Parte 1 Preparación y medidas de sostén

Parte 1
Preparación y medidas
de sostén
1. Consentimiento informado para procedimientos en neonatos
2. Mantenimiento de la homeostasis
3. Métodos de inmovilización
4. Asepsia preliminar
5. Analgesia y sedación en el recién nacido
1 Consentimiento informado
para procedimientos en neonatos
Harold M. Ginzburg
A. CONSIDERACIONES GENERALES
La medicina es un arte y una ciencia, necesaria
para la mayoría, temida por algunos y controlada por
todos. La atención médica suele proporcionarse
mediante “equipos” de personal médico formados por
médicos, enfermeras, terapistas y técnicos (p. ej., oxigenoterapia con membrana extracorpórea, asistencia
respiratoria, diálisis).1-3 Los costos de tratamiento,
curación y rehabilitación de un enfermo suelen ser
elevados (utilización de fármacos caros, procedimientos costosos en tiempo y dinero, y algunos recursos de
tecnología de avanzada). Según la tradición médica, el
médico y el hospital siempre fueron responsables por
las acciones de los miembros del equipo. En el área
medicolegal, todos los miembros del equipo también
son responsables por sus propias acciones.
Los que atienden y tratan neonatos tienen la obligación y la responsabilidad ineludible de informar de
manera apropiada a padres o tutores, y dejar registrado el suministro de información pertinente, que ésta
se comprendió y que se obtuvo el consentimiento. Si
no se tiene el consentimiento informado, puede haber
responsabilidades legales, como una demanda por
negligencia o por dolo (según la ley estatal).4-7
Los neonatólogos, los obstetras y los pediatras ejercen su profesión médica en un área que tiene una gran
carga emocional. Las familias están más predispuestas
a aceptar la mortalidad y la morbilidad en sus parientes mayores que en los bebés y los niños. Deben explicarse en detalle las opciones terapéuticas, y cuando
fuera necesario, incluir la opción de no indicar tratamiento alguno. Las opciones terapéuticas deben presentarse en términos de los efectos del tratamiento
para el neonato en el corto, el mediano y el largo plazos, y en los que se verán afectados de manera directa
por el accionar médico.
El gobierno federal y cada uno de los Estados poseen leyes, regulaciones, recomendaciones, reglas y normas que afectan la práctica médica en formas directa
e indirecta.8,9 Las funciones federales y estatales con
respecto a indemnización, otorgamiento de licencias,
inspección y habilitación pueden variar e incluso ser
contradictorias. Por lo tanto, se aconseja que los profesionales de la salud consulten con el personal administrativo del hospital y soliciten asesoramiento legal
cuando se prevé la posibilidad de inconvenientes legales. “La ley no le permite [a un profesional de la salud]
reemplazar la opinión del paciente [o de su tutor] con
la propia.”10
B. CONCEPTOS MEDICOLEGALES
1. Obligación
a. Legal. Una obligación es una responsabilidad
legal y ética. La inobservancia (violación) de
una obligación para con otra persona puede
provocar una demanda legal. Las obligaciones
son reflejo de la fibra moral de una comunidad.
