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ESTILO DE AFRONTAMIENTO COGNITIVO FRENTE AL
ENVEJECIMIENTO.
Deisy Krzemien.
Grupo de Investigación Temas de Psicología del Desarrollo
Facultad de Psicología
Universidad Nacional de Mar del Plata.
RESUMEN:
El desarrollo humano implica afrontar una serie de cambios y sucesos críticos. La literatura
científica considera que existe relación entre el uso de estrategias de afrontamiento y la adaptación
a sucesos críticos. En el presente estudio se evalúan las estrategias de afrontamiento frente a los
sucesos críticos del envejecimiento femenino en una muestra de adultas mayores de Mar del Plata.
Se describe el estilo de afrontamiento (cognitivo, emocional y conductual) en relación a la
apreciación subjetiva de las situaciones críticas. Además, se analiza la relación entre estrategias de
afrontamiento y adaptación en la vejez. Los resultados muestran una preferencia del uso de
estrategias de afrontamiento cognitivas -tanto activas como pasivas- (reinterpretación positiva,
aceptación, humor, evitación cognitiva), y en menor medida, estrategias emocionales y
conductuales o confrontativas de la situación. Las mujeres mayores tienden a un afrontamiento
caracterizado por la aceptación y acomodación flexible y un repertorio de estrategias cognitivas
amplio. Este estudio presenta un aporte para la consideración del afrontamiento cognitivo en la
vejez, contemplando el rol de la edad y la naturaleza de los sucesos críticos en la efectividad y
adaptación en el afrontamiento al final de la vida.
Introducción
El acrecentamiento de las investigaciones sobre afrontamiento es concomitante con la importancia
del papel de este constructo en la comprensión de la adaptación y ajuste psicológico a situaciones
de crisis o estrés. Existe evidencia acerca de la relación entre la adaptación a sucesos críticos y el
uso de estrategias de afrontamiento efectivas (1-4).
Recientemente ha cobrado interés el estudio de la adaptación en la edad avanzada (5-8),
indagando el modo en que los sujetos afrontan los cambios y desafíos relativos al envejecimiento.
Estos cambios incluyen pérdidas inevitables en las áreas física, funcionamiento intelectual,
afectividad, relaciones sociales, familia, independencia, identidad personal, etc. que requieren del
uso de estrategias de afrontamiento para una adaptación satisfactoria a esta etapa vital (9-12).
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Lazarus y Folkman (4) conciben las estrategias de afrontamiento como los "esfuerzos cognitivos
y conductuales dirigidos a manejar (reducir, minimizar, dominar o tolerar) las demandas externas e
internas y los conflictos entre ellas, que ponen a prueba o exceden los recursos de la persona"
(p.164). La mayoría de los teóricos del afrontamiento (1,2,4,13) concuerdan en clasificar tres
modalidades del afrontamiento, según esté dirigido a:
· la valoración -afrontamiento cognitivo-: es un intento de encontrar significado al suceso y
valorarlo de manera que resulte menos desagradable.
· el problema -afrontamiento conductual-: es la conducta dirigida a confrontar la realidad,
manejando sus consecuencias.
· la emoción -afrontamiento emocional-: es la regulación de los aspectos emocionales e intento
de mantener el equilibrio afectivo.
Una segunda clasificación discrimina entre estilo de afrontamiento activo versus pasivo y estilo
de afrontamiento adaptativo versus desadaptativo. Existe acuerdo en que las formas activas de
afrontamiento se refieren a esfuerzos para manejarse directamente con el suceso conflictivo y son
usualmente descriptas como exitosas, ya que tienen efectos positivos sobre la adaptación. En
cambio, las formas pasivas o evitativas consisten en la ausencia de enfrentamiento o conductas de
evasión y negación, consideradas como menos exitosas o desadaptativas (4,13). De todos modos,
Carver y colaboradores consideran la efectividad de las estrategias de afrontamiento según sean
funcionales a la situación a afrontar, indistintamente si son pasivas o activas. La Tabla 1 muestra la
clasificación de las estrategias de afrontamiento de acuerdo a este modelo teórico.
