Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales

COLABORACIÓN ESPECIAL
337
R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 337-348, 2001
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas
regionales anestésicas y analgésicas: recomendaciones
de seguridad (foro de consenso)
J. V. Llau*, J. de Andrés**, C. Gomar***, A. Gómez-Luque****, F. Hidalgo*****, J. Sahagún****** y L. M. Torres*******
Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hi dalgo F, Sahagún J and Torres LM. Hemostasia-dis turbing drugs and anesthetic and analgesic regional
techniques: recommendations regarding safeness.
Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 337-348.
RESUMEN
No es infrecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente estén tratados con fármacos que
alteran la hemostasia, cuyas implicaciones afectan a la actuación del anestesiólogo, sobre todo cuando están indicadas las técnicas neuroaxiales para la realización de una
anestesia subaracnoidea o epidural.
El objetivo de este documento es ofrecer unas re c o m e ndaciones de seguridad sobre cómo realizar las técnicas regionales anestésicas en los pacientes con alteraciones farmacológicas de la hemostasia, para minimizar el riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
Para ello se analizan pormenorizadamente los pacientes
tratados con antiagregantes plaquetarios (se recalca que la
terapia antiagregante aislada no contraindica la re a l i z a c i ó n
de un bloqueo neuroaxial, si bien es aconsejable mantener
unas recomendaciones generales), heparina no fraccionada
*FEA. Coordinador del Foro de Consenso. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
** Jefe de Unidad. Hospital General Universitario. Valencia.
***Jefe de Servicio. Profesor Titular de Anestesiología. Hospital Clínic.
Barcelona.
****FEA, Profesor Titular de Farmacología. Hospital Clínico Universitario. Málaga.
*****Consultor. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
******Jefe de Sección. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
*******Jefe de Servicio. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Todos los autores pertenecen al Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital correspondiente.
(la técnica debe postponerse al menos 4 horas o re a l i z a r s e
30 minutos antes de la administración de la misma, contando siempre con un TPTA normal), heparina de bajo peso molecular (administración del fármaco 12 horas antes o
12 horas después de la técnica anestésica) y anticoagulantes orales (la realización de una anestesia regional depende
s o b re todo del resultado de la monitorización del INR).
Igualmente se destaca que para la retirada de los catétere s
se deben seguir recomendaciones similares a las citadas,
que el riesgo de complicaciones hemorrágicas en los casos
de asociación de fármacos se incrementa considerablemente y que es imprescindible una monitorización neuro l ó g i c a
adecuada en el periodo postoperatorio inmediato.
Con todo, la decisión final de la realización de una técnica anestésica regional en estos pacientes debe ser individualizada, después de la valoración particular de la re l a c i ó n
beneficio/riesgo en cada uno de ellos.
PREFACIO
El objetivo de este documento es ofrecer unas recomendaciones sobre cómo realizar las técnicas de
anestesia regional sin riesgo y de forma adecuada en
los casos en los que puede existir una alteración de la
hemostasia por administración de fármacos en el periodo perioperatorio. Se han redactado en base a las
evidencias existentes en las publicaciones revisadas;
cuando ello no ha sido posible, se ha aplicado el criterio de los autores, según su experiencia y conocimiento.
Las recomendaciones que a continuación se exponen no implican un protocolo rígido e inflexible, debiéndose considerar como sugerencias encaminadas
a mejorar la calidad, eficacia y seguridad de la anestesia regional en las circunstancias apuntadas. Sin
e m b a rgo, pensamos que poseen un peso específico
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J. V. LLAU ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 5, Junio-Julio 2001
suficiente como para poder llegar a modificar la
práctica de la misma.
El grupo de anestesiólogos que ha formado este
Foro de Consenso ha redactado las directrices que se
han considerado más adecuadas en cada uno de los
supuestos analizados, pero en ningún caso se puede
derivar responsabilidad alguna si apareciera cualquier acontecimiento adverso tras la realización de
una técnica regional en la que se hubieran aplicado
las mencionadas recomendaciones.
INTRODUCCIÓN
Cada día es más frecuente que los pacientes que
van a ser intervenidos quirúrgicamente estén tratados
con una variedad enorme de fármacos. Algunos de estos fármacos presentan en común su capacidad de alteración de la hemostasia, que es un proceso cuya integridad parece que deba ser esencial para iniciar un
acto anestésico-quirúrgico. En este grupo, nos encontramos con los fármacos antiagregantes plaquetarios
(AP) y los anticoagulantes (AC), cuyo empleo se encuadra tanto dentro de los métodos de tromboprofilaxis como en el arsenal terapéutico habitual que está
recibiendo un determinado paciente (Tabla I) (1, 2).
Las implicaciones que se derivan del empleo de
unos y otros afectan no sólo a la hemostasia quirúrg ica, sino también y de forma importante a la actuación que el anestesiólogo debe desarrollar. En este
aspecto destaca la relación con la anestesia locorregional, y más concretamente con las técnicas neuroaxiales para la realización de una anestesia subaracnoidea o epidural.
La seguridad de la realización de estas técnicas ha
sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y
la controversia acerca de si las medidas recomendadas para incrementar la seguridad del empleo simultáneo de los fármacos mencionados con las técnicas regionales anestésicas son o no suficientes se
mantiene, e incluso se incrementa cuando aparecen
en la literatura determinados artículos que contribuyen a aumentar el desconcierto existente (3,4).
Son numerosos los trabajos escritos en relación
con este debatido tema, y sin embargo no parece que
hayan conseguido llegar de forma definitiva a un
protocolo final de consenso que se pueda aplicar de
forma universal.
Sí parece que en la actualidad podamos estar de
acuerdo en las siguientes afirmaciones (5):
—La anestesia regional es segura.
—Las complicaciones pueden ocurrir incluso en
las técnicas realizadas por los más expertos anestesiólogos.
—En ocasiones los bloqueos nerviosos pueden fal l a r.
—La anestesia locorregional por sí misma disminuye la incidencia de complicaciones tromboembólicas (6).
