Infecciones Urinarias

Infecciones Urinarias
Dra. Beatriz E.Perazzi
Dr. Carlos Vay
Dra. Angela Famiglietti
Universidad de Buenos Aires
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Hospital Nacional de Clínicas “José de San Martín”
Laboratorio de Bacteriología.
Infecciones del Tracto Urinario
¾ IU alta o pielonefritis
¾ IU baja o cistitis
¾ Sindrome uretral agudo (SUA)
¾ Bacteriuria asintomática
¾ Uretritis
Factores predisponentes
Huésped:
¾ Obstrucción anatómica
¾Trastornos funcionales
¾Enfermedad subyacente (DBT/Gota)
Adhesividad:
- Fimbrias
- Adhesinas
Microorganismo → Factores de virulencia
Hemolisinas
Aerobactinas
CNF (factor de necrosis
citotóxico)
Antígeno O y K en E. coli
1
Prevalencia según grupo etario y sexo
Grupo Etario
Masculino : Femenino
Neonato - lactante
1:1
Pre - escolar
4:1
Escolar
1 : 30
Adultos y jóvenes
1 : >30
1:2
Ancianos
Infección urinaria
NO COMPLICADA (uretritis o pielonefritis)
¾ Huésped sin patología de base
¾ No fracaso de tratamiento
¾ Mujer jóven
COMPLICADA
¾ Alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario
¾ Alteraciones metabólicas u hormonales
¾ Patógeno inusual
¾ Inmunocompromiso
• UROCULTIVO PRE Y POST TRATAMIENTO
• POSIBLE FOCO PROSTÁTICO
Toma de Muestra
¾ Neonatos y Lactantes
- Al acecho (no utilizar bolsas colectoras)
- Cateterismo vesical
- PSP
¾ Niños y Adultos que controlan esfínter
- Higiene genitales externos
- Hombre: retraer prepucio e higienizar glande y SBP
- Mujer: taponamiento vaginal
- Chorro medio (1° orina de la mañana o retención mínima > 3 horas)
horas)
¾ Adultos que no controlan esfínter
- Cateterismo vesical
- PSP
2
Urocultivo
Pacientes Sondados
Corto Plazo (< 1 mes, 2 – 4 días)
Orina chorro medio, 1 semana luego
de extraída la sonda (asintomático)
Largo Plazo
Recién colocada → goteo
Sonda
< 7 días → Punción aspiración proximal
> 7 días → PSP
Pacientes Sondados
La especificidad del urocultivo obtenido por punción,
en sondas colocadas durante períodos prolongados
cae sensiblemente.
Bacteriuria ↑ 5 - 10 % / día
En pacientes sondados realizar urocultivo solamente
si fiebre > 38° C, dolor lumbar o síntomas de IU.
Punción suprapúbica
¾ Neonato y lactante grave
¾ Sondado permanente (> 7 días)
¾ No sondado con candiduria, e intertrigo
¾ Investigación de anaerobios o microorganismos
de difícil desarrollo
3
Diagnóstico microbiológico de
la Infección Urinaria
¾ Toma de muestra
¾ Sedimento urinario (examen microscópico)
¾ Determinaciones químicas (densidad, pH, proteínas)
¾ Cuantificación (> 105 UFC/ml: IU)
¾ Identificación del germen
¾ Sensibilidad antibiótica
Sedimento urinario
PIURIA
(400 x)
400.000 PMN /hora
≥ 10 PM N / m m 3 (orina Sin centrifugar)
≥ 5 PM N / campo (orina centrifugada)
Adultos
≥ 3 PM N / campo (orina Sin centrifugar)
Niños
