Historia, Estado y Determinantes de la Salud en el Área Focal de

Este documento es parte de la Iniciativa Osa y Golfito,
Historia, Estado y
Determinantes de la Salud en
el Área Focal de Osa y Golfito
Dr. Lynne Gaffikin
Investigadora
Profesora Consultora Asociada, Universidad de Stanford, Escuela de Medicina
San José, Costa Rica
Mayo, 2013
Historia, Estado y Determinantes de la Salud en el Área Focal de Osa y Golfito Dra. Lynne Gaffikin Investigadora Profesora, consultora asociada, Universidad de Stanford, Escuela de Medicina Este documento es parte de: La Iniciativa Osa y Golfito, InOGo Stanford Woods Institute for the Environment Stanford University San José, 22 de mayo de 2013 1 Citar como: Gaffikin, L. 2013. Evaluación de la salud: historia, estado y determinantes de la salud en el área focal de Osa/Golfito de INOGO en Costa Rica. San José, Costa Rica: INOGO, Stanford Woods Institute for the Environment, Mayo, 2013.
2 Tabla de contenidos Reconocimientos............................................................................................................................ 5 Prólogo ...........................................................................................................................................6 Acrónimos ......................................................................................................................................8 Panorama general de la Iniciativa Osa y Golfito, INOGO .............................................................10 Resumen Ejecutivo.......................................................................................................................13 Abordaje Metodológico ...............................................................................................................15 Objetivos ..................................................................................................................................15 Área de enfoque.......................................................................................................................15 1. Contexto histórico ....................................................................................................................18 Introducción .............................................................................................................................18 Universalizando los beneficios de la seguridad social..............................................................18 El Modelo de Atención Primaria de la Salud ............................................................................19 Periodos de reforma de la salud ..............................................................................................20 2. Contexto actual ........................................................................................................................22 Actores de salud.......................................................................................................................22 CCSS: Organización de los Servicios de Salud...........................................................................23 Áreas de Salud......................................................................................................................23 Sectores/Equipos .................................................................................................................23 Facilidades de salud .............................................................................................................24 Miembros del equipo básico ................................................................................................27 Hospitales.............................................................................................................................27 Subprogramas ......................................................................................................................28 Rol del MINSA...........................................................................................................................29 Introducción .............................................................................................................................29 Estructura organizacional.....................................................................................................29 3. Estadísticas relacionadas con la salud......................................................................................31 Resumen de temas históricos de salud ....................................................................................31 Resumen de temas de salud actuales ......................................................................................32 General.................................................................................................................................32 Enfermedades y otras condiciones de salud en el área focal de INOGO .............................33 Uso del sistema de salud:.....................................................................................................35 Medidas de alto nivel ...............................................................................................................36 Expectativa de vida ..............................................................................................................36 Fertilidad ..............................................................................................................................37 Embarazo adolescente .........................................................................................................38 Mortalidad aproximada........................................................................................................41 Mortalidad infantil ...............................................................................................................42 Mortalidad materna .............................................................................................................43 Mortalidad de causa específica................................................................................................44 Muertes relacionadas con emergencias ..................................................................................48 3 Morbidez de causa específica ..................................................................................................49 Enfermedades más importantes reportadas .......................................................................49 Otras enfermedades infecciosas ..........................................................................................52 Enfermedades crónicas ........................................................................................................53 Otras condiciones.................................................................................................................55 Uso del servicio ........................................................................................................................57 Estadísticas de hospital ........................................................................................................57 Cobertura de inmunización ..................................................................................................59 Consultas de planificación familiar.......................................................................................60 4. Otros determinantes de la salud..............................................................................................62 Acceso a servicios.....................................................................................................................62 Factores geográficos/de transporte.....................................................................................62 Factores relacionados con el personal .................................................................................64 Factores relacionados con el personal .................................................................................66 Tiempos de operación..........................................................................................................67 Calidad de los servicios ............................................................................................................69 Productividad del contrato de servicio ................................................................................69 Análisis Sectorial Integral de Salud (ASIS) ............................................................................69 Perspectiva comunitaria.......................................................................................................72 Agua potable ............................................................................................................................73 Servicios de saneamiento.........................................................................................................76 Nutrición ..................................................................................................................................78 Conclusiones/Lecciones aprendidas ............................................................................................82 Temas del sistema de la CCSS ..................................................................................................82 Propósito del sistema...........................................................................................................82 Administración .....................................................................................................................83 Logística/Recursos de la facilidad.........................................................................................83 Financiamiento/Sostenibilidad.............................................................................................84 Información ..........................................................................................................................84 Temas comunitarios .................................................................................................................85 Expectativas .........................................................................................................................85 Participación/Contribución ..................................................................................................85 Organización/Liderazgo: “Nunca desestimar el poder de una poca gente comprometida” 86 Recomendaciones ........................................................................................................................87 Nivel nacional...........................................................................................................................87 Nivel regional ...........................................................................................................................87 Área de salud y nivel de cantón ...............................................................................................89 Distrito/Sector/Nivel de municipalidad....................................................................................90 Áreas focales de INOGO ...........................................................................................................92 Comentarios concluyentes...........................................................................................................95 Referencias...................................................................................................................................96 4 Reconocimientos Este informe de evaluación es producto de muchas contribuciones de los actores de INOGO. Es uno de una serie de informes de diagnóstico y casos de estudio complementarios diseñados para clarificar barreras y oportunidades para el desarrollo sostenible a largo plazo en el área de Golfito/Osa, en el sur de Costa Rica, apoyado por el Instituto Woods de la Universidad de Stanford. Los siguientes miembros del equipo asociado de Stanford fueron particularmente instrumentales en el desarrollo del informe: Emily Arnold, Travis Bay, Erick Vargas y María José Rodríguez. Las listas de actores locales del anexo II merecen un especial reconocimiento por sus aportes y perspectivas sobre temas relativos a la salud en el área, obtenidos mediante entrevistas personales, sobre las cuales este informe se basó parcialmente. De forma adicional, dos estudiantes de la Universidad de Stanford asistieron en el desarrollo de este informe: Lauren Yokomizo ayudó con búsquedas de información de fondo y entrevistas de informantes claves y está preparando un informe complementario sobre el uso del área de hospital, que estará disponible en el sitio Web de INOGO; Andrea Hale también ayudó con la búsqueda de información y brindó una asistencia invaluable en la estructuración de los contenidos del informe. 5 Prólogo En agosto de 2011, Costa Rica albergó una conferencia regional sobre “Determinantes Sociales de la Salud”, organizada por la Organización Panamericana de la Salud (PAHO). Este encuentro se dio en preparación a la “Conferencia Mundial sobre Determinantes de la Salud”, realizada en octubre de 2011 en Río de Janeiro, a la cual asistieron cerca de 1000 participantes de 125 países miembro, incluyendo Jefes de Estado y ministros [2]. Una meta clave de ambas conferencias fue construir el apoyo para incrementar la puesta en marcha de determinantes sociales de la salud (SDH, por sus siglas en inglés), definidos como “las condiciones en las cuales la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece, incluyendo el sistema de salud” [3]. Estos determinantes son vistos como contribuyentes sustanciales a las inequidades remanentes de salud tanto dentro como entre países – por ejemplo, inequidades entre grupos de personas que podrían ser evitadas con una distribución más justa de los recursos y el poder. En el contexto de este informe y los esfuerzos de INOGO, esto incluye los muchos beneficios del uso sostenible de los recursos naturales. En las conclusiones de la conferencia de Costa Rica, los participantes acordaron que para el abordaje efectivo de los SDH, todos los actores involucrados en la promoción del bienestar humano requerían ser tomados en cuenta [4]. Esto es muy consistente con la filosofía subyacente de INOGO en términos de promover el diálogo, el entendimiento y la planificación coordinada en todos los niveles y entre todos los actores, en particular actores locales, para mantener el bienestar humano y natural. A la conclusión de la Conferencia Mundial, fue adoptada una declaración oficial, la “Declaración Política de Río sobre los SDH” [5]. A la conclusión de la conferencia de Costa Rica, los participantes acordaron reafirmar efectivamente los principios de la Declaración de Alma Ata de 1978, así como la Carta de Otawa de 1985.Esta expresa el compromiso político global para reducir la inequidad en salud, así como otras inequidades sociales, mediante un enfoque amplio e intersectorial y brinda apoyo para mejorar el bienestar individual y social mediante dedicados planes de acción nacionales y estrategias. El apoyo de INOGO a los actores de Osa/Golfito para explorar conjuntamente temas claves y desarrollar un plan estratégico a largo plazo—identificando próximos pasos para la acción en los ámbitos económico, ambiental y social, incluyendo la salud—ejemplifica el espíritu intrínseco de la Declaración Política de Río. Más recientemente, en junio de 2012, la Conferencia de Naciones Unidas sobre Desarrollo Sostenible (Río+20) adoptó una serie de medidas que podrían resultar en un mundo más equitativo, verde y próspero. Los vínculos entre la salud y el desarrollo fueron claramente reconocidos en ese evento: “Una mejor salud es una precondición para, un resultado de y un indicador de todas las tres dimensiones del desarrollo sostenible…social, económica y 6 ambiental,” [8]. Según las conclusiones de Río+20, la medición cuidadosa y el monitoreo de indicadores clave de salud pueden decirnos cuán bien estamos avanzando no solo con la salud humana, sino también con el desarrollo sostenible en general [9]. En ese contexto, esta evaluación revisa y analiza algunas de las condiciones en las cuales la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece y que afectan específicamente la salud de las personas en el sur de Costa Rica, incluyendo el sistema de salud. Otros determinantes claves de la salud, como educación, oportunidades económicas, organización comunitaria y el estado ambiental natural, son cubiertos en otras secciones del diagnóstico de INOGO. 