Aunque probablemente el empleo simultáneo de
métodos farmacológicos como tromboprofilaxis y
bloqueos neuroaxiales no esté contraindicado (7), es
necesario reconsiderar y mejorar continuamente las
recomendaciones para incrementar la seguridad de
los bloqueos nerviosos realizados a pacientes con la
hemostasia alterada por la administración de cualquier fármaco (8). La incidencia actual de las alteraciones neurológicas derivadas de complicaciones he-
TA B L A I. A LTERACIONES DE LOS TESTS DE COAGULACIÓN DERIVADAS DE LA A D M I N I S T R A C I Ó N
DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y A N T I A G R E G A N T E S
Agente
Máxima
actividad
Normalización
de hemostasia
T P, INR
T P TA
Tiempo de
H e m o rr a g i a
Antiagregantes
plaquetarios
AINE
HNF
intravenosa
HBPM
Horas
Entre 2 y 10 días
(*)
1-3 días
2-4 horas
Normal
Normal
Normal
A l a rgado (+)
Normal
A l a rgado (+++)
Normal
Normal
A l a rg a d o
(+++)
A l a rgado (++)
Normal o
a l a rgado (+)
Normal
A l a rg a d o
(+++)
A l a rgado (+)
Normal
Anticoagulantes
orales
Horas
Minutos
2-4 horas
4-6 días
Al menos 12
horas
4-6 días
(*) Ver Tabla IV; TP: tiempo de protrombina; INR: international normalized ratio; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; HNF:
heparina no fraccionada; HBPM: heparna de bajo peso molecular.
FÁRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TÉCNICAS REGIONALES ANESTÉSICAS
YANALGÉSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
morrágicas en relación con los bloqueos centrales es
desconocida (9), aunque se ha estimado en menos de
1/150.000 anestesias epidurales y menos de
1/220.000 anestesias subaracnoideas (10). En una
amplia revisión de la literatura publicada, Va n d e rmeulen y cols. encontraron 61 casos de hematoma
espinal asociados con técnicas subaracnoidea o epidural (11); en 42 de los 61 casos (68%) había evidencia de alteraciones hemostáticas, y en la mayoría de
estos pacientes la causa fue la administración de algún fármaco en el perioperatorio (heparina, heparina
de bajo peso molecular, medicación antiagregante,
etc.). Contrariamente, Horlocker y cols. no hallaron
ningún hematoma espinal en dos series que incluían
conjuntamente casi 2.000 pacientes, en el 39% de los
cuales existía historia previa de toma de medicación
antiagregante (12,13).
Con toda probabilidad un primer paso es la identificación de las características del paciente que suponen un incremento del riesgo de aparición de sangrado espinal, independientemente del riesgo que pueda
existir por la administración concomitante de alguno
de los fármacos comentados y cuyas implicaciones
se desarrollan más adelante. Algunas de estas características “de riesgo” se recogen en la Tabla II
( 1 , 11 , 1 4 - 1 6 ) .
TA B L A I I. CARACTERÍSTICAS QUE PUEDEN
IMPLICAR UN INCREMENTO DEL RIESGO DE
H E M O R R A G I A E S P I N A L EN LOS PA C I E N T E S
SOMETIDOS A A N E S T E S I A N E U R O A X I A L
Anormalidades anatómicas y funcionales de la columna
vertebral y espacio epidural
Dificultades de realización de la técnica
Técnicas con colocación de catéter (máximo riesgo en la
retirada del catéter)
Insuficiencia hepática
Historia de sangrado inadecuado tras extracción dentaria
Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolongadas
Historia familiar de alteración de la hemostasia
Desarrollo de petequias o púrpura sin motivo aparente
Sangrado anormal tras episodio banal
Pacientes de edad avanzada
En esta situación se han realizado diversos intentos para llegar a un consenso respecto a los criterios
necesarios para la realización de una técnica regional
segura en los pacientes que reciben profilaxis tromboembólica con métodos farmacológicos (Wi n d s o r
en 1991 (17), A S R A en 1998 (1), a pesar de lo cual
339
no parece que exista una práctica uniforme entre la
mayoría de los anestesiólogos. Esta conclusión se
puede extraer, al menos en España, de un estudio cuyos resultados están pendientes de publicación, llevado a cabo recientemente por Torres y cols.
Igualmente se han publicado diversos artículos
con recomendaciones generales para resaltar los requerimientos hemostáticos de los pacientes que van a
ser sometidos a una técnica anestésica neuroaxial,
aunque parece que sólo en Alemania a esta guía se le
ha dado carácter completamente oficial (18), habiendo sido aprobada por la Sociedad de Anestesiología y
Cuidados Intensivos correspondiente (19).
Es deseo de los autores que la Sociedad Española
de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor (SEDAR) y la Sociedad Española del Dolor
(SED) tomen este original como documento de consenso, o, en su defecto, como base para el desarrollo
de un futuro documento de consenso. Éste, se considera absolutamente necesario, para establecer una
guía adecuada a todos los anestesiólogos españoles
para la realización de las técnicas de anestesia regional con el menor riesgo en los casos en los que existe
una alteración de la hemostasia por administración
de fármacos A P o AC en el periodo perioperatorio.
ANTIAGREGANTES PLAQUETA R I O S
Características generales
Los A P son compuestos de diversa procedencia
química que se utilizan en la prevención de la trombosis arterial en varios procesos clínicos: cardiopatía
isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
vascular arterial periférica y en otras indicaciones
(retinopatía diabética, preeclampsia, etc.) (20-22).
Todos estos compuestos presentan en común su
capacidad de inhibir el proceso de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto por mecanismos
diferentes, lo que hace que se puedan clasificar en
tres grupos (Tabla III) (23-30):
1. El primer grupo está representado por los fármacos que antagonizan la acción de los inductores
plasmáticos de la agregación bloqueando la activación de receptores plaquetarios (ADP y GP I I b / I I I a ) .
Los preparados más conocidos son ticlopidina y clopidogrel, que alcanzan su pico de actividad a los 3-5
días (31), produciendo un prolongado efecto antiagregante (7-10 días) debido a su larga vida media. A
nivel hospitalario se utilizan A P de uso exclusivamente intravenoso que son notablemente más potentes (eptifibatida, abciximab, tirofiban) con un
efecto antiagregante de menor duración (24 h).
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TA B L A I I I. FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
G rupo farmacológico
Bloqueo receptor A D P y GP I I b / I I I a
Ti c l o p i d i n a
Clopidogrel
Eptifibatida
Abciximab
Ti r o f i b a n
I n c remento de nucleótidos
Activación de adenilciclasa
Epoprostenol
Iloprost
Inhibición de la fosfodiesterasa
Dipiridamol
Dipiridamol + A A S
Inhibición síntesis de tromboxano A 2
Ácido acetilsalicílico (AAS)
Tr i f l u s a l
AINE
Ditazol
N o m b re comerc i a l
Tiempo de seguridad
R e f e re n c i a
Tiklid, Ti c l o d o n e
Plavix, Iscover
Integrelín (*)
Reopro
Aggrastat
10 días
7 días
24 h
48 h
24 h
26
27
28
28
28
1h
3h
29
30
24 h
7 días
23
23
7 días
7 días
ver Tabla IV
24 h
23
24
Flolan
Ilocit, Ilomedin
Miosen, Persantin
Asasantin
ver Tabla IV
Disgren
ver Tabla IV
Ageroplas
25
(*) No comercializado en España en la actualidad.