Las reglas y leyes públicas son vehículo de
expresión de los deberes morales de una comunidad
b. Médica. Un profesional de la salud tiene la
obligación de enmarcar el ejercicio de su profesión dentro un estándar razonable (o, en ocasiones, habitual) de atención específico para el
tipo de enfermedad y las circunstancias especiales en las que se brinda la atención y se indica el tratamiento. Tiene también la obligación
de realizar procedimientos para los que, en circunstancias normales, dispone del equipamiento y el auxilio adecuados, y para los que
está capacitado en el nivel profesional
2. Relación del profesional de la salud con el paciente
a. Deber fiduciario. Los profesionales de la salud
y los sistemas de atención hospitalarios tienen
un deber fiduciario hacia los pacientes y sus
padres o tutores. Un deber fiduciario es la responsabilidad que emana de la confianza y la fe
4 Preparación y medidas de sostén
que el paciente, el padre o el tutor colocan en
el profesional de la salud. Se supone que los
profesionales de la salud poseen un conocimiento médico superior; de ellos se espera que
adviertan a sus pacientes sobre un daño posible
e impredecible y los protejan. La relación fiduciaria se establece cuando un profesional de la
salud responde a una solicitud, expresa o implícita, de tratamiento por parte del paciente, su
tutor o un tercero (p. ej., el personal de un servicio de emergencias médicas). El profesional
de la salud tiene el deber de compartir sus
conocimientos sobre el tipo de enfermedad, su
pronóstico, opciones terapéuticas y riesgos asociados (consentimiento informado) con el padre o el tutor
b. Contrato. La relación entre el profesional de la
salud y el paciente es un contrato. El profesional
de la salud y el paciente (o su padre o tutor)
entran en el contrato, en forma verbal o escrita,
para la prestación de servicios médicos. El contrato se establece sobre la base de la relación
fiduciaria y no sobre la base de una relación económica
3. Atención estándar
a. Legal. El profesional de la salud tiene la obligación de enmarcar el ejercicio de su profesión
dentro de un estándar de atención razonable en
caso y circunstancia en particular, en los que se
brinda la atención necesaria y se indica el tratamiento
b. Médica. El profesional de la salud no debe
intentar realizar procedimiento alguno que
coloque al paciente en un riesgo innecesario
cuando se lo pondera con los beneficios factibles. Asimismo debe considerar las consecuencias de sus acciones o sus inacciones y basarse
en su mejor opinión
4. Negligencia
a. Negligencia general. La negligencia es la falta
de acción que un hombre o una mujer racionales, guiados por las consideraciones que regulan
de manera habitual la conducta de los asuntos
de los seres humanos, pueden llevar a cabo, o
hacer algo que un hombre o una mujer racionales y prudentes no harían
b. Negligencia médica. La negligencia médica, o
mala praxis médica, es un tipo especial de
negligencia. Un diagnóstico quirúrgico obviado, un error terapéutico y la omisión de información, advertir o proteger al paciente y en
algunos casos a un tercero, son casos especiales
de negligencia médica. La profesión de médico
se mantiene en un nivel mínimo específico de
desempeño sobre la base de la posesión o la
afirmación de posesión de “conocimientos y
habilidades especiales” que se adquieran mediante educación y capacitación especializadas.
Un profesional de la salud puede perder un juicio solo si había un deber o una obligación
reconocidos por la ley, que requerían que el
abogado defensor se acomodara a un estándar
determinado de acción, para proteger a otros
contra riesgos innecesarios y que ese estándar se
haya violado
5. Consentimiento informado
a. Médico. El consentimiento informado es un
consentimiento instruido, es la piedra angular
de la atención médica.11 En esencia, es un contrato entre el médico y el paciente o el padre o
el tutor, o ambos. El consentimiento informado
requiere que el profesional de la salud proporcione información sólida, razonable, comprensible e importante a un individuo competente
(paciente) con el propósito de provocar una
decisión voluntaria e instruida por parte del
paciente sobre la conveniencia de preferir un
acto médico por sobre otro.12 Por lo tanto, el
consentimiento informado implica una oferta
postulada en forma clara y entendible por parte
del profesional de la salud para brindar servicios
médicos y la aceptación de estos servicios por
parte del paciente o el apoderado; también es
una oferta, del paciente o el apoderado, para
pagar por estos servicios o por lo menos saber
que están arancelados, y es la aceptación del
profesional de la salud del pago o el conocimiento.13 Asimismo, el consentimiento informado debería evitar expectativas falsas con respecto a la evolución del cuadro, para ello debe
informarse a quien correspondiera sobre la
posibilidad de fracaso terapéutico del tratamiento propuesto. Una vez que se informa
sobre y se obtiene el consentimiento informado, el médico y todos los que participan en la
atención y el tratamiento del paciente (p. ej.,
practicante de enfermería, enfermeras, kinesioterapeuta respiratorio) tienen la responsabilidad
de emplear su juicio sólido y proporcionar atención médica; el paciente también debe cooperar
en forma razonable con la atención y el tratamiento.14 Para establecer un contrato válido,
hay un requerimiento legal que indica que un
individuo puede ser legalmente competente y
tener capacidad legal o la facultad para ser parte
de ese contrato.15 Los profesionales de la salud
Consentimiento informado para procedimientos en neonatos 5
que tratan niños se enfrentan con frecuencia a
padres con inmadurez emocional, incoherentes,
que no cooperan, están ausentes o intoxicados.
