DIAGNÓSTICO DUAL QUE SE HACE EVIDENTE

DIAGNÓSTICO DUAL QUE SE HACE EVIDENTE
-Una perspectiva de la discapacidad intelectual, desde un marco social e individual
que permita visibilizar la depresión asociada-1
María Claudia Martínez Arboleda2
Resumen
El presente artículo gira en torno a la concepción de discapacidad intelectual y la posible
aparición de un diagnóstico asociado a un trastorno del afecto, específicamente la
depresión. Para ello se aborda como principal eje de mediación, la influencia del entorno
social en el que la persona bajo diagnóstico de discapacidad se halle inmersa, el cual por
medio de la socialización en determinadas situaciones influye de manera negativa en la
percepción que el sujeto genere de sí mismo, de quienes le rodean y de su mundo como tal.
De igual manera se hace alusión a otros modos de visualización de los componentes
tríadicos que nos convoca –discapacidad intelectual, entorno social y depresión-, con la
finalidad de abogar por la resignificación de su relación.
Palabras Clave: Discapacidad Intelectual, Depresión, Barreras Sociales, Alteraciones
Conductuales.
Abstract
The present article turns around the conception of intellectual disability and the possible
appearance of a diagnosis associated with a disorder of the affection, specifically the
1
Este artículo es realizado como requisito para optar al grado como Psicóloga y está articulado al proyecto de
investigación denominado Representaciones Sociales de la Discapacidad Intelectual y su influencia en el
desarrollo de Destrezas Adaptativas de Vida en Comunidad.
2
Estudiante de X semestre del Programa de Psicología de la Facultad de Ciencias Sociales, Humanas y de la
Educación de la Universidad Católica Popular del Risaralda. Adscrita al grupo de investigación en
Cognición, Educación y Formación en la línea de investigación de Cognición y Cultura.
1
depression. For it there is approached as principal axis of mediation, the influence of the
social environment in which the person under diagnosis of disability is situated immersed,
which by means of the socialization in certain situations influences in a negative way the
perception that the subject generates of yes same, with whom they surround him and with
his world as such. Of equal way allusion does to itself to other manners of visualization of
the components that summons - intellectual disability, social environment and depression-,
with the purpose of pleading for the resignificance of his relation.
Key Words: Intellectual Disabilities, Depression, Social Barriers, Behavioral alteration.
“Si esta palabra resulta accesible es porque toda
palabra verdadera no es solamente palabra del
sujeto, ya que siempre hay que fundamentarla en
esa mediación a un sujeto diferente, que ella
opera; y, por esto mismo, está abierta a la cadena
sin fin-pero sin duda no indefinida, puesto que se
cierra-de las palabras donde se realiza
concretamente en la comunidad humana, la
dialéctica del reconocimiento.”
Jacques Lacan, citado por Mannoni; 1971
Introducción
Es importante para introducirnos en el presente artículo, tener en cuenta la
comprensión que se le ha dado a los términos que constituyen el eje de lo que aquí se
plantea.
La expresión “en situación de” hace visible la complejidad del tema y como el
contexto es un factor determinante. La discapacidad en este ensayo, hace alusión a las
capacidades diferentes en cada ser humano, como si fueran su huella digital. La palabra
2
“intelectual”, denota un referente a lo cognitivo, lo comportamental y lo adaptativo, en
relación a los referentes etarios y su desempeño familiar, escolar y social, circunstancias de
donde surgen los estándares desde los cuales se califica, define y diagnostica…
Sin duda, constituye un avance en el abordaje del tema, la evolución de la cual ha
sido objeto el concepto de Discapacidad intelectual, en los términos que históricamente se
han empleado para su aprehensión.
A las personas en situación de discapacidad intelectual se las ha denominado en
épocas no tan lejanas como idiotas, imbéciles, incapaces y los efectos de tales epítetos, han
trascendido no sólo los cánones de la psicología sino que han sido acogidos por el código
civil que en algunos de sus artículos aún los conserva como testimonio y garantía de que la
incapacidad se hará efectiva, en el evento de que aquél que es objeto de ella, tenga la
pretensión de desafiarla3.
Posteriormente, se ha hablado de debilidad mental dejando como en el caso anterior,
a la persona a merced de algo que le sucede a ella y de lo que el mundo que la circunda no
tiene responsabilidad alguna, lo cual con una lógica que le es consecuente, lo autoriza para
aislarla, dejándola sin posibilidades, porque de antemano se juzga su intratabilidad.
Después se acuñó el término “deficiencia”, para denominar a las personas cuyo
rendimiento escolar, capacidad de adaptación y conductas, no eran “apropiadas”, de
acuerdo con lo referido por la familia y la escuela y lo acogido como válido por la sociedad.
En éste orden de ideas, aparecen igualmente términos como “retrasado o retardado” para
3
Sentencia C- 478/03. Corte Institucional. Referencia: Expediente D- 4324
3
dar cuenta de las personas que se han salido de la media al ser valoradas mediante algunos
test de inteligencia (Soto, 1998), términos estos que quedaron como secuelas derivadas de
un paradigma psicométrico, que en la actualidad ha sido revaluado como único criterio
diagnóstico.
No puede quedar por fuera el término minusvalía que tenía su aplicación en el
terreno de lo laboral (lo cual no lo justifica), pero que amplió su espectro de manera que
destituyó al sujeto denominado así, del derecho a la igualdad, que en la diversidad le asiste.
Ahora se emplea la expresión “en situación de discapacidad”, con la cual se implica
al entorno y se comprende la misma ya no como un rasgo o atributo del sujeto, sino como
una situación relacional que compete tanto a la persona como al contexto en el cual esta se
desenvuelve.
