13 Entrenamiento funcional específico para la protección articular

Entrenamiento funcional específico para la protección
articular en las plastias del LCA, con el uso del tercio
medio del tendón rotuliano, en jugadores de futbol soccer
Síntesis
Indiscutiblemente, en la última década se avanzó la rehabilitación postoperatoria en las plastias del ligamento cruzado anterior con el uso del tercio medio del
tendón rotuliano. Hecho que se ha comprobado por varios autores. En el futbol soccer paso lo mismo. Con eso se volvió más competitivo y como consecuencia, más es el contacto físico y mayor el promedio de lesiones del LCA.
Pude observar en este tiempo que la rehabilitación está más específica. Basado
en el concepto de la especificidad aunado a los conceptos neurofisiológicos de
la estabilidad articular y un importante conocimiento del deporte, es que debemos dar más importancia a la fase de recuperación funcional (EFEPA), que
podemos dar inicio a la sexta semana de evolución clínica del postoperatorio.
Objetivo
Desarollar un mecanismo de protección articular específico, en la rehabilitación
postoperatoria de las plastias del LCA, con el uso del tercio medio del tendón
rotuliano en jugadores de futbol soccer, en un tiempo promedio de diez semanas, con sus fases de mínimo riesgo, moderado riesgo y máximo riesgo.
Introducción
Indiscutiblemente, en la última década, se avanzó la rehabilitación postoperatoria en las plastias del Ligamento Cruzado Anterior (LCA), con el uso del tercio
medio del tendón rotuliano. Hecho que se ha comprobado por varios autores,
con ciertos cambios en sus protocolos y en el gran desarrollo tecnológico.
Cada fase de la rehabilitación tiene sus objetivos y su grado de importancia dentro de cualquier protocolo. Pude observar en este tiempo que existe una fase
fundamental cuando tratamos de recuperar un jugador de fútbol soccer. El
Futbol Soccer, es un deporte practicado en todos los continentes por millones
de personas, capaz de reunir en un mismo sitio varias razas, diferentes tipos de
religiones, sistemas políticos e idiomas. Practicado por el sexo masculino y
femenino. Difícil para muchos, imposible para algunos y fácil para pocos.
Clasificado por muchos investigadores como deporte colectivo, de contacto físico, con severo “pivot shift” y rico en gestos deportivos.
Carlos Henrique
A. Peçanha, Ft.
Fisioterapeuta, Brasileño de Rio De
Janeiro.
Ex Fisioterapeuta Club Vasco Da Gama
- Brasil.
Pos Grado en Neurofisiologia - 1991IBMR - Rio de Janeiro - Brasil.
Coordinador del Fisiocenter/Puebla
México.
Fisioterapeuta Club Pachuca FC
(Fútbol) México.
Contacto
[email protected]
www.medicosdepuebla.com/fisiocenter
PALABRAS
CLAVE
Soccer
LCA, Estabilidad
Especificidad
Rehabilitación Funcional
Por estos y muchos otros motivos sería muy válido que diéramos mayor atención y mucho más especificidad a esta fase que conocemos como
Rehabilitación Propioceptiva, Recuperación Funcional, Entrenamiento Funcional,
Entrenamiento de Protección Articular y que yo prefiero nombrar de
Entrenamiento Funcional Específico para la Protección Articular (EFEPA).
Podemos empezar el EFEPA a partir de la sexta semana de evolución clínica, de
acuerdo a K.D. Shelbourne y T. Gray (1997) puede iniciarse entre a la segunda
y quinta semana, con sus fases de mínimo riesgo (trabajo estático y dinámico
con apoyo bi y unipodal sin giros), moderado riesgo (trabajo dinámico, apoyo
bi y unipodal y desplazamiento unidireccional sin giros) y máximo riesgo (trabajo dinámico con apoyo bi y unipodal con giros y desplazamiento multidireccional), respetando el proceso histológico del injerto.
