Contribución al estudio de las perturbaciones glucémicas

Sesión cientifica del día 6 de febrero de 1933
PRESIDENCIA DEL DR.
PI SUSEK
Contribución al estudio de las perturbaciones
glucémicas en la esquizofrenia.
por 20s Dres.
JOSE PONS BALMES y E. IRAZOQUI VILLALONGA
Débense a Weston los primeros estudios sobre las alteraciones glucémicas en enfermos mentales. En un primer trabajo estudió las alteraciones de
a glucosa en la sangre y en el líquido cefalo-raquídeo, y en el segundo (2)
se ocupó de los cambios químicos en la sangre (cloro, calcio, urea, glucosa). No llegó a conclusiones concretas, pues solo examinaba muestras de
sangre en ayunas, las cuales por lo general so11 normales. Kooy (3) estudió
las variaciones glucémicas en ayunas y después de una comida de prueba
(100gramos de pan y 2 0 0 gramos de leche) en una serie de casos de esquizofrenia, epilepsia, demencia paralítica y melancolla ansiosa, apuntando la
posibilidad de que cada grupo mental tenía una curva característica. Desde
estos trabajos, varias lian sido las aportaciones (que iremos citando en el
curso de este trabajo) las cuales demuestran unánimemente la gran frecuencia de dichos transtornos en esta clase de enfermos. Este es el punto de
coincidencia de todos los trabajos y sobre el cual no existe discusión.
La confusión comienza al querer esclarecer la significación clínica y
patogénica del transtorno glucémico, cristalizando este estado de opinión,
en teorías y conclusiones muy diversas,
Al lado de investigadores como Kooy (3) y Drury y Farran-Ridje (4)
que describen una perturbación glucémica en cada tipo de transtorno mental, existen otros como R. Strom-Olsen ( 5 ) . que en un trabajo reciente no se
atreve a sacar conclusiones parecidas, después del estudio de sus casos y
del de la literatura existente.
Lo mismo ocurre respecto a la valoración de la perturbación glucéiiiiea, como método diagnóstico y pronbstico, señalándose aquí también pun-
tos de vista diversos. Mc. Coxvaii y Quastel (6) admiten una orientacióir pronóstica con el estudio de la toleraiicia para la glucosa en los maiiíacos-depresiiros. En cambio, la inayor parte de investigaclorcs coinciden en que en
la actualidad estas pruebas no pueden ser eiiipleaclas corrientemente como
procedimiento diagnóstico o pronóstico.
Este estado de confusióii reina~itee11 10 que se refiere al aspecto clínico, es decir, al de la mayor o inenor proporción de dichas perturbaciones
glucémicas en las distintas enfermedades inentales, relación con la fase evolutiva, pronóstico, etc., aiirneirta todavía al pasar ai otro aspecto que presenta el problema, el del oi-igen, la patogenia de estos transtornos de la regulación glucémica.
Mc. Cowan y Qnastel, en el trabajo citado anteriormente y en el cual
estudian preferentemente los rnaiiiacos-depresivos, creen que la tensión
emocional del enfermo es la causa principal de dicl~ostrastornos, y obtienen los resuitados más den~ostrativosen rnelancólicos con fuerte tensión
emocional.
Esta opinión susteiitacla por la riiay«r parte cle alitores para la cxplicación de los transtornos gl~icérnicosen esta clase de enfermos, hace de la
hipergluceinia el testigo huinora1 de ia einoción. En este caso sería este inétodo un procedimiento biolbgico para la exploración de la efectividad.
Esta explicación qiic es plausible y que tiene muchos puntos de apoyo
para este grupo de enferiiros, pues es de antiguo conocida ia acción hiperglucemiante de las eiiiociones, resulta ave~ituradoextenderla a los restantes
casos, siendo lo lógico suponer que en ciiadros tan dispares coino el del estupor catatónico, demencia senil, melancolía, epilepsia, etc., la patogenia
será distinta.
Mann (7) en unos de sus trabajos, hace un estudio detenido de los diversos factores que pueden intervenir para explicar las perturbaciones glucémicas, y cita un factor tiroideo, pituitario, supraruenal, pancreático y hepático, opinando que los transtonlos gliicéinicos pueden ser expresión d e
una perturbación metabólica de causa general.