2. El segundo grupo está integrado por los compuestos que favorecen los mecanismos antiagregantes endógenos incrementado la concentración de
AMPc intraplaquetario. El más conocido es el dipiridamol que desarrolla un efecto antiagregante moderado y de corta duración (24 h). Otros fármacos de
este grupo son la prostaglandina I 2 (epoprostenol) y
su análogo iloprost, utilizados ambos por vía intravenosa (generalmente en el tratamiento de la vasculopatía arterial periférica) con un efecto antiagregante
breve (<3 h).
3. El tercer grupo está formado por los inhibidores
de la enzima ciclooxigenasa (COX) plaquetaria. El
representante más conocido es el ácido acetilsalicílico (AAS) y todos aquellos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que inhiben de forma potente la
COX-1 (Tabla IV) (23,32-51). El AAS es el mejor estudiado y su efecto antiagregante se produce al bloquear de forma irreversible la COX-1 (52), por lo que
la acción del AAS perdura a lo largo de toda la vida
de la plaqueta (7-10 días) (53). Sin embargo, a partir
del tercer o cuarto día ya hay suficiente número de
plaquetas como para asegurar una hemostasia ade-1
cuada. Incluso a dosis bajas (75-160 mg.día ) el A A S
se ha mostrado eficaz en la angina estable e inestable, en el infarto agudo de miocardio, en el ictus isquémico, en la estenosis carotídea severa, etc. (54).
Los AINEs también producen inhibición de la
agregación plaquetaria por un mecanismo similar al
AAS, aunque destacan dos diferencias: en primer lug a r, el efecto bloqueante de la COX-1 es reversible,
por lo que una vez eliminado el fármaco se restituye
la función plaquetaria. En segundo lugar, existe una
gran diferencia entre los distintos AINEs en su capacidad de inhibir la COX-1 y, consecuentemente, en su
acción antiagregante plaquetaria. En la Tabla IV se
muestran los AINEs clasificados en su potencia antiagregante. Esta clasificación se basa en las características farmacológicas de los principales representantes
de cada grupo terapéutico que, debido a la ausencia
de datos clínicos o experimentales, se han hecho extensivas al resto de los componentes del grupo. Así,
por ejemplo, el piroxicam es un potente inhibidor de
la COX-1 que produce inhibición de la agregación
plaquetaria, y este efecto, ante la ausencia de datos,
se ha extendido a otros compuestos similares del mismo grupo (tenoxicam, lornoxicam). Los AINEs con
importante efecto A P (oxicams, indometacina, ketorolaco), se comportan en la práctica de forma similar
al AAS aunque con algunos compuestos la duración
del efecto es notablemente menor (Tabla IV). Frente a
este tipo de compuestos, existen otros AINEs cuya
acción antiagregante está menos contrastada o es de
menor cuantía tanto en intensidad como en duración.
FÁRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TÉCNICAS REGIONALES ANESTÉSICAS
YANALGÉSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
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TA B L A I V. EFECTO ANTIAGREGANTE DE LOS A I N Es
G rupo farmacológico
Derivados ácido
acetilsalicílico
Acetil-salicílico
Oxicams
Piroxicam
Te n o x i c a m
Lornoxicam
Meloxicam
Indólacético
Indometacina
Acemetacina
Proglumetacina
Sulindac
P i rro l a c é t i c o s
Ketorolaco
To l m e t i n
A r i l p ro p i ó n i c o s
Ibuprofeno
Naproxeno
Nabumetona
Ketoprofeno
Ibuprosan
Butibufeno
Fenbufeno
Flurbiprofeno
Fenoprofeno
Dexketoprofeno
Ti a p r o f e n o
Fenilacéticos
Diclofenaco
Aceclofenaco
N o m b re comerc i a l
Efecto
a n t i a g re g a n t e
Tiempo de
seguridad
R e f e re n c i a
Aspirina, Adiro, Cafiaspirina,
Calmante Vitaminado, Dolomega,
Inyesprim, Mejoral, Okal, Orraxina,
Rhonal, Sedergine, Sespryl, Solusprin,
Tr o m a l y t
Importante
7 días
23
Feldene, Artragil, Brenixil, Cycladol,
Doblexan, Improntal, Salvacan, Sasulen,
Vi t a x i c a m
Tilcotil, Artriunic, Reutenox
Acabel, Bosporon
Movalis, Parocin, Uticox
Importante
7 días
32
Importante
Sin datos
Débil
7 días
48 h
12 h*
33
Inacid, Aliviosin, A r t r i n o v o ,
Fracin, Flogoter, Indoframan, Indocaf,
Indolgina, Neodecabutin, Reusin
Oldan, Espledol
Prodamox, Protaxil
Sulindal
Importante
3 días
35
Sin datos
Sin datos
Débil
3 días
3 días
12 h*
36
Toradol, A l g i k e y, Droal, To n u m
Artrocaptin
Importante
Sin datos
48 h
24 h
37
Neobrufén, Algiasdin, Dalsy, Espidifen,
Nureflex, Saetil, Naprokes, Naproval,
Proxen, Ta c r o n
Naprosyn, Alive, Aliviomas, A n t a l g i n ,
Denaxpren, Lundiran
Relif, Dolsinal, Lisran
Orudis, Arcental, Fastum, Ketosolam,
To p r e k
Nialen
Mijal
Cincopal
Froben, Neo Artrol, Tu l i p
Nalfol
Enantyum, Ketesse, Quiralam, Pyrsal
S u rg a m i c
Moderado
24 h
38
Moderado
2 días
39
Débil
Moderado
12 h*
24 h
40
41
Sin datos
Sin datos
Importante
Importante
Moderado
Sin datos
Sin datos
Sin datos
Sin datos
3 días
24 h
24 h
24 h
24 h
42
43
44
Voltaren, Directard, Dolotren, Liberalgium
Airtal, Falcol, Gerbin, Sanein
Moderado
Sin datos
24 h
24 h
34
41
342
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 5, Junio-Julio 2001
TA B L A I V. EFECTO ANTIAGREGANTE DE LOS A I N Es (continuación)
G rupo farmacológico
Derivados del ácido
salicílico
Salsalato
Diflunisal
Fosfosal
Salicilamida
Antranílicos
Mefenámico
Meclofenámico
Floctafenina
Niflúmico
Paraaminofenoles
Paracetamol
Fenazopiridina
Propacetamol
Pirazolonas
Propifenazona
Metamizol (Dipirona)
Fenilbutazona
Derivados del ácido
n i c o t í n i co
Clonixina o Clonixinato
de lisina
Isonixina
O t ro s
Nimesulida
I n h i b i d o res selectivos
de COX-2
Rofecoxib
Celecoxib
