Marcadores biológicos de la conducta alcohólica

Marcadores biológicos
de la conducta alcohólica
P.A. Sáiz, M.P. González, M. Bousoño y J. Bobes
Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los muchos esfuerzos realizados, no existen en la actualidad tests de laboratorio específicos de
dependencia alcohólica y, a través de ellos, sólo puede
constatarse un consumo excesivo de esta sustancia l.
Los tests de laboratorio representan una valiosa ayuda
en el diagnóstico del alcoholismo, ya que pueden dar
una información objetiva del consumo de alcohol y de la
repercusión orgánica de éste, si bien hay que recordar
que cuando se utilizan de modo aislado se acusa de un
modo importante su falta de sensibilidad y especificidad 2-4, lo que invalida a dichos marcadores como tests
de detección, función para la que serían mucho más adecuados los cuestionarios de cribad04,5.
Aunque, como ya se ha comentado, no disponemos de
marcadores de dependencia o rasgo suficientemente fiables, existen una serie de circunstancias en las que el laboratorio puede ser de gran ayuda (tabla 1).
En aras de la brevedad, en este capítulo vamos a tratar
de hacer una breve descripción de las más utilizadas y
consensuadas en la actualidad3,6.
CONSUMO RECIENTE DE ALCOHOL
El consumo reciente de alcohol puede constatarse a
través de la determinación de la sustancia en varios fluidos corporales: sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor y transdérmica, con una duración aproximada de la
positividad en torno a 24 h4.
De todas ellas, quizá la alcoholemia y la alcoholuria
constituyen los indicadores más fiables del consumo reciente de alcohol, aunque difícilmente se correlacionan
con la existencia de dependencia. Concentraciones de
alcohol en la sangre del orden de 100-300 mg/dl son
claramente indicativas de intoxicación 7,8 y alcoholemias
<;:orrespondencia: Dra. P.A. Sáiz.
Area de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
Julián Clavería, 6, 3.° 33006 Oviedo.
TABLA 1. Utilidad de los tests de laboratorio
en el alcoholismo
Marcadores de consumo reciente
Constatan la presencia de alcohol en el organismo
Marcadores de consumo crónico
Ayuda diagnóstica de consumo excesivo mantenido
(detección temprana)
Confirmación diagnóstica
Detección de "bebedores problema" cuando se aplican
a grandes grupos poblacionales (diagnóstico
epidemiológico)
Control evolutivo o seguimiento de enfermos alcohólicos
(control de abstinencia)
superiores a 150 mg/dl o alcoholurias superiores a 200
mg/dl son claramente indicativas de alcoholism03,7.
Debe tenerse especial precaución en la recogida (no
utilizar alcohol como antiséptico cutáneo para la extracción sanguínea) y conservación de las muestras de sangre y orina, para evitar su contaminación3,7,8.
La utilidad de la determinación del consumo reciente
de alcohol radica básicamente en el diagnóstico y valoración de la gravedad de la intoxicación aguda, y en la
valoración de la tolerancia, lo que tiene una clara aplicación desde el punto de vista medicolegaI9-11,
aunque
también puede utilizarse para el seguimiento de la abstinencia, pero en este caso puede verse dificultada la relación médico-paciente4.
CONSUMO CRÓNICO DE ALCOHOL
En el caso del consumo crónico de alcohol, la determinación de un solo parámetro no es nunca suficiente, y
se exige una combinación de ellos, aunque ni siquiera
ésta es capaz de diagnosticar por sí sola un alcoholismo,
sino un estado de impregnación tóxica o alcoholización,
que tampoco refleja el nivel absoluto que ha llegado a
consumir el sujeto en su "carrera"5.
Los parámetros más comúnmente utilizados para tal fin
son la enzima gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT), el
35
PSIQUIATRÍA
BIOLÓGICA.
VOLUMEN
5, SUPLEMENTO
1, 1998
volumen corpuscular medio (VCM) y las transaminasas,
junto con la recientemente introducida determinación de
la transferrina carbohidrato deficiente (CDT).
Gammaglutamiltranspeptidasa
La GGT presente en el suero se origina, principalmente, en el hígado, y se eleva, por tanto, su actividad en todas las formas de enfermedad hepática (en este sentido,
no sería un marcador tan específico de consumo de alcohol como lo es la CDT).