Es común que la denominación de Discapacidad Intelectual vele las diversas
características del ser humano que se encuentre en dicha situación, limitando la posibilidad
de ver como en él, como en cualquier otra persona, emergen síntomas adaptativos a las
circunstancias vitales propias de la existencia, abriendo un espacio a la persona para que a
través de ellos comunique su sentir.
Es interés de este artículo abordar uno de estos síntomas, la depresión, teniendo en
cuenta que este se hace evidente ante la disonancia de las expectativas personales y las
sociales propias de la Discapacidad Intelectual.
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No es un secreto para la psicología el fenómeno del trastorno depresivo y los
estudios elaborados en cuanto a la etiología, evolución y tratamiento alrededor del mismo.
Tampoco lo son las representaciones que tienen cabida en lo que durante años se ha
manifestado como una etiqueta de abominable diferenciación en medio de la humanidad: la
discapacidad intelectual, Mucho menos las atribuciones que se le asocian como si fuera un
modelo, lo que impide que se le reconozca a la persona desde su individualidad y esta sea
definida únicamente desde el grado y la circunstancia de la mencionada discapacidad.
Por tanto es válido aclarar, que la pretensión de la elaboración del presente artículo,
subyace en la inquietud de dar vía a una minuciosa indagación acerca de la mezcla e
incidencia de tres factores principales: discapacidad intelectual, depresión y entorno social,
como una triada que pueda dar cuenta de cómo se evidencian las alteraciones del afecto, en
población asociada a discapacidad intelectual y la influencia que representa el entorno
social en dichas alteraciones para esta población específica.
De esta forma, resulta de pertinencia el abordaje de dicha triada mediante una
visualización de la misma de modo reflexivo que posibilite la resignificación de lo que para
la sociedad ha acarreado tradicionalmente el diagnóstico de discapacidad intelectual. En el
momento de tenerse o considerarse nuevas perspectivas desde la interrelación entre dichos
factores de la triada, se permitirá el establecer e implementar manejos ya sea terapéuticos o
de otra índole, que resulten de utilidad para los factores implicados en la salud mental del
sujeto con un diagnóstico de discapacidad intelectual y su interacción con un entorno
social. Este planteamiento direcciona ya hacia lo novedoso de tal pretensión, al percibirse
que en la literatura se evidencian de manera poco explicita las relaciones establecidas entre
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discapacidad intelectual, entorno social y depresión, pues aunque se han obtenido hallazgos
y profundización en este último, su relación con los otros dos factores no es evidente,
siendo mediante la reflexión y el replanteamiento de los mismos que se conseguirán
avances y herramientas más significativas para los profesionales que se hallen inmersos en
el trabajo con personas en situación de discapacidad intelectual.
Por estas razones, se pretende en un primer momento, dar cuenta de manera muy
somera de las consideraciones actuales por parte de la AAIDD (American Association on
Intellectual and Developmental Disabilities) y demás teorizaciones acerca de la
discapacidad intelectual, además de dar inicio a la disertación respecto al entorno social,
tomándose en consideración el interaccionismo simbólico y las representaciones sociales,
para finalmente dar pie a consideraciones propias de la relación entre discapacidad
intelectual y trastornos mentales específicamente lo concerniente a la depresión.
Independientemente de aspectos que refieran a la naturaleza orgánica, deficiencias,
limitaciones en la actividad o restricciones en la participación del ser humano, los asuntos
que aludan al intento de su comprensión como un ser integral, implican la mirada imperiosa
de un ser humano dotado a nivel biológico y psicológico, lo cual conlleva al
reconocimiento necesario de sus propias interacciones y entramados sociales como causa y
efecto de su propio pensar, actuar y sentir frente a la sociedad, su vida misma y desde luego
de la discapacidad que nos ocupa.
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El entorno social: un vértice de la tríada.
Es importante reconocer un entorno social, algo definido por tiempos y espacios,
actores, relaciones personales y demás que determinan la complejidad en la cotidianidad de
aquella persona que ha sido diagnosticada con discapacidad intelectual, pues tal etiqueta la
enmarca de inmediato en la incapacidad, en la subordinación, en la subvaloración entendida
como la pérdida de la confianza “en su buen juicio”, respecto de quienes se consideran
“sujetos normales” y en consecuencia autónomos, generando determinados procesos
cognitivos de incidencia negativa en cuanto a patologías y/o alteraciones.
En ello radica la pertinencia de referirse en un primer momento a lo que se
comprenderá como entorno social, en búsqueda de enmarcar la importancia que tienen los
procesos de socialización y su cabida en medio del contexto en el cual tienen lugar;
contexto entendido en términos de interacciones y conjunto de sistemas de representación y
actitudes que conforman la realidad social, y en las que se incluyen fenómenos tales como
los estereotipos, las creencias, y los prejuicios sociales.
Con relación a ello Moscovici (1985), propone que las representaciones sociales
están impregnadas de los fenómenos culturales, entre ellos los familiares, los políticos, los
religiosos, etc., y que tienen su origen y/o elaboración en un comité colectivo. De esta
manera, cada propuesta de carácter individual es vinculada a la acción del grupo, el cual la
transforma de tal manera que pueda ser comprensible y aceptable para todos los implicados,
teniendo repercusiones directas en las actividades cotidianas de las personas. Las
representaciones sociales como tal, no conciben al sujeto únicamente determinado por
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procesos lógicos de pensamiento, sino que por el contrario, el proceso representacional esta
direccionado por una lógica que prejuicia el sentido común, orienta las acciones y marca las
condiciones sociales de donde emerge.
Las representaciones sociales cumplen con algunas funciones, entre ellas de
comunicación y de orientación de comportamientos, pues implican un modo significante y
no solo un modo simbólico. Esta construcción a su vez conlleva en la comunicación una
parte de autonomía y de creación individual o colectiva, escapándose entonces de una
simple reproducción.