7 Acrónimos AAPSS ATAP CPN IRA ASADA AyA CCP/UCR CCSS CEN-­‐CINAI CHP CNP CONARE CV ECV DTT DVS EBAIS SE FONDESAP PF CG GDP ICAA IMAS TMI INA INEC INOGO INS MAG MEP MIDEPLAN MINAE MMR MINSA CA ODM PAHO Área de Análisis y Proyección de Servicios de Salud Asistentes técnicos de atención primaria Cuidado prenatal Infección respiratoria aguda Asociación Administradora del Acueducto Rural Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados Universidad de Costa Rica Caja Costarricense de Seguro Social Centros de Educación y Nutrición y Centros Infantiles de Atención Integral Programa de Salud Comunitaria Consejo Nacional de Producción Consejo Nacional de Rectores Coeficiente de Variabilidad Enfermedad cardiovascular Difteria, tosferina, tétanos Dirección de Vigilancia de Salud Equipos Básicos de Atención Integral de Salud Sala de emergencias Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares Planificación familiar Coeficiente de Gini Producto Interno Bruto Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados Instituto Mixto de Ayuda Social Tasa de mortalidad infantil Instituto Nacional de Aprendizaje Instituto Nacional de Estadística y Censos Initiativa Osa & Golfito Instituto Nacional de Seguros Ministerio de Agricultura y Ganadería Ministerio de Educación Pública Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica Ministerio de Ambiente y Energía Sarampión, paperas, rubeola Ministerio de Salud Causa accidental Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Panamericana de la Salud 8 PEA PLADESUR PND PRODUS PSR DSS SANEBAR SAN TFR PNUD WHO Grupo de edad económicamente activo Plan de Desarrollo Regional para el Pacífico Sur Plan Nacional de Desarrollo Programa de Investigación en Desarrollo Urbano Programa de Salud Rural Determinantes sociales de la salud Proyecto de Saneamiento Básico Rural Seguridad Alimenticia y Nutricional Tasa Global de Fecundidad Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Organización Mundial de la Salud 9 Panorama general de la Iniciativa Osa y Golfito, INOGO La Iniciativa Osa y Golfito, INOGO, es un esfuerzo colaborativo internacional para diseñar e implementar una estrategia para el desarrollo humano sostenible y la gestión ambiental en los cantones de Osa y Golfito, Costa Rica. El motor de esta iniciativa es la colaboración entre personas e instituciones en los Estados Unidos y Costa Rica, facilitada por el Instituto Woods para el Ambiente (Stanford Woods Institute for the Environment), con sede en la Universidad de Stanford. INOGO está concebido para hacer sus aportes con base en los muchos esfuerzos previos y actuales en la región, trabajando de la mano con costarricenses en comunidades locales, en el sector público y privado y en las ONGs para crear visiones compartidas y estrategias de largo plazo para un futuro sostenible para Osa y Golfito. El proyecto integra las dimensiones social, cultural y económica de la región con sus ecosistemas terrestres y marinos. Además de producir nuevos estudios y reportes, el objetivo de esta Iniciativa es generar un proceso vivo para el desarrollo Sostenible liderado por costarricenses, especialmente por la gente de Osa y Golfito. También busca proporcionar información y productos que sean de utilidad a los actores en la región para sus procesos continuos de toma de decisión. La Fase 1 de INOGO incluye los siguientes componentes para la región en estudio: • Análisis de síntesis escritos para integrar e interpretar la información existente, más información complementaria de vacíos, como línea de base para el trabajo a futuro; • Estudios de caso para abordar asuntos de actualidad, donde es evidente la necesidad de los actores locales necesitan más información para apoyar el bienestar de la comunidad y del ambiente; • Un co-­‐desarrollo interactivo con actores involucrados de escenarios que describen futuros alternativos posibles, un proceso que tiene valor en sí mismo y da a los líderes espacio para reflexionar acerca de los objetivos de largo plazo, de la mano con colaboradores potenciales; El proceso de INOGO se describe en el documento titulado: “Iniciativa Osa y Golfito, INOGO: Construcción de un sueño compartido”. Escuchando a y consultando con los actores involucrados Un objetivo importante de INOGO es mantener un proceso inclusivo y participativo que involucre a los actores en los niveles local, regional y nacional. A lo largo de la iniciativa, INOGO ha estado trabajando para asegurar que las preocupaciones, aspiraciones y necesidades de las 10 comunidades locales sean escuchadas, en particular aquellas que son relevantes para un futuro positivo, donde las familias tengan la oportunidad de mejorar su calidad de vida en un ambiente natural y social saludables. ESTUDIOS DE CASO: Productos de la Fase 1 • Proyecto de Aeropuerto Iniciativa Osa y Golfito Internacional • Impacto de la Represa Diquís sobre los humedales de Térraba Sierpe ESCENARIOS FUTUROS •
Medios d
e V
ida ANÁLISIS DE SÍNTESIS: ALTERNATIVOS: Alternativos d
entro d
e l
a • Salud • ¿Cómo le gustaría ver a Reserva Forestal Golfo • Educación su región para el año Dulce • Economía 2030? •
Impacto S
ocioeconómico • Recursos de la • Con las mismas de expansión de la Palma comunidad y desafíos tendencias Aceitera • Ecosistemas terrestres • Con un crecimiento • Capacidad de las • Ecosistemas marinos rápido plantaciones de palma Organizaciones, • Un escenario preferencial para mantener Instituciones y Recursos (definido por líderes de la biodiversidad. Financieros región) ESTRATEGIAS PARA LA ACCIÓN: •
•
Definiendo el rol a futuro en la región del Stanford Woods Institute Una discusión de acciones estratégicas claves identificadas por los esfuerzos de INOGO en áreas como educación y agricultura alternativa 11 SITIO WEB: •
•
•
Compartiendo todos los productos Biblioteca en línea Biblioteca con SIG Interactivo La región de estudio de INOGO La región de estudio de la Iniciativa Osa y Golfito se definió a partir de límites ecológicos. Inicialmente se consideró como área de enfoque la Península de Osa, pero se hizo obvio que el Golfo Dulce también debía de incluirse debido a su importancia para los procesos tanto humanos como naturales de la región. Una vez incluido el Golfo Dulce, lo lógico fue contemplar también las comunidades aledañas y la mayor parte de sus vertientes: Delimitación del territorio cubierto por la Iniciativa Osa y Golfito, INOGO Esta delimitación con base en aspectos ecológicos incluye parte de los cantones de Osa y Golfito e incluso porciones de varios de sus distritos. Esto generó un desafío en lo concerniente a la recopilación y análisis de datos, pero hay que reconocer que toda frontera tiene sus desafíos. Así, la imagen muestra esta delimitación de INOGO: Como un proceso viviente, lo más probable es que los límites aquí definidos vayan cambiando con el tiempo. 12 Resumen Ejecutivo La salud ha sido históricamente uno de los pilares claves del desarrollo social de Costa Rica. Su sistema de cuidado de la salud, que enfatiza en el cuidado primario y el acceso equitativo a los servicios para todos los residentes, sirve como un modelo para la región e incluso para el mundo. En 1942, un esquema de aseguramiento de la salud del sector público fue iniciado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y la legislatura en los años 60s y 70s con el mandato oficial de cobertura de salud universal. Para los años 80s, la cobertura había alcanzado el 78% y hoy es cercana al 90%. Durante el periodo de reforma de la salud de los 90s, un nuevo modelo de atención primaria fue introducido a lo largo del país para mejorar la equidad en salud y la eficiencia del sistema. Esto involucró equipos de cuidado de la salud vinculados a clínicas de nivel primario para brindar cuidado integral (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud o EBAIS) para entre 3000-­‐5000 personas. El Ministerio de Salud (MINSA) y otros actores del área han puesto largo énfasis en determinantes claves de la salud, incluyendo cobertura de vacunación, acceso a agua potable y sistemas de tratamiento y nutrición infantil, entre otras cosas. El MINSA también evalúa periódicamente los servicios para ver si los estándares clínicos se están cumpliendo, adicionalmente a análisis anuales de la salud conducidos por los EBAIS. Consecuentemente, los indicadores básicos de la salud para el país, incluyendo expectativa de vida, mortalidad infantil y mortalidad maternal, han igualado aquellos de los países con un alto PIB por décadas. Adicionalmente, el país está en vías de alcanzar o exceder las metas de desarrollo del milenio relativas a la salud (MDM). Pese a su fuerte récord, existen disparidades de salud que incluyen a la Región Brunca, cuyos cantones se encuentran entre los más pobres del país en varios indicadores económicos. Este informe resume las condiciones de salud, los determinantes de la salud y las acciones de salud en un área en la región Brunca que cubre 26,7870 hectáreas, aproximadamente el 5% de Costa Rica, la cual representa el área focal de INOGO. Como el resto del país, el perfil epidemiológico en el área focal ha derivado a uno afectado más por las opciones de estilo de vida y enfermedades crónicas que las condiciones de vida/vivienda y enfermedades infecciosas agudas. Esto significa que entre los adultos y la población anciana, las condiciones como enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas de muerte aun cuando la diarrea y las infecciones respiratorias todavía contribuyen sustancialmente a la carga general de enfermedades y visitas a clínicas, especialmente entre los niños. El incremento en el embarazo adolescente y la adicción a las drogas y el alcohol en jóvenes, asociado con el abandono de estudios y un bajo potencial de trabajos, están afectando de forma severa el tejido social de las comunidades locales. Por otro lado, la preocupación común acerca de estos temas es algo que une las muchas comunidades geográfica y culturalmente dispersas del área focal. Otro tema que unifica es el derecho a agua segura y confiable. 13 En 1998, la ley de desconcentración introdujo comités de salud elegidos localmente para estimular el involucramiento de las comunidades en las decisiones de salud que afectan sus vidas; una pérdida del involucramiento comunitario ha sido identificada consistentemente como un reto del sistema en evaluaciones periódicas del MINSA y otras del sistema. Numerosos actores de la salud operando en un nivel nacional, regional y local han propuesto acciones que buscan mejorar la salud local y reducir las disparidades de salud en el tiempo. Muchos de estos también consideran el uso sostenible y la protección de las fuentes naturales del área como un enfoque para incrementar el potencial de desarrollo del área. Estos enfoques son consistentes con el movimiento global para enfocarse en los determinantes contra corriente de la salud, incluyendo el ambiente, en adición a importantes factores del sistema como acceso a y calidad de los servicios. Ayudar a las comunidades a alzar su voz e involucrarse en decisiones relativas a la salud es otro enfoque estratégico que garantiza una mayor atención como un importante principio fundacional del sistema de salud del país e históricamente un “vínculo débil”. 14 Abordaje Metodológico Esta evaluación involucra revisión, compilación y síntesis de informes disponibles sobre el sistema de salud de Costa Rica, historia y estado de la salud. Los recursos informativos fueron obtenidos vía investigación en la web, referencias bibliográficas en documentos claves e informes brindados por actores en el campo (Anexo 1). Datos de los sitios web de la CCSS, el MINSA y el Instituto nacional de Estadística y Censos (INEC) fueron incorporados, según se consideraron apropiados. La información fue también obtenida cualitativamente vía entrevistas con informantes claves, conducidas en el campo entre junio de 2011 y junio de 2012 (Anexo II). Esto fue complementado con información generada por el equipo de campo de INOGO en los pasados 18 meses durante sus reuniones formales e informales con un amplio rango de actores. Objetivos El objetivo general de esta evaluación es obtener una comprensión global de las condiciones vinculadas a la salud en las áreas objetivo, como la base para una planificación estratégica a largo plazo y un plan de acción inmediato para el desarrollo sostenible. Los objetivos específicos de esta evaluación son: 1) Sintetizar información existente sobre la salud en el área objetivo de INOGO. 2) Basado en lo anterior, brindar un análisis de la situación de salud que puede conducir a pasos operativos para mejorar/mantener la salud de la gente mientras también se mantiene la salud de la naturaleza en el área objetivo. El conocimiento específico buscado incluye: i) historia y funcionamiento actual del sistema de salud; ii) actores de salud claves; iii) actual estado de salud en el área objetivo y cualquier disparidad geográfica; iv) cambios a lo largo del tiempo en el estatus de salud y factores de influencia; v) temas prioritarios de salud; vi) acciones planeadas y en curso vinculadas a la salud. Área de enfoque El área objetivo cubierta por esta evaluación de salud (de ahora en adelante llamada área focal) corresponde al área geográfica del ejercicio de “Futuros Escenarios” de INOGO. Esta área comprende los dos cantones de Golfito y Osa y, dentro de estos, tres distritos completos y partes de otros cuatro distritos (ver Tabla 1). 