Espanol School`s Out Application 2015-2016

¡En español!
2015-2016 Aplicación de Programas Vacacionales
STAR, Programas Vacacionales, Camp Eagle Rock!
Nombre del Hijo : Apellido, Primero
Grado in Septiembre 2015:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Nombre del Primer Padre/Guardián:
Teléfono 1 (casa)
M F
Teléfono 2 (trabajo/cell)
Dirección:
Ciudad
Código Postal
Correo Electrónico:
Nombre del Segundo Padre/Guardián:
Teléfono (casa)
Teléfono (trabajo)
Dirección (si es diferente de arriba)
Ciudad
Código Postal
Correo Electrónico:
CONTACTOS DE EMERGENCIA:
PERSONAS PARA CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA Y TENGAN PERMISO PARA RECOGER A SU HIJO
Dirección
teléfono (10 números)
Nombre
casa:
trabajo:
casa:
trabajo:
casa:
trabajo:
INFORMACION DE SALUD DE NINO
Dudas Especiales de salud, incluyendo desabilidades de desarollo, alergias, reacciónes de drogas, y tratamiento:
Medicamentos Corrientes (incluyendo epipens o insulina):
*Por favor notar: Si los medicamentos se necisitan durnate los programas, por favor de llenar el formulario requerido**
Cualquier otra información o instruccion que nos ayudaria a trabajar con su hijo?
continúe al reverso
AUTORIZACIONES & PERMISOS
Firmando abajo: Yo autorizo lo siquiente: (Escriba la palabra NO a lado de los que no autorize)
PERMISO DE BLOQUEADOR SOLAR:Yo autorizo al personal de Island Rec para poner bloqueador solar a mi niño
adecuadamente.
AUTORIZACION de GIRA: Mi niño tiene permiso participar en todas las giras en el van de Island Rec o caminando, o en
cualquier bus alquilado por Island Rec. El van de Island Rec tiene capacidad para 6 asientos de niños. Yo autorizo Island Rec
a transportar mi niño usando el cinturon de seguridad solo.
PERMISO DE TOMAR FOTOS: Yo autorizo Island Rec para tomar fotos de mi niño para pulicidad. Estos fotos son para el uso
de Island Rec solo y pede ser usados en folletos de futuros programas, paginas web, hojas, y en el periodico.
PERMISO MEDICO: Autorizo y consedo al cuidado médico,cirúrgico y del hospital , tratamiento o procedimiento para mi nino
nombrado en este formulario de un doctor licensiado, proveedor de salud, hospital o paramedico cuando sea neccesario o
sugerido por un doctor o técnico de emergencia medica para guardar la salud de mi niño. Yo autorizo mi derecho a informar
para dicho tratamiento. Tambien doy mi permiso para ni niño ser transportado por ambulancia o auto de paramedico a un
centro de emergencia para atenderle.
PERMISO: Yo estoy conciente que hay peligros y riesgos especiales que son parte de los programas vacacionales incluyendo
pero no limitados: el riesgo de heridas físicas graves, muerte o otras consecuencias peligrosas que se presenten o resulten
directa o indirecta a mi / o mi niño de la participación en esta actividad.Siendo completamente informado de estos riesgos y en
consideración de estar permitido a participar en las actividades auspiciadas por el distrito y/o el uso de las facilidades del
distrito, por la presente asumo todo el riesgo de lesión, daño a mi o niño provenientes de estas actividades o uso. Y también
por la presente individual a nombre de mis herederos, testamentarios y firmantes, autorizo y tomo inofensivo a Island Rec,
sus oficiales, empleados y agentes y renuncio cualquier derecho de recuperación que tal vez yo presentaria una demanda o
juicio en contra de ellos por cualquier herida personal, muerte o otras consecuencias que ocurrieran a mi que aparecieran de
mi participación voluntaria en estas programas.
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firma del padre
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Fecha