Recientemente Mann y Scott y Golla (8), siguiendo un criterio unicista
respecto a la patogenia de estas alteraciones, piensa~ren un disturbio del
equilibrio ácido-básico como causa fundamental.
Resumiendo, los tres criterios más destacados, son: e1 que relaciona los
transtornos del metabolismo hidrocarbonado principalmente con la afectividad; el que hace responsable de los mismos a trastoi-nos soináticos principalmente endocrinos; y el que ve en un transtorno del equilibrio acido-bbico la causa principal de esta alteración glucémica.
Planteada así en líneas generales el estado actual de esta cuestión, vamos a entrar en el estudio del material objeto de nuestro trabajo, en el cual
trataremos de las alteraciones glucémicas en los enfermos esquizofrénicos,
punto muy debatido y sobre el cual están menos de acuerdo los diversos
autores que han tratado estas cuestiones.
Todos los enfermos Iian sido antes debidainente historiados y explorados, habiendo anotado todos aquellos que se encontraran afectos de un
transtorno orgánico manifiesto que pudiera falsear los resultados.
A cada enferino se le ha practicado la detenniilación de la glucemia en
ayunas y después se le administró 50 gramos de glucosa disueltos eii I 5 0
gramos de agua, uel-ificarido la determinación de ia glucemia cada 30 miniitos durante 2 horas, o sea cinco deterniinaciones de glucemia para cada enfermo. A la hora de la adininistración de la glucosa se ha buscado en la
-orina acetona y glucosa. Eii algunos casos esto no Iia sido posible, debido
al negativisino del enfermo, no empleando el cateterismo para evitar todo
factor emocional que pudiera modificar el resultado.
La deteriiiinación de la glucosa se ha realizado coi1 el fotómetro de
Vernes-Bricq-lvon einpleando la técnica introducida por el eInstitut Propliylactiquer que se iiispira eii un trabajo de Folin, y que está basada en la reducción por la gliicosa del ferricianiiro potásico en medio alcalino, midiendo el ferrociatiuro foriiiado, por la fot-mación del azul de Prusia. Esta técnica, aderiiás de una gran exactitiid, ofi-ece la ventaja sobre otros procedimientos, como el misirio de Foiltes-Tiviole, de algo más de rapidez para las
determinacioties eii serie.
Se considera coino normal tina curva cuando a las dos horas desciende
el nivel gIuc6inico al valor ~iormalo por debajo de éste. Normaiinente el
acmé de la curva no rebasa 1.80 ó z granios por rooo y se presenta generalmente en la priiilera hora. De inodo que consideremos como anormal una
curva alta o prolongada.
Uno de los puntos que se prestan a confusióti es el querer comparar la
anormalidad de varias curvas y para evitar esta dificultad Mc. Cowan y
Quastel han ideado una expresión cuaiititatiua, numérica, para cada curva
por medio de iin índice que denominan hiperglucémico y que se obtiene
dividiendo la diferencia entre el nivel de la gliiceinia a las dos horas y el
que tenia en ayunas, poi- la difet-encia entre la glucemia máxima y en ayunas, niuitiplicado por 100.
Gluceiriia 2 Iioras - glucemia en ayunas
X roo
1-H =
Glucemia rnáxi~ila - glucernia en ayunas
E1 1-H. máximo, se obtiene, como se coinpreiide, cuando el acmé de
la curva se presenta a las dos I~oras,y en este caso su valor es de 100.
Cuanto más normal es la curva, es decir, cuando más se aproxima la glucemia de las dos horas a la de ayunas, el 1-H se va acercando más a 0, que
es el que se obtiene citando a las dos horas el nivel glucémico es igual o
inferior al de ayunas.
Se considera como normal un 1-H entre O y 10, como medianante elevado entre 10 y $0, y ya francamente elevado, expresión de una dismiiiiición coiisiderable de la tolerancia para la glucosa, cuando da valores por
encima de $o.
En cada enfermo hemos determinado el metabolismo basa], para justipreciar debidamente un posible factor tiroideo. En algunos casos no se ha
podido llevar a cabo la determinación por el negativismo acentuado del
enfermo. En los casos de alteración más franca de la curva glucémica, liemos determinado la reserva alcalina siguiendo la técnica de Van Slike, para
valorar el factor acidósico, que orientaciones recientes señalan como el principal responsable de estos transtornos.
