Disfunción cerebral mínima 111.Tratamiento (reporte preliminar)

Número
Volumen 29
I • Enero-Febrero
de 1987
Salud mental
Disfunción cerebral mínima 111.Tratamiento
(reporte preliminar)
DR.
DRA.
Rafael Cruz H, Valadez MT: Disfunción
cerebral mínima IIJ. Tratamiento
Pública Méx., 1987; 29:
Resumen: Presentamos un reporte preliminar de una nueva conducta terapéutica de 50 niños con Disfunción Cerebral Mínirm
(DeB).
En 24 meses de tiempo promedio en el tratamiento
hemos conseguido que en el 76r:-r de los casos. la respuesta sea
buena (J excelente sólo con las benzodiazepinas (8Z). En e[50r;}
hemos usado el clonacepum. en el 16t¡~ el ñunitracepam
y en el
10('; el diacepam. En el 24r;} restante. conseguirnos los mismos
resultados con las HZ y carbamazepínas
(CBZ). o con las CBZ
E
l tratamiento de la Disfunción Cerebral Mínima (OCM) se inicia en 1937, cuando Bradley'
informó del efecto benéfico de las anfetaminas en
los pacientes que sufren hipercinesia. Desde entono
ces diversos autores." J. 4. ~ comenzaron a reportar
buenos resultados con las anfetaminas y sus derivados. como el metilfenidato y las fenotiacinas, entre
otras.
Paine ' y Wender." en estudios bien controlados
(1) Neurocirujano
del Departamento
de lnvesugación
del
Instituto Nacional de Ortopedia. Secretaría de Salud. México.
(2) Psicóloga del Departamento
de Neurología y Neurocirugía del Hospital Juárez. Secretaría de Salud, México.
ENERO-FEBRERO
1987
HERNANDO
MARIA
RAFAEL
TERESA
(reporte preliminar).
CRUZ(l)
V ALADEZ(2)
Salud
como ú nico tratamiento.
La respuesta fue excelente en todos los
niños con desórdenes del sueño. mientras que sólo conseguirnos
resultados regulares o buenos con los demás síntomas. Los niños
que reciben piracctum. además del tratamiento de fondo, mejoran aún más el aprendizaje
y la memoria. Las anomalías del
electroencefalograma
(EEG) han mejorado y en algunos casos
han llegado a la normalidad.
llegan a concluir que los niños hipercinéticos mejoran en 50 a 80% cuando utilizan anfetaminas y el'
metilfenidato en forma apropiada. Sin embargo,
los mismos autores describen también que estas
sustancias estimulantes al principio no producen
buena tolerancia y ocasionan efectos colaterales como: anorexia, insomnio y fenómenos de rebote,
entre otras.
Bancalari," desde otro punto de vista, informa que
el medicamento que tiene mejor efecto benéfico en
los niños con OCM, son las carbamacepinas (CBZ),
mientras que Kahn y asociados/ concluyen que el
diacepam es capaz de reducir o aholir las pesadillas
que padecen gran número de estos pacientes.
Al analizar la Iisiopatología de la qCM,' concluirnos que la inmadurez y/o la esclerosis de la
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Rafael Cruz H. Valadez M
corteza orbitofrontal,
así como de las estructuras'
mediales del lóbulo temporal, son las causantes
principales de la hipercinesia, la falta de atención,
los desórdenes
del sueño, la dificultad para el'
aprendizaje,
las alteraciones de la memoria y las
formas subclínicas de epilepsia. Decidimos por tanto, utilizar otro esquema de tratamiento en los niños que padecen DCM.
Para tal proyecto, contábamos ya con 3 aportaciones terapéuticas importantes: primero, el efecto
.del diacepam sobre -los trastornos del sueño, demostradas por Kahn y asociados;' segundo, el efecto benéfico de la CBZ informada por Bancalari," y
tercero, el amplio margen terapéutico del clonacepam sobre varias formas de epilepsia señaladas por
Eadie.'
