1 TRATAMIENTODE LA ANOREXIA NERVIOSA El

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
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TRATAMIENTODE LA ANOREXIA NERVIOSA
El tratamiento de la anorexia nerviosa requiere un trabajo multidisciplinario
con tratamiento médico y terapias conductuales, individuales, cognitivas y
familiares El primer paso se centra en obtener la cooperación del paciente
en el programa de tratamiento.
Con pacientes que se resisten es importante subrayar los beneficios del
tratamiento y asegurarles que éste puede mejorar su insomnio y los
síntomas depresivos, disminuir los pensamientos obsesivos acerca de la
comida y el peso corporal que interfieren en su capacidad de
concentración en otros temas, aumentar el bienestar físico y el nivel de
energía, así como mejorar las relaciones con sus compañeros.
El objetivo primordial del tratamiento debería ser restablecer la normalidad
del estado nutricional de la paciente adolescente.
El extremo adelgazamiento o un peso inferior al aconsejable (el 15-25%)
puede provocar irritabilidad, depresión, preocupación por la comida y
trastornos del sueño.
Es muy dificultoso conseguir cambios conductuales mediante psicoterapia en
pacientes que padecen los efectos psicológicos de la delgadez extrema.
La terapia ambulatoria como primer abordaje tiene mayor probabilidad de
éxito en pacientes anoréxicos:
1) con una evolución inferior a 6 meses,
2) que no presentan atracones ni vómitos y
3) cuyos padres colaborarán y participarán efectivamente en la terapia familiar.
Los pacientes anoréxicos más graves pueden presentar gran dificultad para
el tratamiento médico y deberían ser hospitalizados y sometidos a controles
diarios de peso, de comida y de calorías consumidas, así como a controles
analíticos de orina.
En los pacientes que se provocan vómitos son necesarias evaluaciones frecuentes de los electrólitos séricos.
La terapia conductual es más eficaz, en el tratamiento médico y la rehabilitación alimentaria del paciente anoréxico. La terapia conductual puede
aplicarse tanto en situaciones ambulatorias como hospitalarias.
El paradigma de condicionamiento operante ha sido la forma de terapia
conductual más eficaz, para el tratamiento de la anorexia nerviosa. Se puede
utilizar tanto en el contexto estructurado de una sala hospitalaria como en un
programa de tratamiento individualizado diseñado después de haber llevado a
cabo un análisis conductual del paciente.
Se usan refuerzos positivos, consistentes en incrementos de la actividad
física, privilegios en el régimen de visitas y actividades sociales, contingentes al
aumento de peso.
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El hecho de aplicar refuerzos positivos contingentes únicamente al aumento
de peso resulta de utilidad para reducir las discusiones con el personal sanitario y las interacciones estresantes en relación a cómo y qué come el paciente,
dado que el peso es una medida objetiva.
Además de utilizarse para inducir el aumento de peso, la terapia conductual
puede emplearse para acabar con los vómitos autoinducidos.
Se usa una técnica de prevención de respuesta cuando los pacientes que se
someten a atracones y utilizan purgantes tienen que permanecer en un
lugar de observación durante 2 o 3 horas después de cada comida.
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR UN AUMENTO DE PESO
Fuente: Hsu, 1990
1. El restablecimiento de peso se da en conjunción con otros tratamientos,
como la terapia individual y familiar, de modo que el paciente no tenga la
sensación de que comer y subir de peso son los únicos objetivos del
tratamiento.
2. El paciente confía en el equipo de tratamiento y cree que no le permitirán
excederse de peso.
3. Se refrena el temor del paciente a perder el control; esto se puede lograr
haciéndole tomar de manera frecuente pequeñas porciones de alimento (v. gr.,
de cuatro a cinco veces por día, con entre 400 y 500 calorías por comida), para
producir un aumento gradual pero constante de peso (v. gr., un promedio de
200 gramos por día).
4. Un miembro del personal de asistencia está presente a las horas de comida
para animar al paciente a comer y analizar con él sus temores y ansiedad por
comer y subir de peso.
5. Se vigila con regularidad el aumento gradual de peso, más que la cantidad
de alimento ingerida, y se da a conocer e¡ resultado al paciente, el cual, para
esto, debe pesarse a intervalos regulares y saber si aumentó o bajó de peso.
6. Existen algunos reforzamientos positivos y negativos, como un nivel graduado de actividad y reposo en cama, tanto si estos reforzamientos se
conceptúan como técnicas de modificación de la conducta como si no lo son,
de manera que el paciente aprenda así que puede controlar no solo su
comportamiento, sino las consecuencias de éste.