En todos los enfermos liemos practicado las pruebas vagosimpáticas
con la adrenalina, atropina y nitrito de amilo, pues un factor simpaticotónico se ha señalado también como importante en la patogenia que estudiarnos.
Finalmente, en algunos casos hemos determinado la glucosa e11 el liquido cefalo-raquídeo.
CASU~STICA
Presentamos 35 casos, que distribuimos para su exposición y crítica en
tres grupos. En el primero estudiamos I 3 casos de estupor catatónico; en
el segundo 5 casos de posteiicefalitis; y en el tercero 17 casos de esquizofrenia fuera del estupor.
ESTUPOR C A T A T ~ N I C O
Hemos podido disponer de 13 casos, la mayoría enfermos jóvenes,
unos al poco tiempo de comenzar el proceso esquizofrériico y en otros al
cabo de unos años de evolución. Todos ellos han sido detenidamente examinados para valorar debidamente todos los factores que apriori pueden
intervenir disminuyendo la tolerancia para la glucosa. De los 13 casos, 9 están en perfecto estado gerieral. El caso 2 bastante desnutrido. El 1 2 padece tuberculosis pulmonar. El 5 insuficiencia cardíaca, y el lo hipertiroidismo.
En el siguiente cuadro se incluyen los 13 cuadros de estupor catatónico con los resultados obtenidos.
/
1 31
1 1;. Mart. Bueno
J. B .
~enutiido
3 50 R. 1i1. Bueno
4 20 R. Ca5.
id.
5 145 Patans Ins. cardiac.
6 132 Tarrd. Bueno
7 24 B. R.
id.
8 29 A. Ros
id.
2 2)
Analizados estos result~dosse, observa que el nivel en ayunas es
normal en 10 casos, ligeramente elevado en el 2.0, y elevación clara en el
r .O y 6.0. Si observamos las curvas de glucemia, veremos que, excepto en el
caso 1 1 , en el cual la curva queda cerrada a las dos horas, e11 todos los
demás casos la elevacióii y proloiigacióii de la curva cs considerable, llegand o en cinco casos a alcanzar la máxima expresióii cuantitativa, con un 1-H
d e IOO y alcanzando cii tres cams la gliiceinia r,alores superiores a los
3 gramos por mil. El 1-1-1medio en los 13 casos es de 81.
En todos los casos sc l ~ aintentado determinar la glucosa y acetona en
iina muestra de orina obtenida a los 60 ininutos de la ingestión de glucosa,
pero esto solo lia sido posible realizarlo en S casas, piies en los rrstaiites no
ha habido manera de hacernos con oriiia y ya hciiios expuesto las razones
por las que prescindimos del cateterisino. En todos los casos eri cluc Iia sido
posible la deteriiiinación, el resultaclo ha sido negativo, deniostranclo con
esto un dintel renal elevado.
L a glucosa cn el líquido céfalo-raquiclco deterrniiiada en 7 casos da resultados sensiblcmciite iiormales, excepto cii tiiio de ellos que da una cifra
elevada.
Eii todos los casos se Iia deterriiiiiaclo la reserva alcalina, pues ya hemos citado que tina de las opiiiioiies inás extendidas hace respoiisablede
estos trastornos a un cstaclo de acidosis. 13114 casos la reserva alcalina está
por encima de los 50, eii los liinitcs de niia noriiialidad absoluta. En los restantes casos oscila entrc 45 )- 48, valores que piicden coiisiderarse como
ligeramente bajos.
El inetabolistno basal, ~jticse ha podido detcrininar en 10casos, cla 2
resultados normales, el caso 1 y 9; 6 casos dati uii iiietabolisiiio bajo y 2
elevado, uiio de ellos correspoiidiente a un Iripertiroidisnio. Eii resuiiicn, una
tendencia a un inetabolismo basal bajo y ningiiiia rclacióii entre una curva
alta y un metabolisino basa1 alto, coiuo clchcria oc~irrirsi iiiterviiiiera decisivamente un factor hipertii-oideo cn la génesis de estos trastornos.
Las pruebas vagositiipáticas practicadas a todos los enferiiios no revelan ningún predoininio siinpáticotbnico, iactor que explicaría estos trastornos y que se ha citado como probable en esta patogenia.