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Sería un gran error si olvidáramos tomar en cuenta el tipo de técnica quirúrgica, tipo de fijación del injerto, factores clínicos como el dolor, derrame, rango
de movimiento, marcha y cualquier entesopatía.Ya sabemos que es imprescindible la evaluación isocinética y el chequeo de la prueba de Lachman con el
artrometro. Para el deporte que estaríamos recuperando esta rodilla, gestos
deportivos involucrados en este deporte, su función en el mismo (defensa,
medio o delantero) y datos más específicos que veremos adelante.Todos estos
datos son importantes para que tengamos el cuadro actual de la estabilidad de
esta rodilla. Con todo lo que ya fue comentado, además de la participación de
un profesional del área de preparación física, con sus conocimientos técnicosdeportivos y fisiológicos ya podríamos pensar en el EFEPA.
Marco teórico
Principios neurofisiológicos de estabilidad articular
De acuerdo al diccionario Larousse estabilidad significa equilibrio, firmeza, permanencia y seguridad. Noyes y col. (1980) opinan que la estabilidad funcional
depende de una relación entre la geometría articular y ligamentos. Fonseca
(1991) define que la estabilidad mecánica proporcionada por los ligamentos, el
contacto articular, la acción muscular sobre la articulación y la presencia de un
reflejo ligamentoso-muscular proporcionado por los receptores capsulares y
ligamentosos son importantes mecanismos de estabilidad articular. Solomonow
y D’Ambrosia (1991) dicen que la estabilidad articular es una función importante proporcionada por la coactivación de los músculos que intervienen en la
articulación,además de considerar una función sinérgica en la que funcionan
huesos, cápsula articular, ligamentos, músculos, tendones, receptores sensoriales
y sus conexiones y proyecciones nerviosas medulares y corticales de manera
armónica.Wojtys (1996) concluyo en una investigación que con un programa de
entrenamiento de agilidad se puede lograr un mayor beneficio para el tiempo
de reacción muscular. I. Gelb (1997) comenta que músculos y ligamentos son
retentores dinámicos y estáticos respectivamente y el equilibrio postural está
relacionado al sistema vestibular, estímulo visual y vías aferentes (consciente y
subconsciente).
Todas estas definiciones citan la geometría articular y una perfecta acción conjunta de sus receptores articulares – terminaciones aferentes especializadas en
responder a diferentes estímulos de acuerdo con sus características fisiológicas
– que encontramos en estabilizadores como la cápsula articular, meniscos y ligamentos – estructuras pasivas viscoelásticas - que tienen la función de estimular una respuesta muscular (reflejo ligamentoso-muscular) capaz de proteger la
articulación de movimientos extremadamente nocivos a ella.
Los receptores articulares de la rodilla de los que estamos hablando son: las terminaciones de Ruffini, los corpúsculos de Pacini, los receptores articulares y tendinosos de Golgi, las terminaciones nerviosas libres, que de acuerdo a Freeman
y Wyke, Polacek y Halata citados por Roberta A. Newton (1980) también pueden ser citados como receptores articulares del tipo I, II, III y IV respectivamente, además de los husos musculares citados por M. Solomonow y R. D' Ambrosia
(1991) (Fig. 1).
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Las terminaciones de Ruffini son estructuras mielinizadas que son sensibles a
niveles bajos de deformación mecánica, de adaptación lenta pudiendo registrar
varios factores como la tensión, estiramiento del tejido, situación estática y dinámica de estructuras intrarticulares y extrarticulares. Son encontrados en los ligamentos cruzados y laterales, cápsula articular y meniscos.
Los corpúsculos parcinianos son estructuras mielinizadas muy sensibles a pequeñas deformaciones de la cápsula articular debidas a presión aplicada mecánicamente que identifican el inicio y fin del movimiento. Son de adaptación rápida
que señalan sólo los cambios dinámicos de las deformaciones de los tejidos en
donde están localizados y son totalmente insensibles a situaciones constantes en
el equilibrio dinámico. Además de la cápsula articular son también encontrados
en los ligamentos cruzados y meniscos.
Los receptores de Golgi son estructuras anchas finamente encapsuladas que tienen un umbral alto para la deformación mecánica. Pueden registrar cambios
durante periodos relativamente prolongados antes de adaptarse a un nuevo
estado de equilibrio dinámico. Los que están en la articulación, en los meniscos,
ligamentos cruzados y laterales, registran la angulación circular mientras que los
que están en los tendones de los músculos identifican la fuerza desarrollada por
el músculo.