7. Se confronta y controla la conducta contraproducente del paciente, como el
vómito o la purga laxante furtivos.
8. No se recrea en el hospital el conflicto disfuncional entre el paciente y la
familia acerca del acto de comer y el alimento; si el patrón se va a recrear en
una sesión de almuerzo terapéutica, entonces se define con claridad el propósito.
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La evaluación de la cognición es el primer paso en la terapia cognitiva. Se
pide a los pacientes que escriban sus pensamientos en forma de evaluación,
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de manera que estas cogniciones puedan examinarse para detectar
distorsiones sistemáticas en el procesamiento y la interpretación de los
acontecimientos.
EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
se basa en dos supuestos principales sobre el trastorno.
1-El primero implica que la anorexia nerviosa tiene un significativo funcionamiento positivo en la vida del paciente, y se desarrolla como una
manera de afrontar experiencias adversas asociadas a cambios durante el
desarrollo, y a acontecimientos vitales estresantes. Las habilidades de
afrontamiento deficientes del paciente anoréxico producen ansiedad y
miedo, y el este se distrae de estas ansiedades preocupándose de manera
abrumadora por la comida y por el peso. El trastorno anoréxico es reforzador, ya que el paciente experimenta un incremento de la confianza y un
sentido de competencia y control tras conseguir llevar a cabo con éxito la
dieta.
2-El segundo implica que la restricción alimentaria y los rituales de evitación de la comida se vuelven independientes de los acontecimientos o
aspectos que los provocaban. La ansiedad intensa del paciente anoréxico en
cuanto a ganar peso y engordar se alivia al no comer. La liberación de la
ansiedad relacionada con el aumento de peso (ansiedad que se alivia evitando la comida) es otro refuerzo importante y, por tanto, un factor clave en la
persistencia con que estos pacientes siguen la restricción alimentaria.
Habría que realizar un análisis familiar en todos los pacientes anoréxicos
que vivan con sus padres. A partir de este análisis, debería establecerse un
juicio clínico para determinar qué tipo de terapia o asesoramíento familiar se
recomienda desde un punto de vista clínico.
Un estudio controlado de terapia familiar demostró que los pacientes
anoréxicos menores de 18 años se beneficiaban de la terapia familiar, mientras
que los mayores de esta edad respondían peor a esta terapia, en comparación
con el grupo control.
En la práctica actual, muchos clínicos aplican terapia individual y algún tipo de
asesoramiento familiar para el tratamiento de la anorexia nerviosa.
DIFICULTADES PARA EL TRATAMIENTO
El tratamiento de la anorexia nerviosa plantea grandes dificultades al clínico. La
anorexia nerviosa es fundamentalmente una enfermedad egosintónica.
Los pacientes muestran habitualmente una resistencia inicial al tratamiento
dirigido hacia el aumento del peso corporal, y suele ocurrir que no acudan al
médico hasta que no hayan logrado perder una cantidad considerable de peso.
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A la vista de algunos aspectos familiares, los miembros de la familia pueden
intentar dividir a los médicos (mediante desacuerdos y disputas) ofreciendo
cada uno de ellos opiniones diferentes.
Frecuentemente, mediante la comunicación de pensamientos, sentimientos
o comportamientos distintos a cada uno de los diferentes especialistas..
Este comportamiento suele ser un intento inconsciente de socavar el tratamiento y de mantener la situación tal como está.
Los pacientes y sus familias pueden inducir reacciones de enfado, estrés e
indefensión en el personal médico
La evaluación de la paciente anoréxica debe incorporar un abordaje en
equipo para la realización de evaluaciones médica, psiquiátrica, familiar y
nutricional.
El primer paso en la evaluación de la paciente anoréxica es determinar si está
indicada su hospitalización.
El clínico debe preocuparse de hacer partícipe en el proceso terapéutico a la
paciente reacia o abiertamente resistente. Se necesita establecer operativamente una alianza terapéutica inicial en algún área de dificultad reconocida, como pueden ser los síntomas como inquietud, irritabilidad, insomnio,
hiperactividad, intolerancia al frío, dificultades de concentración, problemas familiares y aislamiento social.