En estas circunstancias puede ser necesaria la
participación de los abogados del hospital y de
la corte de justicia
b. Investigación. En 1964, la Declaración de
Helsinki, junto con la World Medical Association, estableció una diferencia entre “la
investigación médica combinada con la atención profesional” (p. ej., investigación que
beneficie en forma directa al paciente) e
“investigación médica no terapéutica.”16 Para
realizar procedimientos durante estudios de
investigación es necesario obtener un consentimiento informado especial y específico, a
menos que los procedimientos se consideren
parte de la “atención médica de rutina” (véase
la sección siguiente). El Department of Health
and Human Services (DHHS)17 y la Food and
Drug Admnistration (FDA)18 promulgaron
una serie de regulaciones para garantizar que
los sujetos de investigación, sobre todo los
niños, sean protegidos en forma adecuada
cuando participan en ensayos clínicos u otros
experimentos médicos. El DHHS puede investigar y sancionar a los investigadores que violen estas regulaciones.19
C. CÓMO OBTENER EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La persona que obtiene el consentimiento debería
1. Saber que hay dos niveles de consentimiento informado
a. Consentimiento informado general. El padre o
el tutor deben comprender que el ingreso en el
hospital implica una intervención médica activa
por parte de varios profesionales de la salud. El
padre o el tutor pueden pretender explicaciones
acerca de los procedimientos que se emplearán
con el objetivo de ayudar a su hijo o hija, o niño
en guarda, pero no debe esperar que se lo informe acerca de cada intervención. La atención
médica de rutina no requiere consentimiento
informado específico. Toda institución médica
necesita definir los componentes de la atención
de rutina (dentro de los límites razonables para
el tipo de atención que se brinda y el contexto
social de la comunidad a la atiende). Por ejemplo, en una unidad de cuidados intensivos neonatal, el cateterismo arterial en un niño con
enfermedad grave para obtener gases en sangre
no es un procedimiento que requiera consentimiento informado específico, pero la oxigenación por membrana extracorpórea en un neonato requiere la firma de un formulario de consentimiento informado especial. Los procedimientos “intermedios” son los que necesitan
una definición institucional, como procedimientos estándar o de otro tipo. La punción
lumbar y la colocación de un catéter por vía
percutánea en una vena central pueden considerarse procedimientos estándar en una unidad de
cuidados intensivos. No obstante, en una sala
de enfermedades infecciosas, un acceso venoso
central puede requerir la firma de un formulario
especial de consentimiento informado, porque
no es habitual en esa área
b. Consentimiento informado específico. El
padre o el tutor deben reconocer que, en una
sala de maternidad, además de la atención
médica de rutina, hay procedimientos médicos
y quirúrgicos especializados que requieren
información adicional específica. La información ayuda a determinar si el niño debe someterse a los procedimientos indicados por el profesional. El padre o el tutor deben recibir información específica, como la descripción del procedimiento, y los riesgos y beneficios que
implican realizarlo y no realizarlo
2. Comprender los principios básicos del consentimiento informado en el caso de neonatos13,14,1618,20-23
a. La decisión debe estar libre de coerción e
influencia. El profesional de la salud tiene el
deber de garantizar que el padre o el tutor consienten en forma voluntaria el tratamiento o la
investigación médica. Como los neonatos no
están en condiciones de ejercer un control
voluntario sobre su entorno y su propio cuerpo, se asume que su padre u tutor lo protegerán
del daño si reciben información apropiada. Si
hay algún indicio categórico que indica que el
padre o el tutor no tienen capacidad jurídica,
el profesional no debe aceptar su consentimiento. En esos casos el abogado del hospital y
la corte de justicia local pueden participar en el
caso en forma directa
b. Capacidad mental del padre o el tutor. Se presume que el padre o el guardián son competentes y tienen la capacidad para comprender la
información médica, recordarla, hacer deducciones lógicas y sacar conclusiones a partir de
esa información
6 Preparación y medidas de sostén
c. Conocimiento de base del padre o el tutor.
