Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 DOI: 10.1159/000320346 Ganancia de peso durante el embarazo: Su importancia para el estado de salud materno-infantil Sharon J. Herring a Emily Oken b a Centro para la Investigación y la Educación de la Obesidad, Facultad de Medicina de la Universidad Temple, Filadelfia, Pa., y b Programa de Prevención de la Obesidad, Departamento de Medicina Demográfica, Facultad de Medicina de Harvard y Atención Sanitaria Pilgrim de Harvard, Boston, Mass., EE.UU Palabras clave Ganancia de peso gestacional ⴢ Embarazo ⴢ Salud materna ⴢ Salud infantil ⴢ Postparto ⴢ Parto prematuro ⴢ Crecimiento fetal ⴢ Obesidad Resumen La ganancia de peso gestacional es un factor pronóstico importante de los desenlaces de salud a corto y largo plazo, tanto para mujeres en edad fértil como para su descendencia. En estudios epidemiológicos se ha observado que las ganancias de peso gestacional materno más elevadas se asocian a anomalías de la glucemia prenatal materna, trastornos hipertensivos gravídicos y complicaciones del parto, junto a un mayor riesgo de retención de peso postparto, obesidad incidental y secuelas cardiometabólicas adversas en mujeres en la mediana edad. Además, datos derivados de la observación han vinculado las mayores ganancias de peso gestacional al incremento del crecimiento fetal y a la obesidad infantil ulterior. Las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el parto prematuro y la mortalidad del lactante pueden adoptar forma de U, de modo que los riesgos se incrementan con ganancias tanto bajas como elevadas. En un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, el Instituto de Medicina (IOM) revisó las normas de ganancia de peso gestacional en 2009, recomendando menores ganancias en mujeres con mayores índices de masa corporal © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel 0252–8185/10/0681–0017$26.00/0 Fax +41 61 306 12 34 E-Mail [email protected] www.karger.com Accessible online en: www.karger.com/ans previos al embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con un índice de masa corporal (IMC) de 30 como mínimo. No obstante, todavía no se conoce a ciencia cierta si estas nuevas recomendaciones darán lugar a mejoras de las proporciones de mujeres que ganan las cantidades recomendadas y del estado de salud materno-infantil. Dado que menos de 1/3 de las madres ganan actualmente tasas incluidas entre los rangos recomendados por el Instituto de Medicina, las intervenciones encaminadas a contribuir a que las madres obtengan ganancias de peso gestacional saludables tienen una importancia crucial para la salud pública. Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Introducción La ganancia de peso gestacional es un predictor importante de los desenlaces del lactante en el momento del nacimiento [1]. Se ha confirmado que la ganancia de peso gestacional se asocia directamente al crecimiento intrauterino y, de este modo, es menos probable que los lactantes nacidos de mujeres que ganan más peso durante el embarazo nazcan con tamaño pequeño para la edad gestacional o con bajo peso al nacer [1, 2]. Tanto las ganancias de peso gestacional muy bajas como las muy elevadas se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro y mortalidad del lactante [3]. En un intento de mejorar los desen- Sharon J. Herring, MD Center for Obesity Research and Education Temple University School of Medicine, 3223 N. Broad Street, Suite 175 Philadelphia, PA 19140 (USA) Tel. +1 215 707 2234, Fax +1 215 707 6475, E-Mail Sharon.Herring @ temple.edu Tabla 1. Ganancias de peso total y tasas de ganancia de peso recomendadas para mujeres con embarazos simples en las normas del IOM de 2009 Situación del peso antes del embarazo (Categoría de índice de masa corporal) Intervalos recomendados Tasas recomendadas de ganancia de de ganancia de peso total, kg peso en el segundo y tercer trimestres1 kg/semana Peso inferior al normal (<18,5) Normal (18,5–24,9) Sobrepeso (25–29,9) Obesidad (≥30) 12,5–18 11,5–16 7–11,5 5–9 0,51 (0,44–0,58) 0,42 (0,35–0,50) 0,28 (0,23–0,33) 0,22 (0,17–0,27) Adaptado del IOM [1]. 1 Los cálculos suponen una ganancia de peso de 0,5 a 2 kg en el primer trimestre. laces neonatales, las recomendaciones para la ganancia de peso durante el embarazo han aumentado desde el periodo inicial del siglo XX, de 7 kg en la década de 1930 a 11,5 a 16 kg en mujeres con peso normal en 1990 [4]. Las ganancias de peso gestacional actuales han aumentado por encima de las normas [5] y, en los últimos años, casi la mitad de las mujeres en EE.UU. ganaron más peso del recomendado [6]. Sin embargo, no siempre es preferible una mayor ganancia de peso. En estudios recientes se han destacado algunos de los desenlaces negativos de salud asociados a mayores ganancias durante el embarazo [3], entre los que destacan complicaciones del parto [7], sobrepeso infantil [8–10] y mayor retención del peso postparto, lo que predispone a un riesgo posterior de obesidad en la madre [6, 11]. En un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, en 2009 el Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos revisó las normas de ganancia de peso gestacional por vez primera desde 1990 (tabla 1) [1]. Estas normas recomiendan ganancias menores en mujeres con mayores índices de masa