porfavor completar la parte de atras darle vuelta al papel

Cuestionario historial del Paciente
Gracias por escojer a American Vision Center como su proveedor de vision. Aqui encontraran a un equipo de
profecionales dedicados a provenerles lentes de alta calidad personalisados para toda la familia.Porfavor lea lo
sigiente que viene siendo nuestras policias y acuerdo de pago. Le damos a todos los pacientes una copia de esto y
pedimos que este leido antes de ver a nuestros Doctores y aser compra de lentes o contactos.
Nombre de Paciente_________________________________ Fecha De Nacimiento______________ Edad______
Sexo F M Altura_____ Peso____ Ultimos 4 de Seguro Social _____________
Domicilio__________________________________________Ciudad_________ Estado_______ Codigo Postal__________
Correo Electronico_________________________________________ # De Telefono_______________________________
Empleador______________________________________ Occupacion__________________________________________
Aseguranza De Vison____________________________ Aseguranza Medica_____________________________________
Nombre De Asegurado Principal____________________________ Ultimos 4 de Seguro Social______________________
Paciente Regresando S N
Si es paciente nuevo, ¿ A quien le damos gracias por la referencia? ______________________________________
Historial De Salud:
Rason por la visita de hoy: _________________________
Nombre de doctor Principal_____________________________ Numero de telefono____________________________
Fecha del ultimo examen Physico_______________________________
Liste todas las medicinas que este tomando(incluyendo
Vitaminas)__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Liste alrgias a Medicina________________________________________________________________________________
¿A tenido cambios a su salud desde su ultimo examen? ¿Algunos golpes/serugias a los ojos? Si si
explique__________________
¿Estas embarazada o dando pecho? __________________________________
Usted o Algien el la familia tiene las siguentes condiciones: Circula S por si mismo F Para Familia.
Diabetes S F Alta Precion S F Problemas del Corazon S F Cancer S F Condicion De Tiroides S F Glaucoma S
F Degeneracion Macular S F Ceguera S F NADA APLICA.
Para pacientes 14 y mayor de edad: (Algunas Aseguranzas piden esta informacion)
¿Fumas? S N
¿Tomas alcohol ? No_________ Si, occasinalmente___________ Si, Regularmente_______
¿Usas lentes ? S N
¿Usas lentes de contactos? S N ¿Estas interesado en lentes de contacto? S N- SI PONES SI,PORFAVOR DISCUTE
COSTO Y ENTRENAIMIENTO CON RECCEPCION.
¿Estas interesado en serugia Lasik ? S N
¿Tienes ojos resecos? S N
¿Tienes alergias? S N
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
La privacidad de su informacion medica es importante para nosotros. Entendemos que su informacion medica es personal y
estamos comprometidos a protejerla. Firmando abajo dice que esta conciente que American Vision Center no compartira su
informacion medica sin su permiso en escrito . UNA COPIA COMPLETA DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD
ESTA DISPONIBLE.
Firma de Paciente/Guardin___________
Fecha_________________
PORFAVOR COMPLETAR LA PARTE DE ATRAS
DARLE VUELTA AL PAPEL---------------------------------->>>
___________________________________________________________________________________
Acuerdo de Aseguranza y poliza de American Vision Center
Aseguranza
Su aseguranza de vision/medica es un contrato entre usted y su compania de aseguranza. Cada plan tiene sus propias
reglas,exclusiones, servicios y materiales que cubren. Es la responsabilidad de vos de ser familiar con sus beneficios.
Cargos no cubridos en su plan seran la responsabilidad de usted. ( Porfavor note: Si su aseguranza exige autorisazion de su
medico primario antes de ser visto en nuestra officina, diganos cuando aga la cita para poderle assistir en obtener la. Esto es
importante porque si tratamos de cobrarle a la aseguranza y no acceptan los cargos, los cargos seran responsable del
paciente.)
Pago
Para todos los pacientes (asegurados/no asegurados) un minimo de 50% de deposito sera necesario cuando ordenen
materiales (lentes/contactos). El resto del balance sera collectado cuando los materiales esten dispensados. Ay un costo de
$25.00 dollares si la forma de pago es cheque y esta Un cargo de $5.00 al mes sera agregado a la cuenta asta que el balance
este pagado completo.
****Cuando unsando Medicaid, es exijido pagar EFECTIVO para su copago****
Examen Medico e Aseguranza Medica
Examenes medicos (infeccion al ojo,glaucoma, ojos resecos etc) seran cobrado a su aseguranza medica. Porfavor presente
su targeta de aseguranza medica mas reciente para asegurar propio cobro y pago.Copagos sedan al tiempo de servicio.
Pacientes menor de edad
El adulto accompañando al menor y los padres o guardian, seran responsables por los costos y copagos en el dia de
servicios.Porfavor tenga sus areglos necesarios para pagos si el menor a a tener examen sin adulto presente.
Acuerdo de lentes de contacto
Todos los pacientes que usan contactos, se les cobra por la evaluacion. El costo depende en la reseta, el tipo de contactos
que es resetado y si el doctor necesita ver a vos de regreso para ver como estan cirviendo los contactos.Tendran 60 dias
despues del dia que tuvo el examen para finalizar la reseta de contactos.Despues de los 60 dias un costo sera aplicado. Si es
decidido despues del examen inicial que gustan evaluacion de contactos , tienen 60 dias para decidirse. Si pasan de los 60
dias y gustan contactos, tendra que aser el exames inicial de nuevo y la evaluacion completa.
Costo de Materiales
Lentes graudados son personalizados e en todas las compras, no ay reembolso y no ay regresos. Lentes de contacto
comprados en nuestra oficina pueden ser regresados para tener credito, o podemos cambiarlos, siempre y cuando las cajillas
no esten abiertas y no esten markadas. Si las cajillas no estan abiertas e estan markadas, no se pueden regresar. Nuestra
oficina guarantia la reseta. Si no esta satisfecho/a con la reseta, tiene 60 dias del dia que puso la orden para que el doctor
revice la reseta y aga los cambios si fueran necesarios. Estamos comprometidos a que todos nuestros pacientes estan
satisfechos con su reseta y con los lentes que escojan.
Entiendo que soy responsable por pagos para mis servicios y materiales. Accepto las condiciones como son explicadas
arriba:
Firma de Paciente/Guardian___________________________________
Fecha___________________
Consento para examen de dilatacion
Recomendamos que sus pupilas esten dialatadas cada 2 años para evaular la salud de los ojos bajo las mejor condiciones.
Dilatando las pupials es necesario para tener la mejor evaluacion de muchas condiciones que pueda tener los ojos, como,
cataracas,glaucoma,degenaracion macular, desprendimiento de retina e otras condiciones que puedana afectar la vision.Sus
pupilas estaran dialatadas por 2 a 4 horas, y su vision estara borrosa temporaria.Especialmente para actividades de serca.
Sus ojos estaran sensativos a la luz del dia, aciendo manejar y otras actividades dificiles. Si es necesario,podemos aser cita
para otro dia cuando sea mas conviniente.
PONER SUS INICIALES________.