Mordeduras y picaduras

Tiempo de verano
Mordeduras y
picaduras
J.L. Gómez Encinas y A. Curieses Asensio
Servicio de Urgencias 061. IMsalud. Madrid. España.
C
ada vez es mayor el número de aventureros, montañeros,
turistas y deportistas que acuden a la naturaleza buscando
contacto con el medio a través de paisajes caprichosos y rincones
de singular belleza donde poder sentir todos los atractivos para el
ocio, y la práctica de deportes de montaña y aventura. No sólo el
terreno y la flora tienen su riesgo, y no siempre bien ponderado,
sino que también la fauna puede ser tan bella como salvaje y peligrosa1. La especie humana es altamente susceptible a la acción
de ciertos venenos de origen animal, sufriendo desde la antigüedad enfermedades, en ocasiones mortales, por las mordeduras y
picaduras de animales. La mayoría de los ciudadanos temen los
peligros que implican determinados insectos, arácnidos, o animales como serpientes o incluso tiburones. Sin embargo, las estadísticas2 indican claramente que las mordeduras por mamíferos son
las más frecuentes.
Es nuestro objetivo desarrollar de forma esquemática los
efectos de las mordeduras y picaduras más frecuentes en nuestro medio y qué medidas debe adoptar el profesional sanitario
ante ellas.
Mordeduras
Aunque las actividades de ocio al aire libre y los viajes de aventura nos pueden poner en el riesgo de sufrir un accidente por mordedura de animales descontrolados o salvajes, lo cierto es que casi el 90% de estos accidentes ocurren en el medio doméstico urbano y rural, siendo las mordeduras de perros, gatos y las de
humanos las más frecuentes3. A pesar de ello, la mayoría carecen
de gravedad (80%), aunque hasta un 10% han llegado a requerir
sutura y seguimiento, estando por debajo del 1% los casos que
han necesitado hospitalización o han tenido resultado de muerte.
Mordeduras de perro
La encantadora de serpientes, de Henri Rousseau.
Aunque las actividades de ocio al aire
libre y los viajes de aventura nos pueden
poner en el riesgo de sufrir un accidente
por mordedura de animales
descontrolados o salvajes, lo cierto es que
casi el 90% de estos accidentes ocurren en
el medio doméstico urbano y rural, siendo
las mordeduras de perros, gatos y las de
humanos las más frecuentes
Publicado en JANO 31 Enero-6 Febrero 2003. VOL. LXIV N.º 1.461
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JANO 4-10 JULIO 2003. VOL. LXV N.º 1.484
Son las más frecuentes de todas las mordeduras animales. La
mayoría son de perros con dueño, aunque en zonas tropicales
son de perros salvajes las más frecuentes. Para todas, la localización más habitual es la cabeza y el cuello en el caso de niños, y
en las extremidades superiores en los adultos2. A pesar de ello,
las víctimas son fundamentalmente niños y adolescentes. En los
últimos años se ha producido un incremento en la incidencia de
mordeduras fatales, con una mortalidad comunicada del 6,7/100
millones de habitantes, debido seguramente al hecho de la presencia en casa, unas veces por seguridad y otras por moda, de razas de perro de gran tamaño, agresividad y una tremenda fuerza
de prensión mandibular, siendo el pit bull la raza responsable de
la mayoría de las muertes3.
Mordeduras de gato
Como decíamos con los perros, los gatos que muerden suelen
ser propios o conocidos; sin embargo, son los adultos las víctimas
más habituales, con 400.000 casos/año4. Producen heridas punzantes (dientes finos) con gran capacidad de penetración, lo que
determina una mayor incidencia de infecciones profundas. Se localizan sobre todo en los brazos, antebrazos y manos.
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Mordeduras humanas
No existen datos exactos sobre su incidencia, ya que muchas no
son comunicadas. Aproximadamente 1/600 consultas en urgencias pediátricas son por mordeduras. Son más frecuentes en verano, debido seguramente al hecho de que la piel en esta época se
encuentra menos protegida por la ropa4. En general suelen darse
más en ambientes infantiles durante juegos y peleas, siendo heridas superficiales o abrasiones. Sin embargo, en adultos tienen
más relación con agresiones. La localización es bastante uniforme, afectando sobre todo a las extremidades superiores (tercer y
cuarto dedos), seguido de la región cervicofacial. Una característica de estas lesiones es la inoculación en la mordedura de una cantidad de bacterias aerobias y anaerobias presentes por un lado en
la saliva del mordedor, y por otro en la piel de la víctima. Se estima que la saliva humana contiene del orden de 108 bacterias/ml,
con más de 42 especies descritas3, lo que motivará un número
frecuente de infecciones de tipo celulitis, linfangitis o abscesos,
sobre todo en adultos, donde las heridas son más profundas.