Cuanto más grave es la consecuencia de la
prueba diagnóstica o el tratamiento sugeridos,
mayor es la necesidad de brindar información
al padre o el tutor en un lenguaje que puedan
comprender
d. Riesgos y beneficios de un tratamiento determinado. El padre o el tutor deben recibir información acerca de la frecuencia y la gravedad de
los efectos adversos posibles comparados con la
probabilidad, la duración y el grado de beneficio supuesto del (o los) tratamiento(s). Cuando
los beneficios son cuestionables, debe analizarse también la posibilidad de no indicar terapéutica alguna
e. Madurez o estabilidad emocional del padre o el
tutor. Debido a problemas personales subyacentes, el padre o el tutor pueden sentirse abrumados por las opciones brindadas o los posibles
efectos adversos y, por lo tanto, ser incapaces de
tomar una decisión
f. Exceso de información. Hay circunstancias en
las que el exceso de información puede evitar
que el padre o el tutor tomen una decisión. La
atención médica adecuada no incluye el suministro de información sobre efectos adversos
que es muy poco probable que se produzcan.
Por lo tanto, el profesional de la salud puede
evitar revelar información concerniente a efectos adversos imponderables del tratamiento en
los casos en que la revelación de toda esta información afecte en forma negativa la atención del
paciente y sus intereses. Por ejemplo, cuando
un profesional de la salud realiza una extracción de sangre de talón para un análisis de laboratorio, no suele mencionar al padre o el tutor
la remota probabilidad de muerte por exanguinación
g. Límites de la confidencialidad médica. Las
consideraciones legales, médicas, políticas y
sociales actuales sugieren que el contrato que se
establece con el padre o el tutor sobre un consentimiento informado debe definirse en términos de confidencialidad absoluta o relativa.
Las leyes y las regulaciones locales, estatales y
federales pueden permitir o requerir que se
brinde información médica u otra a un tercero
(p. ej., agencias donde se aplican leyes estatales
y federales, departamentos de salud estatales y
federales, y compañías de seguros)
h. Deber de advertir y obligación de proteger. Un
profesional de la salud puede enfrentar el deber
ético o legal de advertir a una persona determi-
nada que él o ella pueden haber estado expuestos a una enfermedad o una noxa. En algunos
Estados está prohibido que el médico notifique
a la pareja sexual de un paciente con síndrome
de la inmunodeficiencia adquirida que pueden
haber estado expuestos al virus de inmunodeficiencia humana (HIV). No obstante, mientras
el profesional de la salud no puede obligar a la
madre de un niño a informarle al padre biológico del niño que está infectado por HIV, sí
puede informarle al padre del niño que éste presenta la infección, cualquiera sea el estado civil
de los padres, y sobre todo si el padre participará en la crianza del niño y necesita, por ello,
conocer las precauciones universales
i. Deber de consentimiento tácito. Hay un principio médico de larga data acerca de que el consentimiento informado puede ser tácito en una
víctima de un accidente en estado inconsciente
que sufre un cuadro que puede ser fatal que
requiere cirugía. En una emergencia este comportamiento racional también puede imputarse
al de “padre ausente” de un niño. Cuando el
tiempo lo permite, se recomienda la consulta
previa con el abogado del hospital o la administración del hospital, o ambos, en los casos
que involucran a niños cuyos padres o tutores
no están disponibles o no son capaces de tomar
decisiones médicas, urgentes o a largo plazo,
pertinentes al niño. En estas circunstancias el
hospital puede estar forzado a solicitar a la
corte que asigne un tutor legal. La corte puede
cumplir con su papel histórico de parens patriae
(padre sustituto) y hacer efectiva esa designación
j. Solicitudes de tutoría a la corte. La corte puede
recibir el pedido de asignación de un tutor
legal temporario, si los padres no están disponibles o no desean dar su consentimiento para
un tratamiento médico de rutina, como una
transfusión de sangre fundamental para la vida
del niño [aun si el rechazo se basa en convicciones religiosas como las esgrimidas por los
Testigos de Jehová].23 Si los padres no están
disponibles y se agotaron todos los intentos
para contactarlos, debe indicarse el tratamiento médico durante la emergencia, porque de lo
contrario, y aunque se haya suspendido a la
espera del consentimiento parental, puede surgir una demanda por mala praxis. En estos
casos debe participar el personal administrativo del hospital y es preciso suministrar asesoría
legal
Consentimiento informado para procedimientos en neonatos 7
3. Comprender los elementos básicos del consentimiento informado en el caso de neonatos13,14,1618,20-23
a. Descripción del diagnóstico del paciente, los
procedimientos a realizar y la explicación de
por qué ese procedimiento es necesario para el
tratamiento del neonato
b. Descripción de los riesgos razonables o las
molestias para el neonato
c. Descripción de los beneficios para el neonato.
