PDF - Revista Clínica Española

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MEDICINA EN IMÁGENES
Prurito y erupción cutánea serpiginosa
tras estancia en el Pirineo
J. L. Santiago Sánchez-Mateosa, S. Aboín Gonzáleza, R. López-Vélezb,
C. Moreno García del Realc y A. Harto Castañoa
Servicio de Dermatología. bServicio de Medicina Tropical y cServicio de Anatomía Patológica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España.
a
Caso clínico
Mujer de 31 años que consulta en urgencias por una erupción cutánea pruriginosa que
afecta a extremidades inferiores, sin otra sintomatología acompañante, de una semana
de evolución. Comentaba que el cuadro se había iniciado con una placa pruriginosa en la
región glútea izquierda durante un viaje al Pirineo catalán, tras haber realizado baños en
estanques y senderismo. No había realizado viajes al extranjero en los meses previos. Negaba antecedente de traumatismo local, ingesta de productos no controlados o contacto
con animales o plantas. Todos sus compañeros de viaje se encontraban asintomáticos.
Había sido diagnosticada de picaduras de insecto y tratada con antihistamínicos orales y
una crema de ketoprofeno durante cinco días, con mal control del prurito, empeoramiento del cuadro cutáneo y aparición de nuevas lesiones. A la exploración presentaba una erupción formada por pápulas eritematosas, alguna de ellas serpiginosa, en el área púbica y ambas
extremidades inferiores, con una placa eritematosa y exudativa en el glúteo izquierdo (fig. 1).
No mostraba alteraciones significativas en el hemograma ni en la bioquímica. Se realizó una
biopsia cutánea de una lesión serpiginosa reciente (figs. 2 y 3). A la espera del resultado, se
añadió a los antihistamínicos una pauta descendente de corticoides orales combinada con corticoides tópicos. Siete días después, sólo refería alivio del prurito, con nuevas lesiones y cambios en el trazado serpiginoso de la lesión biopsiada. El examen histológico fue inespecífico y
mostraba pústulas subcórneas con un infiltrado inflamatorio agudo perivascular a nivel de la
dermis superficial (fig. 4).
Fig. 1. Placa
eritematosa bien
delimitada con
superficie exudativa
en área de aplicación
tópica de
ketoprofeno.
Múltiples lesiones
papulares
eritematosas
distribuidas en la
cara posterior de
la pierna derecha.
Fig. 3. Lesión
similar en cara
anterior del
muslo. Se tomó
una biopsia del
extremo caudal (se
aprecia la cicatriz).
Fig. 2. Lesiones
cutáneas de trayecto
serpiginoso en área
inguinal.
Fig. 4. Imagen
histológica (H-E,
x200) que muestra
una pústula
subcórnea
constituida por
polimorfos
nucleares
neutrófilos y
un infiltrado
inflamatorio
agudo a nivel de
la dermis papilar.
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SANTIAGO SÁNCHEZ-MATEOS JL ET AL. PRURITO Y ERUPCIÓN CUTÁNEA SERPIGINOSA TRAS ESTANCIA EN EL PIRINEO
Diagnóstico
Infestación por larva migratoria cutánea.
Discusión
La larva migratoria cutánea (LMC) es una parasitosis
causada por la penetración cutánea y migración epidérmica de formas filariformes de larvas de nematodos. El agente etiológico más frecuente es Ancylostoma braziliense1-7. Otras especies implicadas son
Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala y
Bunostomun phlebotomum2,3. La forma adulta de
estos parásitos se halla en el intestino de mamíferos
carnívoros domésticos (perros, gatos) y salvajes (zorros,
lobos) que eliminan los huevos a través de sus heces y
contaminan los suelos. Los huevos permanecen viables en terrenos húmedos y arenosos (playas, charcas
o jardines), donde ocurre el paso a la forma infectante larvaria. Los humanos adquieren la infección al contactar la piel con suelos contaminados, con un periodo de incubación que varía desde horas hasta varios
meses después de la exposición. La infección se restringe a la piel, ya que el hombre sólo es un huésped
circunstancial y el parásito no puede completar en él
su ciclo vital1-7.