Tratamiento general de las mordeduras
Las consultas por mordedura tienen dos picos horarios, esto es,
los que consultan en las primeras 8 horas y que suelen ser heridas más graves y acuden preocupados por la rabia o tienen dudas
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sobre el tétanos, o bien los que consultan pasadas las 12 horas y
que son heridas con signos clínicos de infección3,4. Las medidas
a tomar, además de un interrogatorio dirigido, serían:
– Limpieza a presión de la herida con grandes cantidades de
suero fisiológico para reducir el inóculo bacteriano sin lesionar
los tejidos. Si hay tejidos desvitalizados, desbridarlos sobre todo
en heridas profundas.
– Heridas de menos de 12 horas de evolución en la cara o la
cabeza, o en zonas de bajo riesgo, en principio se pueden suturar. Las heridas de alto riesgo se pueden suturar a las 72 horas
del tratamiento inicial. Y, por último, las punzantes profundas, las
clínicamente infectadas, las mordeduras de la mano y las examinadas a las 24 horas de producirse la lesión deben cerrarse por
segunda intención.
– Valorar el estado de inmunización del enfermo para valorar
la necesidad de administrar una vacuna o gammaglobulina antitetá-nica.
– Cuando existe riesgo de rabia, la rápida y exhaustiva irrigación local con jabón y povidona yodada reduce su aparición hasta
en un 90% de los casos6.
– La antibioterapia oral tipo amoxicilina-ácido clavulánico, y la
eritromicina o clindamicina si se trata de alérgicos, se puede emplear de forma empírica ante signos de infección, reservando la
vía intravenosa para complicaciones graves o inmunodepresión.
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Picaduras
Constituyen un grupo frecuente de intoxicaciones que en
ocasiones revisten gravedad y, excepcionalmente, llegan a
ser mortales en nuestro medio5. Por razones de brevedad y
espacio obviaremos la clasificación taxonómica de las especies implicadas, nombrando a título popular las más frecuentes en España5-7 a continuación:
Insectos
Avispas, abejorros, mosquitos y tábanos: no pierden el
aguijón durante la picadura, pudiendo picar varias veces
Abejas: pierden el aguijón, muriendo tras la picadura (sólo
la hembra)
Hormiga roja: pulverizan a través del ano ácido fórmico
muy irritante
Clínica: pápula dolorosa por veneno inoculado. En casos
de hipersensibilidad pueden aparecer extensos edemas
Complicaciones: en picaduras orofaríngeas puede haber
obstrucción de la vía aérea por edema. En picaduras
múltiples sintomatología sistémica con reacción tóxica o
bien reacción anafiláctica tipo I en casos de
hipersensibilidad, llegando a shock anafiláctico
Tratamiento: lavado de piel, extracción del aguijón, calor
local (toxina termolábil) y después frío local, loción de
amoniaco, corticoides tópicos, antihistamínicos y
analgésicos orales. En casos graves de hipersensibilidad
procurar soporte vital con mantenimiento de la vía aérea
y sostén hemodinámico. Adrenalina subcutánea.
Corticoides sistémicos
Prevención: uso de repelentes y evitar perfumes y ropas de
color en zonas de riesgo. Inmunoterapia en casos de
hipersensibilidad
Otros insectos
Chinche: provisto de trompa puntiaguda que atraviesa
la piel humana.
Vive en grietas de muebles y en ropa de cama. Pican
de noche. Inoculan saliva en pápulas urticariantes
Pulga: insecto chupador. Viven en el huésped o cerca
de él. Producen picaduras agrupadas por un mismo
insecto. Son muy pruriginosa y añaden lesiones
por rascado
Oruga o procesionaria: lesiones por contacto
o penetración en la piel de sus pelos venenosos.
Produce pápulas muy pruriginosas. Para retirar los
pelos de la piel, utilizar una tira de esparadrapo
Escolopendra o ciempiés: se hallan debajo de las
piedras y en zonas de humedad. Lesiones puntiformes
muy dolorosas, con prurito y edema, con linfangitis y
adenopatías
Tratamiento: según las medidas generales expuestas para
insectos
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Arácnidos
Serpientes
Viuda negra: en zonas rurales de la cuenca mediterránea.
Segrega toxinaneurotóxica
Víboras: (Latasti, Áspid y Berus o común) Causan
manifestaciones locales y generales intensas por inoculación
de 3 a 20 mg de un veneno mezcla de enzimas y polipéptidos
no enzimáticos responsables de los efectos sistémicos y
hematológicos
Araña marrón o de los rincones: fundamentalmente doméstica.
