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Artículo Original. Orignal Article
COLOCACIÓN DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES CON PUERTO IMPLANTABLE
EN PACIENTES ONCOLÓGICOS. COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS.
CENTRAL VENOUS CATHETER PLACEMENT WITH IMPLANTABLE PORT
IN ONCOLOGIC PATIENTS. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
Diéguez Aliaga Federico*, Larsson Juan Carlos*, Garcia Sebastián¥, Badra Roberto§,
Romero Reyna Guillermo§.
Servicio de Cirugía General, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina.
Resumen
Introducción: La canalización venosa es un problema recurrente para los pacientes oncológicos que van a recibir ciclos prolongados de terapia citotóxica. Los
catéteres venosos centrales (CVC) con puerto implantable resuelven en cierto grado este problema y ayudan a mejorar la calidad de vida.
Objetivo: Estudiar las complicaciones post quirúrgicas a corto y mediano plazo de los CVC con puerto implantable en pacientes oncológicos.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo y observacional de las complicaciones posquirúrgicas de la colocación de CVC con puerto implantable en 58 pacientes con diagnostico de cáncer de ambos sexo, entre 21 y 68 años, entre el año 2007 y 2009, en el Servicio de Cirugía General del Sanatorio Allende con indicación
de la colocación de CVC para tratamiento quimioterápico. Fueron excluidos todos los pacientes con infecciones sistémicas o cutáneas, pacientes con neutropenia
y/o plaquetopenia, y aquellos pacientes a los cuales se les colocó CVC sin puerto implantable Las complicaciones posquirúrgicas fueron divididas en corto (antes
de los 14 días posquirúrgicos) y mediano plazo (hasta 90 días posquirúrgicos).
Resultados: De los 56 pacientes, el 60.7 % (n: 34) fueron mujeres, mientras que el 39.3 % (n: 22) fueron hombres. Las complicaciones posquirúrgicas a corto
plazo fueron Infección de Sitio Quirúrgico 1,6% (n: 3) y Infección del Bolsillo 1,1 % (n: 2). Los pacientes con Infección del Sitio Quirúrgico presentaron Resolución
Total de la complicación, mientras que los pacientes con Infección del Bolsillo requirieron la extracción del CVC con puerto implantable. No se registraron complicaciones a mediano plazo.
Conclusión: Creemos que los CVC con puerto implantable representan la mejor alternativa para el tratamiento quimioterápico en pacientes con cáncer por requerir
canalizaciones periféricas repetidas.
Abstract
Introduction: venous cannulation is a recurring problem for cancer patients who are to receive prolonged courses of cytotoxic therapy. Central venous catheters
(CVC) with implantable port solved this problem to some extent and help improve the quality of life.
Objective: To study the post surgical complications of the implantable port CVC in the short and medium term in cancer patients.
Materials and Methods: A retrospective, observational study of surgical complications of CVC placement with an implantable port for chemotherapy in 58 patients
diagnosed with cancer both male and female, between 21 and 68 years old, between 2007 and 2009, in the General Surgery Service of the Allende Hospital. We excluded all patients with systemic or cutaneous infections, patients with neutropenia and / or thrombocytopenia, and those patients who were receibe a CVC without
an implantable port. Postoperative complications were divided into short term (within 14 days following surgery) and medium term (up to 90 days following surgery).
Results: Of the 56 patients, 60.7% (n = 34) were women, while 39.3% (n = 22) were men. The short-term postoperative complications of surgical site infection was
1.6% (n = 3) and pocket infection 1.1% (n = 2). Patients with surgical site infection showed total resolution of the complication, whereas patients with pocket infection
requiring removal of the CVC with implantable port. There were no complications in the medium term.
Conclusion: We believe that the CVC with an implantable port represent the best alternative to chemotherapy in cancer patients requiring repeatedly venous
canalizations.
Keywords: Central venous catheter, implantable potr
* Residente de 4° año del Servicio de Cirugía del Sanatorio Allende, Córdoba,
Argentina.