corporal (IMC) antes del embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con un IMC de 30 como mínimo. En función de estas recomendaciones más estrictas, es probable que aumente la proporción de mujeres que ganen peso por encima de los niveles sugeridos, a menos de que intervenciones satisfactorias puedan interrumpir las tendencias hacia ganancias mayores. En este artículo revisamos la fisiología y los factores sociodemográficos predictores de la ganancia de peso gestacional. Resumimos los datos que subyacen a las normas sobre ganancia de peso gestacional del IOM de 2009 [1, 3], así como estudios más recientes no incorporados a las normas. Discutimos los mecanismos por los cuales la ganancia de peso materno durante el embarazo influye 18 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil, incorporando datos procedentes de pruebas en humanos y estudios de experimentación animal. Por último, discutimos estrategias para contribuir a que las madres obtengan ganancias saludables de peso gestacional. Componentes de la ganancia de peso gestacional El peso ganado en un embarazo normal incluye los procesos biológicos diseñados para fomentar el crecimiento fetal [12]. Aunque las mujeres varían en la composición del peso que ganan durante el embarazo, puede establecerse un cuadro general. Alrededor del 25 al 30% de la ganancia de peso reside en el feto, el 30 al 40% en los tejidos reproductores maternos, la placenta, el líquido y la sangre y alrededor del 30% se compone de depósitos maternos de grasa [1]. En la fase inicial del embarazo, las mujeres con peso normal (IMC antes del embarazo !25) depositan grasa en sus caderas, espalda y tercio superior de los muslos, que se cree importante como reserva calórica para el embarazo y la lactancia posteriores [12]. La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma aumentan, favoreciendo el incremento de la lipogénesis y la acumulación de grasa como preparación para las mayores necesidades energéticas del feto en fase de crecimiento [13]. No obstante, en mujeres obesas (IMC antes del embarazo 630) la sensibilidad periférica a la insulina disminuye, con el resultado de un incremento escaso o nulo de grasa en el embarazo inicial, tal vez a causa de una menor necesidad de reservas calóricas adicionales [14]. En la fase tardía del embarazo, la resistencia a la insulina aumenta en todas las mujeres (aunque de modo más considerable en las mujeres obesas), una adaptación fisiológica normal que desplaza el metabolismo energético materno desde Herring /Oken los hidratos de carbono hasta la oxidación lipídica y, por lo tanto, ahorra glucosa para el feto [15]. El patrón de ganancia de peso gestacional se describe más corrientemente como sigmoidea, con ganancia de la mayor parte del peso en el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero [1]. En los estudios publicados en EE.UU. desde 1985, las ganancias de peso gestacional total en mujeres adultas con peso normal que dieron a luz a recién nacidos a término sanos fluctuaron desde un mínimo de 10,0 kg hasta un máximo de 16,7 kg, en tanto que se describían ganancias de peso gestacional menores en mujeres obesas (ganancia media = 11 kg) y mujeres muy obesas (ganancia media = 9 kg) [1]. ¿Quién presenta el mayor riesgo de insuficiente o excesiva ganancia en el embarazo? dad física, la televisión y la insuficiencia de sueño se asocian a ganancia de peso en mujeres no gestantes y en hombres [22–24], los datos disponibles sobre estos factores durante el embarazo son limitados. Tampoco se conocen todavía a ciencia cierta las contribuciones de genes específicos y variantes secuenciales a las ganancias de peso gestacional mayores y menores. Un mejor conocimiento de las características de las mujeres con riesgo máximo de ganancia de peso insuficiente y excesiva es crucial con objeto de seleccionar agresivamente a estas madres en intervenciones encaminadas a obtener ganancias de peso gestacional saludables y, en consecuencia, dar lugar a mejoras de los desenlaces materno-infantiles descritos en esta revisión. Ganancia de peso gestacional y desenlaces del estado de salud materno Una interacción compleja entre factores contextuales biológicos, psicológicos y sociales influye sobre la magnitud del peso que gana una mujer en el embarazo. A pesar de la relación inversa uniforme observada entre la ganancia de peso gestacional total y la categoría de IMC pregrávido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una probabilidad casi dos veces mayor de superar las ganancias recomendadas por el IOM en 1990 en comparación con las mujeres con peso normal [16, 17]. Por otra parte, es más probable que las mujeres con peso inferior al normal ganen peso por debajo de las recomendaciones del IOM de 1990 [16]. Además, la multiparidad, el consumo de tabaco durante el embarazo, la mayor edad, los bajos ingresos, la raza/etnia negra o hispana, las mujeres solteras y la educación limitada se asocian a una ganancia insuficiente [1, 18, 19]. Un cierto número de las mismas características sociodemográficas se han erigido en factores de riesgo para una ganancia superior a las recomendaciones del IOM. Por ejemplo, en una muestra de 622 mujeres de raza predominantemente blanca residentes en el Estado de Nueva York, Olson y cols. [20] observaron