A esta discusión aporta Blumer (1982), ubicando al individuo como sujeto en la
trama de sus interacciones, sujeto que tendrá un papel decisivo en la construcción del
sentido de lo real como aquello que puede ser indicado, inferido o referido, ubicándose allí
las cosas pertenecientes al mundo material, y en donde las interacciones que el sujeto
establece en él van constituyendo los sentidos.
De esta forma, desde el interaccionismo simbólico se identificarían tres premisas
básicas: concebir al ser humano como un actor direccionado hacia las cosas sobre el sentido
que las mismas contengan para él; en una segunda instancia concebir el desarrollo del
sentido dado por la misma interacción social que un sujeto tiene con quienes le rodean; y
como tercera medida concebir que los sentidos sufren modificaciones y son guiados a
través de un proceso interpretativo llevado a cabo por la persona en relación a las
situaciones que la misma enfrenta, como lo es su estilo de vida, formas de lenguaje o
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expresión, condiciones bajo las cuales se cubren sus necesidades básicas y tipo de
relaciones dadas en su contexto.
Estos planteamientos nos remiten a considerar como la discapacidad no hace
referencia a carencia de capacidad, sino por el contrario, al desarrollo de capacidades
alternativas. Es posible determinar entonces, cómo las interacciones entre sujetos y la
construcción social entre los mismos, les otorga un estatus de seres sociales,
independientemente de sus capacidades o limitaciones, siendo por ende parte constitutiva
de una sociedad.
La discapacidad intelectual: un punto de convergencia.
En este punto, al ya tenerse algún bosquejo sobre el advenimiento de un ser social,
su estructura biológica, factores y procesos culturales influyentes en el mismo, es preciso
empezar a plantear algunas consideraciones sobre lo que se ha denominado discapacidad
intelectual y la probable influencia de todo un entramado social, en lo que compete a la
construcción de orden psíquico por parte del sujeto. La Asociación Americana de la
Discapacidad Intelectual y del Desarrollo (AAIDD) define la Discapacidad Intelectual
“como una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento
intelectual y la conducta adaptativa tal y como se ha manifestado en habilidades prácticas,
sociales y conceptuales. Esta discapacidad comienza antes de los 18 años” (Wehmeyer,
Buntinx, Lachapelle, Luckasson, Schalock, & Verdugo, et al, 2008, p.312).
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En este sentido la definición de discapacidad intelectual, hace alusión a una especie
de cambio de foco respecto a la concepción tradicional, referidos esta vez a la interacción
entre la persona y el contexto, trascendiendo el concepto de “retraso mental” como rasgo
único del individuo e implicando a su vez una nueva concepción donde la discapacidad no
sería analizada solo en términos de un grupo de características propias de un sujeto, sino
más bien como un estado de funcionamiento de la persona involucrada en una sociedad que
interactúa con ella de manera multidimensional.
Parte de este hecho implica la nueva consideración de un sistema de evaluación y
diagnóstico integrado por cinco (5) dimensiones (Verdugo, 2003): Habilidades
intelectuales; conducta adaptativa –contextual, social y práctica-; participación, interacción
y roles sociales; salud, tanto física como mental y finalmente contexto –ambientes y
culturas-. En cada una de estas dimensiones, se presentan ideas que reiteran en la
composición multidimensional que constituye al sujeto en situación de discapacidad
intelectual -como a todo sujeto-, permitiendo la evaluación de diferentes esferas de
funcionamiento y no sólo lo que vendría a conocerse como déficit cognitivo. Por tanto, más
allá del juego de palabras entre capacidad o discapacidad, de lo que se trata es de “entablar
contra la inercia o la indiferencia social, una larga batalla cuyo centro de interés es la salud
mental” (Mannoni, 1971, p. 34), como una esfera más de funcionamiento, no obstante con
una importancia determinante en la persona marcada por el diagnóstico inapelable de
discapacidad intelectual. Este diagnóstico debe llevarnos a implicar a la sociedad que lo
rotuló, cuyas consecuencias desvalorizantes, sustentadas en que el orden social ha sido
perturbado, pasan por la depresión de la persona que es objeto de las mismas y para quienes
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el déficit cognitivo no opera, las cuales se concretan en las interacciones y representaciones
que de ella se tienen y quien no las recibe pasivamente, por el contrario asume las
conductas propias del diagnóstico porque con ello espera conseguir aprobación y el
beneficio secundario de la no confrontación.
La depresión: una respuesta a la percepción de inadecuación de la persona en situación
de discapacidad intelectual.
Las ideas desarrolladas anteriormente, resultan fundamentales a la intención de
potencializar la visualización de procesos con características de interacción social, en casos
donde la persona diagnosticada con discapacidad intelectual presenta un diagnóstico
asociado a un trastorno mental, específicamente en lo que compete al fenómeno depresivo,
siendo por tanto pertinente referirse a una breve conceptualización del episodio depresivo
mayor.
Los síntomas que se evidencian en el mismo, según el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales DSM- IV (APA, 1995), son caracterizados por
episodios que superan el tiempo de dos o más semanas en los cuales prima un estado de
ánimo deprimido la mayor parte del día, disminución del interés y/o capacidad frente al
dominio y satisfacción en actividades realizadas, pérdida o aumento del apetito, insomnio o
hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o perdida de energía,
sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, disminución de la capacidad de concentración
y pensamientos recurrentes de muerte. De igual modo, dichos episodios se acompañan de
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un malestar clínico con implicaciones en el desempeño social, laboral y demás ámbitos
importantes en y para la funcionalidad del sujeto.
