authorization for person to act on tenant`s behalf

REQUEST FOR CONSENT TO DISCUSS AND ASSIST ON BEHALF OF
APPLICANTS AND PARTICIPANTS
Head of Household Name: ________________________________
Last 4 digits of SS#: ______________
I authorize the following person or agency: Name: __________________________________________
(if individual signing for the agency, any agency representative is authorized)
Relationship to Head of Household:________________________________ Phone:___________________
Agency (if applicable):___________________________
Street Address: ______________________________________________________________________________________
City: ________________________________ State: ________________________
Zip Code: _______________
Complete Mailing Address (if different): _______________________________________________________________
To (Head of Household must initial all that apply):
_____
_____
Receive all correspondence from the Housing Authority (instead of having it sent to me.)
I am responsible for notifying the Housing Authority in writing of changes to the Authorized Person’s address.
Discuss any matters relating to me with Housing Authority staff.
The Housing Authority is authorized to share any information they may have about me, members of my
household, or my status in the Section 8 program with the Authorized Person.
State Reason for Request:
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
It is my responsibility to communicate with the Authorized Person or Agency about information he or she has submitted
to or otherwise, shared with the Housing Authority on my behalf. I (the head of household) understand that this
agreement does not release me from my responsibility to comply with all program requirements.
Nothing in this agreement prevents me (the head of household) from acting on my own behalf. I understand that I may
call the Housing Authority directly and respond directly to correspondence. This agreement will not expire unless I
notify the Housing Authority in writing that I would like to cancel it. This agreement is not effective unless the
Housing Authority approves it by signing below.
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Head of Household’s Signature
______________
Date
______________________________________
Authorized Person Signature
______________________________
Authorized Person Name (Print or Type)
_________
Date
The Housing Authority will inform you of the granting, denial or status of this request within thirty (30) days of the
receipt of this request.
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Print
Housing Authority Authorization
Date
If you have any questions regarding this form, please contact the Housing Authority at (831) 454-9455 Monday through
Thursday, between 8:00 AM – 4:30 PM.
060102
05/17/16 ls
PEDIDO DE AUTORIZACIÓN PARA QUE UNA PERSONA ACTÚE Y RECIBA
INFORMACION DEL PARTE DEL INQUILINO O SOLICITANTE
Nombre de la Persona Principal del hogar: ______________________________ últimos 4 dígitos del SS #: ___________
Autorizo a la siguiente persona o agencia: Nombre: ____________________________________________________________
(Si el individuo firma para la agencia, cualquier representante de la agencia está autorizado(a))
Relación con el Persona Principal del hogar: ____________________ Teléfono: ____________________
Agencia (si aplica): ____________________
No. y Nombre de la Calle: ___________________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________ Estado: __________________________ Área Postal: ______________________
Dirección Postal (si es diferente): ______________________________________________________________________________
A (el Principal del hogar debe poner sus iniciales en todos los puntos que desee)
_______
_______
Recibir toda la correspondencia de la Autoridad de Viviendas
(en vez de ser enviada a mi domicilio.)
Yo soy responsable de notificar a la Autoridad de Viviendas por escrito cualquier cambio de domicilio de la
Persona Autorizada.
Discutir con el personal de la Autoridad de Viviendas cualquier asunto relacionado conmigo.
La Autoridad de Viviendas está autorizada a compartir con la Persona Autorizada cualquier información que
pueda tener sobre mí, sobre los miembros de mi hogar o sobre mi condición en el programa de la Sección 8.
Indique la Razón para la Petición: _______________________________________________________________________
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Es mi responsabilidad comunicarme con la Persona Autorizada o agencia sobre la información que el o ella haya tomado o
compartido con la Autoridad de Vivienda de mi parte. Yo (el Persona Principal del hogar) comprendo que, a pesar de este acuerdo,
debo cumplir con todas las responsabilidades a las que me obliga mi participación en el programa de la Sección 8.
No hay nada en este acuerdo que me (el Persona Principal del hogar) impida actuar de mi propia parte. Comprendo que yo puedo
llamar a la Autoridad de Viviendas directamente y puedo responder directamente mi correspondencia. Este acuerdo no se vence a
menos que yo notifique a la Autoridad de Viviendas que deseo cancelarlo. Este acuerdo no es válido a menos que la Autoridad de
Viviendas lo apruebe firmando a continuación.
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Firma de la Persona Autorizada
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Fecha
Nombre de la Persona Autorizada (imprenta o a máquina)
Firma del Principal del hogar
Fecha
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Usted será notificado por la Autoridad de Viviendas de la aprobación, la negación, o la posición de este pedido dentro de treinta
(30) días del recibo de este pedido.
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Aprobación de la Autoridad de Viviendas
Fecha
______________
Print
Si tiene alguna pregunta sobre esta carta, no deje de comunicarse con nosotros llamando al (831) 454-9455, de lunes a viernes, de
8:00 AM – 4:30 PM.
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