que las mujeres con ingresos familiares !185% de la línea de pobreza federal de EE.UU. presentaban una probabilidad 2,5 veces mayor de ganar un peso excesivo en el embarazo en comparación con las mujeres con ingresos superiores. Lederman y cols. [21] hallaron que más de 2/3 de las mujeres negras con bajos ingresos residentes en la Ciudad de Nueva York ganaban más peso del recomendado por el IOM y que el 100% de las mujeres con sobrepeso y obesas experimentaban una ganancia excesiva. No obstante, algunos factores de riesgo han sido mal estudiados. Aunque la ingestión alimentaria, la inactivi- Desenlaces del estado de salud materno durante el embarazo Metabolismo de la glucosa La diabetes mellitus gravídica (DMG) se define como intolerancia a la glucosa diagnosticada inicialmente durante el embarazo. En alrededor del 7% de las mujeres, la aceleración de la resistencia a la insulina en la fase tardía del embarazo se acompaña de una secreción insuficiente de insulina por las células  pancreáticas, con resultado de DMG [15, 25]. Tanto la DMG como los estados más moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo se asocian a un incremento de complicaciones perinatales [26] y al desarrollo posterior de diabetes de tipo 2 tanto en la madre como en el niño/a [27, 28]. Es plausible que las mayores ganancias de peso gestacional incrementarían el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo. La ganancia de peso y la obesidad fomentan la diabetes incidental en mujeres no gestantes, dado que un exceso de obesidad resulta en una resistencia a la insulina y, por último, en un agotamiento de las células  pancreáticas [29, 30]. El peso materno al inicio del embarazo pertenece a los factores pronósticos identificados más importantes con respecto a la aparición de DMG [31, 32]. Además, la ganancia de peso intergestacional pronostica el riesgo de DMG en un embarazo subsiguiente [33]. La mayoría de los estudios preliminares encaminados a examinar las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el riesgo de DMG son limitados en la medida en que evalúan la ganancia de peso gestacional total [3]. El diagnóstico de DMG que, en general, se establece cuando se aplica la detección sistemática de la glucemia en la fase Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 19 Fig. 1. Probabilidad de presentar un dete- rioro de la tolerancia a la glucosa (DTG) en el embarazo o DMG por cuartil de peso gestacional ganado antes de la detección sistemática de la glucemia, Proyecto Viva, 1999 a 2002. Estimaciones ajustadas para la edad gestacional en la detección sistemática de la glucosa, la edad, la raza/ etnia, la categoría de IMC antes del embarazo y los antecedentes de diabetes gravídica (de Herring y cols. [35]). Índice de probabilidad ajustado (IC del 95%) 10,0 DTG DMG 2,54 1,28 1,00 1,00 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 0,98 1,00 0,93 0,1 1 2 3 4 Cuartil del peso ganado antes de la detección sistemática de la glucemia gestacional de 24 a 28 semanas, puede influir sobre la ganancia de peso subsiguiente. En unos pocos estudios recientes se han examinado las asociaciones de la ganancia de peso antes de la detección sistemática de la glucemia con el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa. En un estudio de mujeres incluidas en la cohorte Embarazo, Lactancia y Nutrición, Saldana y cols. [34] observaron un incremento dos veces mayor del riesgo de deterioro de la tolerancia a la glucosa (un estado moderado de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo) en mujeres con sobrepeso que ganaban peso a un ritmo superior al recomendado por el IOM antes de la detección sistemática de la glucemia. Sin embargo, esta medida de ganancia de peso gestacional no guardaba relación con ningún incremento del riesgo de DMG y no se registraron datos a favor de asociaciones en madres con peso normal u obesas. Por nuestra parte, hallamos resultados similares en mujeres de la cohorte Proyecto Viva (fig. 1), si bien no existía interacción alguna con el IMC antes del embarazo [35]. Otro estudio reciente de cohortes reveló también una relación directa de la ganancia de peso antes de la detección sistemática de la glucosa, que excedía de las normas del IOM, con la intolerancia a la glucosa, aunque estos datos quedaban limitados a mujeres hispánicas con un IMC de 35 como mínimo [36]. Las pruebas a favor de que la asociación entre una mayor ganancia de peso gestacional y la hiperglucemia puede ser causal, proceden de un ensayo clínico reciente. En 50 mujeres danesas obesas incluidas en una intervención de asesoramiento alimentario en la fase inicial del emba20 0,92 1,0 razo, Wolff y cols. [37] comunicaron una menor ganancia de peso durante todo el embarazo, una reducción del 20% de los niveles séricos de insulina en la fase gestacional de 27 semanas y una reducción del 8% de la glucemia en ayunas en la fase gestacional de 36 semanas, en comparación con mujeres que no habían participado en esta intervención. No obstante, las mujeres participantes en la intervención no experimentaron una reducción del riesgo de DMG, lo que da a entender que los cambios en el peso durante el embarazo pueden ejercer un mayor impacto sobre niveles más moderados de intolerancia a la glucosa. En suma, los datos disponibles dejan