15 Tabla 1. Distritos dentro del área focal de INOGO Distritos en el cantón de Osa (3/5 distritos: 1 por entero y partes de otros dos) Sierpe (entero) Palmar de Osa (parcial) Piedras Blancas (parcial) Cortés-­‐no Bahía Ballena-­‐no Distritos en el cantón de Golfito: (4/4 distritos: dos enteros y partes de otros dos) Golfito (entero) Puerto Jiménez (entero) Guaycará (parcial) Pavón (parcial) Fuente: GeoAdaptive. 2012. Exploración de Escenarios y Acciones Estratégicas para un Futuro Sostenible: Reporte Inicial de Datos y Cartografía Temática. INOGO, Woods Institute, Stanford University Para subrayar las potenciales inequidades, los indicadores de la salud son comparados donde es posible a través del tiempo y del espacio. Cuando está disponible, la información es provista en el nivel más bajo de agregación posible dentro del área focal por un número de razones. Específicamente, de acuerdo con la información demográfica de la CCSS para 2010, Osa fue la menos poblada de todas las Áreas de Salud en la región Brunca (22, 051 de 321,611 personas) y el Área de Salud de Golfito fue la siguiente menos poblada con 33,462 habitantes [11,12]. Ese año, Pérez Zeledón, el Área de Salud más grande, comprendió el 45% de la región total (tamaño de población de 143,886), conteniendo 6.5 más gente que Osa y un poco más de 4 veces más que Golfito (Tabla 2). Así como la experiencia relativa a la salud de los residentes de Pérez Zeledón y aquellos en otros cantones de la región Brunca puede ser muy diferente de aquellos que viven en Osa y Golfito, las estadísticas conjuntas de salud en un nivel regional pueden no generalizar bien las experiencias de los otros cantones. Por lo tanto, cuando se incluyen, son útiles principalmente para propósitos comparativos o de análisis. Cuando la información es reportada en un nivel de cantón, cubre todos los distritos que se incluyen en el cantón, no solo los distritos que caben dentro del área focal. En contraste, donde las estadísticas de distritos específicos son provistas, solo los distritos dentro del área focal de INOGO están usualmente reportados, así como esta área es la visitada durante los viajes de evaluación de campo. De forma similar, dentro de cada distrito, donde la información específica sobre clínicas estaba disponible,1 los resultados son usualmente provistos por solo el subconjunto de clínicas que entran dentro del área focal. Las fuentes denominadoras para diferentes indicadores variablemente incluyen Áreas de Salud versus tamaños de población de cantones que pueden afectar valores calculados (Tabla 2). Para evitar confusiones y facilitar futuras comparaciones, la fuente de cada denominador se enlista a 1
Vea la sección del informe sobre la organización de la CCSS para una descripción de las clínicas de la CCSS. 16 lo largo de este informe. Para claridad y referencia, una discusión detallada sobre las diferentes fuentes denominadoras, razones e implicaciones, es provista en el Anexo 1. Tabla 2. Tamaños de Población Comparativa por Tiempo y Área Año 2000 Área * HA-­‐CCSS C-­‐INEC 2005 AS -­‐CCSS C-­‐INEC 2010 AS-­‐CCSS C-­‐NEC 2011 AS -­‐CCSS C-­‐INEC Nacional 3,879,901 3,881,322 4,283,721 4,292,284 4,563,538 4,563,568 4,301,712 4,301,712 Puntarenas — 364,222 — 372,038 — 368,827 — 410,929 Región Brunca 304,797 — 304,034 — 321,611 — 328,645 — Osa 25,319 26,340 22,871 23,805 22,051 21,204 28,083 29,433 Golfito 35,471 34,449 33,487 32,553 33,462 29,950 40,198 39,150 *AS= Área de Salud-­‐definida por CCSS; C-­‐INEC=Cantón-­‐definido por información de censo Fuentes: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) acceso final el 14 de marzo de 2013; Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013. 17 1. Contexto histórico Introducción Costa Rica se ha beneficiado de una larga historia de fuerte énfasis gubernamental en desarrollo social. De relevancia para este informe, la salud ha sido consistentemente considerada uno de los pilares de desarrollo social claves. El apoyo público a la salud data de al menos los años 50s cuando (luego de la abolición del ejército bajo la Constitución Política de 1949) el gobierno decidió invertir recursos financieros públicos disponibles en el sector social, incluyendo la salud. El gasto público en todos los programas sociales se incrementó sustancialmente a partir del abordaje de importantes determinantes sociales de la salud, incluyendo agua segura, saneamiento básico, educación y empleo, sobre y por encima de un acceso creciente a los servicios mediante la atención primaria de la salud [13]. En 1950, el 8.6% del PIB del país se dirigió a los gastos de salud y en 1980 la proporción fue aproximadamente la misma (8.9%) [14,15]. En 2010, esta comprendió un poco menos, 7.4% del PIB, pero fue todavía considerada una de las proporciones más significativas del presupuesto nacional. Específicamente entre 1995 y 2005, la salud constituyó aproximadamente el 35% del gasto público en programas sociales, más o menos en paridad con la proporción gastada en educación. Universalizando los beneficios de la seguridad social La CCSS fue establecida en 1941 y un año más tarde, fue iniciado un esquema de aseguramiento de salud pública de la CCSS[16]. Antes de este entonces, los ciudadanos tenían que pagar de su bolsillo por cualquier cuidado de la salud si no trabajaban para una compañía que brindara sus propios servicios de salud (o mediante servicios provistos por la caridad). La CCSS inicialmente enfocó su seguro de salud hacia trabajadores urbanos con bajo salario, pero en el tiempo realizó esfuerzos para brindar un acceso más amplio y general a los servicios de salud. En 1961, la legislatura que modificó la constitución oficialmente le dio el mandato a la CCSS de “universalizar” sus servicios de seguridad social (cobertura de salud y pensiones) [14]. Primeramente, la ley se extendió solo a trabajadores viviendo en el país quienes, mediante su empleo, contribuyeron a la CCSS. En 1971, fue creada la Ley de Universalización de la Seguridad Social. Esta ley garantizó el cuidado médico para el sector público y la cobertura de hospitalización mediante la CCSS para la entera población, independientemente del nivel de salario, con fondos de los recursos del Estado y contribuciones obligatorias de los trabajadores. El mismo año, el Plan Nacional de Salud delegó la responsabilidad de brindar servicios de atención en salud, incluyendo la red de hospitales públicos, a la CCSS bajo los auspicios del 18 MINSA. Dos años más tarde, en 1973, todos los tratamientos médicos, incluyendo toda el Área de Salud y los servicios públicos de hospital, oficialmente quedaron bajo el control de la CCSS mediante la Ley General de Salud. Esta última brindó un mayor estímulo al sector de salud así como la ley dio privilegios de cuidado de salud a todo aquel residente en el país – no solo ciudadanos o aquellos contribuyendo al sistema de Seguridad Social.[17]. A cambio, obligó a los residentes del país a jugar un rol en promover su propia salud, “para contribuir con la preservación de la salud y para mantener la salud de su familia y comunidad”.2 El Modelo de Atención Primaria de la Salud A lo largo de los 70s, Costa Rica forjó una forma de implementar una estrategia de atención primaria de la salud, la cual más tarde en la década, ganó el apoyo global por medio de la Declaración de Alma-­‐Ata de 1978 [19]. Específicamente en 1973 fue lanzado el Programa de Salud Rural (PSR) seguido del Programa de Salud Comunitaria (PSC) en 1976, ambos enfocados en la atención primaria de la salud. En los 70s, poca gente rural tenía acceso a incluso el mínimo cuidado de salud. Mediante el PSR, fueron identificadas las comunidades en más grande necesidad y fueron capacitados trabajadores comunitarios de la salud para mejorar las prácticas básicas de salud (incluyendo higiene y saneamiento) mediante la educación en salud y las visitas a hogares. El PSC urbano fue diseñado de forma similar para mejorar las condiciones de vida de los moradores de las barriadas pobres [20]. Cuando el control del MINSA de todos los hospitales públicos fue oficialmente transferido a la CCSS, su rol en el sector salud cambió. Correspondientemente, el gobierno incrementó su presupuesto para cuidado preventivo y asistencia nutricional a poblaciones de áreas rurales y urbanas marginales. Los Puestos y Centros de Salud fueron creados para comunidades que todavía no tenían acceso a los servicios de la CCSS, lo que ayudó a acelerar la extensión de la atención primaria a más poblaciones rurales. El MINSA permaneció involucrado en servicios directos en los 70s gracias a su rol en expandir los equipos móviles de Puestos y Centros de Salud como parte del proceso de universalización.3 Gradualmente, el esquema de seguro de salud de la CCSS se volvió verdaderamente universal cubriendo diferentes categorías de beneficiarios (Anexo IV). Una categoría de no contribuidor fue agregada para gente viviendo en 2
Las actuales leyes de residencia requieren que todos los residentes se unan a la CCSS. Para mayor detalle, vea la sección del informe sobre el rol del MINSA. 3
19 pobreza. Como consecuencia de todos estos esfuerzos, la cobertura nacional de los servicios de salud de la población alcanzó un impresionante 78% en 1980, arriba del 8% en 1950 [21]. Durante los 80s, el sistema de cuidado de la salud de Costa Rica inició a experimentar cambios sistemáticos como las largas líneas de espera y el deterioro de las facilidades. Además, los costos de salud comenzaron a aumentar debido a la creciente tecnología médica y una población más envejecida con enfermedades crónicas y degenerativas, involucrando permanencias de hospital más altas, regímenes de drogas para pacientes externos y terapias físicas. Estos cambios vinieron en un tiempo cuando el porcentaje del PIB invertido en salud empezó a reducirse debido a la crisis económica tanto doméstica como global, asociada a altos niveles de inflación y desempleo [14,22]. Adicionalmente, empezaron a darse traslapes entre las acciones del MINSA y la CCSS, contribuyendo a ineficiencias en el sistema. Periodos de reforma de la salud Un tema con los servicios de atención primaria en los 80s fue su naturaleza principalmente curativa. También, las clínicas no fueron distribuidas geográficamente para corresponder a la distribución de la gente que necesitaba usarlas. Las inequidades en la salud comenzaron a desarrollarse así como aquellos que podían permitírselo compraron servicios privados o buscaron vías para obtener servicios públicos por encima de otros [14]. Esta situación contribuyó a “Reformas de la Salud” en los 90s. El primer periodo de reforma (1994-­‐2001) fue apoyado con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial[23].4 La Organización Panamericana de la Salud (PAHO) brindó asistencia técnica. Una preocupación clave para el Banco Mundial fueron las modificaciones institucionales generales y la eficiencia económica. El gobierno costarricense abogó fuertemente por un continuado enfoque en atención primaria. Para abordar tanto equidad como eficiencia, un nuevo modelo fue introducido. Este involucró equipos de atención de la salud vinculados a clínicas de atención primaria, brindando una atención integrada de la salud por equipos – EBAIS – con el fin de atender las necesidades de salud sociales y psicológicas así como físicas de la comunidad [14]. Para hacer más eficiente los esfuerzos y controlar que se brindaran todos los servicios de atención primaria de la salud rurales y comunitarios (por ejemplo, todas las funciones médicas directas) fueron transferidos oficialmente del MINSA a la CCSS. Luego de esto, la CCSS enfocó la construcción de nuevas facilidades de atención primaria en las áreas más pobres del país como una forma de extender más rápidamente la atención a poblaciones rurales relativamente poco cubiertas. El primer EBAIS bajo el nuevo modelo de la CCSS fue establecido en febrero de 1995 en lo que posteriormente – hasta ahora—es una de las áreas más pobres del país, la provincia de Puntarenas, en la cual se ubican los dos cantones focales de INOGO. Nuevos EBAIS continuaron estableciéndose y para finales de 2001, cerca del 80% de la población del país estaba cubierta por alrededor de 700 EBAIS en 93 Áreas de Salud. [21]. El MINSA, a su vez, cambió su enfoque al abordaje de “determinantes sociales de la salud” [14]. 4
USD$4.3 millones del Banco Interamericano de Desarrollo y USD$22 millones del Banco Mundial. 20 Entre el 2001 y el 2005, continuó la desconcentración de la atención de salud de la CCSS y los servicios públicos de salud del MINSA. Para el 2004, la cobertura pública de aseguramiento estaba en el 88% [24]. Como una medida de eficiencia creciente, para el final de la primera reforma el gasto de hospital había decrecido y se había incrementado el gasto en atención primaria [14]. El proceso de reforma también se enfocó en el importante tema de la participación de los ciudadanos mediante el desarrollo de juntas de salud locales. Existen cuerpos de siete miembros compuestos por tres representantes electos asegurados directamente por la CCSS, tanto patronos como organizaciones comunitarias. El último es elegido por voto popular cada dos años5 Las Juntas ayudan a asegurar un uso más racional de los recursos al servir como un vínculo entre los comités de salud locales y las autoridades de la CCSS [25]. Un segundo periodo de reforma de la salud (2002-­‐2006) buscó avanzar y formalizar el proceso de desconcentración [23]. Como parte de esto, el MINSA fue reorganizado por el Ministerio de Planificación y Política Económica (MIDEPLAN) y en 2006, la nueva administración emitió un decreto ejecutivo que estableció el MINSA como parte del brazo ejecutivo y la autoridad clave de salud del país [24]. 5
Las Juntas fueron formalizadas en una Ley de Descentralización de Hospitales y Clínicas de la CCSS de 1998, que enfatizó en el involucramiento comunitario como un balance frente a la autoridad de administración central de salud. 21 2. Contexto actual Actores de salud El sector público ha sido y permanece como el actor de salud predominante en Costa Rica. El contexto histórico subraya los roles cambiantes de dos actores clave, el MINSA y la CCSS, por más de 50 años. Hacia el cambio de siglo, el sector salud estaba comprendido por dos brazos adicionales al MINSA y a la CCSS: el INS, el cual cubre accidentes ocupacionales y de automóviles; y el AyA, que regula el abastecimiento de agua para el consumo humano y la disposición de aguas servidas [18]6. En 2006, un decreto ejecutivo [26] Principios fundamentales de la declara cuáles instituciones constituyen oficialmente el CCSS Sector Salud de Costa Rica. La lista incluye todas las 1. Universalidad: garantiza la entidades públicas con la capacidad y el mandato legal protección de la salud de de proteger y mejorar el estado de salud de la gente en todos sus habitantes el país (Anexo V, Columna 1). Un concepto más amplio 2. Solidaridad: cada individuo introducido fue el Sistema Nacional de Salud. Este contribuye al sistema incluye el Sector de Salud pero también otras entidades 3.