Las terminaciones libres son estructuras carentes de vaina de mielina. Son responsables en identificar estímulos que exceden a las deformaciones habituales
del tejido y con esto vehiculan informaciones de dolor, alteraciones en el liquido sinovial que llega a la corteza cerebral por las vías espinotalamicas y espinoreticulares. Están distribuidos en las superficies articulares y ligamentos.
Los husos musculares se componen de una fibra muscular corta situada en serie
con otra normal. En su parte central encontramos receptores espirales altamente sensibles que pueden registrar la velocidad y aceleración en el estiramiento. Sus zonas laterales son inervadas por axones tipo gamma que pueden
contraerla y acórtala activando el receptor sin estirar el músculo en su totalidad
real. Ascienden por la médula espinal y terminan en el cerebelo. Las informaciones que salen del huso no son percibidas por la corteza sensitiva en su totalidad, lo que significa que estos receptores tienen una gran importancia en la
regulación subconsciente y en el control de la motilidad.
Receptor
Especificidad
del estímulo
Localización
Proyección
Terminaciones
de Ruffini
Deformación a bajo
nivel (adaptación lenta)
Cápsula, ligamentos y
meniscos
Médula espinal (reflejos), corteza sensitiva
Corpúsculos
de Pacini
Deformación a bajo
nivel (adaptación lenta)
Ligamentos y meniscos
Médula espinal (reflejos), corteza sensitiva
Receptores
de Golgi
Extremos de fuerza
Tendones, cápsula, ligamentos y meniscos
Médula espinal (reflejos), corteza sensitiva (Golgis del menisco y cápsula), a
cerebelo solamente (Golgis de tendón)
Terminaciones
nerviosas libres
Deformación extrema,
dolor e inflamación
Superficies articulares y
ligamentos
Médula espinal (reflejos), corteza sensitiva
Husos musculares
Elongación muscular,
velocidad y aceleración
Músculos
Médula espinal (reflejo monosinápticos)
y cerebelo
‘Fig. 1 – Receptores articulares de la rodilla, M.Solomonow y R. D’Ambrosia (1991)
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Las estructuras articulares en las que encontramos estos receptores son inervadas por el nervio articular posterior (NAP), nervio articular externo (NAE),
nervio articular interno (NAI) y nervios articulares intramusculares (NAIM). La
inervación de los receptores musculares (husos y Golgi) proviene de los nervios
musculares que inervan los músculos. En la figura 2 encontraremos más detalles
de la inervación de la rodilla.
Algunos autores como Grigg y col. (1973) y Barrack (1983), opinan que la falla
del feedback sensorial de estos receptores articulares no causa pérdidas propioceptivas.
En las lesiones ligamentosas y capsulares habrá una disminución de la descarga
aferente de los mecanoreceptores articulares ocasionando una pérdida en el
reflejo de la protección articular debido al aumento del tiempo de reacción
muscular. Cuando esta situación se lleva a cabo en las lesiones del ligamento cruzado anterior, no existe una perfecta coactivación muscular favoreciendo la
acción muscular del quadriceps teniendo como consecuencia un desplazamiento anterior de la tibia aunado a un desplazamiento medial-lateral y rotación
de este mismo hueso (dependiendo del mecanismo de trauma) y el cartílago
articular es sacrificado por la disminución de la congruencia articular.
Nervio
Tejido inervado
Articular posterior
Cápsula posterior, ligamento oblicuo posterior, ligamentos laterales internos y externos,
ligamento anular posterior ligamento cruzado posterior y almohadilla de grasa posterior
Articular externo
Cápsula articular tibioperonea y tejidos externos de la rodilla
Articular interno
Cápsula anterointerna, menisco interno, ligamento lateral interno, bolsa adiposa rotuliana,
tendón rotuliano y periostio
Articular intramuscular
Cápsula interna, ligamento lateral interno, tendón rotuliano, cápsula posterior y bolsa adiposa rotuliana
Nervios musculares
Receptores en músculos y tendones que cruzan la articulación de la rodilla
Fig. 2 – Inervación de la articulación de la rodilla, M. Solomonow y R. D’Ambrosia (1991)
En los últimos diez años varios autores han demostrado una gran preocupación
por los principios neurofisiológicos, buscando detalles en los mecanismos de
trauma y tratamiento en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Ya vimos
que son varios los conceptos de estabilidad articular. Si nos queda alguna duda
la actual bibliografía es muy extensa
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Datos importantes del fútbol soccer para el efepa
Deporte colectivo, muy complejo, en donde encontramos somatotipos distintos. Últimamente ha variado mucho sus sistemas tácticos, con la intención de
volverlo más competitivo, pero con esto vemos que el contacto físico ha
aumentado bastante y como consecuencia el índice de lesiones en la rodilla en
este deporte también.