En líneas generales, la GGT parece constituir un buen
indicador del aumento de la actividad enzimática microsomal inducida por el alcohol, pudiendo estar sus valores
elevados sin que exista ninguna enfermedad hepática5,7.
Los valores de normalidad dependen en gran parte de
la técnica analítica utilizada en su detección, aunque se
puede considerar, en líneas generales, que valores superiores a 50 VII serían positivos.
Existen diversas circunstancias distintas de la alcoholización que pueden provocar su elevación (enfermedades hepatobiliares y pancreáticas, insuficiencia cardíaca,
diabetes, obesidad, tabaquismo, uso de fármacos inductores -barbitúricos, benzodiacepinas, hidantoínas o anticonceptivos-,
etc.)2,4,5,7,12, pero, en ausencia de otra
causa evidenté, una GGT elevada indica poderosamente
un consumo crónico de alcohol 2,3,5,7,13.
La determinación sérica de la GGT puede servir para
monitorizar a enfermos alcohólicos con y sin enfermedad hepática crónica14-16.
La GGT es una enzima relativamente específica, estando elevada, según los distintos autores, en aproximadamente un 50-85% de los pacientes que consumen alcohol
en cantidades excesivas (superiores a 40-80 gldía)2-5,7,12,
pero su sensibilidad no es muy elevada (40-50%)3.
Las discrepancias de resultados obtenidos por los distintos autores pueden achacarse a diferencias individuales y, sobre todo, a la distinta procedencia de las muestras, siendo más evidenciable la elevación en los pacientes hospitalarios, tanto por su presunta mayor gravedad
como por la inmediatez de la extracción, que evita el
falseamiento del dato debido a su pronta caída con la
abstinencia5.
Con la abstinencia, los valores de GGT disminuyen
rápidamente de una manera importante, de modo que la
caída de la concentración de GGT en los 5 días consecutivos al inicio de la abstinencia, en un sujeto con elevación previa de ésta, se considera patognomónica de alcoholism02,4,7,17.
Vuelve a ser en el ambiente hospitalario donde mejor
puede comprobarse la progresiva disminución de la
concentración de GGT correlativa a la abstinencia5, y
se alzan los valores considerados normales al cabo de
45 días tras la supresión del tóxic02,5.
36
Volumen corpuscular medio
El consumo excesivo de alcohol puede producir una
gran variedad de cambios en el sistema hematopoyético,
siendo el hallazgo más frecuente en los pacientes alcohólicos el aumento del VCM, que parece estar en relación a una acción directa del alcohol sobre el desarrollo
de los eritroblastos2,7.
El VCM está con frecuencia elevado, lo que indica
macrocitosis con anemia o sin ella, en los pacientes alcohólicos (consumos superiores a 60 g/día durante períodos prolongados), pero también puede estar aumentado
en procesos como los déficit de vitamina B, ácido fólico,
enfermedad hepática, ingestión de ciertos tipos de fármacos, tabaquismo, etc.12.
Es un indicador de abuso de alcohol menos sensible
(20-40%),
pero más especifico
(80-90%)
que la
GGT2,3,7. De modo inverso, Seppa et al18 hallan, en
asistencia primaria, que el 80% de los varones y el 46%
de las mujeres que tenían valores de VCM iguales o superiores a 100 fl eran consumidores abusivos de alcohol.
Al igual que la GGT, este parámetro parece correlacionarse con la cuantía de las ingestiones etílicas 7, pero
a diferencia de la anterior, es poco sensible a las fluctuaciones de la abstinencia, siendo necesario más tiempo,
varias semanas a meses, para que se normalice una vez
que la persona ha dejado de beber2-5,7.
Existen autores que consideran que el VCM constituiría el mejor parámetro en los pacientes orgánicamente
bien conservados2.
Transaminasas
La transaminasa glutamicooxalacética (GOT) o aspartatoaminotransferasa (ASAT) es una enzima intracelular
cuya actividad se puede encontrar en los tejidos y los órganos como el músculo estriado, el riñón y el hígado,
entre otros. Por tanto, puede encontrarse elevada en el
suero de los pacientes que padezcan múltiples enfermedades: afecciones musculares (distrofias y miopatías),
infarto de miocardio (lAM), necrosis tubular aguda y
hepatopatías agudas y crónicas de cualquier etiología,
en las que la elevación sérica de ASA T corre pareja con
el grado de necrosis hepatocelular. Dado que la ASAT
no es una enzima específica de ningún órgano, su determinación siempre ha de ser complementada con el estudio bioquímico de otras enzimas13.