Obligatorio: las públicas y privadas operando en un nivel nacional o contribuciones de internacional, cuyos esfuerzos están explícitamente individuos, empleadores y dirigidos a la protección y mejoramiento de la salud de el Estado las personas y su ambiente de vida. (Anexo V, Columna 4. Unidad: la población tiene 2). Aún otro, e incluso amplio, concepto fue el Sistema derecho de acceso al de Producción Social para la Salud. Este concepto cuidado de la salud comprende tanto el Sector Salud y el Sistema Nacional 5. Igualdad: tratamiento de Salud, como otros factores socioeconómicos, igualitario de todos los culturales y ambientales que contribuyen a la ciudadanos protección y mejoramiento de la salud de las personas, 6. Equidad: igual oportunidad su ambiente y sus interacciones [18] (Anexo V Columna para cada ciudadano de 3). En el contexto de esta evaluación de la salud, el recibir atención último representa el amplio rango de grupos de actores 7. Subsidiado: se contribuirá con los cuales INOGO está trabajando para alcanzar el con las ganancias, pero el bienestar humano y natural como la base para el Estado cubrirá el déficit desarrollo sostenible en el área focal. Fuente: http://rccostarica.wordpress.com/category/health-­‐
care-­‐in-­‐costa-­‐rica. Último acceso el 14 de marzo de 2013 6
El MINSA es parte del brazo ejecutivo, mientras que la CCSS, el INS y AyA son todas agencias autónomas gobernadas por una Junta Directiva. 22 CCSS: Organización de los Servicios de Salud Esta sección describe cómo los servicios de atención en salud están organizados y son brindados por la CCSS. El actual modelo integrado fue diseñado para asegurar el acceso equitativo a atención amplia, empezando con el nivel más local (atención primaria) – donde los mismos servicios integrados son ofrecidos para todos -­‐ hasta lo más alto, los niveles de atención especial mediante hospitales designados de referencia. Este modelo está acorde con los principios de equidad e igualdad de la CCSS (ver el recuadro arriba). La CCSS funciona vía redes y regiones. El área focal recae en la región Brunca en la Red Sur. La última contiene diecinueve Áreas de Salud, incluyendo seis en la región Brunca, aproximadamente una por cantón. Correspondientemente, el área focal de INOGO contiene dos Áreas de Salud, una para Golfito y otra para Osa. CCSS El actual modelo integrado fue diseñado para asegurar el acceso equitativo al cuidado amplio de la salud, iniciando desde el nivel más local (atención primaria)—donde los mismos servicios integrados son ofrecidos a todos – hacia lo más alto, con el cuidado especializado mediante hospitales designados como referencia. Este modelo busca mantener a la CCSS bajo los principios de equidad e igualdad. La CCSS funciona vía redes y regiones. El área focal de INOGO reside en la región Brunca en la Red Sur. La última contiene diecinueve Áreas de Salud que incluyen seis en la región Brunca – aproximadamente una por cantón. Correspondientemente, el área focal contiene dos Áreas de Salud, una para Golfito y la otra para Osa. Áreas de Salud Los equipos de las Áreas de Salud son responsables de administrar y supervisar toda la atención primaria brindada dentro un área geográfica designada (usualmente, pero no siempre, superponiéndose a los límites de los cantones) (Vea Anexo 1: fuentes denominadoras). Las Áreas de la Salud están clasificadas como Tipo 1, 2 o 3 de acuerdo con el rango de servicios brindados y los recursos humanos disponibles. Existen ahora 105 o más a lo largo del país [27]. Las Áreas de Salud de Osa y Golfito están consideradas Tipo 1, el nivel más básico. Sectores/Equipos Cada Área de Salud alberga numerosos EBAIS (de aquí en adelante también denominados equipos básicos) responsables de brindar atención primaria de salud. Cada distrito dentro de un cantón cuenta con al menos un equipo básico, pero algunos tienen más dependiendo del tamaño de la población del distrito [28]. Para el 2009, habían 947 EBAIS a lo largo del país [27]. Todos los servicios de salud en Costa Rica están divididos en niveles de atención (I-­‐III) y el nivel de equipo de atención básica es considerado Nivel I [29]. El equipo básico es responsable de brindar atención en salud a todas las familias en un área geográfica específica de influencia llamada sector. Inicialmente, los equipos básicos fueron diseñados para cubrir una población de 23 5,000 personas. Esto ha cambiado desde entonces, por lo que cada tamaño de sector busca abarcar aproximadamente 4,000 personas [14,25].7 Sobre el área focal de INOGO, para 2012 había 10 y 8 equipos básicos cubriendo en promedio 2808 y 5025 habitantes en los cantones de Osa y Golfito, respectivamente [18].8 La Tabla 3 compara el número de equipos y tamaño/equipo de población para los años 2011 y 2010, incluyendo el nivel nacional. Como se nota, el tamaño promedio del sector para Osa ha sido consistentemente más bajo de los 4000 habitantes y considerablemente más bajo que Golfito y el país como un todo. En parte, esto refleja una densidad de población más baja en esta área del país (ver Tabla 46). Por otro lado, como se notó en otra parte, un número de pacientes utilizando clínicas en Osa y Golfito no están oficialmente registrados en la CCSS (ya sea en ese sector o en todo). Por lo tanto, estos números representan tamaños de población objetivo y la base sobre la cual la ubicación es hecha, más que los números actuales de usuarios de clínicas o servicios9. La diferencia entre usuarios registrados y actuales contribuye al déficit de los recursos del sistema (vea la sección de acceso y calidad). Tabla 3. Número del equipo y tamaño promedio del sector: 2010 and 2011 Nombre # de equipos Pobl/Equipo 10 (Tamaño del sector) 2011 2010 2011 2010 Nacional 1013 992 4247 4602 Osa 10 10 2943 2120 Golfito 8 8 4894 3744 Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013. Facilidades de salud La estructura en la cual el equipo opera rutinariamente (característicamente pintada de azul) es llamada “sede (de ahora en adelante llamada clínica)”11. La comunidad es responsable de identificar la tierra sobre la cual la estructura de la clínica puede ser establecida y, cuando todos los criterios son cumplidos, la CCSS brida el equipo médico [30]. Algunas veces, por razones diferentes, más de un equipo básico opera fuera de la misma estructura, en cuyo caso el número de equipos básicos en un Área de Salud diferirán del número de clínicas. En el 2012, el número de clínicas en los cantones focales eran 15 (Tabla 4). El número de clínicas en el área focal de INOGO era de 12 (6 por cantón) (Tabla 5). La Tabla 6 enlista el año en el cual cada uno de los equipos del área focal fue oficialmente establecido. 7
Existe una discusión sobre la reducción del tamaño del sector a 3000 habitantes. Número de distritos de INEC 9
Por ejemplo, el informe Brunca (2006) hace notar que el equipo básico en Osa solo cubrió aproximadamente 2500 residentes in 2004, pero que esas estadísticas no incluyeron trabajadores migrantes quienes están entre quienes sobrecargan el sistema [36]. 10
Todos los valores de población en esta tabla están basados en estimados denominadores de INEC, los cuales como se hace notar, difieren de los números del Área de Salud para algunos años (vea Anexo 1: Fuentes denominadoras). 11
La estructura en sí misma también es llamada algunas veces los EBAIS, como el equipo básico que usualmente opera fuera del este edificio. 8
24 En 2012, el número de clínicas en los cantones focales era 15 (Tabla 4). El número de clínicas justo en el área focal de INOGO era de 12 (6 por cantón) (Tabla 5). La Tabla 6 muestra el año en el cual cada uno de los equipos de las áreas focales fue establecido oficialmente. Tabla 4. Estructuras de salud de cantones focales incluyendo PVPs: 2012 Cantones # Total de estructuras de # de estructuras del # de equipos PVPs salud área de salud de clínica Golfito 32 1 6 25 Osa 20 1 9 10 Total 52 2 15 35 Fuente: Monge-­‐Gonzalez, R., Rivera, L., Rosales, J. 2010. Políticas de Desarrollo Productivo en Costa Rica: Fallas del Mercado, Fallas de Gobierno y Resultados de Política. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington, DC. http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=35113920 Último acceso el 11 de abril de 2013. Tabla 5. Equipos básicos del Área Focal de INOGO y clínicas correspondientes por distrito Distrito Nombres de equipo Clínicas de equipo Cantón de Golfito Golfito Alamedas , San Martín y San 1 ( Sede del Área de Salud ) Andrés Pavón Comte12 1 (Sede de Comte) Guaycará Río Claro Centro , KM 37 2 (Sedes de Río Claro Centro y Villa Briceño) Puerto Jiménez Puerto Jiménez, 2 (Sedes de Puerto Jiménez y de PJ de Las Puerto Jiménez de Las Palmas) Palmas13 Total 6 Cantón de Osa Sierpe Drake*, Sierpe 2 (Sedes de Drake y Sierpe) Piedras Blancas Piedras Blancas, Tinoco 2 (Sedes de Piedras Blancas y Tinoco) Palmar Palmar Norte14, Palmar Sur 2 (Sedes de Palmar Norte y Palmar Sur) Total 6 *Drake es ahora su propio distrito Fuente: Monge-­‐Gonzalez, R., Rivera, L., Rosales, J. 2010. Políticas de Desarrollo Productivo en Costa Rica: Fallas del Mercado, Fallas de Gobierno y Resultados de Política. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington, DC. http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=35113920 Último acceso 11 de abril, 2013 12
También llamado en algunos documentos como Conte Referido localmente como La Palma 14
Durante 2012, esta clínica estaba siendo renovada y algunos servicios fueron operados fuera de la facilidad de Palmar Sur. 13
25 Tabla 6. Datos del establecimiento de equipos Nombre Datos No de años establecidos operando Cantón de Golfito Río Claro Centro 2000 12 Villa Briceño 2003 9 Alamedas 2002 10 PJ de Las Palmas 2002 10 Puerto Jiménez 2000 12 Conte 2000 12 Cantón de Osa Tinoco 1996 16 Piedras Blancas 1996 16 Sierpe 1995 17 Drake 2000 12 Palmar Norte ? ? Palmar Sur ? ? Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. En algunas comunidades, las estructuras básicas de salud han sido construidas pero los criterios para establecer un nuevo equipo básico no han sido cumplidos todavía. Estas estructuras están donde los equipos básicos móviles brindan servicios durante las visitas comunitarias o giras en un horario regular (por ejemplo, 1-­‐2 veces al mes), determinado por los administradores del Área de Salud. Estas estructuras son llamadas localmente como casas de salud y oficialmente como Puestos de Vista Periódica (PVP). En el 2012, había 25 PVs en Golfito y 10 en Osa (Vea tabla 4) [18]. 26 Miembros del equipo básico Como mínimo, cada equipo básico está integrado por cinco miembros: un médico, una enfermera/auxiliar, un técnico de registros médicos (“Redes”), un técnico farmacéutico y un asistente técnico de atención primaria/ATAP.15,16 Otros profesionales son parte de algunos equipos, dependiendo de los recursos locales. Dentro del área focal de INOGO hay variabilidad considerable en el número total de miembros del equipo incluyendo el número de doctores, en parte debido a diferencias en el número de equipos básicos por clínica (Tabla 5) y también en el número de “cambios” de equipo [32,36]. Estas diferencias pueden afectar significativamente el acceso de los miembros de la comunidad a la atención (ver sección de acceso). Como se notó, los equipos básicos son apoyados en niveles más altos por un Equipo de Apoyo, de supervisión médica, del Área de Salud al cual ellos pertenecen. Los equipos usualmente operan fuera de la sede del Área de Salud junto con los equipos administrativos del Área de Salud [33].17 El equipo médico del Área de Salud puede incluir personal como: practicante familiar, enfermera, técnico de laboratorio, trabajador social, dentista, nutricionista, microbiólogo, farmacéutico y especialista de registros médicos, entre otros, dependiendo del nivel del Área de Salud[14]. Este equipo es responsable de todas las familias en el Área de Salud abarcando entre 15 a 40,000 habitantes en áreas rurales y entre 30-­‐60,000 habitantes en áreas urbanas.18 Hospitales En el siguiente nivel (Nivel II) de servicios de salud en la región Brunca hay cuatro hospitales de Periferia 1 incluyendo Tomás Casas Casajús – el hospital de referencia para Osa -­‐ y Hospital Manuel Mora Valverde – el hospital de referencia para Golfito. En general, los hospitales de Periferia 1 bridan tres servicios básicos: medicina general, ob/gin y pediatría, de acuerdo con sus recursos [21]. Ellos no brindan servicios de cirugía excepto en casos de emergencia y de acuerdo con sus capacidades de diagnóstico. El hospital de Golfito es más grande que el de referencia de Osa (por ejemplo, este tenía 75 camas en 2003 comparado a la capacidad de 33 camas en el de Tomás Casas) y brinda más servicios. Específicamente, Tomás Casas, ubicado en Ciudad Cortés, brinda servicios en seis especialidades médicas.19 El hospital de Golfito cuenta con 10 médicos especialistas como parte del personal (ver la fotografía del 2011 abajo).20 15