Por esta razón, decidimos que todos nuestros
pacientes recibieran benzodiazepinas (BZ) como tratamiento inicial y, según la respuesta, valorarel uso
de las CBZ. Sin embargo, debemos aclarar que
nuestra nueva modalidad terapéutica no ha concluido, porque necesitamos mayor número de pacientes y mayor duración del tratamiento antes de
llegar a una conclusión final.
MATERIAL
Y METODO
Se estudiaron 50 pacientes con DCM entre enero
de 1982 y diciembre de 1984, de tal manera que el
tiempo del tratamiento en algunos casos fue de 32
meses, mientras que en otros la duración promedio
(en 40 casos, 80%) fue aproximadamente
de 24
meses (hasta el 19 de septiembre de 1985).
Todos recibieron benzodiazepinas
como único
tratamiento
inicial y sólo cuando la respuesta no
fue favorable, se le agregó o cambió a carbamacepina. Las benzodiazepinas
usadas en este grupo de
pacientes fueron el clonacepam (rivotril), diacepam
(valium) y el flunitraceparn (rohypnol).
La mitad de los pacientes con dificultad en el
aprendizaje y memoria, se encuentran recibiendo
además el piracetam (nootropil) a una dosis promedio de 1,200 mg diarios repartidos en 3 tomas. No se
indicó a todos los pacientes por falta de recursos
económicos en el seno familiar.
La forma de inicio del tratamiento, tanto para las
BZ como para las carbamacepinas,
fue a dosis creciente y comenzando por la noche. Así, la dosis del
clonacepan varió de I a 4 mg diarios, diacepam de 5
a 7.5 mg y del flunitrazeparn de I a 3 mg diarios. La
dosis total o preferencial de estas BZ, la recibieron
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generalmente alrededor de las 22 horas. La dosis
diaria de la CBZ fue de 200 a 500 mg repartidos en 3'
tomas al día.
Una vez que todos los pacientes adquirieron la
tolerancia tanto a las BZ como a las CBZ, se inició
tratamiento educativo especial a cada paciente como orientación educativa a los padres. A estos
últimos se les recornendó mayores exigencias para
con sus hijos en las tareas escolares y de preferencia,
una hora antes de dormir por las noches.
RESULTADOS
No todos los pacientes tuvieron la misma tolerancia al clonacepam. En el 50% de los casos, la
tolerancia y la mejoría clínica se observaron alrededor
de 2 a 4 semanas, mientras que en el resto' se presen'taren reacciones secundarias
como somnolencia
'durante el día, inestabilidad en la marcha y la exaltación de varios síntomas del cuadro clínico,
En el 50% restante, la tolerancia y la mejoría
clínica se consiguieron parcialmente con otras BZ: así,'
en 5 casos (10%) la mejoría se logró con el diacepam
yen 8 casos más (16%) con flunitraceparn. Es decir,
en 38 pacientes (76%), la tolerancia y la mejoría
clínica se lograron con las BZ.
En los 12 pacientes restantes (24%), no hubo
mejoría con las BZ como único tratamiento, sino
,que en 8 casos lo consiguieron con la combinación
CBZ y BZ, Y en los otros 4, con sólo CBZ. Es
interesante señalar que los pacientes que reciben
CBZ, son niños mayores de 9 años de edad, en los
que las alteraciones del sueño son escasas o están
ausentes y, por el contrario, padecen fundamentalmente de cefalea y cambios
en la labilidad
emocional.
Con estos esquemas de tratamiento,
todos los
niños que presentaron desórdenes del sueño (68%),
cambiaron a un sueño nocturno normal y los demás
síntomas mejoraron en más del 60%. Sin embargo,
como el tiempo del tratamiento fue incompleto, en
la mayoría de casos no es posible concluir en forma
definitiva el resultado de esta conducta terapéutica.
Lo evidente es que las BZ mejoran y en algunos
casos desaparecen varios síntomas de la nCM.