La transaminasa glutamicopirúvica
(GPT) o alaninoaminotransferasa (ALAT) es una ezima cuya actividad se
encuentra casi exclusivamente en el hígado, por lo que
su elevación en el suero indica presencia de necrosis hepatocelular. Esta enzima, en general, se encuentra elevada en procesos hepáticos agudos y crónicos de cualquier
etiología 13.
PA
SÁIZ ET AL.- MARCADORES
Su determinación no siempre es buen reflejo de hepatopatía ni de alcoholización, dado que al traducir necrosis celular aguda, puede dar valores normales en los procesos crónicos y fibróticos, a no ser que persista una actividad lesional5.
La concentración de ambas enzimas aumenta asociada
al consumo crónico de alcohol, siendo la ASAT la que
experimenta aumentos más significativos, y se eleva en
el 30-75% de los pacientes alcohólicos2,7.
Diversos autores2.4,5 están de acuerdo en señalar que
en las hepatopatías de origen alcohólico la relación
ASA TIALAT suele ser superior a 2, a diferencia del resto de hepatopatías, en las que predomina la alteración de
laALAT.
Transferrina carbohidrato deficiente
La transferrina es una glucoproteína heterogénica con
tres variantes genéticas fundamentales, B, C y D, de las
cuales la forma C está presente en el 98% de la población de raza blanca. La mayor parte de la transferrina se
sintetiza a nivel hepático y alrededor de un 10% es sintetizada en el sistema nervioso central (SNC). Esta glucoproteína contiene, normalmente, un 6% de hidratos de
carbono (manosa, galactosa, n-acetilglucosamina y una
molécula terminal de ácido siálico) 19,20.
El consumo crónico de alcohol reduce el número de
hidratos de carbono (concretamente, ácido siálico, galactosa y n-acetilglucosamina)
unidos a la transferrina
sérica, y se produce la CDT21 .
A pesar de que no está totalmente aclarado el mecanismo por el que se produce dicha alteración, ésta se ha
atribuido a una disminución de la actividad de la glucoproteína glucosiltransferasa y a un aumento de la actividad sial idas a en el hígado, que se asociarían al consumo
de alcohoI22-24.
Si bien no hay evidencia de que otras drogas afecten a
las concentraciones de CDT, y aunque los valores de
CDT son menos influenciables que los de otros marcadores bioquímicos utilizados en el seguimiento del paciente alcohólico, existen una serie de circunstancias
que sí pueden dar lugar a concentraciones elevadas de la
CDT25 (tabla 2).
Para que aparezcan concentraciones elevadas de CDT
en la mayoría de los pacientes con síntomas relacionados con el alcohol es necesario un consumo de 60-80 g
de etanoUdía o más, durante al menos una semana20,25.
Es importante tener en cuenta que la CDT sólo muestra valores elevados si el paciente ha bebido diariamente
al menos durante la semana previa a la extracción de la
muestra; por tanto, la CDT no es adecuada para captar a
"bebedores de fin de semana" 32.
Las concentraciones de CDT varían en función del sexo, de modo que, a partir de cifras iguales o superiores
BIOLÓGICOS
DE LA CONDUCTA
ALCOHÓLICA
TABLA 2. Situaciones que dan lugar
a concentraciones elevadas de CDT
Casos aislados de enfermedad hepática avanzada
no relacionada con el alcohol (cirrosis biliar primaria
hepatitis crónica activa, carcinoma hepatocelular)25.28
Embarazo29
Síndrome congénito de glucoproteínas deficientes
en hidratos de carbono (CDG)30,31
Variaciones genéticas de la transferrina, concretamente
los isómeros D, que son formas muy poco comunes
«
1%)25,26
a 20 UIl en el varón e iguales o superiores a 25 U/l en
la mujer, el resultado puede ser considerado como positivo 32.
La CDT ha demostrado una especificidad superior al
70%, llegando al 100% en algunos estudios13,20,25,33,34.
De igual modo, se ha informado que la sensibilidad clínica de la CDT está entre el 69 y el 100%20,25,33-35.
Ruseby et a136, refieren una sensibilidad de la CDT
del 75% en los pacientes hospitalizados para desintoxicación, siendo mucho más baja (50%) en el caso de los
pacientes alcohólicos ingresados para cirugía urgente.