Va l d e c o x i b
Parecoxib
N o m b re comerc i a l
Efecto
a n t i a g re g a n t e
Tiempo de
seguridad
R e f e re n c i a
Umbradol
Dolobid
Disdolen, Aydolid, Protalgia
Débil-Nulo
Débil
Sin datos
Sin datos
12 h
12 h
12 h
12 h
45
46
Coslan
Meclomen
Idarac
Niflactol
Moderado
Sin datos
Sin datos
Sin datos
12 h
12 h
12 h
12 h
38
Débil
12 h
47
Sin datos
12 h
Débil
12 h
E fferalgan, Apiretal, Febrectal,
Gelocatil, Te r m a l g i n
Furantoina Sedante, Micturol Sedante,
Primuril, Urogobens
P r o e ff e r e l g a n
Calmoplex, Flenalgin, Flexagil, T o n o p á n ,
Optalidon
Nolotil
Butazolidina, Carudol, Dartranol
Sin datos
12 h
Débil
Sin datos
12 h
12 h
Dolalgial
Sin datos
12 h
Nixin
Sin datos
12 h
Antifloxil, Guaxan
Moderado
24 h
Vi o x x
Celebrex
No comercializado
No comercializado
Débil-Nulo
Nulo
Nulo
Nulo
37
48
49
50
51
51
El tiempo de seguridad se ha establecido en función de la duración del efecto biológico (caso del ácido acetilsalicílico y triflusal) o en
base a la vida media plasmática de eliminación (resto de los compuestos), aceptando un periodo de 5 veces la vida media como tiempo
de aclaramiento total aproximado. *: Los compuestos meloxicam, sulindac y nabumetona tienen vida media plasmática de eliminación
prolongada, sin embargo debido a su débil o nulo efecto antiagregante pueden ser mantenidos hasta 12 h antes de practicar la técnica.
A n t i a g regantes plaquetarios y anestesia
l o c o r re g i o n a l
Los fármacos con capacidad antiagregante más potentes producen un notable alargamiento del tiempo
de hemorragia y su utilización pre o intraoperatoria se
ha relacionado con un incremento en el sangrado qui-
rúrgico en algunos tipos de intervenciones (55). No
obstante, no existe un acuerdo unánime entre los autores sobre la posibilidad de que el tratamiento con
fármacos antigregantes facilite el sangrado tras la realización de técnicas locorregionales en el raquis. Aunque algunas publicaciones han comunicado un incremento en la incidencia de hematoma subdural (56-59),
FÁRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TÉCNICAS REGIONALES ANESTÉSICAS
YANALGÉSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
en un análisis retrospectivo Horlocker y cols. (12) revisaron 1.013 anestesias epidurales y subaracnoideas
en pacientes de los que 391 habían tomado medicación antiagregante (113 pacientes con varios fármacos
antiagregantes de forma simultánea), sin que se describiera ningún caso de hematoma espinal. Sin embargo, el estudio determinó que los pacientes tratados
con medicación antiagregante presentaron una mayor
incidencia de complicaciones hemorrágicas menores,
como la aspiración de sangre a través de la aguja o del
catéter, lo que sugiere la necesidad de ser cautos en
estas circunstancias.
En la práctica clínica diaria es difícil valorar el estado de la función plaquetaria de una forma fácil y
rápida. Actualmente, la prueba más habitual es el
tiempo de hemorragia, la cual es compleja en su realización y en su valoración. En general se acepta que
un tiempo inferior a 12 minutos sugiere normalidad
en la función plaquetaria, por lo que idealmente sería
recomendable su realización en pacientes en los que
se sospeche disfunción plaquetaria que vayan a ser
sometidos a una anestesia locorregional. Sin embargo, esta prueba no es muy específica, por lo que la
normalidad de los resultados del test no implica normalidad de la funcionalidad de la plaqueta (60). Por
este motivo algunos autores no se muestran de acuerdo con la práctica anterior (61).
Conducta anestésica
Debido a la falta de unanimidad es difícil establecer unas normas concretas de actuación ante el binomio anestesia locorregional-tratamiento con A P. No
obstante, es preciso recordar que la terapia antiagregante por ella misma y en ausencia de asociación con
otros fármacos que alteren la hemostasia, no contraindica formalmente la realización de una técnica
locorregional subaracnoidea o epidural, ya que no ha
sido demostrada su relación con la producción de
hematoma espinal (9,61-63). Sin embargo, dicha técnica sí se debería evitar en pacientes en tratamiento
con varios fármacos antiagregantes simultáneos (64).
En todo caso, como recomendaciones en estos pacientes es aconsejable seguir las siguientes:
1. Realizar siempre una anamnesis dirigida
(Tabla V) (2) encaminada a descartar cualquier problema hemorrágico (coagulopatía) asociado al uso de
estos fármacos. La técnica no se recomienda cuando
existe plaquetopenia (<50.000/ml) o enfermedad funcional plaquetaria documentada.
2. En caso de cirugía electiva suspender la medicación antiagregante con la suficiente antelación
( Tabla III). Si el paciente está en tratamiento con un
343
TA B L A V. INTERROGATORIO DIRIGIDO PA R A
D E S C A RTAR UN POSIBLE T R A S TORNO DE LA
COAGULACIÓN NO CONOCIDO
¿Ha presentado sangrado abundante por mordedura
accidental de lengua o labios?
¿Tiene con frecuencia grandes hematomas después de
sufrir pequeños golpes?
¿Ha presentado alguna vez una hemorragia después de
una extracción dentaria?
¿Presenta con frecuencia hemorragia abundante por
cepillado dental?
¿Ha sufrido alguna intervención en la que haya desarrollado posteriormente una hemorragia exagerada?
¿Ha visitado al ginecólogo por menstruación excesiva?
AINE con efecto antiagregante potente sustituirlo
por uno de acción moderada o escasa (Tabla IV).
3. En caso de realizar la técnica a pacientes bajo el
efecto de medicación antiagregante, aplicar las siguientes precauciones:
—Informar al paciente del riesgo adicional.