Datos como cuál puesto ocupa el jugador en la cancha, su técnica deportiva,
cuál es su miembro dominante (ataque) y su miembro no dominante (apoyo)
o si tiene una motricidad bilateral bien desarrollada, cual fue el mecanismo de
trauma responsable de la lesión y acostumbrarse con el vocabulario del deporte, son importantes para orientarnos en el EFEPA.
Por ejemplo, un portero actualmente, por las normas vigentes de la FIFA, puede
correr de 2 (dos) hasta 3 (tres) kilómetros (Km), realizar de 4 (cuatro) hasta 5
(cinco) “sprints” de 1 (uno) hasta 10 (diez) metros (m), saltar de 5 (cinco) hasta
10 (diez) veces en la dirección vertical y de 3 (tres) hasta 5 (cinco) veces en la
horizontal, tener la posesión del balón por 1 (uno) hasta 2 (dos) minutos en los
52 (cincuenta y dos) minutos, de promedio, efectivos de tiempo de juego,
dependiendo de cómo se esté jugando el partido.
“NEAR POST”
Un defensa central o el que juegue por la izquierda, puede correr de 4 hasta
5Km, realizar de 5 hasta 7 (siete) “sprints” de 10 hasta 40 (Cuarenta) metros,
saltar en la vertical hasta 40 veces, tener la posesión del balón por 2’36”. Los
laterales pueden correr de 5 hasta 6 (seis)Km, realizar de 28 (veintiocho) o 36
(treinta y seis) “sprints” de 15 (quince) hasta 40m y saltar de 10 hasta 15 veces
en la vertical.
Los medios, actualmente, corren de 8 hasta 10Km, realizan varios “sprints”
desde 5 hasta 10m, tienen un promedio de 10 hasta 15 saltos en la vertical y
pueden tener un poco más de tiempo de posesión del balón.
Los delanteros pueden correr hasta 5Km, realizar hasta 40 “sprints” de 10 hasta
30m y saltar en la vertical hasta 20 veces.
Todos estos datos que acabamos de ver involucran trabajo de cadena cinética
abierta y cerrada, pliometrico, trabajo dinámico unidireccional y multidireccional
(con severo “pivot shift”) y son informaciones muy importantes para el EFEPA.
(Fig.-12) Sujetado al primer poste, por una liga,
salir en velocidad hasta el cono A, conduciendo el
balón y regresar despacio (frenando) sin balón.
Salir en diagonal, en velocidad, conduciendo el
balón hasta el cono B y regresar despacio. Hacer lo
mismo para el cono C. Usar zapatos con tachones
de hule o de aluminio (si tiene la costumbre).
Hacer diez repeticiones para cada cono.
Materiales y métodos
Necesitaríamos de ocho balones medicinales, treinta conos chicos de 10 pulgadas de altura, tres ligas de látex de 2,4,y 6m de largo respectivamente, superficies cóncava y convexa (una de cada), un “Slide to Side”, un “Soccer Pad”, una
patineta, una tabla de equilibrio de Freeman, una cama elástica chica, bayas de
4,8,12 y 18 pulgadas de altura, una área verde de 30mx15m, una caja de arena
de 30mx10m, pista de carrera (con pasto) de 300m, zapatos de futbol (con
tachones de hule y aluminio) y balones de futbol soccer.
Con este material estaríamos listos para empezar el EFEPA.