En ausencia de un problema identificado, el clínico puede establecer una
alianza mediante la comprensión empática de la perspectiva de la paciente,
como su irritabilidad e indignación por el hecho de que las personas que viven
con ella nunca la dejan sola. Su situación hace que las personas que la rodean
le presten atención y asuman el control cuando, paradójicamente, esto es
precisamente lo que la paciente teme.
Este patrón de hambre literal de atención y cuidados, junto con una
actitud estoica y pasiva de aislamiento con temor o una resistencia
claramente hostil, se manifiesta en las luchas por el control, tanto con los
familiares como con el clínico.
Para una evaluación psicológica adecuada o para el establecimiento de un plan
terapéutico es necesaria una interacción con sensibilidad, empatia y
respeto por la paciente anoréxica, con un seguimiento firme de los aspectos
básicos de su seguridad física.
Aunque muchas pacientes anoréxicas contemplan los límites de la seguridad
como una evidencia más del «control» que se les impone, o bien como una
intención de que «me ponga gorda», a menudo muestran un sentimiento de
alivio (generalmente inconsciente) por el hecho de que alguien se haga cargo
de una situación que está fuera de control.
Este alivio puede no ser reconocido hasta fases posteriores del tratamiento.
En las fases iniciales, los límites son en general rechazados y tratados con una
actitud despectiva.
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1- HOSPITALIZACIÓN
El tratamiento hospitalario de la anorexia nerviosa es determinado por la
gravedad del estado físico y psicológico de la paciente. Aunque la hospitalización suele estar indicada, debe contemplarse como una fase del prolongado tratamiento en el que también se incluye la asistencia ambulatoria.
Los criterios recomendados por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry para la hospitalización de los niños y adolescentes con
anorexia se recogen en la tabla que se adjunta más adelante.
El ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) se obtiene dividiendo el peso
corporal (en kg) por la estatura al cuadrado (m2) y se utiliza para establecer el grado de intensidad de la anorexia nerviosa en un paciente.
Un IMC de 17,5 kg/m2 indica un peso corporal que es inferior al 85% del
esperado, es decir, un peso corporal inferior al adecuado.
EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEBE INCORPORAR:
● Una evaluación psiquiátrica global,
● Una exploración médica concienzuda,
● La realización de pruebas analíticas apropiadas para determinar el
estado fisiológico de la paciente, y
● Una estrecha observación.
● A lo largo de la hospitalización, se debe aplicar un abordaje terapéutico
en equipo con participación de:
● un psiquiatra,
● un especialista en nutrición,
● un especialista en terapia familiar,
● un especialista en terapia recreativa,
● un educador y
● un profesional de enfermería con experiencia en el tratamiento de los
trastornos de la conducta alimentaria.
La paciente puede ser hospitalizada en una planta de pediatría o de psiquiatría.
Las pacientes con depresión grave en el contexto de una crisis familiar o
con un cuadro grave de negación pueden ser tratadas de manera más
eficaz, en una planta psiquiátrica;
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las pacientes en las que lo primero es la reposición de las necesidades
nutricionales, a menudo pueden ser tratadas adecuadamente en una planta
médica.
Los profesionales que deciden la planta de hospitalización deben tener en
cuenta la experiencia del personal y los factores de comodidad para el
tratamiento de las pacientes con anorexia.
CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN
DE LAS PACIENTES ANORÉXICAS
JUSTIFICACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
A. Presencia de complicaciones médicas graves y persistentes que amenazan
la vida o la salud de la paciente hasta el punto que causar alteraciones que
hacen ineficaz el tratamiento ambulatorio
Presencia de al menos una complicación mayor y tres complicaciones
menores, o bien de al menos seis complicaciones menores.
Complicaciones mayores
Peso corporal < 75% del peso corporal ideal (PCI), con emaciación o
caquexia
Crisis hipoglucémicas o «mareos»
Alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico
Arritmias cardíacas
Deshidratación grave
Complicaciones menores
Malnutrición moderada, peso corporal < 85% del PCI
Vómitos repetidos
Bradicardia
Hipotensión
Hipotermia
Lanugo
Amenorrea durante tres períodos menstruales consecutivos
Inanición aguda
Inestabilidad vasomotora
Alteraciones electrolíticas menores o hipoglucemia
Hipotiroidismo
Anemia de origen nutricional
Lesiones inducidas por el ejercicio físico
Alteración de la función renal
Atonía intestinal
B. La paciente ha sido estabilizada en algún servicio médico o pediátrico
hospitalario para posteriormente ser remitida para tratamiento a una unidad de
psiquiatría infantil y juvenil / unidad de trastornos alimentarios.