Eii los casos I y 2 liemos estiidiado 1;is inociilicaciones qire la adrenalina y la instiliiia impriineii a la curia glucéinica, iiiyectaiido dichas horinonas
al misrno tiempo que se ingieren los $0 gramos de glucosa. En las gráficas
I y z pueden coinpararsc los resultados obteiiidos.
Coino puede serse en ainbos casos, la adrcnaliiia disminuye la tolcrancia para la glucosa, y la curva se hace más elevada y prolongada. En el caso
i el 1-14 pasa de 75 a IOO y en el caso z el 1-13 iio aumenta, pues era ya
de roo, pero la gluceinia iiiáxima asciende de 2'62 a 2'90.
En cuatito a la inyección de iiisulina en el caso i también aiimenta la
prolongacióri de la curva, pasando el 1-H de 7 5 a 8 j. En el caso 2 varía
poco y el 1-H coiitiiiila en 100.En resuiiieii, la adrenalina disininuye la tolerancia como ocurre nonnalniente y la iiist~liiia modifica poco la cursa o
niás bien la aumenta. Este es un punto dc iiiticha importaiicia, pues se ha
hablado en los psicóticos de uiia iiiexcitabilidad a la insulina, pero cs indudable que con 2 casos no podemos sacar coiiclusión sobre este piinto.
-D e s p ~ éde~ los 50 gr. de gliico~a.
- - - 50 gr. de gliicosa $ iny. adrenalina.
......- 5 0 gr. de glucosa + ro
ii.
inaulina.
1-fI- 75
I-H- 100
I-H- 85
--Denpiiés de los 50
gr. gliicoin.
- - - 50 gr. de glucosa + iiiy. adrcnaiinn.
.-.... . 50
S'. de pili~"s-i
+ iny.
1 0 U.
inatlina.
1.H-100
1-H-ioo
1.H-roa
De los 1 3 casos de estupor que estamos estudiando, 3 ha11 salido del
estupor durante el tiempo que hemos invertido en este trabajo y hemos
aprovechado la oporturiidad para estudiar las posibles relaciones entre el
trastorno glucémico y el cuadro clínico. En las siguientes gráficas se comparan los resultados obtenidos en la fase de estupor y fuera de este estado.
IZ~~perfo
Blanco.
-En fase de estupor cntntónico.
- - - Fuera de la fase estuporosa.
S-H-100
1-13- 37
Caso núm. 4
Anldor~~rm
Roce.
-Eii lase de cstnpor catntúnico.
- - - En fase no cstuporosa.
Caso ntíiii.
1.H-82
1-1-1-25
5
Como puede verse por estas gráficas en los tres casos la curva ha presentado una modificación notable en el sentido de acercarse mucho a lo
normal. En el caso 3 el 1-1-1desciende de ~ o ao 37. 15" el 6 pasa de ioo a
4 4 y e n el 7 de 7 2 a 25.
Como apéndice a todo lo descrito y en vista de posibles relaciones patológicas entre los cuadros catatónicos y los síiidrornes extrapiramidales,
adjuntamos un cuadro con los resiiltados obtenidos en 5 postencefalíticos.
'
~~
CCKV.\
D E CLCCEMIA
~~
~
orina
14 28 Tarrad. Bueno
15 32 üdlf.
-14
+63
Como demuestra este cuadro los resultados son muy distintos. En los
5 casos, dos son normales y los demás moderadamente elevados.
Vamos a estudiar ahora 17 casos de esquizofrenia pertenecientes ia
mayor parte a la forma catatónica, pero fuera de toda fase estupuroca, que
ha sido objeto de la parte anterior de este trabajo. De los 1 7 casos, dos esestaban en periodo de excitación (el 22 y 28). Predominan los casos con
algunos años de curso. Casi todos en buen estado general, excepto un caso
con pleuresía serofibrinosa (el 26) y dos casos con desniitrición (el 25 y 27).
E n el siguiente cuadro se incluycn los resultados.
30
20 1 8
2 i 33
z z 34
ig
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Izq.
Domg.
Roca
Prat
Biicno
íd.
íd.
HA.-sial.
32 Gales
Fiexibl.
35 Bus<(. Bueno
21 Berg.
Desnutrido
25 R. ROC.Ple-sero.
21 Altm.
Desnutrido
28 C a e n . Agt. catat.
25 Lli~b. Bueno
39 Aleg.
íd.