En España es poco tóxica y su veneno es proteolítico
Tarántula: en el litoral mediterráneo. Picadura muy dolorosa
Escorpión amarillo o alacrán: veneno localizado en una vesícula de su extremo caudal. Segrega una neurotoxina con gran
reacción local
Garrapata: parásito de animales, de donde llega al hombre. Posee
dos uñas y una trompa que le permite succionar la sangre del
huésped y que mantiene fresca gracias a una sustancia
anticoagulante de su saliva. Produce una pápula pruriginosa que
bien desaparece o se convierte en 48 h en una placa necrótica
típica. Hay que matarla antes de extirparla, si no sus piezas
mandibulares se rompen quedando en el interior
Clínica: en general, aunque la intensidad varía según la especie,
aparecen dos puntos de inoculación separados no más de 6
cm. Se forman placas urticariantes con halo eritematoso que
pueden acabar como puntos neuróticos en la zona de
inoculación. Síntomas locales de dolor urente, sudación y
agitación en los casos más graves. En nuestro medio no hay
repercusión general
Tratamiento: lavado y desinfección de la zona y curas periódicas,
frío local, analgésicos, corticoides y antihistamínicos sistémicos
Culebras: (bastarda o de Montpellier y la de Cogulla).
Fundamentalmente causan excoriaciones cutáneas con raras
manifestaciones cutáneas
Clínica: clásicamente se distinguen varios grados de
envenenamiento:
1. Dolor y edema leve tras 4 h de la picadura
2. Dolor, inflamación y edema local. Necrosis hemorrágica en
el punto de inoculación y adenitis regional. Observación
durante 24 h
3. Intenso edema de la extremidad con equimosis y vesículas
hemorrágicas Hipertensión y fasciculaciones
4. Las lesiones afectan a toda la extremidad, hay CID y shock
Tratamiento: no incisión de la herida y succión, ya que añade
sobreinfección; aplicar frío local y reposo y elevación de la
extremidad; tornique que impida el retorno venoso y linfático;
ansiolíticos, analgésicos, antihistamínicos y corticoides tópicos
para casos leves; en casos graves, vía venosa y soporte
circulatorio; antiveneno antes de las 4 h. Se realiza primero
una prueba subcutánea de 0,25 ml y, si no hay reacción, el
resto de la ampolla en 500 ml de suero fisiológico i.v. en 4 h;
recomendable antibióticos para gramnegativos y profilaxis
antitetánica
Animales marinos
Anémonas y medusas: poseen filamentos o flagelos capaces de
inocular el tóxico por contacto, produciendo maculopápulas
eritematosas con sensación quemante
Tratamiento: lavado con agua de mar; retirar con cuidado los
filamentos con una pinza o alcohol; compresas de vinagre o
bicarbonato; corticoides tópicos y antihistamínicos orales
Erizos de mar, pez araña y cabracho: su aparato venenoso
está asociado a una espina o grupo de ellas, de localización
dorsal o ventral, conectadas a una glándula con el tóxico.
Producen lesiones fundamentalmente en el pie y su
mecanismo de acción es doble, mecánico por la punción y
químico por el tóxico. Dolor intenso que puede durar hasta 2
días. Edema de toda la extremidad con adenopatías
Tratamiento: lavado con agua fría o salada para eliminar las
espinas; extraer con pinzas los restos de aguijón. Analgésicos
potentes incluso infiltraciones con anestésicos locales
Morenas, congrios y pintarrojas: producen lesiones
mecánicas por su aparato bucal con grandes desgarros y
hemorragias debido a los movimientos compulsivos de su
cabeza al morder. Su saliva es tóxica
Tratamiento: irrigación de la herida con agua oxigenada al 3% y
limpieza quirúrgica; analgésicos y anestésicos locales;
recomendable antibioterapia y revisión antitetánica
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Bibliografía
1. Gómez Encinas JL. Mordeduras y picaduras. No Limits World 1998;9:82-3.
2. Solsona-Narbon B. Epidemiología, clínica y tratamiento de las picaduras y
mordeduras en nuestro medio. Rev Toxicol 1990;7:187-205.
3. García D. Actuación en las heridas por mordedura. Medicina Integral
1996;27:81-5.
4. Santos FJ. Mordeduras y picaduras. En: García Moncó JC, editor. Manual del
médico de guardia. 3.a ed. Madrid: Díaz de Santos, 1993; p. 720-8.
5. Corachan M, et al. Envenenamientos e intoxicaciones por animales, plantas e
insectos. Salud y Viajes 1993;155-65.
6. Dueñas A, Martín Escudero JC. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Barcelona: Masson, 1999; p. 129-30, 139-40, 170-1 y
365-7.
7. Milochau P, Guillet G. Piqûires et morsures d´animaux marins. Rev Praticien
1994;8:30-4.
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