≥ 5 PM N / campo (orina Sin centrifugar)
Niñas
≥ 8 PM N / campo (orina Sin centrifugar)
Bacteriuria
GRAM
(orina sin centrifugar)
1000 x
✔ 1 bacteria / campo Rto ≥ 105 UFC/ml
✔ Ausencia bacterias / ∆ campos Rto < 104
Rto. < 105 UFC/ml – Significativos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SUA
Varones sinto máticos
Tratamiento ATB
Punción suprapúbica
Pac. sondados
Orina con baja densidad
Pielonefritis adq. vía he matógena
Factores predisponentes
Obstrucción urinaria
Niños y lactantes
4
Criterio de siembra
Siembra (medios de cultivo)
Sedimento
Normal, sin germenes
AN
Normal, con germenes
AN y Levine/CPS/CLDE
Patológico, con germenes
Patológico, sin germenes
AN y Levine/CPS/CLDE
Paciente pediátrico: Agar chocolate
AS ó Agar chocolate
Criterios de Informe
(orina micción espontánea
Rto > 105 UFC/ml)
¾ Monomicrobiano
• Uropatógeno:
- Sintomático (con o sin reacción): tipificación y ATB
- Asintomático (bacteriuria asintomática)
• Contaminante → Repetir muestra
¾ Hasta 2 germenes
- Sin reacción inflamatoria: sospecha de contaminación
- Con reacción inflamatoria: confirmar con 2° muestra
(IU recurrentes ó crónicas)
¾ > 2 germenes
- Contaminación → repetir muestra
Criterios de Informe
(orina micción espontánea
Rto < 105 UFC/ml)
MONOMICROBIANO
Con reacción: SUA
• Mujer
• Uropatógeno
• Hombre
< 104 UFC/ml
• Contaminante
• Uropatógeno
104-105 UFC/ml
• Contaminante
Sin reacción: repetir muesta
Con reacción: evaluar y repetir muestra
Sin reacción: repetir muesta
→ Negativo
Con reacción y síntomas: Tipificación y ATB
Sin reacción y sin síntomas: evaluar y repetir muesta
→ Repetir muestra
5
Bacteriuria asintomática
(considerar)
¾ Embarazo
¾ Bacteriemia de origen desconocido
¾ Obstrucción del tracto urinario
¾ Seguimiento posterior al retiro de catéter
¾ Control de tratamiento
¾ Litiasis
¾ Pacientes que serán sometidos a cirugía
Infección Asociada a Catéter Urinario
Rto. ≥ 104 UFC/ml
™ Sonda < 7 dí
días
(Punció
(Punción Aspir.)
™ Sonda > 7 dí
días
No má
más de 2 microorg.
Cualquier recuento
(PSP)
™ Sonda retirada
(OCM)
Rto. ≥ 105 UFC/ml
No má
más de 2 microorg.
Rto. ≥ 103 UFC/ml
Seriado de 2 muetras ó Rta. al Tto.
Candiduria
Rto. ≥ 104 UFC/ml
Pacientes no sondados
¾ Sin micosis en zona perineal:
Orina chorro medio
Seriado de 2 muestras
¾ Con micosis en zona perineal: PSP
Pacientes sondados
¾ Corto plazo
Remoción de la sonda negativiza los cultivos
¾ Permanentes
- Sonda nueva (recién colocada): Seriado de 2 muestras
- Sonda > 7 días: PSP
6
Uropató
Uropatógenos
Conta minantes
Enterobacterias
Difteroides
(E. coli, otras)
EC N
S. saprophyticus
E GV
Enterococcus spp
Lactobacillus spp
Vía he mató
matógena
Staphylococcus aureus
M. tuberculosis
Levaduras
Leptospira
Etiología de la Infección Urinaria
Ambulatorios