28 Clem.
íd.
20 Corom.
id.
35 Cond.
id.
28 Cnlls.
id.
30 Herr.
id.
'
0'80 i'zz 1'35 1'50 0'92
0'80 i'20 m 1'5, 0.92 r'oz
1'35 z'oo 2'50 2'05
0'70 0'92 i ' i o 1'60
1
/
!
z'zo
i'oo
33
ind.
'7
29 - - ind.
73
33 - - "ag.
79 - - ind.
64
ind.
27
ind.
i~
- -
52
'5
33
337s
-
-
"ag.
ind.
"ag.
O
33-
o
-
- -
ind.
Las curvas glucémicas presentan, como Ira podido verse, notables
diferencias con las correspondientes al estado de estupor. El nivel en ayunas es normal en todas, excepto el caso z z ligeramente elevado. La elevación
'y prolongación de la curva es muy inferior a la del estupor. En la mayoría
de los casos el 1-H es inferior a $ 0 ,y en ningún caso llega a roo. El valor
medio de este 1-H es de 38, mientras que en el estupor hemos visto que
llega a 81.
La determinación de acetona y glucosa en la orina ha sido negativa
en los casos en que se ha realizado.
Las pruebas vegetativas dan un resultado parecido a1 del estupor. En
ninguno predominio simpaticotónico.
El metabolismo basa1 en los I I casos que Iia sido posible deterininarlo
da 5 resultados normales, 3 bajos, y 3 altos, uno de ellos fuertemente
aumentado correspondieiido a un estado de agitación niotriz. IVo se han
realizado determinaciones de reserva alcalina y glucosa en el liquido céfaloraquideo en vista de 10s resultados obtenidos en el estupor.
CONSIDERACTOSES SOIlRE LOS RESULTA1)OS
Los resultados expuestos demuestran la perturbación frecuente cie la
regulación glucémica en los esquizofr(.nicos. De los 30 enfermos examinados, sólo 3 dan resultados normales. Esta freciiencia de las perturbaciones
glucémicas en los esquizofrénicos es aceptada por todos los que se han
dedicado a estos trabajos. Las discrepancias comienzan al querer delimitar,
dentro de la esquizofrenia, Izas fornias o los estados eii que la perturbación
es mayor. Es principalmente en los casos de estiipor catatónico donde las
discrepancias son mayores. Mc Cowan y Quastel, eii el trabajo ya citado,
dicen en la quinta concltisión: [(en el estupor catatónico el nivel glucémico
es bajo por estar abolida la tensión emocional*. En este trabajo presetitan 7
casos de estupor eatatónico, de los cuales z tienen curva prolongada y los
5 restantes normal. En cambio, Manii ha observado curvas prolongadas en
el estado de estupor. Es evidente que nuestros resultados son totalmente
diferentes de los de Mc. Cowan, pues los trastortios más intensos los hemos
obtenido en el estupor catatónico.
Además de los citados trabajos, Bowanri (9) publicó ro casos con 3
curvas normales, 3 prolongadas, y en z prolongada al primer examen y
después normal. Raphael y Parsons ( 1 0 )haii encontrado variaciones en I I
casos, oscilando el mame11según su estado. Rarret y Serre ( 1 1) ha11estudiado
las alteraciones glucémicas en la demencia precoz y estados maniaco-depresivos, coincidiendo con los autores anteriores en su resultado. Todos hacen
constar la variación de la curva glucémica en los diferentes exámenes. Eii
cuanto al origen de estos trastornos, ya hemos selíalado en la primera parte
del trabajo, los tres criterios dominantes que relacionan estas alteraciones
con la afectividad, con un trastorno endocrino, o con un disturbio del equilibrio acidobásico.