En este sentido, existe evidencia que el uso de estrategias de afrontamiento varía en función de la
apreciación cognitiva del suceso crítico (4,14) es decir, la percepción del nivel de exigencia o
amenaza y del grado de control de la situación por parte del sujeto. Si el evento es apreciado como
susceptible de control, se tiende a usar estrategias activas o confrontativas del problema, mientras
que si es percibido como no controlable, se tiende a usar estrategias consideradas pasivas y
centradas en la emoción.
De este modo, una importante línea de investigación en el campo del afrontamiento se orienta al
estudio de la relación entre la naturaleza objetiva y apreciación subjetiva de la situación crítica y la
preferencia o predominio en el uso de estrategias de afrontamiento. Es posible suponer que la
naturaleza particular de los sucesos críticos del envejecimiento, y su apreciación cognitiva, tienen
influencia en la selección y el uso de determinadas estrategias de afrontamiento a fin de posibilitar
la adaptación a esta etapa vital.
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Entre las investigaciones acerca del afrontamiento en la vejez, existe acuerdo en destacar el
predominio del estilo de afrontamiento pasivo, principalmente cognitivo y emocional (15-17). Parece
que los adultos mayores tienden a usar preferentemente estrategias de afrontamiento cognitivas y
emocionales; y en menor medida, estrategias de confrontación activa de la situación y focalizadas
en el problema frente a los cambios relativos a experiencias de pérdida. Por ejemplo, algunos
estudios reportaron el uso predominante en la vejez de estrategias de afrontamiento cognitivas
como aceptación y acomodación flexible a los cambios vitales (5,9). Labouvie-Vief y Diehl (19)
hallaron una preferencia de estrategias como aceptación de la complejidad e incertidumbre de la
vida, sublimación, reinterpretación positiva y distanciamiento cognitivo en la adultez tardía y vejez,
coincidentemente con otros estudios (10,11). Estos autores plantean que los adultos mayores
utilizan estrategias de afrontamiento compensatoriamente a las pérdidas relativas al avance de la
edad.
En particular, el estilo de afrontamiento cognitivo (13) se refiere a la valoración de la situación
crítica, para darle un significado que resulte menos desagradable. Se halla relacionado a la
evaluación cognitiva y los procesos de pensamiento que intervienen en el afrontamiento y
adaptación. Entre las formas activas se incluyen la reinterpretación positiva (resignificar el curso de
los hechos, alteración de valores y prioridades personales, descubrir aspectos positivos del
problema), aceptación (acomodación flexible a la ambivalencia de la vida, reconocimiento de la
naturaleza crítica del suceso vital, integración del suceso crítico al curso natural de la vida) y
considerar la situación con humor. Entre las formas pasivas, se halla la pretensión de negar la
situación (ignorar la realidad del evento crítico), el descompromiso mental (desentenderse de la
realidad vivida a través de la religión o la fantasía), y por último, la culpabilización de uno mismo o
autocrítica desvalorizante.
En este estudio se evalúan las estrategias de afrontamiento utilizadas por mujeres adultas mayores
en relación a la naturaleza de los sucesos críticos de la vejez y su apreciación cognitiva, y se
describen las posibilidades de adaptación a esta etapa vital.
Metodología
Diseño:
Estudio descriptivo y trasversal con comparación de medias y frecuencias.
Muestra:
Se consideró una muestra no probabilística de 276 sujetos de sexo femenino, de la ciudad de Mar
del Plata. La edad de los sujetos oscila entre 60 a 90 años, siendo la media de 71.5 años. La
mayoría de las adultas mayores son jubiladas (78.6%) y amas de casa (88 %). El 71.4 % presenta
un nivel educativo primario, el 20, 7 % posee nivel secundario y sólo el 7.9 % alcanza un nivel
terciario-universitario. La mayoría son viudas (43.8 %), el 35.9 % casadas, y en menor medida,
divorciadas (13 %) y solteras (7.2 %). Los sujetos que participaron del estudio fueron seleccionados
intencionalmente, procedentes de diversas instituciones educativas, culturales y recreativas
(públicas y privadas), centros de jubilados, salas de espera de consultorios médicos, servicios
asistenciales y obras sociales, y domicilios particulares. Se incluyeron sujetos autoválidos y
exentos de patología cognitiva.