—Preferencia de elección de un bloqueo periférico frente a una técnica neuroaxial si ello fuera posible y adecuado.
—Preferencia de elección de un bloqueo subaracnoideo frente a uno epidural.
—Preferencia de empleo de técnica de dosis única
frente a técnica continua con catéter.
—Elección de una aguja del menor diámetro posible adecuado al bloqueo que se vaya a realizar.
—En las técnicas neuroaxiales, elección de un
abordaje medial.
—El catéter debe ser introducido la menor longitud
posible para asegurar la eficacia de la técnica (generalmente menor de 5 cm). La retirada posterior puede
hacerse con seguridad sin precisar atención especial.
—Empleo de anestésicos locales de corta duración, que permitan evaluar lo más pronto posible el
estado neurológico postoperatorio.
—Antes de iniciar una perfusión continua postoperatoria analgésica, se debe permitir que revierta lo
suficiente el bloqueo anestésico para valorar el estado neurológico del paciente.
HEPARINA NO FRACCIONADA
La heparina no fraccionada (HNF) está indicada,
entre otras en la profilaxis antitrombótica, en cirugía
cardiaca y en cirugía vascular (65). Su efecto anticoagulante se ejerce después de unirse a la AT-III, lo
344
J. V. LLAU ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 5, Junio-Julio 2001
que determina la aceleración de la capacidad inhibidora de la misma frente a los factores de la coagulación IIa (trombina), Xa y IXa (65). Después de la administración intravenosa posee una vida media
plasmática sólo discretamente superior a una hora
(entre 70 y 100 minutos). A pesar de que presenta
ciertas limitaciones, en la práctica clínica el T P TA e s
el método más utilizado de monitorización de la heparinoterapia.
Conducta anestésica
Cuando se va a practicar una anestesia regional, el
empleo de HNF no está contraindicado si se siguen
unas recomendaciones fundamentales (9,66-69):
1. Administración de HNF antes de la punción: si
se debe administrar una dosis de HNF intravenosa
antes de la realización de una técnica anestésica regional, ésta deberá postponerse al menos 4 horas,
aún con un resultado de T P TA normal, desde la administración intravenosa de la HNF. La retirada de
un catéter después de la administración intravenosa
de HNF se debe postponer también al menos 4 horas.
2. Administración post-punción: la administración
de HNF por vía intravenosa deberá realizarse al menos 30 minutos después de la realización de la técnica neuroaxial, incluyendo la colocación de un catéter
a dicho nivel. Si la técnica resultó hemorrágica deberá desaconsejarse la administración de HNF al menos
hasta 6 horas después.
3. M o n i t o r i z a c i ó n: se recomienda un seguimiento
de la monitorización con T P TA de la terapia con
H N F, debiendo encontrarse el resultado de la prueba
en rango de normalidad.
ratoria de la enfermedad tromboembólica venosa, entre otras razones por su buena relación beneficio/riesgo, por la administración habitual de una única dosis
diaria y la ausencia de necesidad de monitorización
para su empleo regular.
Las HBPM producen su efecto principalmente mediante la activación de la antitrombina. Su interacción
con la antitrombina activada está mediada por una secuencia única de pentasacárido (65,70). Sin embargo,
a diferencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta última. Esto hace que la relación de
inhibición anti-Xa/anti-IIa que para la HNF es 1:1,
oscile para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:1 según
la distribución de su peso molecular (70,71). En la
Tabla VI se muestran algunas de las características
farmacocinéticas de las distintas HBPM (72-74).
Tras la administración subcutánea de la HBPM los
niveles plasmáticos más altos se alcanzan aproximadamente a las 4 horas, persistiendo su actividad incluso 24 horas después (70).
La terapia con HBPM no precisa monitorización
(75) porque no supone mejor manejo del fármaco
(76) y porque los riesgos derivados del tratamiento a
las dosis recomendadas son escasos en general. A d iferencia de lo que ocurre con la HNF, el sulfato de
protamina no es capaz de neutralizar completa y eficazmente la actividad anticoagulante de las HBPM.
Aunque el fármaco más estudiado y referenciado
es la enoxaparina, existen diversos preparados comerciales en el mercado que comparten características comunes, pero que también poseen algunas propiedades clínicas y farmacológicas diferenciales, por
lo que deben ser consideradas fármacos similares pero no iguales (Tabla V I ) .
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Conducta anestésica
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se
emplean muy frecuentemente en la profilaxis periope-
Si bien el riesgo de desarrollo de un hematoma espinal en los pacientes que reciben un régimen de pro-
TA B L AV I. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LAS DISTINTAS HBPM
Fármacos
N o m b re
c o m e rc i a l
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
Bemiparina
Ti n z a p a r i n a
Clexane, Decipar
Fragmin, Boxol
Fraxiparina
Hibor
Innohep
(Refs: 72-74, y monografías de los productos).
Vida media
(min)
Pico de
acción (h)
Relación
antiXa/antiIIa
129-180
11 9 - 1 3 9
132-162
>300
90
2-4
2,8-4
2,2-4,6
3-6
4-6
3,8:1
2,7:1
3,6:1
8:1
1,7:1
FÁRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TÉCNICAS REGIONALES ANESTÉSICAS
YANALGÉSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
filaxis con una HBPM a los que se realiza una técnica neuroaxial es muy bajo, todavía se puede disminuir más si se siguen determinadas precauciones que
se resumen en (8,9,66,67,70,77-82):
1. Administración preoperatoria: si la HBPM se
administra antes de la cirugía, la anestesia espinal se
realizará al menos 12 horas después de la administración de la última dosis de HBPM.
2. Administración postoperatoria de la HBPM: si
por cualquier circunstancia no se ha realizado la profilaxis preoperatoria, se puede iniciar la misma unas 1012 horas después de la cirugía. En pacientes de muy
alto riesgo, se podría considerar administrar la HBPM
4 horas después de realizada la técnica anestésica.
3. Técnicas continuas con catéter: se pueden realizar siguiendo las mismas recomendaciones que las
descritas para la punción única. La retirada del catéter no se realizará antes de 10-12 horas desde la administración de la última dosis del fármaco, y no menos de 4 horas antes de la dosis siguiente.
4. Punción hemorrágica: en estos casos se valorará
la posibilidad de postponer la siguiente dosis de
HBPM hasta 24 horas, con independencia de otras
consideraciones globales.
5. Otras situaciones: si se decide la realización de
una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia,
ésta deberá ser una decisión individualizada en función de la relación beneficio/riesgo de cada paciente.