C. Imposibilidad de conseguir el peso corporal esperado y un patrón adecuado
de ingesta de alimento tras 2 meses de psicoterapia ambulatoria semanal.
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Un diseño terapéutico innovador es la UNIDAD DE DÍA PEDIÁTRICA, en la
que los padres participan en las intervenciones asistenciales cotidianas que se
realizan sobre la paciente. Este abordaje parece eliminar los aspectos punitivos
de la separación de la paciente de sus padres. La supervisión por parte de éstos del comportamiento de la paciente y de los alimentos que toma facilita el
restablecimiento de una interacción positiva entre los padres y la paciente, así
como el mantenimiento de la jerarquía natural de la familia.
El programa terapéutico hospitalario debe aplicar un protocolo de rehabilitación nutricional en el que tienen que estar de acuerdo todos los clínicos
participantes.
Antes de la hospitalización, el médico le debe explicar detalladamente a la
paciente el régimen terapéutico.
El personal clínico, el paciente y sus familiares tienen que ser conscientes de
que la administración de un régimen de alimentación constituye una medida
para salvar la vida de la enferma, más que un castigo.
En el momento del ingreso hospitalario, se debe establecer un objetivo de
peso que se tiene que conseguir en el momento del alta.
La American Psychiatric Association recomienda como peso objetivo
saludable “el peso que permita el restablecimiento normal de la ovulación
y de la menstruación» o bien, en niñas que todavía no han presentado la
menarquia, «el peso que permita la reanudación del desarrollo físico y
sexual normal”
No obstante, algunas pacientes pueden tener la menstruación con un peso
corporal excesivamente bajo, mientras que otras no recuperan la menstruación
al aumentar de peso; por tanto, el objetivo de peso mínimo se suele considerar
el 90% del peso corporal ideal según la estatura, de acuerdo a las tablas
estándar
Las pacientes no necesitan realmente alcanzar el peso corporal ideal durante
su hospitalización. Sin embargo, el peso corporal para el alta hospitalaria
debe ser suficientemente elevado como para proteger a la paciente de un
estado precario desde el punto de vista médico.
Este peso corporal se debe mantener durante un cierto período antes del
alta.
Una vez que la paciente ha alcanzado el peso corporal marcado, hay que
establecer un rango razonable para contemplar las fluctuaciones diarias del
peso.
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El buen resultado del protocolo depende de la capacidad de los profesionales para mantener una actitud abierta, honesta, empática y firme
(aunque no inflexible) en su implementación.
Una vez que el peso corporal de la paciente aumenta hasta un nivel estable
desde el punto de vista médico, la paciente muestra una disposición psicológica mayor hacia otras modalidades terapéuticas.
El período de tiempo medio transcurrido hasta la recuperación, definida
por la reanudación de la menstruación y el mantenimiento del peso
corporal ideal, fue de 57,4 meses, lo que subraya la gran cantidad de tiempo
que necesitan muchas pacientes para recuperarse.
En un estudio de seguimiento de 10 a 15 años efectuado en mujeres con
anorexia de inicio en la adolescencia que recibieron tratamiento psicoterapéutico multimodal global durante la fase de hospitalización, aproximadamente las tres cuartas partes de las pacientes no presentaba signos de
trastorno de la conducta alimentaria en la evaluación realizada al final del
seguimiento.
Muchas pacientes anoréxicas que todavía presentan un peso corporal
insuficiente reciben el alta de forma prematura. En la evaluación a este tipo
de pacientes anoréxicas durante un período medio de 29 meses tras el alta de
una unidad de hospitalización se observó que en las que tenían un peso muy
insuficiente cuando recibieron el alta las tasas de reingreso eran significativamente mayores, y aparecieron más síntomas que en las pacientes
que fueron dadas de alta con un peso corporal normal.
2- TRATAMIENTO AMBULATORIO
En la mayor parte de los casos es necesario un abordaje multimodal con
incorporación de diversas técnicas terapéuticas. Dado que el trastorno es
complejo (pueden aparecer complicaciones médicas graves y el paciente o su
familia muestran a menudo una actitud de resistencia frente al tratamiento),
éste debe estar fundamentado en una formulación biopsicosocial y debe poseer congruencia interna; además, es necesario que los miembros del equipo
terapéutico mantengan un contacto estrecho entre sí.