Procedimiento e instrumentos de medida:
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Se administró una serie de cuestionarios a los sujetos que expresaron voluntariamente su
consentimiento, en una entrevista individual de una sesión de 30 minutos.
Los instrumentos de medición utilizados son los siguientes:
1) Cuestionario cerrado para indagar datos sociales, educativos y ocupacionales.
2) Cuestionario abierto basado en Escala de Situaciones Conflictivas para Ancianos (19) para
evaluar la naturaleza de los sucesos críticos del envejecimiento femenino y la apreciación cognitiva
de los mismos. Para ello, se les pidió a los sujetos que reportaran las situaciones críticas relativas
al envejecer o al hecho de hacerse mayor que estaban afrontando actualmente o habían afrontado
en los últimos dos años, tomando como referencia los sucesos presentados en la escala
mencionada (19) como eventos críticos típicos de la última etapa vital. El tiempo de dos años fue
deliberadamente elegido basado en la asunción de que este período es suficientemente largo para
obtener una estimación de la exposición a ciertos eventos críticos y, a la vez, suficientemente corto
para estimar la percepción del impacto del evento evitando variaciones por recuerdos inexactos.
Para indagar la apreciación cognitiva de los sucesos vivenciados, se les pidió una descripción de la
percepción subjetiva del evento en términos del grado de susceptibilidad de control o modificación
por parte del sujeto (enteramente, medianamente o escasamente controlable o susceptible de
cambio). Adicionalmente, en relación al significado cognitivo particular atribuido al evento, se lo
evaluó en términos de pérdida, amenaza, desafío, beneficio o natural de la vida. Estas categorías
fueron obtenidas del análisis de los datos recolectados en estudios empíricos previos sobre
muestras semejantes (11).
3) Escala Multidimensional de Evaluación de Estilos de Afrontamiento, versión abreviada (20), en
su adaptación española (21), la cual responde teóricamente al modelo de estrés de Lazarus y
Folkman (4) y al modelo de autorregulación conductual de Carver y cols. (13), y cuyas propiedades
psicométricas muestran buenos índices de consistencia interna, validez y fiabilidad test-retest. El
Brief-Cope cuenta con amplia validación en numerosos estudios (22-26). La estructura factorial del
inventario es consistente a su versión original Cope Inventory (13).
La versión abreviada consta de 28 ítems que se agrupan por pares en 14 escalas con un rango de
puntuaciones que oscila entre cuatro puntos (1: no me ocurre casi nunca o no lo hago
frecuentemente, y 4: me ocurre casi siempre o lo hago con mucha frecuencia). La Tabla 1 muestra
las escalas que conforman el Brief-Cope y su clasificación según la modalidad de afrontamiento
(cognitivo, conductual y emocional) y su carácter activo o pasivo, de acuerdo al modelo teórico
considerado. Para el análisis de los datos, se utilizaron pruebas estadísticas mediante el paquete
SPSS versión 11.5, Windows XP.
Resultados
1. Sucesos vitales críticos del envejecimiento
Los principales eventos críticos reportados por los sujetos del estudio se refieren a situaciones de
soledad (26.4%), padecimiento de enfermedades físicas (23.1%), preocupación por bienestar
familiar (20.2%), temor a la invalidez o dependencia (18.8%) y separación familiar (18.1%). Estos
sucesos críticos hacen referencia a situaciones no susceptibles de control o modificación por parte
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del sujeto y son apreciadas subjetivamente como escasamente controlables para casi la totalidad
de la muestra (93.7%). En cuanto al significado cognitivo atribuido a las mismas, para la mayoría
de los sujetos representan una pérdida (49.3%), un porcentaje importante las describe como
hechos naturales de la vida (26.4%), para el 10.9% son percibidas como desafíos de vida, un
porcentaje semejante las vivencia como amenazas (10.5%), y sólo para el 2,9 % los sucesos
críticos representan un beneficio en alguna medida (Tabla 2).
