Sobre los supuestos usos legales del cannabis en terapéutica

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Boletín Atención Farmacéutica Comunitaria
BOFAC N.o 85
BOLETÍN ATENCIÓN FARMACÉUTICA
COMUNITARIA es una publicación
derivada de una línea de investigación dirigida por Dr. Antonio
Iñesta de la ENS-ISCIII, destinada a los farmacéuticos que han
seguido cursos de formación
continuada en Atención Farmacéutica, para apoyar sus actividades y ponerles al día sobre aspectos útiles en su actividad. Este Boletín es una copia adaptada
del que se publica en la web
http://www.isciii.es/ens-atenfar/
Sobre los supuestos
usos legales del cannabis
en terapéutica
Dr. JUAN CARLOS LÓPEZ CORBALÁN, médico y doctor en Farmacia, Sanidad Exterior, Alicante. [email protected].
Dr. JOSÉ MARÍA ESTEBAN FERNÁNDEZ, doctor en farmacia y farmacéutico inspector de Sanidad Nacional.
En ciertos medios de comunicación han sido publicados varios
artículos que apelan a las bondades terapéuticas de la marihuana
(Cannabis sativa var. indica) y a sus derivados. Dichos artículos
inciden en los aspectos más periodísticos, adolecen de los mínimos criterios de veracidad y caen en la llamada pseudociencia.
Cuando se hace referencia a los derivados, ésta se concreta a
sus principales metabolitos: delta-9-tetrahidro cannabinol (Delta9-THC), a su nor derivado y al 11 hidroxi delta-8-tetrahidro cannabinol, puesto que son estas entidades químicas los principales
principios activos de la marihuana. Sin embargo, existen otros
muchos compuestos responsables de una multiplicidad de efectos, sobre todo estupefacientes (cannabinol, cannabidiol, cannabicromeno, cannabigerol, cannabivarina, etc.).
Desacuerdos en el supuesto uso terapéutico del cannabis
a) Primer desacuerdo: «El cannabis es una sustancia inmunomoduladora y será útil en el tratamiento del sida»:
El tratamiento del síndrome de emaciación asociado al sida
(Wasting syndrom) con cannabis no es un tema nuevo, de hecho
se ha venido hablando de él en muchas publicaciones, sin concretar nada tangible (véase bibliografía). Por el contrario, sí que se sabe que hay dos tipos de receptores para los THC: los receptores
CB1 de la corteza cerebral y los esplénicos o tipo CB2. El cannabis,
sobre el sistema inmunitario, ejerce un efecto inmunomodulador,
pero inmunomodulador NEGATIVO. Se ha comprobado que produce la disminución del contenido de las enzimas fagocíticas de los
leucocitos (superoxidasas, dismutasas). Igualmente, disminuyen la
leucodiapédesis, incrementan la producción de interleukina 1 (IL-1)
y reducen la producción de factores antivirales tipo interferón.
En usuarios crónicos de cannabis (un año) se produjo una disminución de la actividad fagocítica y, en general, de la respuesta
inmune. En los monos Rhesus, después de un tratamiento crónico
de 6 meses, disminuyó la síntesis de IgG, no hubo alteración significativa sobre la síntesis de IgM e IgA y aumentó la síntesis de
IgE. Otros estudios arrojan dudas, puesto que indican que se ven
seriamente afectados los leucocitos y los linfocitos muy poco o nada, o incluso aumentan (y es quizá por eso por lo que estudios de
la década de los 70 inician la teoría de la inmunomodulación).
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Farmacia Profesional
En definitiva, decir que el tratamiento con THC va a favorecer
la respuesta inmune en el sida es algo no confirmado por los estudios previos realizados y, por el contrario, nos inclinamos a pensar que los efectos inmunomoduladores son negativos, lo cual,
unido a la conocida alta incidencia de reacciones agudas de ansiedad y de corte neuropsiquiátrico, no nos inclina a pensar que tenga utilidad terapéutica y mucho menos en pacientes con cáncer.
b) Segundo desacuerdo: «El cannabis va a ser la aspirina del siglo XXI».
En la actualidad hay poca o ninguna evidencia de que la actividad analgésica del THC tenga sitio en el arsenal farmacoterapéutico de manejo del dolor crónico y agudo. Estudios previos demostraron que el THC fracasó como analgésico en los enfermos de
cáncer y no disminuyó el uso de otros analgésicos usados concomitantemente para controlarles el dolor. No obstante, otras escuelas farmacológicas mantienen una postura diametralmente opuesta y seducen diciendo que la actividad del THC es similar a la de la
codeína, aunque precisan que presentó una inaceptable proporción
de efectos adversos en los rangos de dosis terapéuticas.