1.0s partidarios de la teoria emocional creen que esta produce una
hiperadrenalinemia, que ya sabemos que obra disminuyendo la tolerancia
para el azúcar. Según esta doctrina, los trastornos glucémicos estarían relacionados con la afectividad y no con determinados grupos morbosos mentales. Esta teoría, que ya dijimos que tenia sus puntos de apoyo para otro
grupo de enfermos y que discutiremos en un trabajo próximo, la creemos
algo aventurada para explicar estos trastornos en los esquizofrénicos, pues
así como en los melancólicos la existencia de una tensión emocional es una
realidad sobre lo que están conformes la mayoría, querer generalizar a los
esquizofrénicos este factor emotivo, deduciendo10 del hecho de encontrar
también en estos unas curvas glucémicas altas, lo encontramos muy hipotético, pues al lado de la tensión emocional, es indudable que existen numerosas causas que también pueden ser responsables de las alteraciones glucémicas, y en los enfermos esquizofrénicos está más demostrada la frecuencia
de trastornos endocrinos qiie la existencia de una tensión emocional, aunque reconocemos que en el misterio cle la vida interior del esquizofrénico
puede haber una inquietud emocional interna que influya sobre la glucémia.
Ya que, como observa Kretschmer, «muchas gentes esquizoides son como las
villas y casas romanas que cierran sus póstigos ante los rayos del sol ardiente,
y quizás en su luz interior amortiguada haya festej0s.u
Hemos citado anteriormente que una de las orientaciones recientes,
sobre id génesis de estos transtornos, ve en un disturbio del equilibrio acidobásico la causa de (os mismos. Podría pensarse en los casos de estupor,
donde frecuentemente hay una alimentación defectuosa, por repudiación de
alimentos, que se produjera un estado de acidosis, debido a la movilización
de las reservas grasas del enfermo. Pero contra esta opinión y todas las que
creen en una acidosis como causa, están los resultados obtenidos. La reserva alcalina ha sido normal o ligeramente disrnini~idaen los casos en que la
perturbación de la regulación glucémica era más manifiesta, los exámenes
de orina hall sido llegativos y la prueba terapéiitica por la insulina no ha
dado resiiltado.
De todo lo e x p e s t o se deduce lo dificil que es interpretar debidamente la participación de cada uno de los factores que se han citado como posibles en esta patogenia. Ngestra opinión es que estas alteraciones no deben
obedecer a una causa única y general para todos los grupos de transtornos
mentales, sino que en cada grupo la patogenia será probablemente distinta,
influyendo en unos casos más la tensión emocional del enfermo, y dominando entre otros los trastornos endocrinos o tóxicos. Estos últimos factores, son frecuentes en los esquizofrénicos en los cuales la constitución displástica, las anomalías de la glándula genital, de la hipófisis, creemos que
intervienen e11 la génesis de sus alteraciones glucémicas. Admitimos, no
obstante, la posibiiidad de que entre en juego un factor emocional, aunque
con carácter secundario.
En cuanto al trastorno endocrino dominante, en nuestros casos no
liemos observado ningiino, excepto un caso de hipertiroidismo manifiesto
que ya hemos citado. El resultado del metabolismo basa1 permite rechazar
un factor liipertiroideo, las pruebas vagosimpáticas demuestran en la mayoría u11 pcrfccto equilibrio vegetativo y todos sabemos la estrecha relación
entre el sistema endocrino y vegetativo. Por otra parte, ninguno de nuestros
casos ha sido de tipo displástico, que permitiese sospechar de antemano un
trastorno endocrino.
CONCLUSIONES
1 . Los trastornos de la regulación glucémica son frecuentes en los
esquizofrénicos y estas alteraciones son más intensas en los casos de estupor
catatónico que en las formas no estuporosas. En el estupor la curva es
francamente alta y muy prolongada. En las otras formas la curva es menos
prolongada y casi nunca alta.
2.8 Existe una relación entre el grado de pertnrbación glucémica y el
cuadro clínico del enfermo. Desciende la curva cuando el enfermo sale del
estupor y vuelve a ascender cuando se sumerge el enfermo en otra fase estuporosa.
3.a El metabolismo basa1 ofrece una tendencia a los valores bajos
cuando no hay agitación, lo cual permite rechazar un factor hipertiroideo.
4.8 Las pruebas vagosimpáticas demuestran un buen equilibrio vegetativo, no encontrándose ningún caso de predominio simpático-tónico.
El dintel renal es más bien elevado, no encontrándose en ninguno
$.a
de los casos examinados glucusuria.
6 . No existe en nuestros casos alteración de fa reserva alcalina.
7.a No hemos observado relación entre las alteraciones glucémicas
y el estado somático, ni con el tiempo de evolución de la enfermedad.
8.8 No existe alteración en la cantidad de glncosa del líquido céfaloraquideo.
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