Hospitalizados
Litiásicos
E. coli (75%)
E. coli (30%)
P. mirabilis
P. mirabilis (5%)
K. pneumoniae (5%)
M. morganii
K. pneumoniae (3%)
E. cloacae (5%)
P. stuartii
S. saprophyticus (5%)
C. freundii (5%)
P. rettgeri
E. faecalis (2%)
P. aeruginosa (10(10-20%)
C. urealyticum
S. agalactiae
E. faecalis (10(10-20%)
S. aureus (5(5-10%)
Candida spp (20%)
Antimicrobianos e ITU
Características del ATM
¾ Eliminación renal (en forma activa)
¾ Eliminación flora periuretral y vaginal
¾ No altere la flora intestinal
¾ Fácil cumplimiento y bajo costo
7
Antimicrobianos e ITU
No útiles
¾ Cloranfenicol
¾ Fluorquinolonas (embarazadas)
¾ Macrólidos
¾ TMS (embarazada último trimestre y Neo < 2 meses)
¾ Nitro (embarazada a término)
IUB / Cistitis
↑↑↑ concentración orina
Nitro, Quinolonas (Nali, Oxol y Pipem) y FQ (Nor)
IUA / Pielonefritis
↑↑↑ concentración orina
↑↑↑ concentración parénquima renal/suero
BLM, Aminoglucosidos y FQ (CIP, OFLO)
IU / Prostatitis
↑↑↑ concentración tejido prostático
Antimicrobianos e ITU / Prostatitis
¾ Difícil erradicación del microorganismo de la próstata
¾ ATM que llegan a próstata
- Macrólidos
- Rifampicina
- Trimetoprima
- Fluorquinolonas
- ßLM (solamente en prostatitis aguda)
8
Antimicrobianos orales e infección urinaria
FQ
T MS
A MP
A MS
CT N
•IU no co mplicada
FQ ~ TMS
•IU co mplicada
FQ >>> TMS
• ↑↑ % Resistencia
• No eliminan flora
periuretral, vaginal
y rectal
>> recaídos
NIT
• Profilaxis
(no selecciona R//)
• Cistitis
ATB en la Profilaxis de la ITU
Cotrimoxazol
Dosis subterapéuticas
Nitrofurantoína
9 Inhiben la síntesis de fimbrias y adhesinas
9 Seleccionan mutantes R// con ⇓ frecuencia
Enterobacterias (orina)
Antibiótico
Ensayar
Ampicilina
X
X
Informar
X
Ampicilina /sulbactama
X
X
X
Piperacilina
X
Piper/tazobactama
X
Ambulatorio
Internado
X
X
Cefalotina
X
Cefoxitina
X
X
Cefuroxima
X
X
X
Cefotaxina
X
X
Ceftazidina
X
X
Cefepima
X
Imipenem
X
Gentamicina
X
Polimixina B
x
TMS
X
X
X (1)
X
X
X
X
Norfloxacina
x
X (2)
X (2)
Ciprofloxacina
X
Nitrofurantoína
X
X (2)
X
X
(1) opcional; (2) solo en adultos y mujer no embarazada
9
Enterobacterias sin Am p C inducible
con BLEA
ß-lactámicos activos
• BL M / IßLsa (AMS-AM C-P/T)
• Cefalosporinas 3° y 4° generación
IU no complicada
• Cefalosporinas 1° generación
Inf. sistémica
• Carbapenemes
Enterobacterias sin Am p C inducible
con BLEE
ß-lactámicos activos
• BL M / IßLsa (Pip / Taz)
• Carbapenemes
Bacilos No Fermentadores
Orina
Antibiótico
Ensayar
Informar
Ambulatorio
Internado
X (ACC)
X (ACC)
X (ACC)
Piperacilina
X
X
X
Piper/tazobactama
X
Ceftazidina
X
Cefepima
X
Imipenem
x
Ampicilina /sulbactama
X
X
X
X
X
Meropenem
x
Amikacina
X
X
X
Gentamicina
X
X
X
Polimixina B
X
X
X
X (ACC)
X(ACC)
X (ACC)
Norfloxacina
X
X
X
Ciprofloxacina
X
TMS
X
X
BNF ≠ PSA: MINO-TMS-RIF