Las visitas de ATAP a cada vivienda/familia se da al menos una vez al año, algunas veces más frecuentemente. Ellos identifican y dan seguimiento a mujeres embarazadas, promueven el monitoreo del crecimiento de los niños y su vacunación, siguen casos de enfermedades crónicas, reportan casos de dengue, etc. para aquellos que no pueden ir al centro de salud o cualquiera que pierde una cita. 16
No todos los miembros de los equipos básicos son empleados de la CCSS; algunos son trabajadores de organizaciones cooperativas o programas cuyos servicios son financiados por la CCSSS bajo términos de negociación. 17
Como se describe en otra parte, uno o más equipos pueden también ser albergados en la sede del Área de Salud, como es el caso de Golfito así como los Servicios de Emergencia del Área de Salud. 18
Para Osa y Golfito, los tamaños de población del Área de Salud en 2011 fueron 28,083 y 40,198, respectivamente (Tabla 2) 19
Este ofrece medicina interna, ob/gin, cirugía, ortopedia, anestesia, pediatría para hospitalizados y consulta externa en cuatro áreas: farmacia, psicología, nutrición y atención clínica. Este también ofrece emergencia, terapia física, servicios de salud ocupacional, radiología y cuidados paliativos [34]. 20
El Plan Regulador de 2007 reportó el siguiente personal para el hospital de Golfito: 10 especialistas (medicina interna, cirugía, ob/gin, pediatría, ortopedia, radiología, psiquiatría, medicina de emergencia y dos anestesiólogos [35]. 27 El hospital regional en la región Brunca es el Fernando Escalante Pradilla en Pérez Zeledón. Este ofrece servicios en las cuatro especialidades básicas: medicina, ob/gin, pediatría y cirugía así como varias subespecialidades de interés particular en la región. En 2003, tenía 210 camas [36]. Este hospital funciona como una facilidad de apoyo a los niveles más bajos en la zona. Los casos que no pueden ser manejados en el nivel primario de atención son usualmente referidos primero (pero no siempre) al hospital periférico correspondiente y de ahí al hospital regional. Del hospital regional, consistente con el modelo integrado de multiservicios de Costa Rica, los casos son referidos, así como se necesite, al nivel de facilidad III; por ejemplo, al hospital general, el San Juan de Dios u otros hospitales de especialidades nacionales [27].21 En principio, el énfasis en la prevención en los niveles más bajos y la remisión de casos a altos niveles con más servicios médicos especializados, sirve para reducir la presión en los niveles más altos, por lo que estos últimos pueden enfocar su atención en casos que requieren cuidado especializado de emergencia. [37]. Este principio, sin embargo, no siempre trabaja en la práctica (ver Acceso y Lecciones Aprendidas). Subprogramas La promoción de la salud y la prevención de enfermedades son brindadas en el nivel primario de atención mediante un número de programas específicos organizados según la población objetivo: niños, adolescentes, mujeres, adultos y ancianos. Dentro de estos están varios subprogramas, por ejemplo, para niños, equipos básicos que ofrecen monitoreo de crecimiento y desarrollo, vacunación y servicios de base escolar, incluyendo cuidado dental. Días/horas especiales de clínica son dedicados a consultas de adolescentes y la atención de sus necesidades es incorporada en cuidado prenatal 21
Hospital Nacional de Niños, Hospital Nacional Psiquiátrico, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Hospital Dr. Chacón Paut, Hospital Nacional de las Mujeres (CENARE) 28 (CPN) y servicios de planificación familiar (PF). Son ofrecidos cursos para adolescentes embarazadas sobre uso de drogas, violencia doméstica, riesgos de enfermedades venéreas, autoimagen y estilos de vida saludable22 Rol del MINSA Introducción El MINSA fue establecido cerca de una centuria atrás en 1927 [39]. Como se apuntó, el MINSA comparte la responsabilidad con otros en el Sector Salud y el Sistema de Salud para la salud pública del país. De acuerdo con PAHO, solo el 20% de los determinantes de la salud están asociados a servicios de salud. El otro 80% se refiere a otros determinantes; por ejemplo, factores socioeconómicos, culturales, ambientales y biológicos. El actual modelo de salud del país se enfoca principalmente en el 20% y, con la asistencia de PAHO, el MINSA enfoca sus esfuerzos en otros determinantes [25]. Correspondientemente, la actual estrategia del MINSA es cambiar la comprensión y promoción de la salud como el tratamiento de enfermedades a un enfoque de la salud como valor social, en donde la gran variedad de determinantes requieren atención. Esta estrategia abarca a un grupo amplio de actores, sobre y por debajo de aquellos involucrados tradicionalmente en el Sector Salud o el Sistema de Salud, todos los cuales contribuyen a la Producción Social de la Salud para una mayor equidad (Anexo V)[40]. Fuente: [38] Estructura organizacional Cuando el gobierno de Costa Rica emitió un decreto ejecutivo en 2006 estableciendo el MINSA como parte del brazo ejecutivo – y la autoridad clave de salud del país – su estructura fue reorganizada. La reorganización, descrita abajo, buscó fortalecer su rol como coordinador y supervisor de programas dentro del Sector Salud. Bajo la reorganización, el MINSA posee múltiples funciones, incluyendo la formulación de la política de salud y las normas de atención clínica, así como ayudar a definir leyes de salud. El ministerio monitorea el desarrollo de funciones de salud pública esenciales mediante vigilancia, trabaja para garantizar el acceso a los 22
Los programas de clínicas y los escolares vinculan el alto riesgo de adolescentes con un Área de Salud o trabajador social de hospital o psicólogo representando servicios de Nivel II. 29 servicios de salud mediante regulaciones y acreditaciones, coordina la erradicación de enfermedades, monitorea la calidad del agua y los alimentos, identifica e investiga los riesgos ambientales, y conduce campañas de salud pública, entre otras funciones [24]. El MINSA es también responsable de la medición de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)23 Entre los programas de entrega que permanecen bajo el MINSA, están la seguridad nutricional de los pobres, las campañas de vacunación, el control de vectores, el saneamiento básico, el abastecimiento de agua y la disposición de desechos sólidos [24]. Para el 2006, la unidad central del ministerio es responsable de establecer políticas de salud y directrices operacionales. También supervisa las unidades operacionales en tres niveles de manejo (central, regional y local), que son responsables de la implementación de políticas de salud y de seleccionar programas de salud de acuerdo con directrices. Las unidades operacionales en los tres niveles incluyen un Departamento de Salud y un Departamento de Nutrición y Desarrollo de la Niñez. La rectoría del MINSA (de ahora en adelante llamada Oficina) asociada con el área focal de INOGO, se encuentra en Pérez Zeledón. Esta está formada por seis oficinas del Área de Salud ubicadas en los seis cantones de la región, incluyendo una en Osa y otra en Golfito. 23
MINAE está a cargo de medir la biodiversidad de los ODM, así como el objetivo de “bienestar”. 30 3. Estadísticas relacionadas con la salud Esta sección brinda un resumen de temas históricos y actuales relacionados con la salud de relevancia en el área focal. Esto es seguido por información específica sobre la ocurrencia de enfermedades comparativas y el estado de salud, así como las estadísticas de uso del sistema. Resumen de temas históricos de salud Los temas de salud en la región no han cambiado dramáticamente en la historia reciente. De acuerdo con la evaluación de ASIS 2004 (ver la sección de Calidad para detalles), los principales problemas de salud en la región en general en ese tiempo eran: - Atención inadecuada al manejo de desechos sólidos; - Carencia de agua potable para consumo humano; - Violencia doméstica; - Disposición inadecuada de desechos humanos; - Envenenamiento tóxico por el uso de insecticidas[36]. La Tabla 8 enlista temas específicos identificados durante la evaluación. Desde el punto de vista de los usuarios del sistema, las principales debilidades fueron la pobre calidad de los servicios, las largas listas y tiempos de espera, el sistema de citas y la falta de especialistas médicos en la región. 31 Tabla 8: Temas de Salud de la Clínica Focal de Osa: 2004 1.EBAIS Tinoco: • Dependencia a las drogas • Carencia de agua potable • Manejo de desechos • Pobre acceso telefónico • Contaminación ambiental por chancheras o sitios de crianza de cerdos • Infraestructura 2.EBAIS de Sierpe: • Embarazo adolescente • Alcoholismo y adicción a las drogas • Violencia intrafamiliar • Dengue • Prostitución infantil • Instalaciones del EBAIS • Falta de acueducto • Basura • Desempleo • Disposición de aguas residuales 4.EBAIS de Palmar Norte: • Adicción a las drogas • Embarazo adolescente • Falta de acueducto • Desempleo • Inseguridad civil • Baja educación • Basura • Carencia de centros de Documentación • Carencia de Comité de Salud • Carencia de Centros de Recreación 5.EBAIS de Palmar Sur: • Violencia doméstica • Alcoholismo y adicción a las drogas • Embarazo adolescente • Diarrea • Fiebre • Desempleo • Dificultad de acceder a la comunidad • Apatía de la población 3. EBAIS de Bahía Drake: • Dependencia a las drogas • Embarazo adolescente • Violencia doméstica • Inseguridad civil • Tasa de abandono de estudios • Manejo de desechos sólidos • Carencia de agua potable • Manejo de agua • Enfermedades crónicas • Pobre manejo de caminos 6.EBAIS de Piedras Blancas: • Violencia doméstica • Embarazo adolescente • Alcoholismo y dependencia a las drogas • Mortalidad infantil • Vivienda • Desempleo • Problemas de contaminación Fuente: Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, Secretaría Región Brunca. 2006. Diagnóstico Socioeconómico Región Brunca. Resumen de temas de salud actuales General •
•
•
En general, los costarricenses son considerados como beneficiarios de una buena salud y buen acceso a servicios de salud [24]. A pesar de esto, la evidencia disponible sugiere que las disparidades e inequidades de salud existen tanto entre áreas como entre subpoblaciones, de tal forma que las tasas promedio pueden esconder un bajo desempeño en subgrupos específicos como los adultos mayores y la población indígena y en grupos geográficos selectos [41]. Dentro de la región Brunca, las estadísticas generales de salud también sugieren una población relativamente saludable [42]. Sin embargo, esta área no ha experimentado los 32 mismos altos niveles de indicadores seleccionados de salud como otras áreas en el país. De forma similar, dentro de la región, las experiencias de salud entre los cantones no son equitativas ni entre distritos o comunidades con los cantones. Enfermedades y otras condiciones de salud en el área focal de INOGO •
La infección respiratoria aguda (ARI) es la más importante enfermedad aguda que afecta a los residentes de todas las edades en el área. Esta contribuye a la mayoría del total de casos y consultas médicas. Para el grupo de edad más avanzada, las enfermedades respiratorias crónicas son un alto contribuidor de las tasas de muerte. •
La calidad del agua y la seguridad/previsibilidad del agua es un importante tema en el área por razones de salud y subsistencia. Un saneamiento pobre e inadecuados servicios de manejo de desechos, que incluyen desechos sólidos y aguas servidas, contribuyen a una pobre calidad del agua y a ambientes de vida no saludables. •