Es importante destacar que si bien se tienen en cuenta algunos parámetros para el
diagnóstico de la depresión mayor, no todos deben obedecer a una aparición de manera
similar, pues en algunos casos suelen presentarse variaciones, al notarse más que un estado
de ánimo triste o desanimado, un estado de ánimo irritable o inestable, como suele suceder
en niños y/o adolescentes.
“La observación de un estado de ánimo irritable o disfórico en numerosos
problemas propios de la infancia y la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje
escolar, hiperactividad, conducta antisocial, ansiedad de separación… condujo a algunos
autores a hipotetizar que la depresión era una trastorno latente que se manifestaba de
diferentes formas” (Caballo & Simón, 2001 p.139). Se hace referencia a la complejidad del
diagnóstico en estas etapas vitales, dadas sus variadas manifestaciones predominantemente
psicofisiológicas y motrices, con menor presencia de elaboraciones a nivel cognitivo,
siendo quizá la principal razón para intentar llevar a cabo cadenas relacionales entre los
síntomas presentados en la depresión infantil y aquellos que pueden emerger en personas en
situación de discapacidad intelectual.
Si bien las elaboraciones cognitivas en estos casos no representan el principal eje de
referencia, aún así se evidencia procesamiento de información que aunque presenta
diferencias frente al generado en población que se asume sin discapacidad intelectual, hace
alusión de manera continua a la relación generada a partir de las contingencias y los
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procesos cognitivos, involucrando elementos conductuales y emocionales, que llevan a una
diferencia no solo a nivel topográfico sino también funcional.
Caballo y Simón (2001) refieren como síntomas principales de la depresión infantil
el estado de ánimo disfórico, ideación autodespreciativa, conducta agresiva, alteraciones
del sueño, cambios en el rendimiento escolar, socialización disminuida, cambio de actitud
hacia la escuela, quejas somáticas, perdida de energía habitual, cambios en el apetito y/o en
el peso habituales. Todo esto hace alusión a repercusiones negativas a nivel personal,
familiar, escolar y/o social, que sin duda son factores que también han incidido en su
origen.
Se hace énfasis entonces, en la prevalencia del entorno social y sus implicaciones al
momento de conjeturar una realidad, que descarta la idea del individuo sumergido en la
concepción univoca de su malestar individual, y que por tanto lo entrelaza a su medio y las
relaciones de carácter social en las que está inmerso. Por otro lado, de acuerdo con las
consideraciones establecidas por la Confederación Española de Organizaciones en favor de
las Personas con Discapacidad Intelectual (FEAPS) los estudios sobre la prevalencia de los
trastornos mentales en población con discapacidad intelectual, en su mayoría refieren un
mayor riesgo de esta población con relación a las persona sin discapacidad, de padecer
problemas conductuales o incluso, trastornos mentales, debido a síntomas y aspectos en
general asociados a la discapacidad intelectual (Novell, Rueda & Salvador, 2004),
quedando de manifiesto no solo la importancia de relaciones establecidas y concepciones
que se generen de la persona diagnosticada con discapacidad intelectual, sino la estrecha
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relación de tal factor con las capacidades de la persona misma para hacer frente al medio
con el que interactúa. Lewinsohn (1974 citado en Riso, 1992) plantea que:
Los signos o señales de la depresión (vg. aspecto triste, llanto, cabizbajo) son fuertes
elicitadores de ayuda y socorro (reforzamiento social) de los grupos sociales
relacionados con el emisor. Este refuerzo inmediato sirve adaptativamente para motivar
a la persona depresiva hasta que nuevos reforzadores naturales puedan ser establecidos
para mantener los niveles ordinarios de conducta. El valor evolucionista que tendría la
depresión estaría en su significado comunicativo (p. 96)
Precisamente allí se enmarcaría, lo que en inicios de esta presentación se nombraba
como “marco individual”, entendiendo que lo que se denomina como procesos
individuales, resulta innegable para la explicación de alteraciones del afecto como tal, sin
tener que decir con ello que la depresión obtenga su lugar únicamente, como fenómeno a
nivel individual.
Esto se visualiza en la teorización de Beck (1976 citado en Sánchez, 2002) respecto
a la depresión, puesto que se alude a tres componentes de la triada cognitiva propia del
sujeto depresivo, que no solo enfatizan en percepciones negativas que él genere acerca de sí
mismo, sino también de las experiencias del presente e ideaciones del futuro. Estos,
aspectos, de alguna manera en el momento de tomarse como “percepciones”, implican la
transversalización de tales componentes por la parte social, en una mezcla de connotaciones
tanto intersubjetivas como intrasubjetivas, manteniéndose en el sujeto depresivo modos de
pensar, actuar y sentir contraproducentes para su propio bienestar.
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Las percepciones tienden a ser de carácter negativo, al igual que las atribuciones
hechas hacia él mismo, hacia los demás, y hacia su futuro en general, puesto que al tomar
prevalencia la palabra discapacidad, las capacidades alternativas a adquirir o a desarrollar
se quedan cortas en relación con el medio social que las determina y las sustenta, dado que
este medio más que privilegiar la capacidad confirma el diagnóstico.
Es así como viene a tomar importancia el concepto de esquema, identificando como
estos “se componen de creencias y de supuestos centrales en torno a la realidad, que se
forman desde el inicio de la vida, siendo muy importantes las experiencias tempranas.
(Núñez & Tobón, 2005, p.39-40).