En el caso de participación en un protocolo de
investigación, el consentimiento informado
debe contener una cláusula que aclare que
puede no haber beneficio alguno para el niño o
la familia
d. Declaración de procedimientos o curso(s) de
tratamiento alternativos apropiados, de haber
alguno, que pueden ser beneficiosos para el
neonato. Aquí se incluye una descripción de
qué le pasaría al neonato si no se realizara el
procedimiento
e. Declaración en la que se describe el alcance, si
hay, hasta el que se protegerán los archivos
médicos y si los sujetos que participan en la
investigación, o sus padres o tutores pueden
identificarse a partir de los archivos médicos
durante o luego de concluir la investigación. La
declaración también debe indicar que la FDA y
otras agencias federales pueden inspeccionar los
archivos de la investigación
f. Declaración donde se define a quién se le solicitará información adicional sobre el o los procedimientos terapéuticos
g. Firma del profesional de la salud que analizó
los contenidos del consentimiento informado
con el padre o el tutor, y la firma de ellos,
fechada y ante por lo menos un testigo presencial (que puede ser el profesional, de la salud
que también firmó el formulario)
h. Tradicionalmente, el consentimiento informado fue un documento escrito, preparado y
luego firmado por el padre o el tutor que otorgan su consentimiento y el profesional de la
salud que proporcionó la información al padre
o el tutor. Aun cuando se trate de un formulario de consentimiento informado firmado, el
autor recomienda que el profesional de la salud
escriba una nota en el formulario, en la que
indica que los elementos fundamentales contenidos en el consentimiento informado se explicaron al padre o el tutor. Esta nota también
debe incluir el nombre de quien o quienes firmaron y presenciaron el consentimiento. El
aspecto más importante de un consentimiento
informado es el proceso de comunicación; la
nota es un simple registro de que esta comunicación tuvo lugar. Sirve como documento
sobre los principales temas tratados
i. En los casos en los que el consentimiento escrito no puede obtenerse en forma directa, es factible registrarlo por vía telefónica. En este caso,
una copia del formulario de consentimiento,
firmado también por al menos un testigo que
escuchó la explicación y que el consentimiento
se otorgó, debe considerarse un documento
legal que avale que el consentimiento en efecto
se otorgó y que se suministró la información
más útil e importante al padre o el tutor para
tomar la decisión. En una nota por separado,
en la historia clínica del paciente, también
deben constar las partes involucradas en el proceso del consentimiento informado y el contenido general del material proporcionado al
padre o el tutor durante la conversación telefónica
4. Garantizar que quien proporciona los detalles
necesarios sobre el procedimiento planificado está
calificado para ese acto
a. El profesional de la salud que realizará o dirigirá el tratamiento o la intervención terapéutica
es la persona ideal para obtener el consentimiento informado
b. El consentimiento puede obtenerlo cualquier
persona que tenga el entrenamiento suficiente
como para comprender y explicar los detalles del
procedimiento y los riesgos más importantes.
D. TEMAS DE REGULACIÓN Y
REGLAMENTACIÓN
La distribución de los recursos médicos escasos y
costosos se convirtió en una función de la disponibilidad de los recursos y una función de la capacidad
económica de acceder a ellos. Los terceros pagadores,
como las compañías aseguradoras y las organizaciones
de atención de la salud (OAS) modificaron el modo
en el que se perciben y deben percibirse las decisiones
sobre tratamiento.24,25 Una persona o una familia
determinada pueden preferir que se realice determinado procedimiento médico, pero no tener capacidad
de solvertarlo si no lo aprueba la compañía aseguradora o la OAS. Un médico puede argumentar que
cualquier otro procedimiento o uno en particular no
será beneficioso para el neonato.26 El tratamiento
prolongado requiere confianza y comunicación con-
8 Preparación y medidas de sostén
tinua entre el equipo de salud y la familia y amigos
del neonato.
La Corte Suprema de los Estados Unidos, en el
caso Pegram vs. Herdrich25 determinó en forma unánime que los incentivos económicos que las OAS les
proporcionan a los médicos para abaratar los costos
hacen que éstas no sean confiables en la corte federal,
porque privilegian lo económico poniendo en peligro
la salud del paciente. No obstante, los sujetos continúan escépticos con respecto a la lealtad que mantienen sus médicos para con sus necesidades médicas
personales o las de su familia.