La diarrea asociada a la calidad del agua y a una pobre higiene, saneamiento y condiciones de vida generales no es un contribuidor principal para la muerte. Sin embargo, esto sí contribuye sustancialmente al conjunto de visitas a clínicas, especialmente durante periodos específicos del año y en edades jóvenes. •
Una adecuada disposición de la basura es un problema creciente tanto local como nacional. Esto y playas contaminadas afectan negativamente los prospectos relacionados con el ecoturismo y el ingreso asociado, así como el sentido de “orgullo del lugar” de la gente, un importante factor de salud psicológica. •
La suficiencia nutricional es un tema importante para todos los grupos de edad. El gobierno brinda apoyo a los programas de alimentación, incluyendo a escuelas. Esto ha ayudado a mantener a algunos niños en clases, un determinante importante de la salud y el bienestar económico de la región como un todo. •
Entre los adultos, la obesidad, la hipertensión y la diabetes se están convirtiendo en las principales enfermedades crónicas. Esto refleja cambios hacia dietas modernas más altas en sal y alimentos grasos iniciando desde los años escolares, así como un cambio en los estilos de vida, que incluye poco ejercicio. Esto contribuye a altos niveles de 33 enfermedades cardiovasculares (CVD) y muertes relacionadas; por ejemplo, ataques al corazón, consistentes con las tendencias nacionales. •
El uso de drogas y la prostitución, especialmente en áreas cercanas a la frontera, son temas de salud crecientes entre adolescentes y adultos jóvenes que no poseen trabajos y/o no tienen destrezas para obtener un trabajo significativo. En áreas donde los altos niveles de educación han permanecido bajos y donde se aún carece de vivienda que cubran las necesidades básicas, los padres pueden no motivar a sus hijos a permanecer en la escuela y, más que eso, los estimulan a encontrar trabajo. Mientras que la edad legal para trabajar son 15 años, 18 para un trabajo de tiempo completo, en algunos sitios los niños empiezan trabajando a una edad muy joven con el fin de apoyar a la familia. •
Entre las mujeres jóvenes, los embarazos tempranos son comunes en muchas comunidades. Se brindan sesiones de prevención del embarazo en las escuelas pero las clínicas no están necesariamente equipadas con servicios amigables para jóvenes. La contracepción está disponible pero puede ser cara y se puede acceder a ella principalmente en clínicas. Por lo tanto, si los adolescentes no tienen acceso a las clínicas, pierden fácilmente el acceso a la contracepción. También, en algunas áreas, las normas sociales apoyan la maternidad temprana como un modelo para las mujeres en la comunidad. El embarazo temprano, junto a una escolaridad limitada, reduce dramáticamente las futuras opciones de subsistencia. Las madres jóvenes no necesariamente se casan pero viven con su compañero masculino por un tiempo o este regresa periódicamente luego de buscar trabajo. Esto resulta en un creciente número de mujeres jefas de hogar. Estos hogares son más susceptibles de carecer de las necesidades básicas y se están convirtiendo en la “principal cara de la pobreza” en el área. •
Entre las mujeres adultas, la violencia (doméstica) intrafamiliar es un tema de salud serio y creciente. Las mujeres sufren violencia por parte de sus esposos/compañeros, así como sus niños mayores, esto último frecuentemente asociado al crecimiento del problema del abuso de drogas entre los jóvenes de la región. El abuso contra los niños también es un tema creciente, con frecuencia vinculado al incremento en el alcoholismo. Los programas sociales existen para abordar el abuso de los niños si los casos son reportados, pero el pegar no es considerado necesariamente “abuso” en algunas comunidades, sino más bien una norma cultural. •
Temas de salud relacionados con ortopedia son una razón importante para las consultas de adultos en las clínicas del área. Como un área predominantemente agrícola, los 34 masculinos adultos en particular sufren de lesiones relacionadas con el trabajo, así como la exposición a pesticidas. •
La malaria fue un problema regional dada la proximidad del área con Panamá y al número de trabajadores inmigrantes arribando desde varios países centroamericanos. Esta enfermedad provocada por un vector no alcanza las dimensiones de un problema de salud para el área pero existen crecientes casos de dengue. Mientras que este no es un tema de salud relevante en la actualidad, tiene posibilidades de acrecentarse con el cambio climático futuro. Uso del sistema de salud: El sistema de salud está saturado debido a una serie de factores: •
•
•
En áreas rurales donde con frecuencia más del 50% de los usuarios no contribuye al sistema de atención en salud, no existe todavía un mecanismo en el nivel primario de atención para cobrar a los usuarios. Por lo tanto, cualquiera, incluyendo los trabajadores migrantes, pueden y usan el sistema. También, alguna gente de mayor edad visita las facilidades repetidamente para condiciones que no necesitan atención médica debido a: abandono, escape de las difíciles condiciones en los hogares y por el hecho de que los servicios son gratuitos y accesibles. Un sistema de citas ha sido instaurado en el nivel primario de atención resultando en largas demoras en algunas áreas. Esto, a su vez, estimula a la gente, que confía en el sistema público, a utilizar el hospital más que la clínica de atención primaria como su principal fuente de atención en salud –en contraste directo con el objetivo de servicios desconcentrados. Aquellos que están en capacidad, han comenzado a utilizar servicios privados o acceder a servicios públicos en otras localidades (por ejemplo, San José). Esto contribuye a inequidades en salud. Los hospitales, con sus oficinas de validación, requieren prueba de la participación de la CCSS, ya sea mediante la contribución con el trabajo o el estatus de adulto mayor o indigente. Esto mantiene el sobreuso en un mínimo durante el día cuando la oficina de validación está abierta. Las visitas de emergencia, sin embargo, se incrementan en la noche cuando la oficina de validación está cerrada y cualquiera que se presente es tratado. Cerca del 50% de las visitas de emergencia en el área en años recientes han sido consideradas como no emergencias; esta 35 •
tendencia reduce el acceso a los servicios de emergencia para aquellos realmente en necesidad e incrementa los costos de los hospitales. Para residentes en comunidades remotas, la distancia a un hospital, así como pobres condiciones de caminos durante meses en el año, son un tema importante de acceso para verdaderos servicios de emergencia, incluyendo necesidades relacionadas con el embarazo. Medidas de alto nivel Múltiples medidas de salud en el tiempo y para áreas geográficas distintas son comparadas abajo para subrayar similitudes y diferencias. Los indicadores de “alto nivel” están descritos primero seguidos de medidas más específicas sobre enfermedades y otras condiciones que afectan el estado de salud. Un reciente análisis de salud regional conducido de forma conjunta por el MINSA y la CCSS, disponible en breve, describe la actual situación de salud y los determinantes en el área mayor con más detalle [43,73]. Expectativa de vida24 La expectativa de vida al nacimiento es un indicador estándar del nivel de desarrollo de un país, algunas veces usado como indicador de calidad de vida, que forma una de las tres medidas que comprenden el índice de desarrollo humano [45]. La tendencia hacia arriba en este indicador para Costa Rica es notable. Atrás en 1950, la expectativa de vida a nivel nacional era de aproximadamente 58; se incrementó a 66 en 1970 y para 1980, había alcanzado casi 75. Para el 2009, había llegado a 79 (82 para mujeres y 77 para hombres), aproximadamente la misma para 2011 y 2012 (Gráfico 1) [46,47,48]. En los cantones de Osa y Golfito, la expectativa de vida para el periodo 2005-­‐2009 varió entre 78 y 76 años y 78 y 75, respectivamente, alta para muchos estándares pero un poco más baja que el promedio nacional [49]. Adicionalmente a la alta expectativa de vida de Costa Rica en comparación con otros países en la región (y muchas partes del mundo incluyendo Estados Unidos y un número de otros países con alto PIB), es notable que los altos niveles de expectativa de vida fueran alcanzados 30 años atrás y no hayan cambiado mucho desde entonces (Tabla 9). Lo que ha cambiado en ese periodo son los perfiles demográficos y epidemiológicos del país. Específicamente el país como un todo está demográficamente volviéndose “viejo” y la carga de enfermedades ha cambiado a condiciones más crónicas versus enfermedades infecciosas. El último cambio afecta particularmente la morbidez y mortalidad en los primeros años de vida [vea la tasa de mortalidad infantil (TMI) abajo)]. 24
Definida como el número de años que un recién nacido se espera que viva si se mantienen las actuales tasas de mortalidad de edades específicas a lo largo de su vida. [44]. 36 100 80 60 40 20 Total 2010 1990 1970 1950 Men 1930 Expectakva de vida al nacimiento Gráfico 1. Expectativa de vida nacional por década Women Año Fuente: http://ccp.ucr.ac.cr/observa/CRindicadores/evida.html Último acceso el 14 de marzo de 2013 Tabla 9. Cambio en la expectativa de vida al nacimiento (en años) Años Total Hombres Mujeres 1950-­‐1980 +16.93 +15.53 +18.4 1980-­‐2010 +4.41 +4.48 +4.34 Fuente: http://ccp.ucr.ac.cr/observa/CRindicadores/evida.html Último acceso el 14 de marzo de 2013 Fertilidad Otro cambio significativo en Costa Rica a lo largo de los años ha sido su decline en la tasa total de fertilidad.25 Atrás en los 60s, la tasa de natalidad era de 7.1 niños por mujer, la tasa actual de Níger. Para los 80s, la tasa había caído a 3.5. El decrecimiento inicial fue experimentado más en áreas urbanas, entre las mujeres más educadas; sin embargo, cuando los servicios primarios de atención en salud se extendieron a más áreas rurales, la distribución de anticonceptivos se expandió a esas áreas también. Para el 2010, la tasa era de 1.8 niños por mujer a nivel nacional [21, 52]. La Tabla 10 muestra tasas comparativas de 2011 para el país, región, dos Áreas de Salud focales y los distritos dentro de esas áreas. Se hace notar que las tasas de 2011 en los distritos de Sierpe y Palmar fueron más bajas que cualquiera de las otras áreas enlistadas. En el Área de Salud de Golfito, Pavón sobresale con una tasa de 2.4 (aun cuando esta tasa es todavía más baja que la nacional de 2011 para otros países latinoamericanos como Perú, Nicaragua y Paraguay) [52]. 25