¥Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía del Sanatorio Allende, Córdoba,
Argentina.
§ Médico Cirujano de staff del Servicio de Cirugía del Sanatorio Allende,
Córdoba, Argentina.
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La canalización venosa es un problema recurrente para los pacientes oncológicos que van a
recibir ciclos prolongados de terapia citotóxica, además de su efecto esclerosante y/o irritante sobre el
endotelio vascular que esta misma ejerce1. Los catéteres venosos centrales (CVC) resuelven en cierto
grado este problema y ayudan a mejorar la calidad
de vida2. Actualmente existen tres tipos de CVC según el tiempo de permanencia de los mismos: De
corto plazo (2 a 3 semanas); Mediano plazo (hasta 6
meses); Largo plazo (hasta años). Dentro de este último se encuentran los CVC single-lumen (Broviac®,
Hickman®), CVC multi-lumen (Quinton-Raaf®) y
los CVC con puerto implantable (Mediport®, Port-aCath®). Estos últimos, descriptos por Niederhuber et
al.3 en 1982, representan una alternativa más confortable con menor prevalencia de sepsis en pacientes
oncológicos. A pesar de su practicidad, los CVC con
puerto implantable presentan complicaciones diversas que llevan a la necesidad de extracción obligada
de los mismos.
El objetivo de este trabajo es estudiar las
complicaciones post quirúrgicas a corto y mediano
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INTRODUCTION
Venous cannulation is a recurring problem
for cancer patients who are to receive prolonged
courses of cytotoxic therapy, in addition to its sclerosing and / or irritating effect on the vascular endothelium that they have1.Central venous catheters (CVC)
solve this problem to some extent and help improve
the quality of life2. There are currently three types
of CVC according to their permanence time: short
term (2-3 weeks); medium term (up to 6 months);
long term (even years). Among the latter there are
the single-lumen CVC (Broviac ®, Hickman ®), multilumen CVC (Quinton-Raaf ®) and CVC with implantable port (Mediport ®, Port-a-Cath ®). The latter,
described by Niederhuber et al.3 in 1982, represent
a more comfortable alternative with lower prevalence
of sepsis in cancer patients. Despite its practicality,
the CVC with an implantable port may present with
various complications leading to their forced removal.
The objective of this work is to study the
post surgical complications in the short and medium
term of the CVC with an implantable port in cancer
patients.
Rev. Arg. Res. Cir 2012; 17(2):30-33.
plazo de los CVC con puerto implantable en pacientes oncológicos.
39%
61%
Femenino
Masculino
MATERIALS AND METHODS
Retrospective and observational study of
postoperative complications of CVC placement with
an implantable port in 58 patients with a diagnosis of
cancer, of both gender, between 21 and 68 years old,
between 2007 and 2009, in the General Surgery Department of the Allende Hospital by medical history
review and personal meeting following a preformed
questionnaire.All patients were referred by the oncology service of the same hospital for the CVC placement for chemotherapy. We excluded all patients
with systemic or cutaneous infections, patients with
neutropenia and / or thrombocytopenia, and those
patients who were placed CVC without implantable
port. All patients underwent, before surgery, laboratory work up(cytologic examination, coagulation tests
and platelet count).
All patients used Lexel ® Titanium Port with
radiopaque 9 Fr catheter. The placement was performed under local anesthesia in the operating room
(50 cc with Epinephrine Lidocaine 2% diluted in 50
ml saline).Canalization of the internal jugular vein
(IJV) was performed using the Seldinger technique.