EL TRATAMIENTO AMBULATORIO BÁSICO DE LAS PACIENTES
ANOREXICAS debe incluir:
● una evaluación médica progresiva así como
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● psicoterapia individual y familiar.
Son opciones terapéuticas adicionales:
● la orientación nutricional,
● la terapia de grupo y
● la farmacoterapia.
El programa terapéutico debe estar diseñado de acuerdo con las
necesidades de cada paciente.
A- PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
El objetivo de la psicoterapia es ayudar a la paciente a alcanzar una capacidad
de autorregulación con mayor poder adaptatívo que sus comportamientos
alimentarios actuales.
La negación de la existencia de un problema por parte de la paciente, de sus
familiares o de ambos dificulta el establecimiento de una alianza terapéutica. La
negación de la enfermedad por parte de la paciente o de su familia representa
un intento de mantener la solución ya existente a pesar de que sea una
solución costosa, debido a los sentimientos muy arraigados de despecho y falta
de adecuación.
Inicialmente, el terapeuta debe establecer una relación de confianza reconociendo la aflicción constante que sufre la paciente y teniendo en cuenta los múltiples determinantes de la enfermedad (sociales, psicopatológicos,
genéticos, biológicos, conductuales y familiares).
A menudo es necesario tranquilizar a la paciente en el sentido de que el terapeuta tiene los conocimientos adecuados sobre los trastornos de la conducta
alimentaria, y frecuentemente la paciente queda aliviada al descubrir que el
terapeuta no minimiza ni muestra una actitud de temor o de repulsa hacia
sus síntomas.
El estado físico de la paciente puede obligar a prestar una atención estrecha a
su situación médica. El abordaje terapéutico sólo se puede llevar a cabo en un
contexto de seguridad médica.
La continuación del tratamiento ambulatorio debe tener en cuenta la
necesidad del mantenimiento de un peso corporal mínimo por parte de la
paciente.
Durante las fases iniciales del tratamiento hay que establecer directrices
claras respecto al peso corporal, los signos vitales y los criterios de
hospitalización, que se pueden formalizar en forma de contrato.
En el tratamiento de las pacientes anoréxicas se ha propuesto una amplia
gama de orientaciones y técnicas psicoterapéuticas teóricas, entre ellas
las terapias de apoyo, psicoeducativa, cognitivo-conductual y terapias
orientadas hacia el conocimiento personal.
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Aunque las distintas técnicas específicas pueden diferir según las escuelas de
psicoterapia, estos abordajes tienen elementos en común que son útiles para la
paciente anoréxica.
Bruch advirtió que algunas de las características del abordaje psicoanalíticas tradicional, podrían ser peligrosas para las pacientes anoréxicas.
Estas pacientes contemplan a menudo el silencio que se mantiene en la terapia
psicoanalítica tradicional como un rechazo y como una demanda de cumplimiento, lo que perpetúa el círculo vicioso destructivo de concesiones constantes a las necesidades de los demás por parte de la paciente.
La terapia cognitivo-conductual ofrece un abordaje distinto. Es una técnica
que persigue la identificación y modificación de los pensamientos y sentimientos alterados acerca de la configuración y el peso corporal, la enseñanza
de hábitos normales de alimentación en sustitución de la restricción alimentaria,
y la enseñanza de habilidades de afrontamiento para resistir los comportamientos de atracones y purgas. Con todo se ha demostrado que la terapia
cognitivo-conductual tiene una eficacia moderada en el tratamiento de la
anorexia nerviosa.
Dado que se considera que el problema fundamental de las pacientes
anoréxicas radica en las primeras relaciones interpersonales, el terapeuta
debe ser consciente de la profunda desconfianza que mantiene la paciente
hacia sus relaciones y hacia los motivos de las demás personas. Por encima de
todo, el terapeuta debe mantener una actitud empática, «reflejando» con
precisión los deseos, necesidades y sentimientos de la paciente. Es importante
que el terapeuta sea tolerante, poco exigente, fiable, constante, flexible y capaz
de mantener una actitud empática con la paciente, compartiendo y tolerando
sus rasgos afectivos sin negación, resistencia o crítica. La alianza terapéutica
efectiva demuestra que las relaciones pueden soportar el enojo, el conflicto y
los malos entendidos. Los fallos en la empatia son inevitables y pueden
repararse rápidamente. Al igual que en toda psicoterapia, la empatía y el cariño
son perfectamente compatibles con el establecimiento de límites. El terapeuta
debe indicar claramente a la paciente que el buen resultado de la psicoterapia
depende de que se cumpla un mínimo de requisitos nutricionales y físicos.