2. Estrategias de afrontamiento
Se presentan en la Tabla 3 las medidas de tendencia central y desviación obtenidas. Se observa
que las estrategias de afrontamiento predominantes en esta muestra son aceptación,
autodistracción, religión y reformulación positiva. Luego, le siguen en orden de frecuencia de uso,
las estrategias de afrontamiento activo, apoyo emocional, autocrítica, planificación, humor y apoyo
instrumental. Las menos frecuentes corresponden a descarga emocional, abandono de resolución,
negación y uso de sustancias. Este grupo de sujetos presenta un uso predominante de estrategias
cognitivas, excepto por el uso de la estrategia auto-distracción (afrontamiento conductual) frente a
los sucesos críticos de la vejez femenina.
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Discusión
En la presente investigación se evaluaron el estilo y las estrategias de afrontamiento en relación a
la naturaleza de los sucesos críticos del envejecimiento y a su apreciación cognitiva en mujeres
ancianas.
Los resultados muestran que los sucesos críticos que afrontan las adultas mayores hacen
referencia a situaciones de vida no susceptibles de control, descriptas en la literatura científica
como eventos normativos propios de la crisis normal del envejecimiento (27-31). En concordancia,
casi la totalidad de los sujetos del estudio aprecian estos sucesos como escasamente controlables
o modificables en tanto son significados como pérdidas o hechos naturales de la vida, es decir, los
cuales no pueden ser controlados o cambiados mediante esfuerzos personales de resolución.
Compartimos los planteamientos de Lazarus y Folkman (4) de que el afrontamiento depende, en
gran medida, de las peculiaridades de la valoración cognitiva del suceso a afrontar. En este
sentido, existe evidencia de que aquellas situaciones valoradas como de escaso control interno
suelen orientar al uso de estrategias pasivas y centradas en la emoción, más que estrategias de
afrontamiento activo y centradas en el problema. Nuestros resultados refuerzan la idea de los
efectos de la evaluación cognitiva de la situación en la selección y frecuencia de uso de las
estrategias de afrontamiento.
Al considerar los sucesos a afrontar relativos al envejecimiento desde la perspectiva de las mujeres
ancianas, éstos no se aprecian como situaciones particulares o tareas a resolver, sino más bien,
como sucesos vitales propios del paso del tiempo que deben ser aceptados e integrados al curso
de la vida. Los resultados muestran que las mujeres adultas mayores tienden a utilizar
preferentemente estrategias de afrontamiento cognitivas (aceptación, religión y reformulación
positiva), tanto activas como pasivas, y de autodistracción y, en menor medida, estrategias de
confrontación directa de la situación y de resolución del problema, frente a los cambios relativos a
experiencias de pérdida. Parece que los sucesos críticos del envejecimiento, por su naturaleza,
requieren más de acomodación, acostumbramiento y ajuste a los cambios que de un afrontamiento
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activo de resolución de un problema específico.
Si bien, entre las estrategias de afrontamiento predominantemente utilizadas se observa el uso de
aquellas descriptas teóricamente como adaptativas (aceptación, reformulación positiva,
afrontamiento activo, apoyo emocional, planificación, humor, apoyo instrumental, entre otras),
también se evidencia el uso de aquellas consideradas como desadaptativas (religión,
autodistracción y autocrítica, principalmente). La estrategia de autodistracción incluye respuestas
como "enfocarse en tareas o actividades alternativas para distraer la mente", "realizar actividades
para pensar menos en el suceso crítico". Es decir, la autodistracción le permite a la mujer anciana
realizar actividades relegadas por las ocupaciones cotidianas y mantenerse apegada a tareas y a
relaciones sociales significativas.
Por su parte, el afrontamiento religioso hace referencia a la búsqueda de apoyo espiritual mediante
la depositación de la esperanza en creencias de salvación o consolación.