In case of technical difficulty (several failed attempts
vein cannulation), dissection and phlebotomy was
performed of the IJV. We performed a subcutaneous
pocket in the right subclavian region. Tunneling was
performed to the site of canalization of IJV with the
placement of a 9F catheter. An Implantable device
was placed in its pocket and fixed with 3-0 Vicryl ®
sutures to the pectoral fascia. Radiographic control
was conducted assuring its atrial location of the tip
of the catheter and later heparinization of both the
device and catheter with diluted 1% sodic heparin
with saline solution. All patients received antibiotic
prophylaxis with cefazolin before the procedure 2 g
and two further doses of 1 gr. We performed surgical
site care every 72 hours performed by nurses and
heparinization of CVC and of the implantable port
with 2 cubic centimeter of 10% sodic heparin after
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Artículo Original
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MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y observacional de
las complicaciones posquirúrgicas de la colocación
de CVC con puerto implantable en 58 pacientes con
diagnostico de cáncer, de ambos sexo, entre 21 y
68 años, entre el año 2007 y 2009, en el Servicio de
Cirugía General del Sanatorio Allende mediante revisión de Historias Clínicas y entrevista personal siguiendo un cuestionario confeccionado previamente.
Todos los pacientes fueron derivados por el Servicio
de Oncología del mismo Sanatorio con indicación de
la colocación de CVC para tratamiento quimioterápico. Fueron excluidos todos los pacientes con infecciones sistémicas o cutáneas, pacientes con neutropenia y/o plaquetopenia, y aquellos pacientes a los
cuales se les colocó CVC sin puerto implantable. A
todos los pacientes se le realizó, previo a la intervención, estudios de laboratorio (citológico completo,
pruebas de coagulación, recuento de plaquetas).
En todos los pacientes se utilizó set Lexel®
Titanium Port con catéter radio opaco de 9 Fr. La colocación del catéter se realizó en quirófano con anestesia local (50 cc de Lidocaína con Epinefrina al 2%
diluida en 50 cc de Solución Fisiológica). Se canalizó
la vena yugular interna (VYI) mediante técnica de
Seldinger. En casos de dificultad técnica (varios intentos fallidos de canalización de la vena), se realizó
disección y flebotomía de la VYI. Se realizó bolsillo
en TCS de la región subclavia, anterior del hemitórax
derecho. Se realizó tunelización hasta sitio de canalización de VYI con pasaje de catéter de 9F e introducción del mismo en VYI. SE colocó el tambor implantable en bolsillo y se lo fijo con puntos de Vicryl®
3-0 a fascia pectoral. Se realizo control radiográfico
de localización atrial de punta del catéter y heparinización del tambor y catéter con Heparina Na diluida
al 1% en Solución fisiológica. Todos los pacientes recibieron antibiotico profilaxis previo al procedimiento
con cefazolina 2 gr y dos dosis posteriores de 1 gr.
Se realizó curación de sitio quirúrgica cada 72 hs por
personal de enfermería y heparinización del CVC y
tambor con 2 cc de heparina Na al 10% posterior a
cada ciclo de quimioterapia.
Todos los pacientes recibieron un seguimiento de 90 días. Las complicaciones posquirúrgicas fueron divididas en corto (antes de los 14 días
posquirúrgicos) y mediano plazo (hasta 90 días posquirúrgicos). Se definió como “Infección del bolsillo
del puerto” a la induración, eritema y dolor alrededor del sitio quirúrgico con cultivos positivos de las
muestras del material aspirado del bolsillo infectado.
La “infección del sitio quirúrgico” fue definida como
eritema y tumefacción del sitio de punción de la aguja del puerto. “Sepsis a partir del puerto” se definió
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como 2 hemocultivos con flora de la piel con criterios
clínicos de sepsis. Se definió “Migración del CVC” al
hallazgo radiográfico del catéter en localización no
aurícula derecha. “Obstrucción del catéter” se definió
como la imposibilidad de administrar fluidos o extraer
sangre a través del catéter por cualquier causa (mal
posición de la punta del catéter contra la pared de la
vena, pinzamiento del catéter entre la clavícula y la
primera costilla, trombosis del catéter).4
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de la frecuencia y distribución de las complicaciones a corto y mediano plazo de los CVC con puerto
implantable.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 58 pacientes, de
los cuales se excluyeron 2 por presentar neutropenia
al momento de la intervención. De los 56 pacientes,
el 60.7 % (n: 34) fueron mujeres, mientras que el
39.3 % (n: 22) fueron hombres. La edad promedio
fue de 50 años, con una mínima de 23 y una máxima
de 68 años (rango: 45).