entrever una relación directa entre la ganancia de peso gestacional durante los dos primeros trimestres del embarazo y los niveles moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el momento de la detección sistemática de la glucemia. Sin embargo, no hay datos convincentes indicativos de que las menores ganancias de peso se asocien a un menor riesgo de aparición de DMG. Todavía no se conoce a ciencia cierta si la ausencia de una relación entre la ganancia de peso y la DMG se asocia a otros factores no medidos, como el agotamiento de las células  o alteraciones específicas de la gestación en la resistencia a la insulina [38, 39], que predispongan a las mujeres a presentar una DMG independientemente de los cambios relacionados con el peso. Es posible que la cronología o la pauta de cambios metabólicos responsables de una DMG manifiesta sean diferentes de aquellos estados moderados pronósticos de intolerancia a la glucosa en el embarazo [40, 41]. Herring /Oken Trastornos hipertensivos Teniendo en cuenta que complican el 6 al 8% de los embarazos, los trastornos hipertensivos son problemas médicos corrientes que se detectan durante el embarazo y que siguen siendo una fuente principal de morbilidad materna y fetal [42]. Entre los trastornos hipertensivos que aparecen durante el embarazo destacan la hipertensión gravídica (hipertensión no proteinúrica de inicio reciente, observada por vez primera después de la fase gestacional de 20 semanas) y la preeclampsia (hipertensión de inicio reciente con proteinuria y edema después de 20 semanas de gestación) [42]. La mayoría de los factores de riesgo confirmados de hipertensión gravídica o preeclampsia, incluyendo edad materna, raza/etnia, paridad e hipertensión o preeclampsia previa, no son modificables [43]. Durante las dos últimas décadas, en un cierto número de estudios se ha examinado si la ganancia de peso materno en el embarazo podría influir sobre el riesgo de hipertensión de origen gravídico, teniendo en cuenta la considerable asociación entre la ganancia de peso y la presión arterial elevada en mujeres adultas no gestantes [44]. La mayoría de los estudios epidemiológicos han comunicado una relación directa entre la mayor ganancia de peso en el embarazo y el inicio de hipertensión gravídica y/o preeclampsia [45–54]. Además, la ganancia de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM puede ser protectora frente al inicio de trastornos hipertensivos durante el embarazo. En un extenso estudio de cohortes prospectivo, realizado en Suecia, se observó que ganancias !8 kg se asociaban a una reducción de la probabilidad de presentar preeclampsia en mujeres de todas las categorías de IMC pregrávido en comparación con una ganancia de referencia de 8 a 16 kg [47]. Análogamente, Kiel y cols. [48] hallaron un menor riesgo de preeclampsia en mujeres obesas que ganaron un peso inferior a 7 kg. No obstante, dado que el edema es uno de los criterios diagnósticos de preeclampsia, no se conoce todavía a ciencia cierta si la asociación observada está realmente relacionada con el exceso de ganancia de grasa corporal o si se trata solamente de un producto secundario del exceso de retención de líquidos. tes dan a entender que ganancias de peso que superan las recomendaciones del IOM dan lugar a una mayor probabilidad de otras complicaciones del parto, incluyendo el fallo de la inducción y la desproporción cefalopélvica, en comparación con ganancias dentro del intervalo recomendado, en mujeres de todas las categorías de IMC antes del embarazo [46, 47, 49]. Complicaciones del parto En dos revisiones sistemáticas, en las que se incluyeron datos de más de 500.000 embarazos en 21 estudios, se halló una relación uniforme del tipo dosis y respuesta entre la ganancia de peso gestacional y el parto por cesárea [3, 4]. Las ganancias de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM pueden ser protectoras frente al parto por cesárea [48]. Además, datos recien- Postparto y estado de salud materna a largo plazo Retención de peso postparto, riesgo de obesidad y secuelas cardiometabólicas En estudios epidemiológicos basados en la observación, la ganancia de peso gestacional es el factor pronóstico más importante del cambio de peso materno desde la fase pregestacional hasta 18 meses después del parto, representando el 20 al 35% de la variabilidad en el cambio de peso [11, 55–59]. Además de la magnitud total de la ganancia de peso, el patrón de ganancia puede influir sobre la retención de peso. Kleinman y cols. [60] observaron que las ganancias de peso en una fase inicial del embarazo eran más pronósticas de retención de peso en los 6 meses postparto en comparación con la misma magnitud de ganancia obtenida posteriormente en el embarazo. La retención de peso después del parto resulta especialmente probable en mujeres negras y en las que inician el embarazo con sobrepeso u obesidad [11, 59, 61]. En todas las mujeres, la retención de peso postparto se asocia a un riesgo de sobrepeso a corto y a largo plazo. Alrededor del 6 al 14% de las mujeres presentan sobrepeso en el curso de un año después del parto [62]. Además, Linne y cols. [63] describieron que casi el 44% de las mujeres que iniciaron el embarazo con peso normal pero que retenían magnitudes significativas de peso (aproximadamente 