Solicitud de admisión

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SOLICITUD
DE ADMISIÓN
Admitido
A. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Apellido 1
Fecha de entrevista
Fecha de entrada
Rechazado
Renovado
No Renovado
(rellénese en letras mayúsculas)
Apellido 2
Dirección
Nombre
Localidad/Ciudad
C.P.
Provincia
País
Fecha de nacimiento
DNI / PasaporteNacionalidad
Altura
Teléfono móvil del solicitante
Teléfono domicilio
Correo electrónico
B. DATOS FAMILIARES
Nombre y apellidos del padre o tutor legal
Nombre y apellidos de la madre o tutora legal
Teléfono de contacto del padre
Teléfono de contacto de la madre
Correo electrónico del padre
Correo electrónico de la madre
¿Dispone de algún familiar en Madrid?
Sí
No
Nombre y apellidos del familiar
Relación familiar
Teléfono de contacto
C. DATOS ACADÉMICOS
Titulación a la que opta
Universidad
Curso
Opción 1
Opción 2
Opción 3
D. DATOS DEL ALOJAMIENTO
(enumerar alojamiento y tipo de habitación por orden de preferencia)
Residencia Universitaria
Augustinus-Nebrija (mixta)
Residencia Universitaria
Nebrija-Chamberí (femenina)
Residencia Universitaria
Nebrija-Corazonistas (mixta)
Individual con baño propio
Individual con baño propio
Individual con baño propio
Doble con baño propio
Individual con baño compartido
INFORMACIÓN Y ADMISIONES • Residencias Nebrija
C/ Cea Bermúdez, 59 • 28003 Madrid - Tel.: 914521150 • Fax: 915443946
www.nebrija.com/residencias
[email protected]
SOLICITUD
DE ADMISIÓN
E. PERIODICIDAD DE LOS PAGOS Y PERIODO CONTRATADO
Periocidad (marcar una opción)
T
rimestral
Anual (se aplica un 3% de descuento)
Periodo de alojamiento (marcar una opción)
Flexible: comprende 9 mensualidades. El periodo se iniciará
el día del mes de septiembre que ingrese en el alojamiento
y finalizará ese mismo día pero del mes de junio del año
siguiente.
De octubre a junio (ambos inclusive)
F. OTROS DATOS
¿Padece alguna enfermedad que deban conocer los responsables del alojamiento? Sí
Alergias alimentarias
No
Cuál
Otras alergias
Seguro médico que le cubre durante su estancia en el alojamiento
Observaciones
G. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Expediente académico de los últimos cuatro cursos.
Dos fotografías recientes.
Fotocopia del D.N.I.
D./Dª solicita su admisión para el curso 2016-2017 comprometiéndose por el periodo de 9 mensualidades señalado en el apartado E de este documento
en Residencias Nebrija, y asumiendo el Reglamento de Régimen Interno.
Firma
D./Dª con DNI
en su condición de madre/padre/tutor y/o responsable económico, declara estar informado y manifiesta su conformidad con la solicitud de
admisión efectuada por D/Dña. (residente),
para el curso 2016-2017 comprometiéndose por el periodo de 9 mensualidades señalado en el apartado E de este documento en Residencias
Nebrija, y asumiendo respetar el Reglamento de Régimen Interno.
Firma
El Reglamento de Régimen Interno está disponible en www.nebrija.com/residencias-universitarias y se hará entrega de él en las direcciones de correo
electrónico indicadas en la solicitud de plaza junto con la carta de admisión en caso de resultar admitido.
Es necesario cumplimentar los datos personales consignados en este formulario, los cuales serán tratados con carácter general para los fines propios de sus destinatarios (la entidad responsable del fichero y la Universidad Antonio de Nebrija).
La negativa a suministrarlos imposibilitará concluir la relación que se pretende. La finalidad específica de esta recogida es la prestación de servicios educativos y la gestión de actividades propias, así como la remisión de publicidad e información
que pudiera ser de interés para el titular. Estos datos podrán incluirse en ficheros automatizados cuyo responsable es UNIVERSITAS NEBRISSENSIS S.A., con domicilio en Campus de La Berzosa, 28240 Hoyo de Manzanares (Madrid). Rellenar este
formulario implica el consentimiento expreso para su tratamiento automatizado total o parcial por el tiempo necesario y para los fines indicados, incluida la recepción de comunicaciones comerciales mediante correo electrónico, pudiendo ejercitar
el afectado, conforme a la legislación vigente, su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
INFORMACIÓN Y ADMISIONES • Residencias Nebrija
C/ Cea Bermúdez, 59 • 28003 Madrid - Tel.: 914521150 • Fax: 915443946
www.nebrija.com/residencias
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SOLICITUD
DE ADMISIÓN
Domiciliación Bancaria
D.
, con DNI
,
(nombre y apellidos del titular)
autoriza a Residencias Nebrija S.L. a cobrar de la cuenta indicada más abajo los recibos correspondientes a los servicios contratados por
D.
, con DNI
(nombre y apellidos del residente)
durante el curso 2016-17 en los alojamientos que gestiona Residencias Nebrija.
Asimismo, reconoce la validez de este documento para efectuar los sucesivos cobros en cursos posteriores si
D.
solicita la renovación de plaza y ésta es aceptada.
(nombre y apellidos del residente)
También reconoce el conocimiento y conformidad con el Reglamento de Régimen Interno Vigente.
1 DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
NombreApellidos
Domicilio
C.P
Población
Provincia
Teléfono fijo
Correo electrónico
2 DATOS BANCARIOS
Teléfono móvil
(rellénese en letras mayúsculas)
Banco / Caja
Dirección
Código postal
PoblaciónProvincia
Código cuenta
cliente IBAN
Código Swift/BIC
Fdo.
Firma del titular de la cuenta
En
a dede
Es necesario cumplimentar los datos personales consignados en este formulario, los cuales serán tratados con carácter general para los fines propios de sus destinatarios (la entidad responsable del fichero y la Universidad Antonio de Nebrija).
La negativa a suministrarlos imposibilitará concluir la relación que se pretende. La finalidad específica de esta recogida es la prestación de servicios educativos y la gestión de actividades propias, así como la remisión de publicidad e información
que pudiera ser de interés para el titular. Estos datos podrán incluirse en ficheros automatizados cuyo responsable es UNIVERSITAS NEBRISSENSIS S.A., con domicilio en Campus de La Berzosa, 28240 Hoyo de Manzanares (Madrid). Rellenar este
formulario implica el consentimiento expreso para su tratamiento automatizado total o parcial por el tiempo necesario y para los fines indicados, incluida la recepción de comunicaciones comerciales mediante correo electrónico, pudiendo ejercitar
el afectado, conforme a la legislación vigente, su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
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