La LMC constituye un motivo de consulta frecuente
en viajeros que regresan de países con clima tropical
o subtropical como las zonas costeras del sureste de
Estados Unidos, América Central y del Sur, África,
India y sudeste asiático1-3. Aunque la mayoría de los
casos publicados se deben a infecciones importadas
desde áreas tropicales, existen casos raros de adquisición en países europeos4, 5, entre ellos España6,7.
Estos últimos podrían explicarse por la contaminación del suelo mediante las heces infectadas de mamíferos autóctonos. Ancylostoma caninum y Uncinaria stenocephala han sido documentados en muestras
fecales de animales salvajes como el lobo8 y el zorro9
peninsulares, confirmándose la parasitación por Ancylostomatidae spp. de gatos10 y perros11 de hogares
españoles.
La clínica consiste en lesiones pruriginosas, migratorias y con una morfología serpiginosa característica,
que puede acompañarse de eosinofilia periférica.
Generalmente se trata de una lesión única, pero se
pueden encontrar múltiples lesiones cuando aumenta el área expuesta y/o el tiempo de exposición (al
tumbarse o sentarse)12. Nuestra paciente reconocía
haber estado echada sobre la tierra cercana a un riachuelo del Pirineo, después de bañarse en él, lo que
favoreció la infección por varias larvas. El signo clínico principal y diagnóstico es el carácter migratorio de
las lesiones. Cuando aparecen vesículas o ampollas
sobre este trayecto puede plantear el diagnóstico diferencial con el herpes zóster13. Puede afectar a cualquier área cutánea expuesta, si bien las localizaciones
más frecuentes son los pies, nalgas y muslos. Aunque
el diagnóstico clínico es sencillo, debe tenerse en cuenta que otras parasitosis causadas por Ancylostoma
duodenale, Necator americanus, Strongyloides ster412
coralis, Strongyloides spp. animales (Strongyloides
procyonis, Strongyloides miopoton), Gnathostoma
spp., Dirofilaria repens y algunas formas de miasis
se manifiestan con lesiones cutáneas migratorias similares a la LMC3.
La complicación más frecuente es la sobreinfección
bacteriana (impétigo, foliculitis o celulitis) que favorece las excoriaciones por rascado1-7, habiéndose descrito otras menos comunes como urticaria y síndrome de Löeffler (infiltrados pulmonares y eosinofilia
periférica)14,15.
La LMC es una infección autolimitada debido a que
el parásito es incapaz de completar su ciclo vital en el
hombre, por lo que cura espontáneamente en semanas o meses. Sin embargo, se aconseja iniciar un
tratamiento ante su sospecha clínica para aliviar el
prurito, acortar la duración del proceso y evitar la
posibilidad de aparición de complicaciones. Se han
utilizado diversos tratamientos locales y sistémicos16,17.
La crioterapia se ha desechado por ser un procedimiento doloroso y de baja efectividad (la lesión no
suele coincidir con el emplazamiento real de la larva). La aplicación de tiabendazol tópico al 10% también se encuentra en desuso. Actualmente, existe
preferencia por los antihelmínticos sistémicos como
tiabendazol o albendazol, sobre todo en caso de lesiones múltiples. Ambos permiten el cese del avance
del trayecto serpiginoso y un alivio significativo del
prurito a las 48 horas de iniciado el tratamiento. Aunque el tiabendazol (50 mg/día durante 2-5 días) es el
fármaco del que tenemos más experiencia, el hecho
de que albendazol (400-800 mg/día durante 2-7 días)
presente mejor tolerancia digestiva ha convertido a
este último en la opción más adecuada16. Nosotros
nos decantamos por una pauta oral de albendazol
400mg/día durante 7 días, polaramine 2 mg cada
8 horas y corticoides tópicos; la clínica mejora a partir del tercer día. La ivermectina (200 microgramos/kg
en dosis única) se reserva para los casos en que el tratamiento oral con los anteriores fármacos no da resultado17, aunque antes de hablar de fracaso terapéutico habría que descartar recaídas por tratamientos
antihelmínticos incompletos o de escasa duración.
Presentamos un caso autóctono de LMC con infección
por múltiples larvas y prurito intenso, diagnosticado y
tratado con éxito a partir de la identificación de lesiones cutáneas características. Nuestro caso ilustra que la
ausencia de un viaje reciente al trópico no descarta
la posibilidad de LMC, pudiendo aparecer en nuestro
medio de modo infrecuente y bajo circunstancias concretas que favorecen la infección.
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