Si bien existe acuerdo en que las respuestas evitativas y religiosas a menudo impiden el
afrontamiento adaptativo (1,4), Carver, Scheier y Weintraub, (13) sostienen que es importante
conocer el rol que tales estrategias tienen en la efectividad del afrontamiento. Considerando que
los sucesos propios del proceso del envejecimiento -por su naturaleza- no son susceptibles de ser
controlados, cambiados o resueltos con acciones directas de confrontación, el hecho de ocupar la
mente en actividades distractoras o con pensamientos de esperanza no es necesariamente un
"escape", sino un afrontamiento con un valor adaptativo. Es posible considerar que frente al
proceso de envejecimiento, la evitación conductual de autodistracción y el valerse de la religión
pueden tener un papel funcional para favorecer la adaptación en esta etapa vital. El afrontamiento
no debería confundirse con el dominio sobre el entorno. En muchas oportunidades, como en el
caso del envejecimiento, las estrategias caracterizadas por la aceptación, la resignación y la
sublimación resultan las más adecuadas y exitosas, en el sentido de que permiten una adaptación
a la realidad y se orientan al mejoramiento de la calidad de vida del sujeto.
Como en este caso, muchas fuentes de crisis no pueden dominarse y, en tales condiciones, el
afrontamiento eficaz debería incluir estrategias que permitan al individuo tolerar y aceptar aquello
que no puede dominar.
Resumiendo, los resultados obtenidos rescatan la importancia tanto del grado de control del suceso
a afrontar como de la apreciación subjetiva del mismo en la selección de las estrategias de
afrontamiento. En este sentido, es necesario considerar las estrategias de afrontamiento frente al
envejecimeitno en función de su papel efectivo en la adaptación vital.
Por último, este estudio destaca el estilo de afrontamiento cognitivo como característico de la mujer
anciana, en coincidencia con investigaciones previas utilizando otros métodos de medición
(5,9,10,15,18).
Estudios desde la perspectiva de la Life-span theory muestran que en la vejez los individuos
reorganizan su sentido de realidad, las percepciones de sí mismo y de los otros y las apreciaciones
de las situaciones a medida que avanza la edad. Frente a esta variación en la apreciación
cognitiva, es posible pensar que estrategias de afrontamiento ineficaces en otras etapas de la vida,
durante el envejecimiento pueden recobrar un valor adaptativo y resiliente compensatoriamente al
abandono de la preferencia por el afrontamiento conductual y/o emocional de las etapas vitales
anteriores. Por ejemplo, Loevinger (32) halló que una misma estrategia puede tener diferente
significado adaptativo dependiendo del nivel de desarrollo y de la etapa vital en el cual aparece.
Según los datos del este estudio, las adultas mayores cuentan con una variedad de estrategias de
afrontamieto (mayormente cognitivas), incluidas aquellas supuestamente pasivas y desadaptativas
(como la religión y la autodistracción), las cuales en esta etapa vital amplian las posibilidades de
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adaptación, permitiendo acomodarse a las sucesivas pérdidas vitales y continuar un nivel de
actividad e integración al medio.
Finalmente, atendiendo al predominio de estrategias de afrontamiento utilizadas en este grupo, los
resultados muestran que las mujeres mayores aceptan los cambios del paso del tiempo con
esperanza positiva, reformulan el significado de las situaciones conflictivas, se orientan a
actividades distractoras ante los sucesos críticos irreparables y se esfuerzan por mejorar su calidad
de vida.
Referencias
1. Aldwin CM, Revenson TA. Does coping help? A reexamination of the relation between coping
and mental health. J Pers Soc Psychol. 1987; 53:237-48.
2. Ben-Zur H. The effectiveness of coping meta-strategies: perceived efficiency, emotional
correlates and cognitive performance. Pers Individual Differences. 1999; 26(5):923-939.
3. Brissette I, Scheier MF, Carver CS. The role of optimism in social network development, coping
and psychological adjustment during a life transition. J Pers Soc Psychol. 2002; 82(1):102-11.
4. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer. 1984.
5. Hamarat E, Thompson D, Steele D, Matheny K, Simons C. Age differences in coping resources
and satisfaction with life among middle-aged, young-old, and oldest-old adults. J Genetic Psychol,
2002; 163(3):360-367.
6. Labouvie-Vief G, Diehl M. Self and personality development. En JC Cavanaugh, SK Whitbourne
(Eds.) Gerontology: An interdisciplinary perspective. New York: Oxford University Press ; 1999. pp.
238-268.
7. Menninger WW. Adaptational challenges and coping in late life. Bulletin Menninger Clinic. 1999;
63(2), suppl A: 4-15.