S. maltophilia: TMS-CIPRO-MINO-COLISTIN-TICAR/CLAVULANICO
10
Staphylococcus spp
Orina
Antibiótico
Ensayar
Informar
Ambulatorio
Internado
Ampicilina
X
X
Ampicilina/sulbactama
X
X
X
Penicilina
Oxacilina *
X
X
X
Cefoxitina
X
X(oxa)
X(oxa)
Cefalotina
X
X
Gentamicina
X
X **
X
Cotrimoxazol
X
X
Vancomicina
X
Teicoplanina
X
Norfloxacina
X
Ciprofloxacina
X
X
X
X
X
Nitrofurantoína
X
X
* No para S. saprophyticus; ** Solo cuando se aisla S. aureus
X
X
X
Estafilococos Coagulasa Negativos (ECN)
Halo de oxacilina ≤ a 17 mm
¾ En Staphylococcus epidermidis, informar resistente a oxacilina
independientemente de la resistencia acompañante
¾ Existen trabajos documentados que este criterio podría utilizarse para
S. haemolyticus y S. hominis
¾ En ECN diferentes a S. epidermidis, aislados de infecciones severas,
se debería recurrir a la detección del gen mec A o a la PLP 2a para
confirmar la resistencia a oxacilina
Halo de oxacilina ≥ 18 mm: sensible
¾ Considerar sensible en todas las especies de estafilococos
coagulasa-negativos
S. aureus:
aureus: Oxacilino Resistencia
•
Puntos de corte para oxacilina NCCLS
S
R
CIM (µg/ml)
≤2
≥4
Disco (mm)
≥ 13
≤ 10
Excelente correlación con gen mecA
•
Pruebas adicionales
Screening MHA/ClNa 4%/ OXA 6 µg/ml
•
Pruebas confirmatorias
gen mecA (PCR)
PLP 2a (látex)
Sc ATM/SADEBAC y Grupo de Expertos (Consenso CGP/2002)
Halo 13 - 17 mm y R// acompañante
Screening MHA/ClNa/OXA
Gen mecA/PLP 2a
11
Enterococcus spp
Orina
Antibiótico
Ensayar
Informar
Ambulatorio
Ampicilina
Internado
X
X
Gentamicina (120 g)
X
X*
Vancomicina
X
X
Teicoplanina
X
X
Ciprofloxacina
X
X (HOMBRE)
X
Nitrofurantoína
X
X
X
* Solo en urosepsis
EVR
• Tetraciclina
• Mino/doxiciclina
• Linezolid
• Rifampicina
Streptococcus agalactiae
Orina (ATB Disco)
Paciente alérgico a penicilina
¾ Tetraciclina
¾ Oflox/Levo
¾ Linezolid
Corynebacterium urealyticum
Cistitis incrustada alcalina
9 Orinas fuertemente alcalinas pH > 8
9 Cristales de estruvita (fosfato triple de amonio y magnesio)
9 Morfología cb + b +
9 Desarrollo: AS-AN-CPS y CLD (colonias pequeñas, puntiformes)
9 Inerte frente a los hidratos de carbono TSI → s/cambio
Urea +
9 Multirresistente
Sensible: VAN-TEI
Variable: RIF-FQ
Resistente: todos los BLM-Aminoglucósidos
12
Etiología de la ITU
SIR y Hospital de Clínicas de la UBA
Etiología de la ITU
% Aislamientos
100
80
60
40
20
0
64
90
23
13
BGN
IH (1396)
Ambulatorios (1918)
1
9
CGP
Candida spp.
Hospital de Clínicas, UBA, 2001
Frecuencia de microorganismos
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
2000 - 2001
73
% Aislam.
80
60
64
40
20
6
7
0
E. coli
P. mirabilis
4
6
S. saprophyticus
8
4
5
Otros BGN
12
SIR (4440)
H de C (671)
Otros CGP
13
Frecuencia de microorganismos
Ho mbres adultos (am bulatorios)
2000 - 2001
N: 727
40
% Aislam.