Este escepticismo puede transformarse en una preocupación importante cuando se tratan temas como la
viabilidad o la calidad de vida durante el período neonatal inmediato con los padres y los tutores. Surge una
pregunta implícita: ¿brindan los médicos la recomendación que mejor cuida los intereses del bebé y el niño
o tratan de hacer que el hospital, la compañía aseguradora o una OAS ahorre una cantidad importante de
dinero? En el caso Pegram vs. Herdrich, la Suprema
Corte determinó que el Congreso debe tratar los derechos de los pacientes como un tema federal. No obstante, el Congreso aún debe tratarlos y las cortes de
apelación locales, estatales y federales, y en última instancia la Corte Suprema deben revisarlo y continúan
siendo un tema crítico para el médico.
1. Historias clínicas
El gobierno federal, sobre todo el DHHS, reconoce que la manera en la que es archivan las historias
clínicas evolucionó desde notas escritas a mano
guardadas en los gabinetes repletos de cada uno de
los médicos hasta convertirse en bases de datos electrónicos que pueden compartirse en forma instantánea con y entre los profesionales de la salud, los
proveedores de servicios de salud, las compañías
aseguradoras y los empleados. Se recomienda que la
revelación de información identificable se limite al
“mínimo necesario para cumplir el propósito de
revelación y se utilice solo en la organización para la
que se recolectó”27 No obstante, es necesario hacer
un balance pragmático en el área de acceso a las historias clínicas y la información sanitaria. Exceso de
información. Existen circunstancias en las cuales el
exceso de información puede evitar que el padre o
tutor tome una decisión. Es preciso que esta información sea accesible a los servicios de salud pública
y los servicios de emergencias médicos.
Los archivos médicos que contienen datos sobre la
atención y el tratamiento de niños presentan problemas típicos. El paciente no está capacitado para
otorgar el consentimiento informado o restringir el
acceso a los archivos. Los tutores o los padres pue-
den no estar de acuerdo con el tipo y la duración del
tratamiento o sobre quién puede tener acceso a los
archivos médicos. No obstante, hay algunos puntos
en la autorización del paciente (o el padre o el tutor)
para que otras personas accedan a los archivos médicos, quienquiera sea que tenga la responsabilidad
legal de otorgar esa autorización. En general, se
supone que los profesionales de la salud tratantes
tienen acceso a los archivos del paciente. Solicitar un
papel firmado para una derivación de rutina puede
afectar la atención, por demorar la consulta y la
derivación. Por ello, un médico puede derivar a un
paciente a otro médico (a otra institución médica,
como un hospital o una OAS) sin el requerimiento
específico de completar un formulario de información médica, a menos que el paciente (o el padre o
el tutor) requieran un escrito de esta naturaleza.
El Uniform Health Care Information Act permite
la revelación a una “persona que brinda atención
médica al paciente”.28 La autorización debe estar
escrita a mano, fechada y firmada. Si los padres o
tutores no pueden firmar el formulario por analfabetismo o no estar disponibles, esto debe registrarse y atestiguarse. La autorización puede ser por
tiempo limitado y restringirse a determinados individuos para ciertos propósitos
2. Confidencialidad médica
Los temas relacionados con la confidencialidad
médica afectan en forma directa al profesional de
salud de la atención primaria y sus consultores y
personal de apoyo (como las secretarias, el personal
administrativo y técnico). La información identificable del paciente no debe revelarse, excepto que el
paciente o su padre o tutor lo hayan autorizado o
esté explícito en la ley. Deben implementarse
medidas de seguridad para proteger esta información y evitar alteraciones. Deben cerrarse puertas y
armarios al final del día de trabajo, es preciso limitar el acceso a quienes realmente necesitan conocer
información sobre determinado paciente y evitar
mencionar el nombre del paciente u otra característica que permita identificarlo cuando se discute
su caso en lugares públicos, como un ascensor, en
un restaurante, una terminal de aeropuerto, actitudes que aún son patrimonio del sentido común en
el ejercicio de la medicina
La revelación de información identificable debe
limitarse al mínimo necesario para cumplir el objetivo de la revelación. No obstante, la restricción
exagerada de la información puede interferir con el
diagnóstico, el tratamiento y el manejo del paciente. Los sujetos y sus familias necesitan saber que en
un hospital o un centro de atención médica, el