8. Villar F. Estrategias para afrontar el envejecimiento y diferencias asociadas a la edad. Anuario de
Psicología. 1997; 73(2):57-69.
9. Brandstädter J, Renner G. Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Age-related
analysis of assimilative and accommodative strategies of coping. Psychol Aging. 1990; 5:58-67.
10. Diehl M, Coyle N, Labouvie-Vief G. Age and sex differences in strategies of coping and defense
across the life span. Psychol Aging, 1996 ; 11(1):127-139.
11. Krzemien D, Urquijo S, Monchietti A. Aprendizaje social y estrategias de afrontamiento a los
sucesos críticos del envejecimiento femenino. Psicothema, 2004; 16(3):350-356.
12. Thomae H. Haciéndole frente al estrés en la vejez. Rev Lat Psicolog Ciclo Vital, Envejecimiento
y Vejez, 2002; 34:1-2.
6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com
-8-
13. Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK. Assessing coping strategies. J Pers Soc Psychol, 1989;
54:267-83.
14. Blanchard-Fields F, Irion JC. The relation between locus of control and coping in two contexts:
Age as a moderator variable. Psychol Aging, 1988; 3:197-203.
15. Agren M. Life at 85 and 92: A longitudinal study of how the oldest old experience and adjust to
the increasing uncertainty of existence. Int J Aging Human Developm, 1998; 47:105-117.
16. Folkman S, Lazarus R. Age differences in stress and coping processes. Psychol Aging, 1987;
2:171-184.
17. McCrae RR. Age differences in the use of coping mechanisms. J Gerontology. 1989;
37:454-460.
18. Labouvie-Vief G, Diehl M. Cognitive complexity and maturity of coping. Psychol Aging, 2000;
15(3):490-504.
19. Fernández-Ballesteros R, Díaz P, Izal M, Hernández JM. Conflict situations in the elderly.
Perceptual and Motor Skills, 1988; 63:171-176.
20. Carver CS. You want to measure doping but your protocol?s too long: Consider the Brief-Cope.
Int J Behav Med, 1997; 4:94-100.
21. Crespo M, Cruzado JA. La evaluación del afrontamiento: Adaptación española del cuestionario
Cope con una muestra de estudiantes universitarios. Análisis y modificación de conducta, 1997;
23:797-830.
22. Culver JL, Arena P, Wimberly SR, Antoni, MH, Carver CS. Coping among african-american,
hispanic, and non-hispanic white women recently treated for early stage breast cancer. Psychol
Health, 2004; 19(2):157-166.
23. Koopman C. Relationships of perceived stress to coping, attachment and social support among
HIV-positive persons. AIDS Care, 2000; 12(5):663-672.
24. Perczek R, Carver CS, Price A, Pozo-Kaderman C. Coping, mood, and aspects of personality in
Spanish translation and evidence of convergence with English versions, J Pers Assessment, .2000;
74:63-87.
25. Olley B. Psychological and coping in recently diagnosed HIV-patients: The role of gender. South
African Med J, 2003; 93:928-931.
26. Saroglou V, Anciaux L. Liking sick humor: Coping styles and religion as predictors of humor. Int
J Humor Research, 2004; 17:257-277.
27. Baltes PB, Linderberger U, Staudinger UM. Life-span theory in developmental psychology. En
W. Damon (ed.) H Development Psychology, Nueva York: Academic Press; 2000. pp.1029-1120.
6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com
-9-
28. Erikson E. Identidad, juventud y crisis. Madrid: Taurus Humanidades. 1963.
29. Feifel H, Strack S. Coping with conflict situations. Middle-aged and elderly men. Psychol Aging,
1991; 4(1):26-33.
30. Neugarten BL. Personality and aging. En JE Birren y KW Schaie (eds.), H Psychol Aging,
Nueva York: Van Nostrand Reinhold; 1977, pp.626-49.
31. Neugarten BL. Los significados de la edad, Barcelona: Editorial Herder. 1996.
32. Loevinger J. Ego development: Questions of method and theory. Psychol Inquiry, 1993;
4(1):56-63.
6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com
-10-