En los pacientes con pancreatitis aguda, se ha demostrado que la prueba tiene gran especificidad (cercana al
100%) y una sensibilidad del 75%37.
Recientemente, se ha propuesto que la determinación
conjunta de GGT y CDT tiene una capacidad predictiva
del 100% en consumidores de más de 60 g de alcohoU
día34.
La determinación de CDT también puede utilizarse en
el seguimiento de la abstinencia de consumo de alcohol38 y como complemento de la información del propio
paciente en la detección de recaídas39,40. Es necesario
señalar que durante la abstinencia alcohólica el valor de
CDT se normaliza en aproximadamente 2 semanas25,27.
Durante dicho seguimiento, un valor aumentado de la
CDT, respecto al valor basal, significa un aumento del
consumo habitual de alcohol. Un valor disminuido significaría una disminución del consumo habitual. Un
cambio de más de 30% del valor anterior equivale a un
cambio significativo del consumo habitual41.
Un valor negativo de CDT en un paciente que abusa
del alcohol puede deberse a un retraso entre el último
período de consumo y el momento de venipunción27, o
bien el paciente puede corresponder al grupo que no
presenta respuesta a la prueba, con valores bajos de
CDT a pesar de su actual consumo excesivo de alcohoI25,42.
Por último, cabe recordar que autores como Saini et
al43 consideran que, al menos en los varones, una elevación de CDT podría constituir no sólo un marcador de
consumo excesivo de OR, sino que también podría ser
un buen indicador de la gravedad de la disfunción biológica y psicológica relacionada con el consumO.
37
PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 5, SUPLEMENTO 1, 1998
CONCLUSIONES
Aunque, como ya hemos comentado al comienzo del
capítulo, no existen en el momento actual tests específicos para el diagnóstico de dependencia alcohólica, si
existen una serie de aproximaciones que pueden resultar
de gran utilidad. De todas ellas, parece que la HDT
constituiría el marcador más sensible y específico en relación al uso/abuso de alcohol. No obstante, este parámetro no se determina aún de forma sistemática en la
mayoría de los centros de nuestro país, motivo por el
que en la mayor parte de los casos hemos de limitarnos
a la determinación del resto de parámetros más convencionales.
En este sentido, cabe comentar que la realización conjunta de GGT y VCM aumenta en gran medida el poder
diagnóstico, de modo que se podrían clasificar de forma
correcta aproximadamente dos tercios de los enfermos.
Por tanto, GGT y VCM constituyen, junto con las transaminasas, partes integrantes de una batería de análisis
inexcusable.
Por último, antes de concluir este capítulo nos gustaría recordar de nuevo lo ya expuesto por RodríguezMartos5, consistente en que los marcadores biológicos
serían, si se consideran de modo aislado, los parámetros
menos fiables para el diagnóstico del síndrome de dependencia del alcohol. Su eficiencia (sensibilidad y especificidad) es insuficiente y, sobre todo, irregular, lo
que invalida a dichos marcadores como tests de detección, aunque se les valore considerablemente como ayuda di agnóstica y parámetro evolutivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sáiz PA, Bousoño M, Bobes J. El laboratorio de análisis clínicos en los trastornos mentales y del comportamiento. En: Bobes J, Bousoño M, González MP, editores. Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en asistencia primaria.
(2." ed.). Oviedo: Gofer, 1997.
2. Estalrich JV, Blanes N, Sempere G. Problemática de las drogodependencias en atención primaria de salud: Algunas propuestas. En: Estalrich JV, Blanes N, Sempere G, Lorente P,
editores. Drogodependencias y atención primaria de salud (2."
ed.). Valencia: Societat Valenciana de Medicina Familiar i
Comunitaria, 1994.
3. Soler PA, Gascón J. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas (FIO-FI9).
En: Soler PA, Gascón J, editores. Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales. Barcelona: Masson Salvat Medicina, 1994.
4. Santo Domingo J, Martínez 11, Rubio G. Diagnóstico del alcoholismo. MonogrPsiquiatr 1997; 9: 1-10.
5. Rodríguez-Martos A. Manual de alcoholismo para el médico
de cabecera. Barcelona: Salvat Editores, 1989.
6. Frances RJ, Franklin JE. A concise guide to treatment of alcoholism and addictions. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989.