4,8 kg) a los 12 meses después del parto, llegaron a presentar sobrepeso 15 años después. En comparación con la ganancia de peso durante otros periodos, el exceso de ganancia de peso asociado a la maternidad parece ser especialmente nocivo, dado que se deposita en zonas centrales más bien que en zonas periféricas [64] y se asocia a reducciones del colesterol HDL [65] y a un incremento del riesgo de síndrome metabólico en la parte media de la vida [66]. Uno de los mecanismos de los trastornos cardiometabólicos persistentes del embarazo puede consistir en aumentos de la obesidad intraabdominal (visceral). En un estudio longitudinal de 5 años se halló un incremento del 40% de la grasa visceral, desde la preconcepción hasta el postparto. frente a un incremento del 14% en mujeres nulíparas seguidas durante el mismo periodo de tiempo [67]. El tejido adiposo intraabdominal se asocia a la resistencia a la insulina relacio- Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 21 nada con la obesidad, la producción de adipocitocinas que regulan la sensibilidad a la insulina y dislipidemia [30, 68]. No se conoce todavía a ciencia cierta si este riesgo metabólico es minimizado por la obtención de ganancias de peso gestacional recomendadas por las normas y pérdida de peso postparto. Es indispensable la realización de intervenciones para explorar si mejora el estado metabólico de las madres a corto y a largo plazo. En suma, la ganancia de peso gestacional se asocia a varios desenlaces del estado de salud materna a corto y a más largo plazo. Para todos estos desenlaces maternos, es preferible una menor ganancia de peso. Por el contrario, tal como revisamos más adelante, una mayor ganancia de peso gestacional se asocia a mejoras en algunos desenlaces del estado de salud de los lactantes, si bien aumenta el riesgo en otros. Ganancia de peso gestacional y desenlaces del estado de salud infantil Ganancia de peso gestacional y estado de salud de los lactantes Crecimiento fetal La asociación directa entre ganancia de peso gestacional materno y peso del lactante al nacer ha sido admitida durante décadas y ha sido uno de los impulsores fundamentales para que el IOM impartiese recomendaciones para mayores ganancias de peso en 1990 [69]. En una revisión reciente de datos de publicaciones desde 1990 hasta 2007, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas de moderadas a sólidas que permitían suponer una asociación de la ganancia de peso por debajo de las recomendaciones del IOM con el bajo peso al nacer y los nacimientos de bebés de tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG), así como pruebas fehacientes a favor de la relación entre la ganancia de peso por encima de las recomendaciones del IOM y peso elevado al nacer, macrosomía y nacimientos de bebés de tamaño grande para la edad gestacional (GEG) [70]. Con respecto a los desenlaces del lactante, la mayoría de los estudios examinaron el peso, o el peso para la edad gestacional. No obstante, el peso tiende a alinearse con el crecimiento lineal. En algunos estudios se hallaron asociaciones similares entre la ganancia de peso materno y las mediciones del peso del lactante ajustado para la longitud [71]. En uno de los estudios, la ganancia de peso en la mitad del embarazo pronosticó la longitud del lactante así como el peso al nacer [72]. Además, el peso abarca tanto la masa grasa como la masa magra. Si una mayor ga22 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 nancia de peso fomenta un incremento superior de la masa corporal magra, este resultado puede ser deseable; sin embargo, si una mayor ganancia de peso pronostica únicamente la ganancia de la masa grasa, el resultado puede ser en este caso menos favorable. Los datos referentes a mediciones directas de la obesidad son extremadamente limitados [73]. La asociaciones de la ganancia de peso gestacional con un mayor peso del lactante al nacer son en general independientes del IMC materno previo al embarazo, si bien algunos datos dan a entender que las asociaciones pueden ser especialmente importantes en mujeres con peso normal o inferior al normal que inician un embarazo. En mujeres obesas, la ganancia de peso gestacional es un factor pronóstico menos importante del crecimiento fetal [74]. Aunque algunos grupos de madres presentan un mayor riesgo de dar a luz un lactante PEG, en estas madres, que son negras, adolescentes, de corta estatura o que fuman durante el embarazo, las mayores ganancias no parecen igualar los riesgos para ellas [75]. Las mayores pruebas que vinculan la ganancia de peso gestacional con el crecimiento fetal proceden de estudios basados en la observación. Dado que la investigación basada en la observación no puede determinar la causalidad, es posible que otros factores sustenten la relación entre mayores ganancias de peso materno y de peso del lactante. Más obviamente, dado que el peso ganado por la madre incluye el peso ganado por el lactante, el mayor peso al nacer resulta en una mayor ganancia de peso gestacional total. No obstante, las asociaciones persisten en estudios que han utilizado como exposición la ganancia de peso gestacional neto (es decir, el peso al nacer restado de la ganancia de peso total) [76]. Además, es posible que los genes compartidos sustenten la mayor ganancia