En todo caso, se recomienda el empleo de una técnica de dosis única, aguja del menor calibre posible,
anestésico local de corta vida media, punción en la
línea media y control neurológico exhaustivo en el
postoperatorio inmediato.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los AO inhiben la gamma-carboxilación de los
factores de la coagulación vitamina-κ d e p e n d i e n t e s
II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S (83). Dado
que la vida media de los factores II y X es de 72-120
h y 24-60 horas, respectivamente (84), los pacientes
pueden no estar correctamente anticoagulados tras la
administración del fármaco, incluso si el INR es mayor al límite inferior del rango terapéutico, pues éste
refleja sobre todo la reducción de la actividad del
factor VII (83), de vida media más corta.
El tiempo de protrombina es el método más frecuentemente empleado para monitorizar el tratamiento con AO, pero la estandarización de este test
ha llevado al uso cada vez más extendido y recomendado del International Normalized Ratio o INR, de
forma que en la actualidad sus valores deben ser los
de referencia (85).
345
Conducta anestésica
Las precauciones a la hora de realizar una anestesia regional en los pacientes en tratamiento crónico
con AO siguen siendo una cuestión discutida. No se
debe realizar una anestesia espinal ni se debe colocar
un catéter en un paciente anticoagulado de forma correcta con AO (8,9,83), debiéndose retirar el fármaco
y proceder a la mejor alternativa eficaz para mantener la anticoagulación.
Dado que después de retirar el fármaco se necesitan entre 3 y 5 días para que los valores del INR
vuelvan a la normalidad y no son infrecuentes las variaciones interindividuales, es siempre recomendable
la monitorización del INR antes de realizar cualquier
bloqueo central (81). Aunque lo deseable para la realización del mismo sería normalidad de la coagulación (INR=1, TP=100%), se deben tener en cuenta
algunas consideraciones con las variaciones en los
tests de la hemostasia (11 ) :
—Con un INR <1,5 (o un T P ≥50%), siempre que
el T P TA esté al menos en el límite superior de la normalidad, no existe aumento del riesgo de desarrollar
hematoma espinal con la realización de un bloqueo
central.
—Si el INR se encuentra entre 1,5-1,75 (TP e n t r e
40-50%), el riesgo parece aumentado, pero la decisión final dependerá de la evaluación individual de
cada paciente.
—Si el INR es superior a 1,75 (TP<40%), se considera contraindicada la realización de un bloqueo
neuroaxial.
—Si a un paciente al que se ha colocado un catéter
se le debe anticoagular, es deseable que se realice
con un fármaco distinto a los AO, esperando a la retirada del catéter para su administración.
RECOMENDACIONES GENERALES
La decisión de realizar una anestesia locorregional
y la de retirar un catéter en un paciente que esté recibiendo una medicación que altere la hemostasia, se
debe realizar de forma individualizada, valorando el
pequeño riesgo de desarrollar hematoma compresivo,
siendo el hematoma espinal el de mayor gravedad
(9), en contraposición con los beneficios que pueda
aportar la técnica utilizada.
Además de lo expuesto hasta el momento, deberemos tener presente en todos los casos las siguientes
recomendaciones:
—Se deberá procurar realizar la técnica regional
correspondiente con una hemostasia dentro de los
m á rgenes de seguridad.
346
J. V. LLAU ET A L .
—La realización de una anestesia neuroaxial hemorrágica en un paciente tratado con un fármaco que
modifique la hemostasia no implica que deba retrasarse la intervención quirúrgica, pero sí se deberá reevaluar el balance beneficio/riesgo individual de cada caso.
—El riesgo de aparición de hematoma espinal se
incrementa enormemente si se asocian varios fármacos que modifican la hemostasia. Se recomienda en
estos casos realizar una técnica anestésica alternativa.
—Es imprescindible realizar una monitorización
neurológica adecuada en el periodo postoperatorio
inmediato. En caso de desviación en la evolución natural del bloqueo anestésico realizado, es imperativo
realizar el diagnóstico causal lo más precozmente
posible utilizando todos los recursos disponibles.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 5, Junio-Julio 2001
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11 .
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean mostrar su agradecimiento a
Aventis Pharma, por el apoyo prestado para la realización del documento, y en especial a la Dra. Inés
M a rgalet Fernández, de la Dirección Científica de
Aventis Pharma, por la colaboración prestada con sus
acertados comentarios y aportaciones científicas.
12.
13.
14.
CORRESPONDENCIA:
J. V. Llau
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor
Hospital Clínico Universitario de Va l e n c i a
Avda. Blasco Ibáñez, 17
46010 Va l e n c i a
e-mail: [email protected]
15.
16.
17.
18.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Horlocker T T, Wedel DJ. Anticoagulation and neuroaxial block: historical perspective, anesthetic implications and risk management. Reg Anesth Pain Med
1998; 23(Suppl 2): 129-34.
Sahagún J, Jerez AL. Manejo de bloqueos nerviosos
centrales en pacientes con trastornos de la hemostasia
o bajo tratamiento con anticoagulantes. Madrid: Quiroga & Hierro, SL, 1999.
Lumpkin MM. From The FDA. Anesthesiology 1998;
88: A 2 7 - 8 .
Yin B, Barratt SMcG, Power I, Percy J. Epidural
haematoma after removal of an epidural catheter in a
patient receiving high-dose enoxaparin. Br J A n a e s t h
1999; 82: 288-90.
19.
20.
21.
22.
Eisenach JC. Regional anesthesia: Vintage Bordeaux
(and Napa Valley). Anesthesiology 1997; 87: 467-9.
Eriksson BI, Wi l l e - J o rgensen P, Kalebo P, Mouret P,
Rosencher N, Bosch P, et al. A comparison of recombinant hirudin with a low molecular weight heparin
to prevent trhomboembolic complications after total
hip replacement. N Engl J Med 1997; 337:1329-35.
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell
C W, Anderson FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119(Suppl 1): 132S-175S.
Breivik H. Neurological complications in association
with spinal and epidural analgesia-again. Acta A n e sthesiol Scand 1998; 42: 609-13.
Horlocker T T. Complications of spinal and epidural
anesthesia. Anesthesiology Clin North Am 2000; 18:
461-85.
Tryba M. Epidural regional anesthesia and low-molecular weight heparin: Pro (German). Anästh Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179-81.
Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. A n t i c o agulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth A n a l g
1994; 79: 1165- 77.
Horlocker TI, Wedel DJ, Offord KP. Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anest Analg 1990; 70: 631-4.
Horlocker T T, Wedel DJ, Schoroder SH, Elliot BA,
McGregor DG, Wong GY. Preoperative antiplatelet
therapy does not increase the risk of spinal hematoma
associated with regional anesthesia. Anest A n a l g
1995; 80: 303-9.