Todos los pacientes presentaron como antecedente personal el diagnóstico de cáncer, de los
cuales el 38% fue Ca de Mama (n: 21), 24% Ca de
Colon (n: 13), 15% Linfoma (n: 9), 10% Ca de Pulmón (n: 6), 4% Melanoma (n: 2) y 9% Otros (n: 5).
Presentaron antecedente de Quimioterapia
previa el 54% de los pacientes (n: 30), Radioterapia
7% (n: 4), Quimio y Radioterapia 21% (n: 12), y No
recibieron tratamiento el 18% de los pacientes (n:
10).
Las complicaciones posquirúrgicas a corto
plazo fueron Infección de Sitio Quirúrgico 5,3% (n:
3), Infección del Bolsillo 3,5 % (n: 2) y Trombosis del
Catéter 1,8% (n: 1). Los pacientes con Infección del
Sitio Quirúrgico se presentaron en el día 4, 6 y 9
postquirúrgico (corto plazo) y presentaron Resolución Total de la complicación con administración de
cefalosporina de primera generación por 7 días. Los
pacientes con Infección del Bolsillo tuvieron su complicación en el día 20 y 45 (mediano plazo). La Trombosis del Catéter se presentó en el día 28 (mediano
plazo). Los dos últimos requirieron la extracción del
CVC con puerto implantable (5,3 %).
No se registraron complicaciones a mediano plazo.
DISCUSIÓN
Desde que Niederhuber et al1 desarrolló el
CVC con puerto implantable en el año 1982, estos
han sido utilizados ampliamente para la administración prolongada de drogas quimioterápicas en pacientes con cáncer. Los CVC con puerto implantable
mejoran la calidad de vida de los pacientes con poca
morbilidad mediante un procedimiento de simple realización, bajo costo y fácil mantenimiento.
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each chemotherapy cycle.
All patients were followed for 90 days.Postoperative complications were divided into short (within
14 days following surgery) and medium term (up to
90 days following surgery). Was defined as "the port
pocket infection" the induration, erythema and pain
around the surgical site with positive cultures of the
aspirate samples from the infected pocket. "Surgical
site infection" was defined as erythema and swelling
of the puncture site of the needle port. "Sepsis from
port" was defined as two blood cultures with skin flora
with clinical criteria of sepsis. We defined "Migrating
the CVC" to the radiographic migration finding of the
CVC in a different location to the right atrium. "Catheter obstruction" was defined as the inability to administer fluids or the inability to withdraw blood through
the catheter for any reason (wrong position of the
catheter tip against the wall of the vein, clamp the
catheter between the clavicle and the first rib, thrombosis of it) .4
We performed a descriptive analysis of the
frequency and distribution of complications in the
short and medium term of CVC with an implantable
port placement.
RESULTS
We analyzed a total of 58 patients, of whom
2 were excluded due to neutropenia present at the
time of the intervention.Of the 56 patients, 60.7% (n
= 34) were women, while 39.3% (n = 22) were men.
The average age was 50 years, with a minimum of 23
and maximum of 68 years (range: 45).
All patients presented the personal history
of cancer diagnosis, of which 38% was Breast Cancer (n = 21), 24% of Colon Cancer (n = 13), 15%
lymphoma (n = 9), 10% Lung Cancer (n = 6), 4% Melanoma (n = 2) and 9% Other (n = 5).
Had a history of prior chemotherapy, 54%
of patients (n = 30), Radiotherapy 7% (n = 4), chemotherapy and radiotherapy 21% (n = 12), and no
treatment 18% of patients (n: 10).
The short-term postoperative complications
of surgical site infection was 5.3% (n = 3), pocket infection 3.5% (n = 2) and 1.8% catheter thrombosis (n
= 1).Patients with surgical site infection occurred on
day 4, 6 and 9 after surgery (short term) and showed
total resolution of the complication with administration
of first-generation cephalosporin for 7 days. Patients
had their pocket infection complication on day 20 and
45 (medium term). Catheter thrombosis occurred in
the 28th day (medium term). The last two required
the removal of CVC with implantable port (5.3%).