La psicoterapia con la paciente anoréxica es un proceso lento y difícil. A
lo largo de todo el tratamiento se pueden producir procesos transferenciales de
cólera y devaluación, suspensión del tratamiento, conflictos con los aspectos
económicos y temporales, aparición de alguna enfermedad grave y criterios de
hospitalización.
Se deben discutir los conceptos erróneos y abordar los conflictos ocultos en la
sintomatología de la conducta alimentaria.
Con el tiempo, la experiencia del terapeuta en la constancia y el mantenimiento
de los límites también puede facilitar el hecho de que la paciente pueda utilizar
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de manera eficaz abordajes terapéuticos adicionales, como la terapia de grupo o la farmacoterapia.
El abordaje terapéutico multimodal es óptimo, pues la experiencia clínica indica
que la psicoterapia aislada no es suficiente para el tratamiento de las pacientes
con anorexia nerviosa.
B- TERAPIA DE GRUPO
Las pacientes anoréxicas tienen a menudo poco interés por la terapia de grupo
debido a que sienten desconfianza e intentan evitar los contactos sociales.
Además, su competitividad puede dar lugar a que algunos miembros del
grupo pierdan una cantidad sustancial de peso corporal a menos que estén
evolucionando adecuadamente hacia la recuperación.
El objetivo de la terapia de grupo es disminuir la sensación de aislamiento
de las pacientes y crear un entorno no amenazador en el que puedan
compartir sus pensamientos y sentimientos.
Las pacientes consideran útil comprobar que hay otras personas que tienen los
mismos sentimientos y síntomas.
C - GRUPOS DE AUTOAYUDA
Los grupos de autoayuda proporcionan información, apoyo y ánimo a los
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y a sus familias. A menudo,
estos grupos crean un puente inicial entre los pacientes y la comunidad. Entre
sus miembros se han de recomendar los contactos externos y reforzar los
sentimientos de autoestima y esperanza.
D - PÁGINAS WEB
Un avance reciente del que deben ser conscientes los médicos es el uso cada
vez más frecuente de diversas páginas web que ofrecen en Internet
información acerca de los trastornos de la conducta alimentaria o que alojan
salas de conversación (chat) o de discusión en grupo.
La falta de supervisión profesional de estas páginas web puede tener
efectos perjudiciales.
Por tanto, es necesario controlar el uso que la paciente y su familia hacen de la
información y el apoyo obtenidos a través de Internet.
6 - TERAPIA FAMILIAR
Inicialmente se puede proponer la terapia familiar a la familia como una forma
de apoyo para superar la anorexia de la adolescente. A menudo no está
claro cuáles son los problemas familiares que han dado lugar al inicio o al
mantenimiento de la enfermedad. No obstante, todas las familias se sienten
afectadas cuando tienen en su seno un caso de anorexia nerviosa. El hecho de
que un familiar presente un trastorno de la conducta alimentaria constituye un
problema grave para la familia.
Las distintas formas de terapia familiar aplican diversas técnicas en las
familias con casos de anorexia.
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● Una de estas técnicas es la reformulación desde la “enfermedad” de la
niña como el «síntoma» de la familia con dificultades. Esta técnica ha sido
preconizada por Salvador Minuchin.
A la paciente identificada se la capacita para que se contemple a sí misma
como si su situación fuera potencialmente adecuada, mientras que se abordan
los patrones de comunicación y afectivos de los demás miembros de la familia,
con reestructuración de los mismos para que faciliten el apoyo y la independencia de la paciente. Además se pueden aplicar intervenciones indirectas para modificar las creencias rígidas de la familia y sus patrones de
comportamiento.
● Se utilizan intervenciones de tipo paradójico cuando el abordaje abierto
del problema puede inducir una actitud de negación o resistencia por parte de
la familia. A la paciente se le recomienda que no abandone demasiado
rápidamente sus problemas a medida que se definan las consecuencias del
cambio del comportamiento. En estas familias, la necesidad de control sustituye el comportamiento sintomático de la niña anoréxica. Paradójicamente, las
instrucciones a la niña para que mantenga la sintomatología anoréxica da
lugar a un cambio en el sistema familiar en la dirección contraria a las instrucciones del terapeuta.
● Una estrategia es la de volver a enmarcar el «problema» de la paciente
como la «solución» a los múltiples dilemas existentes en la familia. En
este caso, el problema es contemplado como parte de un gran proceso familiar en el que participan todos los miembros de la familia, más que como
una enfermedad individual.