Los esquemas una vez conformados, pueden pasar inactivados por tiempos
prolongados. no obstante son susceptibles de activación mediante eventos determinados
que presenten una asociación con su contenido, generando a su vez pensamientos
automáticos los cuales tienden a ser ideas involuntarias e inestables pero con mediano
acceso a la conciencia y sujetas las mas de las veces a distorsiones. Sánchez (2002),
explica el papel de los esquemas en la depresión planteando que:
En los estados de depresión los esquemas se activan, llegando el individuo a perder
el control voluntario sobre sus pensamientos. Las ideas negativas dominan el
pensamiento del individuo, y los esquemas activados dominan el procesamiento de
información. Todo esto da lugar a errores sistemáticos en el pensamiento depresivo
y a distorsiones de la realidad. El resultado final es una organización cognitiva
incapaz de acomodar información contradictoria. (p.50).
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¿Será acaso todo ello un sistema cerrado, cíclico, de procesamiento de información?
Tal cuestionamiento en la teoría de Beck posee más que duda una confirmación, siendo
pertinente referirnos a la teoría de la indefensión aprendida y su relación con la depresión y
el procesamiento de información.
En este sentido se establece que la exposición a
situaciones incontrolables da lugar a la indefensión, premisa que no parece ser ajena a aquel
sujeto en situación de discapacidad intelectual, ya que el medio social no estimula un
amplio repertorio cognitivo o comportamental, puesto que se visualiza directamente la
discapacidad, en otras palabras, la apuesta se hace por la limitación más que por la
capacidad que implica la posibilidad. Esta idea es apropiada de algún modo por la persona
diagnosticada, generando una especie de estructura cíclica que constantemente refuerza los
limites implícitos en el diagnóstico de discapacidad intelectual, lo cual conlleva a las ideas
desvalorizantes tanto de su medio como de sí mismo y reduciendo finalmente su capacidad
de respuesta. Todo esto conlleva como consecuencia la subvaloración y falencias en la
explotación de sus propias capacidades.
La persona con diagnóstico de discapacidad intelectual, puede encontrarse expuesta
a situaciones de carácter social incontrolables, obteniendo un cúmulo de experiencias que
aluden a la incontrolabilidad y a su vez, a la producción de expectativas del mismo orden,
lo cual origina déficits característicos de la depresión en torno a factores motivacionales,
cognitivos y emocionales. No obstante, según Caballo y Simón (2001) no todos los sujetos
expuestos a situaciones incontrolables con expectativas de incontrolabilidad, desarrollan
una depresión, optando por la explicación de las diferencias individuales por medio de la
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teoría de las atribuciones, entre ellas, la atribución interna o externa, la atribución global o
específica y la atribución estable o inestable.
La atribución interna o externa hace alusión a los modos de asignar significados
negativamente a factores constituyentes de sí mismo, o por el contrario, realizar
atribuciones negativas al contexto como algo fuera de sí, constituyéndose como
determinantes de la intensidad de la indefensión.
La atribución global o específica, determinan por su parte la generalización de la
indefensión, considerando como global el sentido de atribuciones a una causa general del
resultado abrumante de todas las situaciones o por el contrario específica, cuando la
atribución se hace a un factor particular, no necesariamente interno, de una consecuencia
aversiva.
Finalmente se considera si la atribución es estable o inestable, en el sentido de si el
carácter negativo de la atribución es considerado como variable en el tiempo o si por el
contrario es una constante a las diferentes situaciones a afrontar. Este tipo de atribuciones
determinan el mantenimiento de la indefensión.
De esta forma, el sujeto que presenta sintomatología asociada a la depresión, opera
bajo un estilo atribucional predominante, atribuyendo sus fracasos a factores internos,
globales y estables.
Sin obviar los inadecuados procesos de socialización y determinantes que rodean a
la persona con diagnóstico de discapacidad intelectual como fuertes cooperadores a las
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teorías etiológicas de la depresión, se hace alusión a la indefensión aprendida, dejando en
claro la confluencia de aspectos socio-ambientales, individuales/atribucionales y
características disfuncionales asociadas a patrones depresivos.
Los señalamientos sociales en la configuración de la discapacidad.
Tradicionalmente se ha considerado la discapacidad intelectual desde una
perspectiva que cuantifica la limitación, operacionalizándola según niveles de afectación.
En este sentido, se considera incoherente el hablar de límites en lo funcional, pues más que
un proceso cuantitativo susceptible de medición, se trata de un proceso cualitativo sin
termino alguno, un continuo proceder que si bien llegase a poseer limite, será establecido
por lo social, más no por la capacidad funcional en términos individuales.
Es importante reconocer como la discapacidad se constituye en la relación intrínseca
entre las capacidades/discapacidades del sujeto y la forma como ellas sean reconocidas y
valoradas en el contexto en el cual se desarrolla. De esta forma una deficiencia podría ser
considerada como discapacidad en un contexto más no en otro. Este mismo fenómeno se
hace evidente en el contexto micro del sistema familiar en el cual las habilidades y las
dificultades de una persona se convierten en pretexto de ciertas formas relacionales que
estimulan o limitan las posibilidades de desarrollo del sujeto. En este sentido Riso (1992),
plantea que:
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Padres muy aprehensivos harán sentir al niño como muy valioso y amado, pero
enfrentado a un mundo extremadamente peligroso y amenazante, frente al cual él
no puede hacer nada. El mensaje encubierto seria: “te amamos, pero eres débil e
incapaz para enfrentar por ti mismo el mundo”. El niño sentirá que es poco eficaz.
Será el comienzo de una mala autoeficacia (p. 101).
No es ajeno a la psicología aquel aforismo que dice “que la sobreprotección
constituye un completo abandono”, puesto que el grupo de acciones compenetradas con el
sobreproteger supone la necesaria y casi obligatoria adhesión a otro encargado del bienestar
de la persona con diagnóstico de discapacidad intelectual y de ocuparse de la aparente
ausencia de capacidad de elección que se le adjudica. En el momento de generarse falencias
en tal posibilidad de protección, que ante el desconocimiento de la capacidad alternativa
sustenta la sobreprotección, sin más preámbulo se hará evidente el descuido y la mutilación
de todo aquello que implique habilidades para la vida de quien aprende y se apropia del
rótulo que lo identifica como persona que se encuentra en tal situación de discapacidad
intelectual. Lo anterior nos permite observar a la persona circunscrita por otros referentes.