Es interesante señalar que los pacientes que corrigieron las anomalías del sueño, han mejorado también el aprendizaje y la memoria, la hipercinesia y la
falta de atención. En este sentido, tanto padres.
como maestros informan que las tareas escolares
las aprenden con mayor facilidad y presentan rna-
SALUD
PUBLICA
DE MEXICO
Disfunción
cerebral mínima III. Tratamiento
(reporte
preliminar)
yor iniciativa para el estudio.
Todos los pacientes que padecieron de cefalea y
labilidad emocional han mejorado y sólo en ocasiones persisten ambos síntomas, pero son de mayor
intensidad y duración. Al respecto algunos· padre!
informan que sus hijos son actualmente más tranquilos, menos irritables y más obedientes.
La mitad de los pacientes que padecieron alteraciones del lenguaje mejoraron, en especial aquellos que presentaron dislexia y DCM. A este grupo
de niños se les estaran aplicando pruebas especiales
con la finalidad de mejorar la lectura y la escritura.
La mayoría de zurdos o ambidiestros y con DCM
también han mejorado. En la actualidad, algunos
persisten con igual dominancia cerebral, debido
probablemente al poco tiempo de tratamiento médico y educación especial que han recibido.
En el grupo de 22 pacientes que recibieron piracetam, observamos
una mayor facilidad para el
aprendizaje y memoria a corto plazo, en relación al
grupo de pacientes que sólo reciben BZ y/o CBZ
como tratamiento de fondo. La diferencia fue clara,
cuando se les a plica ron las pruebas psicométricas de
Bender y Wechsler.
Posteriormente
a las anomalías electroencefalográficas (EEG) que señalamos en el primer artículo, 10
se les practicó 2 a 3 EEG más de control. Observamos que las anomalías EEG difusas que constituyeron el 50% antes del tratamiento,
mejoraron a tal
punto que en cerca de la tercera parte de los casos, el
EEG fue considerado normal. En los EEG focales,
observamos igualmente una disminución en la cantidad de ondas lentas y una mayor organización de
ondas alfa y beta. En los niños con EEG paroxístico, dicho estudio se corrigió llegando a presentar en
ocasiones, escasas descargas. A la mayoría de niños
con alteraciones EEG no ha sido posible continuar
su control desde septiembre de 1985.
DlSCUSION
Y COMENTARIO
Desde la primera parte, 10 nuestra opinión ha sido
que las diferentes manifestaciones
de la DCM se
deben a la disfunción de una o varias áreas del
encéfalo. En la segunda." al analizar la etiología y
la fisiopatología, llegamos a concluir que los principales factores etiológicos se encuentran alrededor
del nacimiento y, que aparte de la inmadurez del
sistema nervioso central (SNC), se puede presentar
esclerosis en las estructuras
mediales del lóbulo
ENERO-FEBRERO
1987
temporal como de la corteza orbitofrontal.
En dichas áreas, al existir menor cantidad de terrninaciones axónicas y producir deformación mecánica de
las dendritas por procesos cicatriza les, la superficie
dendrítica se vuelve eléctricamente excitable y por
tanto altamente epileptógena. Al respecto, Riback
y col' 1 han llegado a demostrar que esta reducción
de axones terminales en el foco epileptógeno son de
tipo GABA:érgico.
Luego, con la DCM las alteraciones son más
funcionales que morfológicas, se explica así, la falta
casi por completo de hallazgos anatornopatológicos, señalados por Paine.' Por tanto, el diagnóstico
se basa exclusivamente en el análisis de los síntomas
y signos, y en segundo término, en los hallazgos
EEG.