De Andrés J. Anestesia regional: aproximación al paciente con trastornos de la coagulación. En: Aliaga L,
Castro MA, Catalá E, Ferrándiz M, Serra R, Villar
Landeira JM, coordinadores. Anestesia regional hoy.
Barcelona: Publicaciones Permanyer SL, 1998; 31-40.
Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma.
Can J Anaesth 1996; 43: 1260-71.
Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risks
and complications following peridural anesthesia.
Anaesthesist 1997; 46 (Suppl 3): S179-S186.
European consensus statement. 1-5 November 1991.
Prevention of venous thromboembolism. International Angiol 1992; 11: 151-9.
Tryba M. European practice guidelines: thromboembolism prophilaxis and regional anesthesia. Reg
Anesth Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 178-82.
Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Va n d e rmeulen E, Harenberg J. Regional anaesthesia and
thromboembolism prophylaxis/anticoagulation. A n aesthesiol Intensivmed 1997; 12: 623-8.
Sanchez de la Cuesta F, De la Cruz JP. Farmacología de
la Coagulación Sanguínea. En: Velasco A, Lorenzo P,
Serrano JS, et al. Editores. Farmacología. 16ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1992; 687-718.
Florez J, Sedano MC. Farmacología de la hemostasia,
la coagulación y la fibrinolisis. En: Florez J. Farmacología Humana. 3ª ed. Barcelona: Masson 1997;
787-814.
Weitz JI, Bates SM. Beyond heparin and aspirin.
New treatments for unstable angina and non-Q-wave
myocardial infarction. Ann Intern Med 2000; 160:
7 4 9 - 5 8.
FÁRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TÉCNICAS REGIONALES ANESTÉSICAS
YANALGÉSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Schror K. Aspirin and platelets: the antiplatelet action
of aspirin and its role in thrombosis treatment and
prophylaxis. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 349-56.
McNeely W, Goa KL. Triflusal. Drugs 1998; 55: 82333.
Famulari C, Perri S, Terranova ML, Versaci A, Cuzzocrea D, Barberi I. Behavior of platelet aggregation
in the postoperative period after ditazol treatment.
Clin Ter 1982; 103: 601-21.
Quinn MJ, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and clopidogrel. Circulation 1999; 100: 1667-72.
Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use
in the prevention of atherothrombosis. Drugs 2000;
60: 347-77.
L i n c o ff AM, Califf RM, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade in coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 11 0 3 - 1 5 .
Herner SJ, Mauro LS. Epoprostenol in primary pulmonary hypertension. Ann Pharmacother 1999; 33: 340-7.
Grant SM, Goa KL. Iloprost. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetics properties, and therapeutic potential in peripheral vascular disease,
myocardial ischaemia and extracorporeal circulation
procedures. Drugs 1992; 43: 889-924.
Quinn MJ, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and clopidogrel. Circulation 1999; 100: 1667-72.
Koytchev R, Alken RG, Gromnica-Ihle E. Serum
concentration of piroxicam and inhibition of platelet
aggregation in patients with rheumatoid arthritis and
M. Bechterew. Agents Actions 1994; 43 :48-52.
Elhakim M, Fathy A, Amine H, Saeed A, Mekawy M.
E ffect of i.v. tenoxicam during caesarean delivery on
platelet activity. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:
555-9.
de Meijer A, Vollaard H, de Metz M, Verbruggen B,
Thomas C, Novakova I. Meloxicam, 15 mg/day, spares platelet function in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 425-30.
Pillai GK, Salim ML. Enhanced inhibition of platelet
aggregation in-vitro by niosome-encapsulated indomethacin. Int J Pharm 1999; 193: 123-7.
Freed MI, Audet PR, Zariffa N, Krishna GG, Ilson
BE, Everitt DE, et al. Comparative effects of nabumetone, sulindac, and indomethacin on urinary prostaglandin excretion and platelet function in volunters. J Clin Pharmacol 1994 ;34: 1098-108.
Niemi T T, Backman JT, Syrjala MT, Viinikka LU,
R o s e n b e rg PH. Platelet dysfunction after intravenous
ketorolac or propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand
2000; 44: 69-74.
Rainieri-Gerber I, von Felten A. Inhibition of thrombocyte by non-steroidal anti-rheumatic agents: a
comparative study between diclofenac, acemetacin,
mefenamic acid and ibuprofen. Scweiz Med Wochenschr 1991; 121: 783-7.
Cheng JC, Siegel LB, Katari B, Tr a y n o ff SA, Ro JO.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin: a
comparison of the antiplatelet effects. Am J T h e r
1997; 4: 62-5.
K n i j ff-Dutmer EA, Martens A, vd Laar MA. Eff e c t s
of nabumetone compared with naproxen on platelet
aggregation in patients with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 1999; 58: 257-9.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
347
Niemi T T, Taxell C, Rosenberg PH. Comparison of
the effect of intravenous ketoprofen, ketorolac and
diclofenac on platelet function in volunteers. A c t a
Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1353-8.
Kohler C, Tolman E, Wooding W, Ellenbogen L. A
review of the effects of fenbufen and a metabolite,
biphenylacetic acid, on platelet biochemistry and
function. Arzneimittelforschung 1980; 30: 702-7.
Brochier ML. Evaluation of flurbiprofen for prevention of reinfarction and reocclusion after successful
thrombolysis or angioplasty in acute myocardial infarction. The Flurbiprofen French Trial. Eur Heart J
1993; 14: 951-7.
Patrono C, Ciabattoni G, Crossi-Belloni D. Release
of prostaglandin F1 alpha and F2 alpha from superfused platelets: quantitative evaluation of the inhibitory
e ffects of some aspirin-like drugs. Prostaglandins
1975; 9: 557-68.
Estes D, Kaplan K. Lack of platelet effect with the
aspirin analog, salsalate. Arthritis Rheum 1980; 23:
1303-7.
Chapman PJ, Macleod AW. The effects of diflunisal
on bleeding time and platelet aggregation in a multidose study. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16: 44853.
Dupin JP, Gravier D, Casadebaig F, Boisseau MR,
Bernard H. In vitro antiaggregant of paracetamol and
derivatives. Thromb Res 1988; 50: 437-47.
Geisslinger G, Peskar BA, Pallapies D, Sittl R, Levy
M, Brune K. The effects on platelet aggregation and
prostanoid biosynthesis of two parenteral analgesics:
ketorolac tromethamine and dipyrone. Thromb Haemost 1996; 76: 592-7.