El diagnóstico de discapacidad intelectual, en el que el criterio de adaptabilidad es
el referente para dar testimonio del concepto de debilidad, dirige la mirada del sujeto hacia
un horizonte desdibujado por cercas sociales delimitantes de su propio desarrollo, de su
propio potencial, y por ende, del desconocimiento de sus capacidades por parte de las
demás personas. Se refuerzan procesos que generan dependencia, donde las respuestas que
se manifiestan respecto al medio son limitadas y además conocidas por él mismo, pudiendo
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darse sensaciones de “no poder hacer nada”, de impotencia respecto a la modificación
externa, pues se evidencia para él, una ausencia de expectativa de control.
Un diagnóstico de discapacidad intelectual trae como consecuencia una indefensión
aprehendida, ya que “no se trata solo de que la situación sea negativa, casi traumática u
objetivamente perniciosa. Es que, además de eso, no dispone de respuestas para
modificarla, está fuera de su control: no hay contingencia entre la conducta y sus
resultados” (Sánchez, 2002, p. 60). La persona sujeta a este diagnóstico difícilmente puede
modificar con sus respuestas la percepción que se tiene de él, teniendo en cuenta allí, la
importancia no solo de lo que se intenta delimitar como barreras sociales respecto al
potencial de la persona diagnosticada, sino también la estrecha relación que eso conlleva
con aspectos asociados a factores protectores donde procesos de socialización primaria
dados al interior de la familia misma, juegan papeles de innegable importancia.
La triada discapacidad intelectual, discursos y prácticas dominantes en el entorno
social y depresión, genera la percepción de una cadena cíclica que al parecer no presenta
rupturas, puesto que los componentes se interrelacionan entre sí, en una causalidad
reforzante a su vez de las consecuencias negativas producto de su unión. Es posible una
mejor visualización de dicha triada si fuese asumida en términos diferentes, donde pudiese
representar un sistema que transforme sus funciones, permitiéndose en su dinámica el
reconocimiento de las capacidades que puedan darse en esta población específica –personas
en situación de discapacidad intelectual- y no tanto en lo que representa en si la
“discapacidad”.
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La triada en los términos como se presenta alude a procesos muy cerrados donde el
cambio, la modificación de estructuras cognitivas y la potencialización del desarrollo, se
ven afectados por los prejuicios que han dejado a oscuras el reconocimiento de un ser social
y que por ende se mira tan solo a través de su diagnóstico en el papel que le corresponde, el
cual coincide con el asignado por la sociedad, llenándolo a su vez de desesperanza. No son
ajenos a ello los procesos cognitivos y respuestas comportamentales asociadas a las
alteraciones del afecto, tal como la depresión. Todo ello conllevaría sin duda, al
cuestionamiento frente a la salud mental del sujeto diagnosticado con discapacidad
intelectual, dado que se empezaría a adherir a su visualización como sujeto, el no ser
percibido únicamente a través de su diagnóstico de discapacidad intelectual, sino que
también entrará en juego una especie de comorbilidad diagnóstica, que arroja como nuevo
producto el fenómeno depresivo.
Health and Welfare (1988 citados en Rúa, 2003) definen la Salud Mental como:
La capacidad del individuo para interactuar con el grupo y el ambiente de tal manera
que se promueva el bienestar subjetivo, el uso óptimo y el desarrollo de las
habilidades mentales (cognoscitiva, afectiva y relacional) y el logro de metas
individuales y colectivas congruentes con la justicia y el mantenimiento y
preservación de condiciones fundamentales de equidad (p.38).
Por tanto el concepto de salud mental, deberá entenderse como un asunto que
conlleva algo más que la ausencia misma de la enfermedad, y que soporta unos factores
determinantes en un diagnóstico dual.
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La salud mental puede afectar la capacidad de aprender, comunicar, crear, mantener
relaciones y afrontar las situaciones y/o cambios a los que se ve expuesta la persona en su
vida cotidiana, aspectos que connotan relevancia en la vida del sujeto que se encuentra bajo
un diagnóstico de discapacidad intelectual, debido a las mismas limitaciones que puedan
sobrevenir a consecuencia de uno u otro estado orgánico que ocasione dicha discapacidad,
además de la conferida por el medio social ante la visibilización discapacitante del sujeto.
No se concibe por tanto, fuera del foco problemático, como exagerada la idea de
“suponer que una de cada tres personas con discapacidad intelectual tendrá en el curso de
su vida un trastorno mental, sea de un tipo u otro, y otro porcentaje también significativo
presentará episodios críticos de alteración en su conducta” (Novell et al., 2004, p.16).
Los trastornos mentales enmascarados como alteraciones conductuales en la población
con discapacidad intelectual: un riesgo de confusión.
En la persona en situación de discapacidad intelectual, se han hallado
frecuentemente confusiones en el momento de discernir entre las manifestaciones de un
problema de conducta y un trastorno mental. Con frecuencia se consideran como
expresiones de una enfermedad mental, conductas que son producto de factores ajenos a un
trastorno psicopatológico tales como rasgos de personalidad o determinadas conductas que
se consideran problemáticas en su contexto. Por otra parte, es posible también hallar con
cierta frecuencia equívocos al obviar algunas conductas en personas en situación de
discapacidad intelectual, como manifestación de un trastorno mental. Trastorno como un
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fenómeno que abarca de manera multimodal el desempeño cotidiano de la persona afectada
por este diagnóstico y que no refiere a causas unívocas.