Se sabe que los cannabinoles tienen una alta liposolubilidad que
les permite pasar fácilmente la barrera hematoencefálica y que
existe un controvertido sistema de cannabinoles endógenos (las
anandamidas), aunque su efecto es de 4 a 20 veces más débil que
la acción antálgica de los THC per se. Se ha postulado la unión a
través de un complejo sistema de receptores y que estas huidizas
sustancias (las anandamidas) estarían en un equilibrio inestable,
sintetizándose a partir de un precursor fosfolipídico (n- araquinoil
fosfatidil etanol amina) mediante una enzima fosfodiesterasa.
El hecho fundamental que marca todas estas investigaciones
ha sido el descubrimiento por Rinaldi-Carmona del receptor
más importante para los cannabinoles. Este receptor estaría localizado anatómicamente en el gyrus dentatus, hipocampo y
capas 1 a 4 de la corteza cerebral. Y existen dos sustancias que
son dos utilísimas herramientas terapéuticas:
– Un agonista, el CP 55940, potente cannabinoide bicíclico que tiene una altísima selectividad (posiblemente de tipo enantiomérico).
– Un antagonista, el SR 141716A, que al ser inyectado produce de forma formidable un síndrome de abstinencia que nos reVol. 19, Núm. 8, Septiembre 2005
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cuerda a lo que pasa cuando a un heroinómano con el «mono»
se le inyectan por vía intravenosa unos 0,4 miligramos de naloxona: defeca con urgencia.
creto y práctico debido a la dificultad para establecer satisfactoriamente su eficacia clínica y ciertos efectos adversos. En la actualidad
tenemos mejores herramientas para tratar esta patología.
En definitiva, una cosa es que existan interesantísimas vías de
investigación en el complejo y que el mundo de los neurotransmisores cerebrales sea apasionante y otra, muy distinta, que el
cannabis sea la nueva aspirina del siglo XXI.
f) Sexto desacuerdo: «El cannabis es una droga poco tóxica y
poco adictógena».
A principios de la década de los 90 se demostró que el cannabis y el Delta-9-THC producen los mismos efectos que cocaína y heroína en la zona mesolímbica (área implicada en el denominado «sistema de recompensa», origen de muchos de los
efectos adictivos de las drogas de abuso, incluido el cannabis).
Todas las supuestas acciones terapéuticas del cannabis deberán
pasar primero por privarlo de sus efectos psicodislépticos y de su
probada toxicidad a medio y largo plazo. Muy frecuentemente se
olvida que basta un escaso 3% de la pirólisis de un cigarrillo de
marihuana para producir su efecto psicodisléptico, lo que equivaldría a unos 15-30 mg del principio activo. En cierto modo, no deja de ser afortunado que de un «porro» de 500-1.000 mg solamente se absorba ese escaso 3% (y que los consumidores suelan
adquirir productos de muy bajo contenido en Delta-9-THC, porque esta sustancia es tan volátil que incluso llevándolo en el bolsillo se evapora y una cápsula no es una forma farmacéutica que
impida la evaporación). Desde el punto de vista única y exclusivamente farmacológico, el que de un principio activo basten tan sólo 15 mg para ejercer algún tipo de efecto farmacológico hace
pensar que según la clasificación taxonómica básica de la Toxicología Clínica esa sustancia es cualquier cosa menos «blanda».
Hoy día hay suficiente base científica para indicar que la tolerancia que se desarrolla con bastante rapidez para el THC es un mecanismo adaptativo del organismo. Los trabajos de Rinaldi-Carmona producen y desencadenan un síndrome de abstinencia al utilizar
incluso a pequeñas dosis el SR 141716A (antagonista), por lo que
se establece una similitud con lo que sucede con la naloxona y los
opiáceos. La reacción adversa más frecuente la constituyen, sin duda, los episodios de reacciones psicóticas agudas, cuya frecuencia a
menudo se olvida, pero que está firmemente establecida y descrita. Esta distorsión aguda de la realidad y la subsiguiente generación
de un estado ansioso es muy común, especialmente en nuevos iniciados, aunque luego la frecuencia de aparición disminuye con el
uso, estableciéndose una bien conocida tolerancia a la droga.