35
20
16
13
0
E. coli
8
E. faecalis
K. pneumoniae
8
P. mirabilis
13
7
P. aeruginosa
Otros BGP Otros CGP
Frecuencia de microorganismos
Orina - Urología
2000 - 2001
N: 167 aislamientos
% R 40
20
38
19
18
10
8
7
0
E. faecalis
E. coli
P.aeruginosa
P. mirabilis
K. pneumoniae
Otros
RESISTENCIA A LOS ATM
14
Escherichia coli
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
A m bulatorio
2000 - 2001
Porcentaje de resistencia a los ATB orales
60
%R
49
55
40
30
26,5
25
31
25,6
20
14
0
AMP
AMS
10,6
CTN
7
11
TMS
NOR
CIP
4
SIR (3256)
H de C (432)
NIT
Escherichia coli
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
A m bulatorio
2000 - 2001
Porcentaje de resistencia a los ATB parenterales
6
%R
4
5
3
4
4
2
2
2
0
0
0
GEN
C3G
P/T
SIR (3256)
H de C (432)
IMI/MER
Escherichia coli
Ho mbres adultos (am bulatorios)
2000 - 2001
N: 277
Perfil de resistencia a los ATB orales
%R
100
50
60
46
27
0
AMP
AMS
CTN
35
NOR
CIP
39
28
TMS
NIT
H. de Clínicas. UBA
15
Escherichia coli
Ho mbres adultos (am bulatorios)
2000 - 2001
N: 277
Perfil de resistencia a los ATB parenterales
%R
20
18
10
8
6
0
0
P/T
C3G
IMP/MER
GEN
H. de Clínicas. UBA
Escherichia coli
Orina - Urología
2000 - 2001
Perfil de resistencia a los ATB orales
%R
100
57
50
44
43
39
28
21
0
AMP
AMS
CTN
TMS
NOR
CIP
NIT
Escherichia coli
Orina - Urología
2000 - 2001
Perfil de resistencia a los ATB parenterales
%R
36
40
32
35
30
25
20
15
8
10
7
0
5
0
PIP
P/T
C3G
GEN
IMP/MER
16
Klebsiella pneu moniae
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
A m bulatorio
2000 - 2001
Perfil de resistencia a los ATB orales
100
97
80
%R
60
40
32
20
20
11
6
0
AMP
AMS
CTN
NOR/CIP
TMS
Klebsiella pneu moniae
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
A m bulatorio
2000 - 2001
Perfil de resistencia a los ATB parenterales
14
12
14
10
%R
8
8
6
7
4
2
0
0
P/T
C3G
IMP/MER
GEN
K. pneumoniae
Resistencia a otros antibióticos
Cotrimoxazol
60% IH y 20% EH
Fluorquinolonas
15-20% IH y 5-10%
9 Impermeabilidad de la membrana externa
(resistencia simultánea a cefoxitina)
9 Alteración de
DNA gyrasa
Topoisomerasa IV
17
Proteus mirabilis
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
A m bulatorio
2000 - 2001
Perfil de resistencia a los ATB orales
25
23
20
17
15
%R
10
8
5
8
5
0
AMP
AMS
CTN
NOR/CIP
TMS
Proteus mirabilis
Orina chorro medio
M ujeres < 45 años
A m bulatorio
2000 - 2001
Perfil de resistencia a los ATB parenterales
14
14
12
10
%R
8
6
4
2
0
3
2
0
P/T
C3G
IMP/MER
GEN
Pseudomonas aeruginosa
%R
100
84
84
66
61
50
47
12
14
32
CFP
AK
0
H de C: 2000 /01
SIR: 1996/2001
0
IMP
CIP
POL
18
Staphylococcus saprophyticus
Origen: orina pacientes ambulatorios
Disco Oxacilina
%R
30
25
27
22
20
15
10
5
1
1
0
TMS
4
3
CIP
1
NIT
3
2
1
2000 (135)
2001 (107)
GEN
ERI
SIR / SADEBAC
Staphylococcus aureus
Origen Extrahospitalario
%R
10
10
8
8
6
8
4
6
4
4
4
2
0
0
OXA
0
VAN
0 3
1997 (291)
2000 (480)
2001 (378)
TMS
IH?
SIR / SADEBAC
Enterococcus faecalis
%R
50
49
40
42
36
30
20
10
0
00
AMP
00
GEN
VAN
CIP
ITU ( amb. 359)
Bacteriemia (31)
SIR 1996 - 2001
19
E. faecium IH
N = 126
% Aislam.
100
90
80
60
55
49
40
20
0
AMP
VAN
GEN
SIR / SADEBAC 1996 - 2001
EVR Localizaciones Extraintestinales
SIR 2000 - 2001
N = 13
%
5
5
4
3
3
3
2
2
1
0
Sangre
Abdom
P y PB
Orina
E. faecium Van A
EVR. Localizaciones extraintestinales
(2001)
N° aislam
15
15
10
10
5
5
5
1
0
Orina
P y PB
Bilis
2
1
LCR
Hospital de Clínicas, UBA
20