de peso materna y fetal. Sin embargo, en un estudio realizado en 90 pares de hermanos, la mayor ganancia de peso gestacional se asociaba a un mayor peso al nacer en un análisis intramaterno [77]. Además, el peso medio al nacer en lactantes a término aumentó durante la segunda mitad del siglo XX en EE.UU., Canadá y otros países, tendencia que probablemente no pueda ser atribuible a desviaciones en los genes, sino que parecía estar causada por incrementos paralelos de la ganancia de peso gestacional y otras características maternas [78–80]. En consecuencia, es probable que las asociaciones de mayores ganancias de peso gestacional con un mayor crecimiento fetal sean causales. Se recomiendan ganancias moderadas para minimizar el riesgo de que el niño/a sea pequeño para la edad gestacional o grande para la edad gestacional. Herring /Oken Parto prematuro y mortalidad del lactante En su reciente revisión de datos, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas fehacientes que daban a entender el mayor riesgo de parto prematuro tanto de ganancias de peso bajas como de ganancias de peso elevadas. Un total de 8 de 9 estudios informaron como mínimo de una asociación significativa entre la ganancia de peso gestacional baja y el parto prematuro; 4 de 5 estudios se centraron en la ganancia de peso gestacional elevada (tal como era definida en cada estudio) y comunicaron por lo menos una asociación significativa entre ganancia de peso gestacional y parto prematuro [3]. En suma, en la mayoría de los estudios se halló un efecto uniforme de la ganancia de peso gestacional baja sobre el parto prematuro y un efecto menos uniforme de la ganancia de peso gestacional elevada sobre el parto prematuro. La asociación para la ganancia de peso gestacional baja se sustenta si se utiliza la ganancia de peso total o la tasa de ganancia de peso como exposición de interés pertinente. Viswanathan y cols. [3] recopilaron tres estudios en los que se consideraba la asociación entre la ganancia de peso materno y la mortalidad del lactante. La valoración de ninguno de ellos fue de calidad satisfactoria. En conjunto, estos estudios dejan entrever un efecto protector de la ganancia de peso gestacional sobre la mortalidad perinatal pero no sobre la mortinatalidad. En los datos de publicación más reciente de la Encuesta Nacional del Estado de Salud Materna y del Lactante de EE.UU., la obesidad materna anterior al embarazo, así como las tasas muy bajas y muy elevadas de ganancia de peso se asociaban individualmente con la mortalidad del lactante. Por ejemplo, en comparación con mujeres con peso normal que ganaban 0,30 a 0,44 kg por semana, las mujeres obesas que ganaban !0,15 kg por semana presentaban un cociente de probabilidad ajustado de mortalidad del lactante de 1,75 (IC del 95%: 1,28 a 2,39) y las mujeres obesas que ganaban 60,45 kg por semana presentaban un índice de probabilidad de 2,87 (IC del 95%: 1,98 a 4,16). De este modo, la ganancia de peso gestacional parece tener una relación en forma de U con el parto prematuro y la mortalidad del lactante. Análogamente a los desenlaces del crecimiento fetal, las ganancias moderadas son óptimas. La ganancia de peso gestacional y el estado de salud infantil a más largo plazo Estado del peso infantil y riesgo de obesidad En un cierto número de estudios epidemiológicos basados en la observación se halló que la mayor ganancia de peso gestacional materno se asociaba a un mayor peso en la infancia [8–10], la adolescencia [81, 82] y la edad adulta [83, 84]. Se halló una asociación entre la mayor ganancia de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardío [85]. Sin embargo, en ninguno de los estudios se registró una asociación directa entre la ganancia de peso gestacional elevada y la obesidad infantil [86, 87]. En algunos estudios se ha descrito una asociación en forma en U o J con mayores riesgos de sobrepeso y ganancias maternas mínimas, especialmente en mujeres con menor IMC antes del embarazo [83]. No obstante, en un estudio reciente observamos una relación en forma de U evidente entre la ganancia de peso gestacional y el peso alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que llegó a ser lineal después del ajuste para el IMC materno antes del embarazo [82]. Esta desviación deriva del hecho de que las mujeres que inician un embarazo con mayor peso tienden a ganar menos peso durante la gestación y destaca la importancia de considerar tanto el peso antes del embarazo como la ganancia de peso gestacional. No se conoce a ciencia cierta si las asociaciones entre la ganancia de peso gestacional y el peso infantil varían en función del peso materno antes del embarazo. En algunos estudios se hallaron asociaciones más sólidas entre madres con sobrepeso y obesas [8], y en algunos se observaron relaciones algo más considerables en madres con peso inferior al normal [9, 88]. En uno de los estudios se halló un efecto únicamente en madres con peso actualmente normal pero sin sobrepeso [89], mientras que en otros no se registraron datos de modificaciones del efecto por la influencia del IMC materno [10, 82]. ¿Cómo podría el exceso de ganancia de peso durante el embarazo ejercer una influencia persistente sobre el peso de la descendencia y el riesgo cardiometabólico relacionado? Los genes y los