Consentimiento informado para procedimientos en neonatos 9
acceso a los archivos médicos es, de ser necesario,
mucho menos restringido que en el consultorio
particular del médico. El rastreo de los suministros
farmacéuticos y los dispositivos médicos, legislado
y requerido por la Federal Food, Drug, and
Cosmetic Act y puesto en vigencia por la FDA,29
requiere que el médico envíe la información
–inclusive en ocasiones con la identidad del
paciente– a los fabricantes de los dispositivos.30
E. PROBLEMAS NO RESUELTOS
1. Cuando no es posible lograr el consentimiento informado por alteraciones en la estabilidad emocional, la
madurez o la sobriedad (el padre, el familiar o el
tutor están intoxicados, cualquiera sea la sustancia
sicoactiva), el médico tiene la obligación de informar
a un tercero (el departamento legal del hospital y el
departamento de servicios sociales del hospital) y
documentar sus acciones en la historia clínica
2. En caso de que los padres no estén casados, en
general el consentimiento informado de la madre
se considera más importante que el del padre. No
obstante, cuando están casados y no se ponen de
acuerdo sobre la decisión a tomar, debe obtenerse
el consentimiento de ambos padres antes de proceder. Los abuelos pueden asesorar a la madre del
neonato, pero no pueden imponer su decisión, a
menos que tengan la custodia legal del niño
3. Una adolescente que no está embarazada, vive en
su casa y asiste a la escuela, no se considera emancipada. Según la ley, puede no tener derecho de
tomar al decisión, final sobre su propia atención
médica. Una adolescente se emancipa cuando
alcanza la mayoría de edad (en la mayoría de los
Estados, 18 años), se enrola en la fuerzas armadas,
vive fuera de su casa y se mantiene económicamente, o puede demostrar independencia económica de su familia. No obstante, cualquiera sea la
edad y la independencia económica, una vez que
nace su niño tiene el derecho legal, en casi todos
los Estados, de tomar las decisiones concernientes
a su niño. Por ende, una madre soltera de 13 o 14
años tiene la responsabilidad legal final sobre su
niño, a menos que la corte solicite la custodia.
F. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO
La suspensión del tratamiento, sobre la base de la
decisión de un padre o un tutor con capacidad jurídica, puede producirse en una situación en la que los
beneficios de la terapéutica son cuestionables, desde
el punto de vista de la experiencia y la literatura
médicas. Hay un punto en el que el profesional de la
salud y la familia deben reconocer la “futilidad” del
tratamiento.26,31-34 No se requiere la participación
de un comité de ética en los casos en los que el sentido común dicta el curso de acción y donde no hay
desacuerdo entre el profesional de la salud y la familia. “Ninguna persona razonable y ningún Estado
solicita continuar con intervenciones médicas que
no cumplan el propósito para el que se diseñaron.”33
La participación del clero u otras personas brinda
apoyo emocional a los profesionales de la salud y los
padres y los miembros de la familia, lo que facilita la
decisión de interrumpir el tratamiento y permitir que
el paciente muera con dignidad.
Luego del fallecimiento de un paciente adulto,
un ejecutor o administrador suele controlar las historias clínicas. Lo más frecuente es que si fallece un
neonato, el padre sea quien controla las historias clínicas; por lo general, los neonatos no tienen bienes
que necesiten de un ejecutor o un administrador.
En 1996, la Health Care Financing Administration anunció la aprobación de un nuevo código
de diagnósticos para los cuidados paliativos,34 congruente con la International Classification of
Diseases, 9th Revision, Clnical Modification (ICD-9CM).35 ICD-9-CM código V66.7 se define como
“consulta para cuidados paliativos” e incluye tres subcategorías: cuidados paliativos, atención geriátrica y
cuidados terminales. En los cuidados terminales, la
dignidad, la elección, la comodidad y la participación
de la familia y los seres queridos son puntos fundamentales, pero la interrupción de intervenciones
médicas activas y pasivas en la población neonatal
puede colocar al neonatólogo en serios problemas.
G.ASESORAMIENTO CON LOS
ABOGADOS DEL HOSPITAL
El autor recomienda que cuando el profesional de
la salud tiene alguna duda sobre un curso de acción
inapropiado que de alguna manera u otra implica un
tema legal, debe consultar en forma inmediata al abogado del hospital u otro experto en el área legal.
Referencias
1. Darling v. Charleston Community Memorial Hospital, 33 Ill. 2d 326, 211 N.E.2d (1965); cert. denied,
383 U.S. 946 (1966).
10 Preparación y medidas de sostén
2. 51 FED. Reg. 22,010 (June 17, 1986).