There were no complications in the medium
term.
DISCUSSION
Since Niederhuber et al.1 developed the CVC
La morbilidad de este procedimiento es
principalmente la infección asociada al implante,
como pudimos observar en este estudio en un porcentaje total del 8,5 %, como la Infección del Sitio
quirúrgico y del Bolsillo del implante, siendo importante el diagnóstico diferencial de los estos, ya que
la resolución del primero es total con sólo administración de ATB de amplio espectro, mientras que el
segundo requiere la extracción obligada del CVC.
Conocer esto es importante, ya que extremando las
medidas de asepsia y antisepsia, se puede disminuir
este porcentaje5. Al igual que en el estudio de Fisher
L y col., las complicaciones infecciosas son la principal causa de extracción del cateter4
Como complicación aislada se observo
Trombosis del Catéter, situación que obligó la extracción del catéter. En otros estudios, se observaron
mayores porcentajes de trombosis, llegando hasta
10 %5,6,7. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las veces ésta es asintomática8, 9.
Yeste Sánchez L y col10 obtuvieron mejores
resultados en cuanto a complicaciones infecciosas,
con sólo un 2% en 560 pacientes, pero presentaron
un 2,3% de complicaciones por obstrucción del catéter.
A su vez, es importante conocer el resto de
las complicaciones posibles descriptas en otras series11, que nosotros no observamos, tal vez por no incluir un número mayor de pacientes o utilizar criterios
de exclusión amplios.
En nuestro trabajo no se observaron complicaciones a mediano plazo, tal vez porque algunas
de las posibles complicaciones esperadas requieren
mayor tiempo para producirse. Por dificultades técnicas y dado que muchas veces la patología de base
de los pacientes produce la aparición de nuevas variables a tener en cuenta, no se analizaron las complicaciones surgidas más allá de los 90 días.
CONCLUSIÓN
Creemos que los CVC con puerto implantable representan la mejor alternativa para el tratamiento quimioterápico en pacientes con cáncer por
requerir canalizaciones periféricas repetidas. La colocación de estos catéteres es de simple técnica y
presenta escaso número de complicaciones de fácil
resolución a corto y mediano plazo.
with an implantable port in 1982, these have been
used extensively for the prolonged administration of
chemotherapeutic drugs in cancer patients.The CVC
with an implantable port improve the quality of life of
patients with low morbidity, simple, low cost procedure which also is easy to maintain.
The morbidity of this procedure is mainly
associated with implant infection, as we observed in
this study in a total of 8.5%, as the surgical site infection and of the implant pocket, being important the
differential diagnosis of these, since the first have a
complete resolution with broad spectrum antibiotics,
while the latter requires the forced extraction of the
CVC. Knowing this fact is important because taking
extreme aseptic and antiseptic measures may reduce this porcentage5.As in the study of Fisher L. et
al. infectious complications are the leading cause of
catheter removal 4.
As an isolated complication, a catheter
thrombosis was observed, a situation which forced
the removal of the catheter.In other studies, higher
percentages of thrombosis was observed, reaching
10% 5,6,7. It is important to note that most of the time
patients may not complain at all 8, 9.
Sanchez L and col10 reported better results on infectious complications, with only 2% in 560
patients, but showed a 2.3% complication rate for
catheter obstruction.
In turn, it is important to know the rest of the
possible complications described in other series11,
that we did not observe, perhaps due to haven't included a larger number of patients or to the use of
broad exclusion criteria.
We did not observe any complications in the
medium term, perhaps because some of the expected complications require more time to occur.For technical difficulties and because often the underlying
pathology of patients produces the appearance of
new variables to consider, complications beyond 90
days were not analyzed.
CONCLUSION
We believe that the CVC with an implantable
port represent the best alternative to chemotherapy
in cancer patients requiring repeatedly venous canalizations. Placement of these catheters represents a
simple procedure and have few complications easily
resolved in the short and medium term.
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