comportamientos compartidos explican sin duda una parte del riesgo. Además, la sobrenutrición materna parece ejercer una influencia directa sobre varios aspectos de la fisiología de la descendencia, incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de actividad (fig. 2) [90]. Las crías de ratas maternas sobrealimentadas presentan un menor gasto de energía [91, 92] y una mayor apetencia por la comida basura [93], lo mismo que la descendencia humana de madres obesas [94, 95]. Los corderos paridos por ovejas sobrealimentadas presentan alteraciones en el sistema central regulador del apetito, trastornos de la expresión génica en el tejido adiposo y un aumento de la expresión de leptina [96–98]. La sobrenutrición materna puede tener como consecuencia un incremento de la deposición del tejido adiposo fetal [99]. Dado que el número de adipocitos parece establecer- Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 23 Sobrenutrición materna/ IMC materno elevado Aumento de las concentraciones plasmáticas fetales de glucosa e insulina Incremento de la síntesis y la secreción de leptina en el tejido adiposo fetal Alteración de la regulación del apetito Incremento de la acción de la glucosa, la insulina y la leptina sobre las neuronas centrales en el sistema regulador del balance energético Alteración del metabolismo de los adipocitos Obesidad neonatal elevada IMC infantil elevado Fig. 2. Vías potenciales que explican la rel- ación entre la nutrición materna y la obesidad de la descendencia (de McMillen y cols. [90]). se en los primeros años de vida [100], el exceso de grasa formada en la fase inicial de la vida puede resultar en una excesiva obesidad vitalicia. La sobrenutrición prenatal materna puede influir también sobre el epigenoma fetal, afectando de este modo a la expresión de los genes que dirigen la acumulación de grasa corporal o el metabolismo relacionado [101–103]. Otros desenlaces infantiles Si mayores ganancias de peso gestacional resultan en obesidad infantil, es plausible que también se asociasen a las secuelas adversas de la obesidad. Hallamos que los hijos/as cuyas madres ganaban un exceso de peso durante el embarazo tenían una presión arterial más elevada [8] y puntuaciones peores de las pruebas cognitivas [104] a los 3 años de edad. Hasta la fecha, pocos estudios han examinado desenlaces infantiles distintos del peso o han recopilado información sobre la descendencia en la vida ulterior. Equilibrio de los riesgos y los beneficios de la ganancia de peso gestacional excesiva o demasiado reducida En suma, una ganancia de peso excesiva o demasiado reducida en el embarazo parece ejercer un considerable impacto sobre el estado de salud de las madres y sus hijos/ 24 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 IMC adulto elevado as. Mientras que magnitudes mayores de ganancia de peso parecen en general nocivas para los desenlaces del estado de salud materno a corto y a más largo plazo después del parto, éste no es el caso para los lactantes. La determinación de la ganancia de peso gestacional óptima es complicada por el hecho de que las asociaciones con los desenlaces pueden diferir, no sólo en la fuerza y la dirección, sino también en la gravedad. En 2009 utilizamos datos de la cohorte del Proyecto Viva para determinar la magnitud más favorable de ganancia de peso, teniendo en cuenta 5 desenlaces a corto y a más largo plazo: pequeño para la edad gestacional, grande para la edad gestacional, parto prematuro, considerable retención de peso materno después del parto y obesidad infantil [74]. Observamos que en 1990 las ganancias de peso gestacional de riesgo mínimo se hallaban en los márgenes recomendados para mujeres con peso normal que iniciaban un embarazo; sin embargo, eran menores que las recomendaciones para las mujeres con sobrepeso y obesidad [74]. En todos los modelos, la mínima prevalencia pronosticada de desenlaces adversos para mujeres obesas se producía con pérdida de peso. Nuestros datos dan a entender la necesidad de realizar más investigación para determinar la ganancia óptima en las madres, tomando en consideración los riesgos y los beneficios de una ganancia demasiado pequeña y de una ganancia excesiva, especialmente en madres que comienzan el embarazo con sobrepeso u obesidad. MienHerring /Oken tras que las normas del IOM de 2009 recomiendan ganancias de peso algo menores para las madres obesas, en comparación con las normas de 1990, todavía no se conoce a ciencia cierta si incluso una mayor limitación de peso en las madres obesas, o la ausencia total de ganancia de peso, daría lugar a los mejores desenlaces maternoinfantiles. A pesar de que continúa el debate sobre el intervalo óptimo de ganancia de peso gestacional para madres con sobrepeso u obesas, es demasiado reducido el número de madres de todas las categorías de IMC pregrávido, cuya ganancia de peso se sitúa dentro de los intervalos recomendados [6]. En consecuencia, sigue planteándose una pregunta crucial: ¿Cómo podemos contribuir a que más madres obtengan las ganancias de peso gestacional recomendadas? Dado que las mujeres gestantes presentan interacciones frecuentes con el sistema de asistencia sanitaria, los médicos obstetras ocupan un lugar singular para abordar la ganancia de peso en sus pacientes gestantes. De