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TRABAJO MULTIDIRECCIONAL
Protocolo
OCTÁGONO
El protocolo consiste de tres fases, que a continuación describiré. Cada una con
un promedio de cuatro semanas, o menos, dependiendo de la evolución del tratamiento. Es muy importante que esta rodilla no presente dolor, derrame o
edema, que tenga un rango de movimiento de 0º-135º, movilidad normal de la
rótula, prueba de Lachman menor o igual a 2mm (artrómetro), 65-70% de fuerza muscular (evaluación isocinética) y que se encuentre estable. Es extremadamente necesario seguir con el trabajo de carrera (trote progresivo), bicicleta
con carga progresiva ("sprints"), con el auxilio de un preparador físico, y refuerzo muscular especifico en el gimnasio. En estas condiciones se puede iniciar el
EFEPA.
La fase uno, mínimo riesgo, se puede empezar a la sexta semana de postoperatorio con ejercicios de equilibrio estático, con apoyo bipodal, en el gimnasio y
ejercicios de desplazamientos unidireccionales en la caja de arena (Fig. 3).
La fase dos, moderado riesgo, se puede empezar a la octava semana y consiste
en ejercicios con cambios de dirección, con moderados giros, en la cancha y
ejercicios para el equilibrio estático y dinámico, con giros y apoyos bipodal y unipodal, en el gimnasio (Fig. 4).
La fase tres, máximo riesgo, se puede empezar a la decimasegunda semana con
ejercicios de equilibrio dinámico, con giros y apoyo unipodal, en el gimnasio y
ejercicios con cambios de dirección en la cancha (Fig. 5).
Todas las fases tienen sus objetivos y es muy importante tomarlos en cuenta
para cambiar de fase.
1) Salir del cono A, en velocidad, conduciendo el
balón hacia al cono B. Llegando al cono B frena y
gira hacia la rodilla sana y sale en velocidad, de
espaldas, hacia el cono C. Llegando al cono C frena
y gira hacia la rodilla sana y sale en velocidad, con
desplazamiento lateral, hacia al cono D, conduciendo el balón. Llegando al cono D frena y gira hacia
la rodilla sana y sale en velocidad, haciendo carioca’s, hacia al cono E. Llegando al cono E, frena y
gira hacia la rodilla sana y regresa trotando por el
costado. Hacer cinco repeticiones en cada sentido
y usar zapatos con tachones de hule.
2) Siempre hay que salir del cono 1 en velocidad,
frenar bruscamente llegando a cualquier cono y
regresar igual. Salir de frente hacia al cono 1 y
regresar de espaldas. Salir de espaldas hacia al cono
6 y regresar de frente. Llegando al cono 1, hacer
desplazamiento lateral hacia al cono 4 y después
igual hacia cono 8. Llegando al cono 1, girar hacia
un perfil y salir en diagonal hacia delante hasta el
cono 3 y hacer lo mismo hacia el cono 9. Llegando
al cono 1 girar hacia un perfil y salir en diagonal
hacia tras,hasta el cono 7 y hacer lo mismo hacia el
cono 5. Hacer cinco repeticiones con zapatos con
tachones de hule.
A la decimasexta semana, o en menos tiempo, este jugador pasaría a trabajar
con el preparador físico para ya empezar un trabajo de acondicionamiento físico y técnico específico para el futbol soccer, sin descuidar su proceso de recuperación que se llevaría a cabo a la vigésima semana. Después de la vigésima
semana se haría una evaluación funcional con el médico, fisioterapeuta y con el
preparador físico para la practica del fútbol.
Conclusión
Vamos terminando un siglo más y seguramente habrá más y mejores informaciones de las que tenemos con respecto a esta técnica de plastia ligamentaria.
Sea en situaciones agudas o crónicas. En esta última década conocimos protocolos de nueve, de seis, de cuatro meses y hasta de cinco semanas. Así es. Cada
cual tiene su libro.
Es muy importante que conozcamos la técnica a ser utilizada, el jugador y el
puesto en que juega. Mucho se cuestiona si un lateral que pasa a jugar de libre
tuvo una exitosa cirugía y rehabilitación.
Los médicos dicen que una cirugía bien hecha, se hace una vez solamente. Lo
mismo pasa con la rehabilitación.
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Bibliografía
La bibliografía que orientó este trabajo se encuentra en la secretaría de la AKD a disposición de
los asociados para enviar vía mail.