Aunque algunos autores niegan el valor del EEO
en los niños con DCM, nosotros pensarnos lo contrario por los siguientes hechos. En nuestro estudio,
del 82% de pacientes que presentaron alteraciones
EEG, en el 50% las anomalías fueron difusas, en el
22% focales y en el 10% paroxísticas. Lerman y coJ12
encuentran hallazgos semejantes en niños no epilépticos, pero que tienen síntomas de DCM. En
tanto que Laplante y asociados,"
informan de 2
pacientes que padecieron de cefalea yanormalidades EEG en la región temporal. La cefalea desapareció al practicarles lobectomía temporal (extirpación del hipocampo y de la amígdala), por lo que los
autores concluyen que en estos casos la cefalea es
una manifestación clínica de actividad paroxística.
Por tanto, a todos los niños con DCM se les deben
practicar EEG antes y durante el tratamiento, en
especial en aquellos que tienen síntomas subclínicos
de epilepsia.
De ahí que, basados en estos hallazgos clínicos,
EEG y del conocimiento de la disminución patológica del umbral convulsivo! en el allocortex, decidimos emplear las BZ como tratamiento inicial en
todos los pacientes con DCM. Para lo cual, merece
recordar que ya en condiciones normales, tanto el
núcleo amigdalino como el hipocampo y en menor
grado, en la corteza orbitofrontal,
se encuentran
altas concentraciones de receptores opiáceos, como
también de la presencia de receptores GABA y
receptores BZ, que en conjunto van a originar una
disminución del Potencial Postsináptico Inhibitorio (PPSI) en estas estructuras cerebrales. Por tanto, cuando existe inmadurez o esclerosis la disminución del potencial se incrementa hasta llegar a un
nivel patológico, determinando
de esta forma un
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Rafael Cruz H, Valadez M
mayor grado de disminución del umbral convulsivo."
Escogimos a las BZ, porque potencian los rnecanismos inhibitorios fisiológicos y es difícil que lleguen a ocasionar efectos serios por sobredosificación. Diversos autores, entre los que se mencionan
a Adamec y asociados.!" Enna," Tuff'," Segal y
col," Gahwlier!" y Chweh y col, 19 han demostrado
que las BZ potencian y prolongan la inhibición
medida por el ácido gamma-aminobutírico(GABA),
debido a que cuando el GABA activa en su receptor
(receptor-GABA),
lo hace también al receptor BZ y
a la inversa.
En este estudio, Medina y De Robertis" opinan
que probablemente existe un complejo receptor
GABA-BZ, localizado en las membranas de la sinapsis. Por tanto, las BZ prolongan la duración del
PPSl a tra,k~de receptores BZ, que sólo existen en el
SNC.
Sin embargo, pareee que la afinidad de las diferentes BZ por el receptor BZ es igualmente diferente,
porque la respuesta del clonazepan en todos los
pacientes fue distinto. Así explicamos que e150% de
casos tuvo buena tolerancia al clonazepam, el 10%
al diacepam y el 16% al flunitracepam.
De esta manera, las BZ, al actuar en el complejo
receptor GABA-BZ, como esquematizamos en la
figura 1, provocan un efecto inhibitorio directo sobre las células granulares de giro dentado, piramidales del hipocampo y del núcleo amigdalina, entre
FIGliRA 1
LA FIGURA SEÑALA LA ACCION DE LAS
BENZODlAZEPINAS
SOBRE LAS NEURONAS
DEL HIPOCAMPO
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Muestra el efecto inhibitorio de las células en cesta (OC) sobre jlas neuronas piramidales
acción del GABA y Benzodiazepinas (BZ) sobre el complejo receptor GABA~BZ.
58
'"
TEMPORAl
~_~.EOCORTEl
TN del asta de Ammón, así como la
SALUD PUBLICA
DE MEXICO
Disfunción
cerebral mínima 111. J ratamiemo
(reporte preliminar)
las principales. Luego, mediante este mecanismo
terapéutico, bloqueamos la excitación de estas células activadas durante el sueño N-REM. mediante el
mecanismo de la desinhibición,"
dando como resultado que las BZ provoquen la inducción al sueño, con pequeña o nula alterción del patrón fisiológico, y por tanto, logrando que se consolide la memoria, como lo han remarcado Fowler y asociados" y
Grosvener.P
Así explicamos la desaparición de las alteraciones del sueño, que presentó el 68% de nuestros
pacientes. Del mismo modo, explicamos la mejoría
en el aprendizaje y memoria, hipercinesia, falta de
atención. cefalea. labilidad emocional y del EEG.
entre las principales. Estas últimas respuestas, se deben a la interacción que establece la circunvolución
del hipocampo con la corteza orbitofrontal,
neocorteza temporal y con estructuras subcorticales."