38
7. San Molina L1. Instrumentos y métodos para la detección de
la dependencia del alcohol. En: Soler Insa PA, Freixa F, Reina
Galán F, editores. Trastorno por dependencia del alcohol.
Conceptos actuales, 1988. Barcelona: Delagrange, 1988.
8. Rosse RB, Giese AA, Deutsch SI, Morihisa JM. Concise guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989.
9. Ministerio del Interior. Reglamento general de circulación, 31
de enero de 1992. BOE n.o 27, 2.206.
10. Carrasco Gómez 11, Maza Martín JM. Trastornos relacionados
con el alcohol. En: Carrasco Gómez 11, Maza Martín JM, editores. Psiquiatría legal y forense. Madrid: La Ley-Actualidad,
S.A., 1996.
11. Hinojal Fonseca R. Aspectos medicolegales de la intoxicación
alcohólica. En: Hinojal Fonseca R, editor. Manual de medicina legal, toxicología y psiquiatría forense. Oviedo: Arcano,
1997.
12. Picatoste Merino J. Protocolos: alcoholismo. Madrid: IDEPSA,1996.
13. González Vílchez J, López Elorza F, Goberna R. Marcadores
biológicos del consumo de alcohol. Monogr de Psiquiatr
1997; 9: 11-17.
14. Shaw S, Worner TM, Borysow MF, Schmitz RE, Lieber CS.
Detection of alcoholism relapse: Comparative diagnostic value of MCV, GGTP and AANA. Alcohol Clin Exp Res 1979;
3: 297-300.
15. Moussariau SN, Becker RC, Piepmeyer JL, Mezey E, Bozian
RC. Serun gamma- glutamyltranspeptidase and chronic alcoholism. Influence of alcohol ingestion and liver disease. Digest Dig Sci 1985; 30: 211-214.
16. Poi S, Poynard T, Bedossa P, Naveau S, Rubert A, Chaput Je.
Diagnostic value of serum gamma-glutamyltransferase
activity and mean corpuscular volume in alcoholic patients with
or without cirrhosis. Alcohol Clin Exp Res 1990; 14: 250-254.
17. Weill J. Le dépistage biologique des consommations excessifs
d'alcool. París: Documentation Fran~aise HCEIA, 1981.
18. Seppa K, Heinila K, SilIanaukee P, Saarni M. Evaluation of
macrocytosis by general practitioners. J Stud Alcohol 1996;
57: 97-100.
19. Spik G, Bayard B, Fournet B, Streckert G, Bouquelet S, Monteuil J. Studies on glycoconjugates LXIV. Complete structure
of two carbohydrate units of human serotransferrin. Febbs
Lett 1975; 50: 296-299.
20. Ackenheil M, Sanktjohannser A, Jenner A, Karlsson M, Soyka
M. Carbohydrate- deficient transferrin (CDT) in comparison to
other biological markers in alcoholism. Symposium of the 8th
ECNP Congress: New biological and pharmacotherapeutic approaches in alcoholism. 1995, octubre 2; Venecia. Venecia:
European College ofNeuropsychophar-Macology,
1995.
21. Stibler H, Borg S. Carbohydrate composition of serum transferrin in alcoholic patients. Alcohol Clin Exp Res 1986; 10:
61-64.
22. Stibler H, Borg S. Glycoprotein glycosyltransferase activities
in serum in alcohol- abusing patients and in healthy controls.
Scand J Clin Lab Invest 1991; 51: 43-51.
23. Guash R, Reneu-Piqueras F, Guerri e. Chronic ethanol consumption induces accumulation of proteins in the liver Golgi
apparatus and decreases galactosyltransferase activity. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16: 942-948.
24. Chosh P, Okoh C, Liu QH, Laksman MR. Effects of chronic
ethanol on enzymes regulating sialylation and desialylation of
transferrin in rats. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17: 576-579.
25. Stibler H. Carbohydrate-deficient transferrin in serum: a new
marker of potentially harrnful alcohol consumption reviewed.
Clin Chem 1991; 37: 2029-2037.
26. Bell H, Tallaksen C, Sjaheim T, Weberg R, Raknerud N, Orjasater H et al. Serum carbohydrate-deficient transferrin as a
marker of alcohol consumption in patients with chronic liver
diseases. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17: 246-252.
27. Allen Jp, Litten RZ, Anton RF, Cross GM. Carbohydrate deficient transferrin as a measure of immoderate drinking: remaining issues. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18: 799-812.