Definido como el número de niños que una mujer tendría si vive hasta el final de su edad reproductiva y tiene niños de acuerdo con las actuales tasas de fertilidad para edades específicas [44]. 37 Tabla 10: Tasas comparativas de fertilidad: 2011 Área Tasa Costa Rica 2.0 Región Brunca 2.3 Área de Salud de Golfito 2.1 Golfito 2.2 Puerto Jiménez 2.0 Guaycará 1.9 Pavón 2.4 Área de Salud de Osa 2.1 Piedras Blancas 2.3 Sierpe 1.7 Palmar 1.6 Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013. Embarazo adolescente Otro importante indicador relacionado con el desarrollo social es el cambio en la tasa de embarazos entre adolescentes (edades de 15-­‐19 años). De las visitas de campo relativas al proyecto INOGO y los informes de ASIS de las clínicas locales, el embarazo adolescente parece ser una preocupación social y de salud creciente en el área. En 2010, el 14.4% de todos los embarazos a nivel nacional fueron entre mujeres entre los 15-­‐19 años. Los niveles para los dos cantones en consideración fueron más altos que el promedio nacional ese año (Tabla 11). Para el 2011, las proporciones para todas las áreas se habían incrementado. Nacionalmente, el valor de 2011 estuvo por encima del 19%, cerca de los valores de Osa y Golfito en 2000, y los valores para los dos cantones habían alcanzado aproximadamente el 24% (no incluyendo embarazos de mujeres < 15 años de edad, otro 1-­‐2% de todos los embarazos). 38 Área Costa Rica Puntarenas Osa Golfito Tabla 11: Tasas comparativas de embarazo en adolescentes* % nacimientos en % nacimientos en % total de madres madres adolescentes madres adolescentes jóvenes (15-­‐19 años) (<15 años) 2000 2010 2011 2000 2010 2011 2000** 2010 2011 -­‐ -­‐ 18.1 20.5 18.2 21.8 — — 1.89 2.90 1.0 1.3 -­‐ -­‐ 18.7 21.2 23.7 24.3 — — 3.14 3.53 2.0 1.3 14.4 17.98 20.0 23.4 19.3 23.1 18.40 18.70 21.8 24.7 25.8 25.6 * Todos denominadores de INEC ** En 2000, la información sobre embarazos entre <15 años de edad no fue provista separadamente, solo el total entre adolescentes. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso 14 de marzo de 2013. En un nivel local, la información sobre embarazos de jóvenes en 2011 estaba disponible para dos clínicas de Osa y el informe ASIS del Área de Salud de Golfito. Solo la clínica Tinoco informó sobre la proporción de todos los embarazos que ocurrieron entre mujeres en este rango de edad (16.7%, por debajo de las tasas para el cantón y el país como un todo) (Tabla 12). La proporción de 15-­‐19 años que estuvieron embarazadas en 2011, otra forma de medir este tema de salud, varió del 2.5% en la entera Área de Salud de Golfito a 8.3% dentro del sector de Palmar Norte, en Osa. La información sobre grupos de edad que vienen por cuidado prenatal (CPN) – una medida de representación de embarazos – estaba disponible de un número de otros informes ASIS de la clínica de Osa. La tasa de CPN entre este grupo de edad en 2011 varió del 4.4% al nivel alto del 34% (Drake). La proporción de todas las mujeres con edades entre 15 y 19 años de edad que recibieron servicios de CPN varió del 6% (Palmar Norte) al 36.7% (Drake) (Tabla 13) – La última excedió por mucho el promedio de embarazos de este grupo de edad para el cantón y el país como un todo ese año (Tabla 11). Palmar Norte reportó información en ambas vías y, como se notó, las proporciones reportadas como embarazadas versus recibiendo CPN fueron las mismas (8.3%), sugiriendo que lo último puede ser una representación válida para lo primero. 39 Tabla 12: Embarazos en adolescentes en áreas focales: 2011 Nombre #15-­‐19 años de # embarazos % de 15-­‐19 # total edad años embarazos embarazadas % de embarazos en edad de 15-­‐19 Tinoco 163 11 6.8% 66 11/66 = 16.7 PN AS Golfito 193 16 8.3 -­‐ -­‐ 5381 132 2.5% _ _ % de 15-­‐19 años en CPN # mujeres en CPN % de mujeres en CPN 15-­‐19 años Fuente: Área de Salud de Golfito. 2011. Informe ASIS Tabla 13: Uso de CPN en clínicas focales: 2011 Nombre # 15-­‐19 años # en CPN Drake 32 11 34 30 11/30= 36.7 Sierpe 81 4 4.9 23 4/23= 17.4 P Blancas 182 8 4.4 48 8/48 = 16.7 P Norte 193 16 8.3 55 16/55= 6 P Sur 173 19 19.98 75 19/75=25.3 Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. El ASIS 2011 del Área de Salud de Golfito enlista el embarazo y la iniciación temprana de las relaciones sexuales sin el uso de PF como una razón clave de las consultas de adolescentes en clínicas locales. Ese informe resume temas adolescentes en el área de la siguiente forma: “los adolescentes como grupo sufren de la temprana inserción en la fuerza de trabajo como consecuencia de los bajos niveles de ingreso y otras normas locales socioculturales que contribuyen a la dificultad en el acceso a la educación y a altas tasas de abandono de estudios. Lo último contribuye a una serie de temas sociales/de salud incluyendo abuso de drogas, alcohol y tabaco, prostitución para obtener ingresos, embarazos no planeados y una pérdida general de autoestima y valores sociales” [55]. Los puntos anteriores fueron también señalados consistentemente por muchos actores entrevistados para esta evaluación de salud. Para miembros de la comunidad, en particular aquellos que confían en y requieren un fuerte tejido social para cumplir con las necesidades sociales y de desarrollo, la debilidad en los valores sociales entre los jóvenes y el incremento en los comportamientos de riesgo amenaza severamente su visión para un futuro sostenible. 40 Mortalidad aproximada26
A la vuelta de la centuria, la tasa de mortalidad aproximada era más alta nacionalmente que para ambos cantones (la tasa de la región Brunca cayó entre aquella de Golfito y Osa) (Tabla 14). Para el 2005, la tasa en los dos cantones excedió tanto las tasas nacionales como regionales y para el 2010, la brecha entre las tasas nacionales/regionales y cantonales pareció ensancharse. Por otro lado, esta tendencia podría reflejar temas de conteo erróneos para el 2011, cuando los datos denominadores del censo se tornaron disponibles, ya que las tasas nacional y dos cantonales estuvieron relativamente cercanas. Las tendencias observadas sugieren que existe al menos un periodo en la última década durante el cual los dos cantones experimentaron una mortalidad más alta que el país como un todo. Actualmente, sin embargo, esto no parece ser el caso para Osa así como la tasa es más baja que la nacional y la tasa para Golfito es solo marginalmente más alta que la nacional. Por otro lado, proporcionadamente, el incremento en la tasa de mortalidad en la pasada década ha sido más grande para Golfito (1.31 veces), la segunda más alta para Osa (1.23 veces) y más baja la del país como un todo (1.15). Como se ha apuntado anteriormente, la confiabilidad de estas comparaciones puede, sin embargo, estar afectada por diferencias en números absolutos (los pequeños números pueden guiar a una variabilidad/inestabilidad más amplia en los valores anuales), lo cual necesita ser considerado cuando se interpreta el significado de esas estadísticas. Tabla 14. Tasas comparativas aproximadas de mortalidad [por/1000 personas] Año 2000 2005 2010 2011 Área/Denominador* Costa Rica (INEC) 3.81 3.76 4.18 4.37 Costa Rica (AS) 3.82 3.75 4.03 Puntarenas (INEC) 3.49 3.9 4.99 4.23 Brunca (AS) 3.29 3.62 4.17 Osa (INEC) 3 4.62 5.75 3.70 Osa (AS) 3 4.68 5.31 Golfito (INEC) 3.51 4.21 6.81 4.60 Golfito (AS) 3.5 4.18 5.8 *AS= Área de Salud-­‐definida por la CCSS; INEC=Cantón-­‐definido por información del censo Fuentes: GeoAdaptive. 2012. Exploración de Escenarios y Acciones Estratégicas para un Futuro Sostenible: Reporte Inicial de Datos y Cartografía Temática. INOGO, Woods Institute, Stanford University Robles, M. 2011. Indicadores Básicos de Costa Rica 2005-­‐2010. Mideplan. San José, Costa Rica. 26
Definida como el número de muertes que ocurrieron durante el año calendario entre la población del área, estimadas como el tamaño de población en el punto medio de ese año [44, 52]. La información de muertes viene de la base de datos de Estadísticas Vitales, atribuidas a sitios de residencia usual. Estas tasas no son estandarizadas para cualquier diferencia de edad o distribución de género. 41 Mortalidad infantil27
La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) es otro indicador clave del desarrollo social así como las muertes en esta edad temprana están frecuentemente asociadas con las condiciones de vida y las enfermedades que pueden ser prevenidas mediante vacunación. Como con la expectativa de vida, la TMI ha cambiado drásticamente a nivel nacional en el tiempo (Gráfico 2); mucha de la reducción ha ocurrido entre 1970 y 1980 cuando la tasa nacional cayó casi cuatro veces (de 68 a 18 muertes /nacimientos vivos). Este periodo se traslapa con aquel cuando los servicios de atención primaria se expandieron de forma marcada. La caída en la TMI refleja mejoras en el país en varios factores incluyendo condiciones mejoradas de higiene y altas tasas de cobertura de inmunización, alcanzada vía ATAPs, quienes visitan todos los hogares en sus áreas asignadas, más los equipos básicos de clínica, que realizan giras a las comunidades para bridar vacunación, así como la vacunación del MINSA y las campañas de salud pública, entre otros esfuerzos (vea la sección sobre Inmunización más abajo). Durante los 80s, cuando los servicios de atención primaria iniciaron a experimentar retos, la TMI cayó solo ligeramente (de 18 a 15/1000 nacimientos vivos) [56]. Para el nuevo milenio, la tasa nacional había caído de nuevo de forma sustancial (Tabla 15). Ese año, la tasa nacional fue similar a aquella de Osa y un poco más alta que la de Golfito. Para el 2005, la tasa nacional había caído solo un poco, así como se experimentó en Golfito, mientras que la tasa en Osa pareció incrementarse substancialmente. Y, para el 2010, la tasa nacional no había cambiado realmente en Osa versus una marcadamente más alta en Golfito. Así como con la mortalidad aproximada, la inestabilidad de las tendencias anuales de esos cantones en el tiempo refleja el hecho positivo de que las muertes infantiles en Osa y Golfito son eventos raros. Esto significa que un incremento de una muerte en un año (numerador) puede alterar drásticamente el cálculo de la tasa. De nuevo, mientras se brinda alguna información sobre tendencias locales, las tasas específicas anuales en niveles más bajos de agregación deben ser interpretadas con precaución. Gráfico 2. Tendencia nacional en mortalidad infantil 100.00 TMI 80.00 60.00 40.00 IMR 20.00 1990 1980 1970 1960 1950 0.00 Fuente: http://www.ministeriodesalud.go.cr Último acceso el 14 de marzo de 2013 27
Definida como el número de muertes entre niños de < 1 año para cada 1000 nacimientos vivos durante el mismo periodo (año)[44,52]. 42 Tabla 15. Tasas comparativas de mortalidad infantil Año 2000 2005 Área/Denominador* 2010 2011 Costa Rica (C-­‐INEC) 10.5 9.8 9.5 9.1 Costa Rica (AS) 10.5 9.8 9.5 Puntarenas (C-­‐INEC) 10.3 10.4 10.7 9.2 Brunca (AS) 11.2 10.8 12.3 Osa (C-­‐INEC) 10.6 14.4 6.3 8.1 Osa (AS) 10.6 14.7 6.5 Golfito (C-­‐INEC) 8.1 6.9 17.7 8.4 Golfito (AS) 8.1 6.8 13.0 *AS= Área de Salud-­‐definida por la CCSS; C-­‐INEC=Cantón-­‐definido por información del censo Fuentes: GeoAdaptive. 2012. Exploración de Escenarios y Acciones Estratégicas para un Futuro Sostenible: Reporte Inicial de Datos y Cartografía Temática. INOGO, Woods Institute, Stanford University Robles, M. 2011. Indicadores Básicos de Costa Rica 2005-­‐2010. Mideplan. San José, Costa Rica. Mortalidad materna28
La mortalidad maternal es otro importante indicador del desarrollo social de un país. La mortalidad materna no es afortunadamente un problema principal de salud pública en Costa Rica aun cuando muertes asociadas a la maternidad ocurren. Y, para familias individuales experimentando una muerte materna, es una pérdida drástica. Como se discutió para otros eventos de salud, los estimados históricos del Índice de mortalidad materna (IMM)29 varían a través de fuentes de información debido a los relativos pocos casos (numerador), así como a las diferencias en las proyecciones anuales del denominador. Para el periodo más reciente 2006-­‐2010, el IMM nacional ha sido estimado en 21/100,0000 nacimientos vivos [56]. Esto se compara a 29/100,000 nacimientos vivos en el periodo de 1985-­‐
1999. La Tabla 16 muestra estadísticas comparativas para la provincia de Puntarenas y el país como un todo (los dos niveles a los cuales el IMM es más confiable) para tres años: 2000, 2005 y 2010. De acuerdo con el informe ASIS del Área de Salud de Golfito, no se registraron muertes maternas en esa área entre el 2006 y 2011; de forma similar sucedió para las clínicas focales de Osa [53,69]. 28
Definida como muertes asociadas con embarazos/100,000 nacimientos vivos [44,52]. IMM es técnicamente un índice, no una tasa, así como el denominador usado son nacimientos vivos y no mujeres embarazadas. 29