3. Medicare Conditions of Participation for Hospitals,
42 C.F.R. 403 et seq. (1985).
4. Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 D.C. Cir. 1972),
cert. denied, 409 U.S. 1064 (1972).
5. Cooper v. Roberts, 286 A.2d 647, 650 (1971).
6. Davis v. Wyeth, 399 F.2d 121 (9th Cir. 1968).
7. Getchell v. Mansfield, 260 Or. 174,489P.2d953
(1971).
8. Levine RJ. Informed consent: some challenges to the
universal validity of the western model. Law Med
Health Care 1991;19:207.
9. Levine RJ. Ehics and regulation of clinical research.
2nd ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1986.
10. Schloendorf v. Society of New York Hospital, 149
A.D. 415, 133 N.Y.S. 1143 (1912), affirmed
Schloendorf v. Society of New York Hospital, 211
N.Y. 125, 105 N.E. 92 (1914).
11. Ingelfinger F. Informed (but uneducated) consent. N
Engl J Med 1972; 287: 465.
12. Zebarth v. Swedish Hospital Medical Center, 81
Wash.2d 12, 499 P.2d 1 (1972).
13. Keeton WP, Dobbs DB, Keeton RE, et al., eds.
Prosser & Keeton on torts.5th ed. St. Paul: West,
1984:114.
14. Ginzburg HM, Chase BA, Mac Donald Mg.
Ginzburg HM, Chase BA, MacDonald MG. Law and
risk management in neonatology. In: Avery GB,
Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology:
pathophsiology and management. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:73-89.
15. Markowitz v. Arizona Parks Board, 146 Ariz. 352, 706
P.2d 365 (1985).
16. Ginzburg HM. Protection of research subjects in clinical research. In: Vevaina JR, Bone RC, Kassoff E,
eds. Legal aspects of medicine. New York: SpringerVerlag:, 1989: 51-60.
17. 45 C.F.R part 46.
18. 20 C.F.R part 50 (Protection of Research Subjects)
and part 56 (Institutional Review Boards).
19. División of Human Subject Protections, Office of
Protection of Research Risks. Findings and required
actions regarding investigation of noncompliance
with HHS regulations for the protection of human
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
subjects involving the National Institutes of Health
Intramural Research Programt July 3, 1991.
45 C.F.R. 46.201 et seq.
45 C.F.R. 46.401 et seq.
Reiser SJ, Dyck AJ, Curran WJ. Ethics in medicine:
historical perspectives and contemporary concerns.
Cambridge: MIT Press, 1977.
Application of President and Directors of Georgetown
College, 331 F. 2d 1000, reh’g denied, Application of
President and Directors of Georgetown College, 331
F.2d 1010, and cert. denied, Jones v. President and
Directors of Georgetown College, Inc., 377 U.S. 978
(1964).
Berwick DM. Part 5: payment by capitation and the
quality of care. N Engl J Med 1996;335:1227-1231.
Pegram v. Herdrich, 154 F.4d 362, reversed (981949).
Helt PR, Siegler M, Lantos J. Sounding board—the
rise and fall of the futility movement. N Engl J Med
2000; 343:293-296.
Recommendations of the Secretary of Health and
Human Services, Pursuant to section 264 of the
Health Insurance Portability and Accountability Act
of 1996.
9 Part I, U.L.A. 475, § 2-104 (1988 and Supp. 1996).
U.S.C. 301 et seq., Federal Food, Drug, and Cosmetic
Act.
§ 519 of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act
(21 U.S.C. § 360i).
Youngner SJ. Medical futility. Crit Care Clin
1996;12: 165-178.
Meisel A. The legal consensus about foregoing lifesustaining treatment: status and its prospects.
Kennedy Inst Ethics J 1992;2:309-345.
Kuczewski MG, Pinkus RLB. An ethics casebook for
hospitals: practical approaches to everyday cases.
Washington, D.C.: Georgetown University Press,
1999:76.
Health Care Financing Administration. Medicare
Program: changes to the hospital inpatient prospective payment systems and fiscal year 1997 rates. Fed
Reg 1996; 61(109)27451-27452, 27542.
World Health Organization, 1997. International
Classification of Diseases, 9 th Revision, Clinical
Modification. 5th ed. Salt Lake City: Medicode, 1996.