Ceserani R, Carboni L, Germini M, Mainardi P, Passoni A. Antipyretic and platelet antiaggregating effects of nimesulide. Drugs 1993; 46: 48-51.
G r e e n b e rg HE, Gottesdiener K, Huntington M,
Wong P, Larson P, Wildonger L, et al. A new cyclooxygenase-2 inhibitor, rofecoxib (VIOXX), did not
alter the antiplatelet effects or low-dose aspirin in
healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2000; 40:
1509-15.
RiendeauD, Percival MD, Brideau C, Charleson S,
Dube D, Etgier D, et al. Etoricoxib (MK-0663): preclinical profile and comparison with other agents that
selectively inhibit cyclooxygenase-2. J Pharmacol
Exp Ther 2001; 296: 558-66.
Stoelting RK. Nonsteroidal antiinflamatory drugs.
En: Stoelting RK, editor. Pharmacology and physiology in anesthetic practice. Philadelphia: LippincottRaven, 1999; 247-58.
Schror K. Antiplatelet drugs: a comparative review.
Drugs 1995; 50: 7-28.
Patrono C, Coller B, Dalen JE, FitzGerald GA, Fuster
V, Gent M, et al. Platelet active drugs: The relationships among dose, effectiveness, and side eff e c t s .
Chest 2001; 119 (Suppl 1): 39S-63S.
Romsing J, Wa l t h e r-Larsen S. Perioperative use of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children:
analgesic efficacy and bleeding. Anaesthesia 1997;
52: 673-83.
Locke GE, Giorgio AJ, Biggers SL J r, Johnson A P,
Salem F. Acute spinal epidural hematoma secondary
348
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
J. V. LLAU ET A L .
to aspirin-induced prolonged bleeding. Surg Neurol
1976; 5: 293-6.
Greensite FS, Katz J. Spinal subdural hematoma associated with attempted epidural anesthesia and subsequent continous spinal anesthesia. Anesth A n a l g
1980; 59: 72-3.
Mamuyi T, Dohi S. Spinal subarachnoid hematoma
after lumbar puncture in a patient receiving antiplatelet therapy. Anesth Analg 1983; 62: 777-9.
Gerancher JC, Waterer R, Middleton J. Transient paraparesis after postdural puncture spinal hematoma in
a patient receiving ketorolac. Anesthesiology 1997;
86: 490-4.
Owens EL, Kasten GW, Hessel EA. Spinal hematoma
after lumbar puncture and heparinizacion. A n e s t h
Analg 1986; 65: 1201-7.
Urmey W F, Rowlingston JC. Do antiplatelet agents
contribute to the development of perioperative spinal
hematoma? Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 146-51.
Breivik H. Neurological complications in association
with spinal and epidural analgesia-again. Acta A n e sthesiol Scand 1998; 42: 609-13.
Thompson GE. Anticoagulation in the setting of epidural or spinal anesthesia/analgesia. Thromb Haemost 1999; 82: 913-7.
Benzon H, Wong HY, Siddiqui T, Ondra S. Caution in
performing epidural injections in patients on several
antiplatelets drugs. Anesthesiology 1999; 91: 15586 1.
Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS,
Halperin JL, Raschke R, et al. Heparin and low-mol e c u l a r-weight heparin. Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, eff i c a c y, and saf e t y. Chest 2001; 119 (Suppl 1): 64S-94S.
Horlocker TT, Heit JA. Low molecular weight heparin:
Biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic
management. Anesth Analg 1997; 85: 874-85.
Horlocker T T. Anticoagulation and neuroaxial anesthesia. Anesth Clin North Am 1999; 17: 861-79.
Breivik H. Safe perioperative spinal and epidural
analgesia: importance of drug combinations, segmental site of injection, training and monitoring. A c t a
Anaesthesiol Scand 1995; 39: 869-71.
Liu SS, Mulroy MF. Neuroaxial anesthesia and analgesia in the presence of standard heparin. Reg A n e s t h
Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 157-63.
Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Eng J
Med 1997; 337: 688-98.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 5, Junio-Julio 2001
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
Rocha E, Páramo JA, Sarrá J. Heparinas de bajo peso
m o l e c u l a r. Med Clin 1993; 100: 620-7.
Hirsh J, Levine MN. Low-molecular weight heparin.
Blood 1992; 79: 1-17.
Falkon L, Bayés M, Frontera G, Garí M, Barbanoj M,
Fontcuberta J. Pharmacokinetics and tolerability of a
new low molecular mass heparin (RO-11) in healthy
volunteers-a dose-finding study within the therapeutical range. Thromb Haemost 1997; 77: 133-6.
Enoxaparin: A review of its pharmacology and clinical applications in the preventon and treatment of
thromboembolic disorders. Drugs 1992; 44: 465-97.
Aguilar D, Golhaber SZ. Clinical uses of Low-Molec u l a r- Weight Heparins. Chest 1999; 115: 1418-23.
Meyer M, Samama MD. Contemporany laboratory
monitoring of low molecular weight heparins.
Thromb Haemost 1995; 15: 11 9 - 2 3 .
Horlocker T T, Wedel DJ. Anticoagulants, antiplatelet
t h e r a p y, and neuraxis blockade Anesth Clin North
Am 1992; 10: 1-11 .
Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, García Polit J, Barberá
M, Santes MJ. Heparinas de bajo peso molecular. Implicaciones en anestesia y reanimación. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1997; 44: 70-8.
Llau JV. Safety of neuroaxial anesthesia in patients
receiving perioperative low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis. Chest 1999; 116: 18434.
Checketts MR, Wildsmith JAW. Central nerve block
and thromboprophylaxis-is there a problem? (Editorial). Br J Anaesth 1999; 82: 164-7.
Bullingham A, Strunin L. Prevention of postoperative
venous thromboembolism. Br J Anaesth 1995; 75:
622-30.
Horlocker T T, Wedel DJ. Neuroaxial block and lowm o l e u l a r-weight heparin: balancing perioperative
analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain
Med 1998; 23 (Suppl 2): 164-77.
Enneking FK, Benzon H. Oral anticoagulants and regional anesthesia: a perspective. Reg Anesth Pain
Med 1998; 23 (Suppl 2): 140-5.
Lake CL. Normal hemostasis. En: Lake CL, Moore
RA, editores. Blood, Hmostasis, transfusion and alternatives in the perioperative period. Nueva Yo r k :
Raven Press, Ltd., 1995; 3-16.
Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H,
Ansell J, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic
range. Chest 2001; 119 (Suppl 1): 8S-21S.