● Además, propone que la familia, más que ser contemplada como
problemática o «patológica», debe ser utilizada por el terapeuta como un
recurso importante para la recuperación de las pacientes. Los efectos
beneficiosos a largo plazo de esta forma de terapia familiar han sido más intensos en las pacientes con anorexia nerviosa de inicio temprano tratadas
en una fase también temprana de la enfermedad.
En última instancia, la terapia familiar pretende el mantenimiento de un
entorno seguro tanto para la paciente como para sus padres. Uno de los
objetivos del tratamiento es la discusión abierta y la resolución de cualquier
problema de individualización incompleta o inexistente, o de separación
en la familia.
Hay que abordar todos los problemas que los padres han transferido a los
niños.
FARMACOTERAPIA
Los psicofármacos pueden constituir una ayuda útil en el tratamiento de la
anorexia nerviosa.
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Una categoría de fármacos que se utiliza con frecuencia en el tratamiento de
este trastorno son los antidepresivos.
La ciproheptadina posee un inesperado efecto antidepresivo, que se pone de
manifiesto con una disminución significativa en la Escala de evaluación de la
depresión de Hamilton (Hamilton Depresion Rating SCAF
Los resultados de estudios que investigaban la eficacia de la fluoxetina es un
potente inhibidor de la recaptación de serotonina, y ha demostrado su eficacia
en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y de la depresión.
Esta medicacion puede ser útil en la prevención de recaídas en la anorexia
nerviosa.
Se han obtenido resultados prometedores en los estudios en los que se ha
evaluado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento de las pacientes
anoréxicas que ya han recuperado peso. Se realizaron estudios de diseño
abierto sobre la administración de fluoxetina a pacientes anoréxicas que ya
habían recuperado peso y que estaban en fase de tratamiento ambulatorio, y
observaron que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
pueden ser útiles para que estas pacientes mantengan su peso corporal.
En un seguimiento de 6-18 meses de pacientes que habían recibido fluoxetina
después de recuperar el peso en un ámbito hospitalario, se observó que casi
todas mantenían su peso incluso por encima del 85% del peso corporal
promedio. En este mismo estudio, los pacientes anoréxicos restrictivos respondieron significativamente mejor que los bulímicos y los anoréxicos de tipo
purgativo.
Hasta el momento, no se ha demostrado que ningún fármaco psicotropo pueda
eliminar de manera eficaz la anorexia nerviosa.
No obstante, se han publicado casos de tratamiento con antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina y quetiapina en los que se ha observado
la utilidad de estos fármacos en el tratamiento sintomático de algunos aspectos
de la anorexia (p. ej., los síntomas obsesivo-compulsivos).
La atención eficaz a los pacientes con anorexia nerviosa hace necesario
un enfoque de tratamiento multidisciplinario. A medida que avanza la
rehabilitación médica se observa una mejoría en el estado psicológico.
La farmacoterapia puede ser un tratamiento complementario útil junto a
otras formas de terapia. Todos los trastornos comórbidos (p. ej., trastorno
obsesivo-compulsivo, depresión y trastorno de ansiedad) deben ser tratados con la medicación apropiada.
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
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La administración de ansiolíticos antes de las comidas puede ayudar a las
pacientes anoréxicas a controlar la ansiedad que experimentan al consumir
pequeñas cantidades de alimento.
Es necesario explicar detalladamente a las pacientes anoréxicas la utilidad y
los efectos de los medicamentos con objeto de evitar errores conceptuales en
las mismas y también para animar a la familia a que apoye el tratamiento. La
medicación se debe controlar estrechamente. Inicialmente son necesarias
dosis bajas para reducir los posibles efectos adversos en estas pacientes que
tienen un peso corporal bajo.
Es importante subrayar el hecho de que la medicación psicotrópica sólo se
debe prescribir en el contexto de la psicoterapia.
Los principios que se citan a continuación son esenciales para la prescripción
de psicotropos a pacientes con malnutrición, deshidratación y alteraciones físicas que a menudo se resisten al tratamiento:
• Educar a la paciente y a su familia respecto al uso y los efectos de los
medicamentos.
• Seleccionar los síntomas específicos que son objetivo del tratamiento (p. ej.,
obsesiones, depresión).
• Comenzar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla lentamente.