En el 24% restante que no mejoró con las BZ
como único tratamiento de fondo, se debió probablemente a que en este grupo de niños, las alteraciones del sueño fueron escasas o estuvieron ausentes;
pero sí mejoraron cuando se les indicó CBZ como
único tratamiento o agregado al de las BZ. Estos
resultados concuerdan con los hallazgos de Czuczwar y col" y Albright." en el sentido de que tanto
las CBZ como las difenilhidantoínas
(DFH) actúan
en la neocorteza, donde aumentan el umbral convulsivo, y sus acciones son prácticamente independientes tanto del hipocampo como de la amígdala.
En relación a las alteraciones del EEG que encontrarnos en e182% de pacientes, las anomalías se
debieron a la presencia de ondas lentas de tipo theta
y delta. En tal sentido. Bentorr" describe que la
mayoría de los autores están de acuerdo en que la
dificultad en el aprendizaje se encuentra asociada
fundamentalemnte
a un lentecimiento del EEG.
Esto explicaría la concordancia que existe entre la
dificultad en el aprendizaje y memoria que encontrarnos en el 860/0 de nuestros pacientes y en el
lentecimiento del EEG.
Por tanto, basados en los estudios realizados por
Bente y col," quienes demostraron que el piracetam
reduce la cantidad de ondas lentas y aumenta la
actividad alta y beta, decidimos utilizar el piracetam en la mitad de los niños con problemas de
aprendizaje y memoria. Nuestros resultados, marcadamente favorables con respecto al de la otra mitad. que sólo recibió BZ y/o CBZ. apoyan los hallazgos encontrados por Kunneke y Malan " en un
grupo de epilépticos quienes al igual que nosotros,
observaron mejoría del aprendizaje con el piracetamo
Sin embargo, hasta la fecha no se conoce con
certeza el porqué el piracetam mejora el aprendizaje. Richardsorr'? sostiene que el piracetam aumenta
la relación ATP/ADP, así como el consumo de
glucosa en las células cerebrales. Mientras que Fontani y col," opinan que se debe a la acción sobre el
sistema septo-hipocámpico,
afectando a la actividad rítmica lenta.
Esperamos que al tratamiento médico empleado
por nosotros, se sumen los efectos de la terapia
educacional que reciban, porque consideramos que
es necesario mejorar la plasticidad cerebral, en especial, en aquellos que tienen dislexia y dominancia
cerebral no definida.
Rafael Cruz H, Valadez MT: Mtnimal brain dysfunct;on and tts treatment.
Summary: The article reports the resulrs of a new therapeutic
program in 50 children with mini mal brain dysfunction (MBD).
During an average 24 months of treatment.
76 per cent
uf cases have shown good or exccllent results with benzodiazepines (BZ). Fifty per cent also received clonacepan. 16 per cent
flunirrazepan
and 10 per cent diazepan. The remaining 24 per
cent achieved the same results with BZ and carbamazepines
ENERO-FEBRERO
1987
Salud Pública Méx., 1987; 29:
(CBZ) or with CBZ as a single treatment. The response was
exceltcnt in all children with slecp disorders. while up íill now.
only good or medium results ha ve been obtained with rhe other
symptorns. Children receiving pyracetan in addirion ro basic
trearment. bave further improved tbeir memory and learning.
The EEG anomalies were also seen to improve and in sorne cases
bave retumed to normal.
59
Rafael Cruz H, Valadez M
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