Los apologistas del cáñamo minimizan todas estas reacciones
de desorientación, confusión, «enturbiamiento» de la conciencia, fallos clamorosos de memoria, estados confusionales, cambios de personalidad bien establecidos y descritos en todas las
revistas importantes de Psiquiatría.
La ley española, basada en las normas de la Unión Europea, exige a
todo nuevo medicamento unas fases de investigación preclínica y
clínica antes de su posible comercialización. Para terminar, surge una
pregunta: cuando los enfermos que usen estas sustancias empiecen
a sufrir sus gravísimos efectos adversos, ¿a quién recurrirán?. ■
c) Tercer desacuerdo: uso del cannabis como antiemético.
Desacuerdo a medias, porque sí que es cierto que determinados derivados semisintéticos del delta-9-THC tienen acciones
antieméticas (de hecho, hay una presentación para esa indicación terapéutica incluso aprobada por la FDA, Marinol, que
contiene dronabinol), pero en nuestro arsenal terapéutico actual hay fármacos antieméticos mejores y menos complicados
(metoclopramida, ondansetron, granisetron).
Sí es verdad que dos compuestos sintéticos con estructura próxima a los cannabinoles tales como la nabilona y el levoantranol han
sido estudiados en estudios clínicos con enfermos que recibían quimioterapia, y los laboratorios farmacéuticos que los estudiaron durante el largo tiempo que conlleva un desarrollo clínico no llegaron
a considerar el cannabis como un producto de interés terapéutico.
d) Cuarto desacuerdo: uso como antiglaucomatoso.
Sí que es cierto que el Delta-9-THC y sus derivados sintéticos
disminuyen la presión intraocular, aproximadamente en un 45%.
Pero la uniformidad de los estudios al respecto deja mucho que
desear, por lo que inevitablemente se encuentran otras alternativas terapéutica más eficaces como los bloqueadores beta adrenérgicos, que además no necesitan ser inhalados (fumados), sino
que permiten una fácil administración en forma de colirios, por lo
que se ha enfriado considerablemente el entusiasmo inicial. No
resulta muy edificante que solamente exista una preparación comercial antiglaucomatosa a base de cannabinoides en Jamaica,
un país que no se caracteriza precisamente por su gran industria
farmacéutica. En España hoy día tenemos un gran número de especialidades farmacéuticas para el tratamiento del glaucoma.
e) Quinto desacuerdo: uso como anticomicial.
Lo que sorprende es que no se diga nada de las acciones anticonvulsivantes. Desde la década de los 40 se conocían estas propiedades e incluso hay trabajos ahora olvidados sobre su efecto antiepiléptico en niños pequeños. Los estudios en animales de experimentación han demostrado que el THC es capaz de tener una
acción bimodal dependiente de la dosis, siendo proinductor de convulsiones y también lo contrario. Se ha descubierto que el componente con principal acción antiepiléptica es el cannabidiol, con muy
pocos efectos psicogénicos y alucinatorios. Esta sustancia tuvo unos
meses de gloria, pero luego las esperanzas no cuajaron en nada con-
Director: Dr. Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad, Sinesio Delgado 8, 28029 Madrid. CorreoE [email protected]
Consejo de Redacción: Prof. Mª José Faus, Universidad de Granada, España; Prof. Q.F. Catalina Domecq, Santiago, Chile; Prof. Fela Viso, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México; Q.F. María Isabel Suiffet, Montevideo, Uruguay; Dra. Nuria Montero, San Jose, Costa Rica; Q.F. Denise Funchal, Sao Paulo, Brasil; Dra. Ana
Domínguez, Escuela Nacional de Sanidad; Dra. Mª Angeles de Marino, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León; Dra. Ana Plaza, Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid; Farmacéuticos Comunitarios: Dña. Flor Alvarez de Toledo, Oviedo; D. José I. Centenera, Guadalajara; Dña. Carmen Granados, Jaén; Dña. Ana Isabel
Lopez-Casero, Campo de Criptana (Ciudad Real); Dr. Julio Andrés, Valdepeñas (Ciudad Real); D. Fernando Peña, Sevilla; Dña. Nuria Rodrigo, Guadalajara; Dña. Concha
Vicedo, Torrente (Valencia).
Vol. 19, Núm. 8, Septiembre 2005
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