Por su parte, Emerson y cols. (1999 citados en Novell et al. 2004), proponen cuatro
tipos de asociaciones entre trastorno de conducta y trastornos mentales, aludiendo entre
ellas como posibles manifestaciones de fenómenos depresivos en personas en situación de
discapacidad intelectual, características asociadas a síntomas de agitación, agresión,
trastornos del sueño y del apetito, puesto que la discapacidad intelectual como tal, dificulta
la expresión verbal en la mayoría de los casos. Así mismo, estos autores consideran posible
que los trastornos mentales conlleven a un estado emocional que encamine a la aparición de
problemas de conducta mediados por determinada condición, y que a su vez, el
mantenimiento de los mismos este sostenido por las respuestas del entorno –
condicionamiento operante- las cuales refuerzan y justifican en muchos casos su
intratabilidad.
Es necesario tener en cuenta además, la coexistencia de otros factores causantes de
un problema de conducta, o de la manifestación de un trastorno mental en la persona en
situación de discapacidad intelectual. Según Ayuso, Martorell, Novell, Carulla y Tamarit
(2005), se identifica un gran abanico de dichas causas que incluyen lo que se ha
denominado equivalentes conductuales, fenotipos conductuales, malos aprendizajes,
problemas de comunicación, falta de comprensión de las normas sociales, desahogo
emocional, desajustes hormonales y alteraciones biológicas.
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Los equivalentes conductuales, hacen alusión a la frecuencia con que el déficit
madurativo propio de la discapacidad intelectual, conlleva a la manifestación de un
trastorno mental, de un modo menos elaborado en comparación con personas sin
discapacidad intelectual. Esto hace posible la aparición de síntomas de una enfermedad
mental en forma de alteración conductual, ante lo cual Ayuso et al. (2005) reconocen como
“una persona con discapacidad intelectual que tenga una depresión, en lugar de estar triste
puede por ejemplo mostrarse más irritable o incluso agresivo” (p. 26).
Respecto a los fenotipos conductuales, se hace referencia a características del
comportamiento del sujeto en situación de discapacidad intelectual que están asociadas a
síndromes concretos. Un ejemplo de ello, lo constituye determinadas alteraciones de orden
genético que conllevan patrones comportamentales específicos, entre ellos, aquellos que
puedan considerarse como problemas de conducta.
En otras situaciones la aparición de un problema comportamental tiene su origen en
el ambiente o medio externo al cual se halle expuesto el sujeto en situación de discapacidad
intelectual, siendo las contingencias ambientales las principales determinantes de una
conducta problema y por tanto referido a lo implicado dentro de las causas denominadas
malos aprendizajes. “Pese a poder resultar obvio, muchas veces pasa desapercibido que
después de una alteración conductual la persona consigue lo que quiere y, por tanto, tiende
a repetirla” (Ayuso et al., 2005, p.27).
De acuerdo con los autores citados, los problemas de comunicación obedecen a las
pocas habilidades comunicativas que en ocasiones van ligadas a la discapacidad intelectual,
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generando a su vez dificultades en su expresión y dando como resultado rabietas y
autolesiones, entre otras manifestaciones que finalmente han de interpretarse como una
forma más de comunicación. Así mismo la falta de comprensión de las normas sociales,
puede hallarse detrás de un problema conductual, puesto que la comunicación de normas y
la comprensión de las mismas se ven obstaculizadas a causa de la discapacidad intelectual
como tal, dificultándosele en ocasiones a la persona discernir o procesar entre las conductas
que puedan ser o no ser aceptadas en determinado entorno.
Todo ello sin duda puede conllevar a manejar altos niveles de estrés, tensión y
demás manifestaciones de orden psicológico de la persona en situación de discapacidad
intelectual en relación a su entorno, siendo posible visualizar en la misma lo que podría
entenderse como desahogo emocional, al verse desvalido de canales diferentes para filtrar
su comunicación, llegando a cumplir con características propias de un problema conductual
como gritar, agredir o autolesionarse.
Otro de los factores causantes de la manifestación de un problema de conducta, está
referido a los desajustes hormonales, pues ha de entenderse que algunas de las alteraciones
genéticas causantes de discapacidad intelectual, son causa además, de alteraciones
hormonales como un factor predisponente a la aparición de problemas conductuales. De
igual manera, es importante hacer énfasis en que algunas alteraciones conductuales como
las autolesiones, son liberadoras de endorfinas –hormonas que libran del dolor, y a su vez
proporcionan placer- las cuales conllevan a la reducción del malestar experimentado por el
sujeto.
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Es evidente que en personas en situación de discapacidad intelectual convergen una
serie de causas actuantes y determinantes de problemas conductuales e incluso trastornos
mentales, como los aspectos biológicos, psicológicos y contextuales, siendo la conducta el
eje de los mismos.
Es necesario entender por conducta, a la serie de determinados comportamientos
producto de respuestas aprendidas, que se deben en gran medida a referentes del entorno.
De esta forma se hace evidente, una vez más, la confluencia del contexto en el cual ha de
ubicarse a la persona en situación de discapacidad intelectual, pues el percibir una conducta
como problemática dependerá de la interrelación entre lo que la persona hace (factor
individual), el lugar en el que lo hace y como se interpreta, o la significación dada a partir
de lo que se hace (contexto).
Un diagnóstico dual que se hace evidente.
Como se ha anotado, la aparición o desarrollo de trastornos mentales en el individuo
en situación de discapacidad intelectual obedece a un conglomerado de causas que durante
mucho tiempo algunos teóricos han intentando desglosar. Permanecen como constantes las
condiciones o predisposiciones de orden psicológico, ambientales/socioculturales y
biológico, que se relacionan con una inminente mirada del factor social y sus implicaciones
dentro de las funciones propias de estructuras cognitivas y repertorio comportamental de
quienes se hallan en situación de discapacidad intelectual.