hecho, los datos dejan entrever que las ganancias de peso gestacional aconsejadas desde el punto de vista médico y reales se correlacionan fuertemente [105, 106]. Varias intervenciones para fomentar la ganancia de peso gestacional recomendada han incluido el consejo médico como uno de los componentes de la intervención [107– 110]. Sin embargo, estas intervenciones no han sido en general satisfactorias en cuanto a la mejora de la proporción de mujeres que ganan peso dentro de los límites recomendados [107] o sólo lo han sido en un subgrupo de mujeres [108]. Numerosos médicos obstetras no proporcionan a sus pacientes orientación alguna referente a la magnitud apropiada de la ganancia de peso gestacional. En una encuesta nacional, sólo el 58% de los ginécologos obstetras admitieron asesorar a sus pacientes gestantes sobre la ganancia de peso durante el embarazo ‘la mayor parte del tiempo’, e incluso una proporción menor (35,7%) modificaron sus recomendaciones basándose en el IMC previo al embarazo de sus pacientes [111]. Además, los médicos obstetras que tienen que aconsejar a sus pacientes pueden no estar recomendando los intervalos de ganancia de peso gestacional de conformidad con las normas del IOM. En una encuesta realizada en los años 2007 y 2008 en 58 médicos obstetras de Massachusetts, comprobamos que sus recomendaciones sobre la ganancia de peso ges- tacional divergían en general de las normas del IOM de 1990 [112]. Nuestros datos permiten suponer la necesidad de una mejor difusión de las ganancias recomendadas a los especialistas obstetras con objeto de proveerles de la información correcta para asesorar a sus pacientes gestantes. Aparte de recomendar las magnitudes correctas de ganancia de peso, los médicos también pueden tener que aconsejar a las mujeres sobre cómo obtener estas ganancias recomendadas. El informe del IOM de 2009 no proporciona normas detalladas referentes a los componentes específicos de la dieta ni a otras conductas para obtener ganancias saludables. Son numerosos los médicos que aducen no disponer de tiempo o conocimiento suficiente para aconsejar a las mujeres en relación con comportamientos relacionados con el peso [112]. Además, los médicos obstetras pueden no sentirse cómodos comentando conductas relacionadas con el peso o pueden percibir que sus consejos no influyen sobre sus pacientes en el sentido de inducir cambios [112]. El personal auxiliar especialmente formado, en el que destacan especialistas en nutrición, adiestradores sanitarios y personal de enfermería especializado en salud pública, puede ser útil para suministrar mensajes sobre nutrición y ganancia de peso saludable a las madres gestantes [37, 113–115]. Por ejemplo, en 2008, Wolff y cols. [37] asignaron aleatoriamente a 50 mujeres gestantes obesas en Dinamarca, bien sea a 10 consultas alimentarias de una hora de duración con un dietista entrenado o a la asistencia habitual. Las mujeres del grupo de intervención limitaron satisfactoriamente su ingestión energética y restringieron su ganancia de peso gestacional total hasta un promedio de 6,6 kg, en comparación con 13,3 kg en el grupo de control. No obstante, el reducido tamaño de la muestra y los diferentes entornos de atención sanitaria han limitado hasta la fecha la adopción generalizada de estas estrategias de intervención. Pocas intervenciones se han centrado en madres minoritarias que presentan un riesgo elevado tanto de subnutrición como de ganancia excesiva de peso. Además, en ningún estudio las madres y sus hijos/as fueron sometidos a un seguimiento durante el periodo postparto con objeto de evaluar el efecto de las intervenciones sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil a más largo plazo. Es imprescindible la realización de más investigación para contribuir a que todas las mujeres obtengan pesos gestacionales y comportamientos saludables, evaluando los desenlaces del estado de salud tanto a corto como a más largo plazo. En suma, los esfuerzos para ayudar a las madres a ganar peso dentro de los intervalos recomendados por el Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 Estrategias para obtener ganancias de peso gestacional saludables 25 IOM durante el embarazo, son cruciales para mantener el estado de salud de las madres y su descendencia. Es probable que estos esfuerzos sean también económicos, dado que una sola intervención podría beneficiar a la madre, a su hijo/a, a los embarazos futuros y a las generacio- nes subsiguientes. La investigación en curso y la investigación planeada proporcionarán una mayor orientación en los años venideros con respecto al mejor medio para contribuir a que las mujeres obtengan ganancias de peso óptimas. Bibliografía 1 Institute of Medicine: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, National Academy Press, 2009. 2 Luke B, Hediger ML, Scholl TO: Point of diminishing returns: when does gestational weight gain cease benefiting birth weight and begin adding to maternal obesity? J Matern Fetal Med 1996;5:168–173. 3 Viswanathan M, Siega-Riz AM, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN: Outcomes of maternal weight gain. Evid Rep Technol Assess 2008: 1–223. 4 Abrams B, Altman SL, Pickett KE: Pregnancy weight gain: still controversial. 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