• Controlar las concentraciones séricas de los medicamentos, los signos vitales
y el electrocardiograma.
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
Las pacientes anoréxicas tienen a menudo dificultades para soportar la
transición entre los programas hospitalario y ambulatorio. En estas pacientes,
los programas terapéuticos en residencias, hogares de transición y
programas terapéuticos de grupo en hospitales de día son otras opciones
terapéuticas.
Sólo en casos excepcionales no es seguro ni apropiado que la paciente con
anorexia vuelva al hogar de sus padres. Las opciones para continuar el
tratamiento en estas circunstancias pueden ser ámbitos residenciales o
bien, en las adolescentes mayores o en las anoréxicas adultas jóvenes,
los hogares de transición.
En casos extremos, tal como ocurre cuando el contacto con los padres induce
de manera repetida una pérdida de peso adicional en la paciente, puede ser
una medida prudente hablar con los padres, solicitar el cambio voluntario de la
residencia de la paciente, solicitar apoyo legal respecto al mantenimiento de la
custodia por parte de los padres con el nombramiento de un tutor, o facilitar el
cambio voluntario o involuntario de la custodia de la paciente a la
administración estatal.
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Piran y Kaplan desarrollaron un programa de terapia de grupo en el hospital
de día que incorpora un entorno de tipo hospitalario estrechamente supervisado y altamente organizado.
Este programa terapéutico ofrece una alternativa a la hospitalización en las
pacientes que requieren un entorno estructurado.
EVOLUCIÓN y PRONÓSTICO
La evolución de la anorexia nerviosa se puede evaluar en términos de
mortalidad, aumento o pérdida del peso corporal, actitudes y comportamientos
alimentarios, menstruación y funcionamiento psicológico.
● En los estudios de seguimiento a largo plazo en los que se ha estudiado a
pacientes al cabo de 10-15 años de la hospitalización, se han observado
tasas de anorexia nerviosa crónica del 12 al 14%.
● En un estudio de evaluación de la evolución natural de la enfermedad con un
seguimiento de 7,5 años, el 33,7% de las pacientes anoréxicas alcanzó la
recuperación completa; pero, el 40% de éstas presentó recidivas. No se
determinaron factores predictivos respecto a la recidiva.
Los FACTORES PREDICTIVOS DE LA RECUPERACIÓN COMPLETA son:
Α- el peso corporal elevado tras el alta, y
B- la duración breve del período de hospitalización.
● La tasa de mortalidad en la anorexia nerviosa (0,56% anual) es más de
12 veces mayor a la esperada en mujeres jóvenes de la población general
● En un análisis de estudios sobre evolución de la enfermedad, observaron
que el 24% de los fallecimientos se había debido a suicidio.
FACTORES PREDICTORES DE FALLECIMIENTO
EN ANOREXIA NERVIOSA son:
● la alteración de las concentraciones séricas de albúmina y el peso
corporal bajo en el momento de la hospitalización,
● el funcionamiento social deficiente,
● la duración prolongada de la enfermedad,
● la existencia de atracones y purgas,
● la existencia comórbida de abuso de sustancias, y
● los trastornos afectivos.
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● Aunque el fallecimiento se debe a menudo a suicidio, también está causado
con frecuencia por inanición. No obstante, muchas veces no es fácil determinar
la causa precisa de la muerte.
TRASTORNOS PSICOLÓGICOS
En un estudio de 10 años de seguimiento, se detectaron porcentajes
elevados de problemas psicológicos como:
● depresión (80%),
● intentos de suicidio (21%),
● ansiedad social y generalizada (55%),
● razona-miento obsesivo (66%),
● comportamiento compulsivo (70%),
● perfeccionismo (87%) y
● aburrimiento (69%).
● Actualmente, no hay factores predictores fiables de la evolución de las
pacientes con anorexia nerviosa.
CURSO y PRONOSTICO
La mayor parte de las pacientes anoréxicas mantiene un comportamiento
de atracones y purgas a lo largo de su enfermedad.
En el estudio de seguimiento a largo plazo realizado por los autores de este
capítulo en mujeres con trastornos deja conducta alimentaria, se observó que
el 6% de las pacientes con anorexia de tipo restrictivo y el 39% de las que
presentaban anorexia de tipo compulsivo/purgativo cumplieron criterios de bulimia nerviosa a lo largo del estudio, lo que indica que hay un subgrupo de
pacientes con anorexia nerviosa que sustituyen con frecuencia su
enfermedad por la bulimia nerviosa.