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Esto permite evidenciar una relación tríadica con incidencias muy evidentes de un
factor sobre otro –discapacidad intelectual, entorno social, y trastornos mentales
(depresión)-, lo cual a su vez, hace un llamado a la profunda revisión de sus respectivos
componentes y el discernimiento entre ellos, teniendo en cuenta que existe cierta tendencia
a obviar el diagnóstico dual conformado por la discapacidad intelectual y la depresión
como trastorno del afecto comórbido.
No sería aventurado pensar, que a un diagnóstico de discapacidad intelectual le
sobreviene un estado depresivo, como consecuencia de la pérdida de control sobre las
posibilidades de autonomía, independencia y sobretodo la conciencia de que el entorno
aprecia su conducta desde el lugar que le asigna la deficiencia de la cual no puede escapar y
lo define.
Es así como se connota ante la problemática de un diagnóstico dual, la importancia
de la sintomatología somática, cognitiva y lo referido a las alteraciones conductuales., Por
sintomatología a nivel somático, se comprende la articulación de cambios referidos a
variables como el apetito y peso, en el ritmo sueño- vigilia y en lo concerniente a la libido.
Con relación a los síntomas cognitivos se manifiestan los posibles cambios que se
evidencian en el tiempo, es decir, en relación al estado previo del sujeto y lo que en su
momento actual manifiesta; ejemplos de ello es la pérdida o disminución de interés por
cosas, temas o actividades que resultaban placenteras (anhedonia), pérdida de energía o
iniciativa, alteraciones en la autoestima, pérdida de propósito o deseo de vivir,
preocupaciones, autorreproche y culpa. Finalmente en lo concerniente a las alteraciones
conductuales propias del trastorno depresivo (crisis de llanto, aislamiento, entre otras), es
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posible hallar la evidencia de características más sutiles como evitación del contacto visual
y/o evidencia del abandono del cuidado personal, o conductas claramente disruptivas entre
ellas agitación motora o conducta auto agresiva.
En consecuencia el diagnóstico no se puede limitar a la discapacidad intelectual
porque, aunque es un aspecto importante, al no tener en cuenta su carácter dual desconoce
la complejidad de la situación en la que está inmersa la persona, siendo necesario para su
adecuada intervención no perder de vista el papel determinante del entorno. En este
sentido, los señalamientos sociales generados a partir del diagnóstico de discapacidad
intelectual influyen de manera significativa sobre la autoestima, la capacidad de respuesta,
el control de expectativas y la posibilidad de proyectar la vida de la persona bajo el rótulo.
Todo lo anterior puede desembocar en un estado depresivo y disfuncional, que no se
visibiliza al velarse la situación bajo el diagnóstico de discapacidad intelectual que más
allá de una característica del sujeto se constituye como situación.
“Hemos entendido, cuando formamos parte de lo que se nos dice”
(Martín Heidegger)
Conclusiones
En este escrito se insiste en hacer visible la situación que subyace a la situación de
discapacidad intelectual, un signo que debe alertar sobre el conocimiento profundo que
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tiene la persona de la situación en la que se encuentra que la invalida, la clasifica y la
atrapa.
Lo importante a nivel terapéutico, es que la depresión es individual, paradójicamente
defensiva y algo que es trascendental, un indicador de tratabilidad.
Es importante tener en cuenta en los procesos terapéuticos, la necesaria reflexión de la
problemática que le compete a la visión y percepción del sujeto diagnosticado con
discapacidad intelectual, y más aún en el momento de llegarse a presentar un
diagnóstico dual. Esto es fundamental dado que las consideraciones impartidas por el
terapeuta mismo estarán estrechamente relacionadas con la intervención que efectué no
solo en quien recaen ambos diagnósticos, sino también en quienes le rodean como
potencializadores o minimizadores de las capacidades del sujeto.
Es ya entendido que la complejidad que conlleva la comprensión de un diagnóstico de
discapacidad intelectual, no será asunto que competa únicamente a la intervención
terapéutica. Por tanto más que tratar una problemática es un asunto de formación, de
preparación y comprensión de la particularidad de una situación, que parte desde el
momento mismo de conocerse la noticia de su existencia, involucrando por tanto
apoyos terapéuticos, escolares, familiares y sociales, escenarios en los cuales finalmente
debe ser reconocida la persona en situación de discapacidad intelectual.
Lo conceptualizado y comprendido mediante el llamado a una resignificación que
conlleve a la reflexión de la interacción de los componentes de la triada descrita, alude a
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la intención de una transformación a nivel social, siendo necesario poner al alcance de
la practica terapéutica los medios para fomentar el respeto por la diversidad.
Los padres de personas en situación de discapacidad intelectual, deben ser vinculados
como miembros del equipo terapéutico. Estos tienen el derecho y la responsabilidad de
aportar al grupo y por tanto de apropiarse de tal situación, pues independientemente de
conocimientos a nivel científico, su rol en términos de asistencia en afecto y suplencia
de otras necesidades a las personas bajo este diagnóstico, les convierte en partes
imprescindibles e irremplazables desde su propia experiencia y vivencias del día a día,
en un proceso terapéutico.
Es importante fortalecer la participación del sistema familiar en los mencionados
procesos y devolver una responsabilidad que pudo en algún momento ser asignada a
terceros por temor a enfrentar o visualizarse a sí mismos como incapaces de asumir
ciertas situaciones. De igual manera, los terapeutas en lugar de percibir a los padres
como pasivos, posiblemente desinteresados y de alguna manera contribuyentes a la
situación patológica de su hijo, deberán buscar estrategias para involucrarlos en sus
intervenciones.
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Tabla de Contenido
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