43 Tabla 16. Índices comparativos de mortalidad materna [por 100,000 nacimientos vivos]* Áño 2000 2005 2010 2011 Área Costa Rica 35.8 37.7 25.4 21.1 Puntarenas 61.3 26.3 41.5 -­‐ *Ambos denominadores basados en datos de INEC Fuentes: Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Last accessed 14 March, 2013. http://www.ministeriodesalud.go.cr Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.estadonacion.or.cr/index.php Último acceso el 14 de marzo de 2013 El relativamente bajo IMM es debido, en parte, al alto uso de los servicios de CPN a lo largo del país y, más importante, que muchas mujeres en Costa Rica dan a luz en una instalación con servicios de maternidad. Específicamente, desde 1990, menos del 5% de todos los nacimientos a nivel nacional han ocurrido fuera de un hospital/facilidad médica [61]. Para algunas mujeres, sin embargo, incluyendo áreas en Osa y Golfito, el acceso a los servicios de maternidad involucra viajar grandes distancias. Más aún, en muchas comunidades indígenas, los partos en el hogar continúan siendo altos debido a temas de acceso y, para algunos grupos, responde a preferencias y normas culturales. Ocasionalmente, mujeres dan a luz en ruta, lo cual las coloca y a sus recién nacidos en alto riesgo de salud. Adicionalmente, en algunas áreas rurales, aún para las mujeres dando a luz en un sitio de maternidad, la capacidad para manejar casos complicados o “en riesgo” de neonatos puede ser limitada. Todos esos factores contribuyen a las infrecuentes pero trágicas muertes relacionadas con embarazos experimentadas en la región. Datos comparativos de las clínicas del área focal de Osa para los tres indicadores descritos arriba son brindados en la Tabla 17, a continuación. Tabla 17. Estadísticas de mortalidad de clínicas focales de Osa: 2011 Clinic # General # # Maternal Dx Infantes Dx Dx Drake 5 1 0 Sierpe 1 0 0 PBlancas 6 1 0 Tinoco 12 1 0 Palmar Norte 10 0 0 Palmar Sur 15 1 0 Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Mortalidad de causa específica Habiéndose dado la transición hacia un país de perfil creciente en enfermedades crónicas, no es de sorprender que las causas principales de muerte a lo largo de la Nación por un tiempo hayan sido ECV seguidas por cáncer (tumores malignos) [27]. Como se notó en las Tablas 18 y 19, las tasas de muertes debido a ECV y cáncer han sido también las más altas para los dos cantones 44 focales por al menos una década. Esta observación resalta cómo, pese a clasificarse pobremente en indicadores selectos de salud y determinantes de la salud (nótese abajo), en general la experiencia de mortalidad en los dos cantones refleja actualmente lo que sucede en el país como un todo – generalmente saludable pero crecientemente cargado con enfermedades crónicas, asociadas a periodos de larga vida y cambios en el estilo de vida. Mientras que las tendencias en el tiempo en ECV y mortalidad por cáncer han variado en las diferentes áreas geográficas comparadas30, las tasas en 2000 y 2011 (ambos años con datos precisos de denominadores basados en el censo) fueron más altas nacionalmente que en los dos cantones focales. Para muertes debido específicamente a ataques cardiacos (Tabla 20), la tasa en 2011 fue relativamente similar para las tres áreas – un poco más alta nacionalmente. El orden del rango para muertes debido a enfermedades crónicas o respiratorias agudas, importantes causas accidentales (CA), diabetes o condiciones relacionadas con el alcohol, varían por año para las diferentes áreas geográficas /Tablas 21-­‐26). 31 Para enfermedades respiratorias crónicas, la tasa en 2011 fue relativamente similar para Osa y el país como un todo pero de alguna forma más alta en Golfito. Para CA, mientras que las tasas en 2005 fueron sustancialmente más altas en los dos cantones focales que nacionalmente (especialmente Osa), la tasa de 2011 fue sustancialmente más alta para Golfito (el doble de la tasa nacional). Las tasas de muertes relacionadas con el alcohol fueron parecidas entre las tres áreas en el 2000 pero para el final de la década, el cantón de Osa se colocó como el área con la tasa más alta con respecto a las otras. Las tasas de muerte debido a enfermedades respiratorias agudas fueron consistentemente más bajas que para las otras enfermedades enlistadas para todas las áreas, excepto Osa en 2011. Y, afortunadamente, el virus del SIDA no es un importante contribuidor de la mortalidad, ya sea nacionalmente o en los cantones focales. Unas pocas muertes fueron registradas para Osa entre 2006 y 2009 pero ninguna ocurrió en el tiempo visualizado en la tabla, incluyendo los años recientes de 2010 y 2011. Sin embargo, como se notó en otras partes, los pequeños incrementos en casos (numerador) pueden resultar en cambios grandes en la tasa para cualquier periodo de un año, haciendo de las tasas anuales para pequeñas áreas geográficas inestables para muchas enfermedades. Tabla 18. Tasas de muerte debido a ECV [por 100,000 habitantes]* 2000 2005 2010 2011 Costa Rica 123.49 110.78 124.00 130.13 Osa (21) 79.7 (33) 138.6 (31) 146.2 (30) 101.9 Golfito (38) 110.3 (37) 113.7 (44) 146.9 (48) 122.6 *Todas las tasas basadas en denominadores de INEC. Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 30
Las tasas de la región Brunca no estuvieron fácilmente disponibles para todas las enfermedades/años para este análisis. Las tasas para la Provincia de Puntarenas están disponibles para condiciones que ocurren menos frecuentemente pero no están incluidas rutinariamente en este informe. 31
Todas las tasas en estas tablas son redondeadas al primer decimal más cercano. 45 Tabla 19. Tasas de muerte debido a todos los cáncer/tumores malignos [por 100,000 habitantes]* 2000 2005 2010 2011 Costa Rica 77.6 79.6 88.5 98.6 Osa (12) 45.6 (18) 75.6 (20) 94.3 (19) 66.4 Golfito (23) 66.8 (30) 92.2 (34) 113.5 (35) 89.4 * Todas las tasas basadas en denominadores de INEC. Los números entres paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 20. Tasas de muerte debido a ataques cardiacos [por 100,000 habitantes] 2000 2005 2010 2011 Costa Rica (C-­‐INEC) 38.5 34.8 33.7 36.1 Brunca (AS) Cantón de Osa (C-­‐INEC) Cantón de Golfito (C-­‐
INEC) -­‐ 8 9 27.0 (10) 42.0 (10) 30.7 74; 23.0 (5) 23.6 (9) 30.1 -­‐ (10) 34.0 (12) 30.7 Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 46 Tabla 21.Tasas de muerte debido a enfermedades respiratorias crónicas [por 100,000 habitantes] 2000 2005 2010 2011 Costa Rica (C-­‐INEC) Brunca (AS) Osa (C-­‐INCEC) 27.62 -­‐ (9) 34.2 24.8 25.7 (8)33.6 27.33 40.73 (11) 51.9 25.29 -­‐ (7) 23.8 Golfito (C-­‐INEC) (14) 40.6 (7) 21.5 (21) 70.1 (12) 30.7 Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 32
Tabla 22. Tasas de muertes debido a CA [por 100,000 habitantes] 2000** Costa Rica (C-­‐INEC) Brunca (AS) Osa (C-­‐INEC) Golfito (C-­‐INEC) -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 2005 14 .6 27.3 (11) 46.2 (8) 24.6 2010 13.7 23.01 (12) 56.6 (13) 43.4 2011 14.1 -­‐ (5) 17.0 (11) 28.1 **No disponible para 2000 para cualquier área. Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 23. Tasas de muertes debido a diabetes [por 100,000 habitantes] 2000 2005 2010 2011 Costa Rica (C-­‐INEC) 13.5 16.5 17.5 16.3 Brunca (HA) -­‐ 15.5 14.6 -­‐ Osa (C-­‐INEC) (2) 7.6 (7) 29.4 (3) 14.2 (4) 13.7 Golfito (C-­‐INEC) (8) 23.2 (9) 27.7 Los números entre paréntesis son los totales actuales. (3) 10.0 (7) 17.9 Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 32
Los números entre paréntesis en todas las tablas son números de casos actuales que revelan la magnitud absoluta del problema. 47 Tabla 24. Tasas de muerte relacionadas con el alcohol [por 100,000 habitantes] 2000 2005 2010 2011 Costa Rica (C-­‐INEC) 12.80 13.23 14.09 15.74 Brunca (AS) -­‐ 10.2 12.4 -­‐ Osa (C-­‐INEC) (5) 19.0 (3) 12.6 (5) 23.6 (6) 20.4 Golfito (C-­‐INEC) (5) 14.5 (3) 9.2 (12) 40.1 (6) 15.3 Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 25. Tasas de muertes debido a enfermedad respiratoria aguda [por 100,000 habitantes] 2000 2005 2010 2011 Costa Rica (C-­‐INEC) 11.4 10.4 10.8 10.6 Brunca (AS) -­‐ 8.2 11.5 -­‐ Osa (C-­‐INEC) 0.00 (1) 4.2 (3) 14.2 (5) 17.0 Golfito (C-­‐INEC) 11.6 (3) 9.2 (9) 30.1 (2) 5.1 Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 26: Tasas de muerte debido al SIDA [por 100,000 habitantes]* 2000** 2005 2010 2011 Costa Rica 2.88 3.00 2.88 Osa 0 0 0 Golfito 0 (3)10.0 (1) 3.4 *Todas las tasas basadas en denominadores INEC. **No disponible para 2000 en cualquier área. Los números entre paréntesis son los totales actuales. Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013.; http://www.ministeriodesalud.go.cr Muertes relacionadas con emergencias La Tabla 27 enlista el número de muertes relacionadas con emergencias para dos Áreas de Salud y hospitales designados de referencia, incluyendo el hospital regional Escalante Pradilla. Como se notó, no existe este tipo de muertes en el Área de Salud de Osa en 2011. Esto puede reflejar parcialmente que no existen servicios de clínica relacionados con emergencias diferentes al hospital en el cantón. En Golfito, hubo dos muertes reportadas por la clínica de 48 Puerto Jiménez, que brinda servicio de emergencias las 24 horas. En términos de estadísticas de hospital, mientras que el hospital regional registró la mayor cantidad de muertes (38), la tasa fue más alta para el Hospital de Golfito (47/100,000 habitantes en el área de influencia) versus 21/100,000 y 17.8/100,000 para los hospitales Escalante Pradilla y Tomas Casas, respectivamente. Tabla 27: Muertes relacionadas con emergencias: 2011 # Muertes por Población 2011* muertes/100,000 emergencia habitantes Región Brunca 123 328,645 37.4 Área de Salud de 2 40,198 49.7 Golfito Área de Salud de 0 28,083 0 Osa H. Fernando 38 179,315 21.2 Escalante Pradilla H Golfito H Tomás Casas 19 5 40,198 28,083 47.3 17.8 * Números del Área de Salud de la CCSS Fuente: Caja Costarricense del Seguro Social, Gerencia Médica, Dirección de Proyección de Servicios de Salud. 2012. Análisis de la Oferta y Demanda de la Sede del EBAIS de Puerto Jiménez, del Área de Salud Golfito, de la Dirección Regional de Servicios de Salud Brunca de la CCSS. Morbidez de causa específica Enfermedades más importantes reportadas El MINSA recolecta rutinariamente información de los hospitales del país, Áreas de Salud y establecimientos privados de salud sobre 45 enfermedades de notificación obligatoria, fórmulas VE-­‐01 and VE-­‐02).33 La información fluye en el sistema a la Dirección de Vigilancia de la Salud (DVS). In 2005, 94,097 casos de enfermedades de notificación obligatoria fueron reportados de todos los hospitales y Áreas de Salud en la región [36]. De estos, el 13.5% (9357 del Área de Salud y 3328 del Hospital Tomas Casas) y 12.5% (5860 del Área de Salud y 5918 del Hospital de Golfito) fueron reportados de Osa y Golfito, respectivamente. Se nota que aproximadamente un cuarto de todas los casos de las Áreas de Salud ese año – la más alta proporción entre las seis Áreas de Salud de la región-­‐ fue reportado de Osa; 16.11% del Área de Salud de Golfito. Entre los casos de hospital reportados, solo el 5.8% fueron del Tomás Casas en Osa (la proporción más baja entre los cuatro cantones y un hospital regional); la proporción del hospital de Golfito fue casi el doble de esto (10.3%). 33
Esta sección está basada en información de las: [36,53,55,57,69,78]. 49 No es de sorprender que la proporción más alta (36.8%) de los casos reportados de los hospitales fuera del Escalante Pradilla. Correspondientemente, la proporción más baja (9.2%) de los casos del Área de Salud fue de Pérez Zeledón. Estas estadísticas subrayan cómo, para al menos las enfermedades reportadas mediante el sistema de registro de enfermedades, la gente en Osa tiende a usar las clínicas del Área de Salud versus el hospital e proporción mayor que en Golfito y mucho más que en Pérez Zeledón – considerando que la población de esa Área de Salud usa arrolladoramente el hospital regional para enfermedades reportadas. Si estas estadísticas fueran estandarizadas por tamaño de población, las diferencias podrían ser incluso más marcadas. La Tabla 28 muestra números de casos comparativos para 2010 para las Áreas de Salud de Osa y Golfito y hospitales para tres enfermedades claves reportadas mediante este sistema: infecciones respiratorias, influenza y diarrea aguda. • Infecciones respiratorias Como se mencionó, la enfermedad más importante que afecta a los residentes de la región es la infección respiratoria agua (IRA). En 2005, las IRAs alcanzaban el 80% de todos los casos reportados de hospital en la entera región Brunca [36]. En 2010, las IRAs fueron nuevamente la enfermedad registrada más importante para ambos cantones (70% de todas las enfermedades reportadas por todas las facilidades en Golfito y 85% para Osa). De todos los casos de IRAs, un poco más de la mitad en ambos cantones fueron reportados por hospitales periféricos. El comparativo alto número de casos de IRAs manejados en un nivel de atención primaria en el Área de Salud de Osa es considerable. Esta ha sido una amenaza consistente en el tiempo. Para el subconjunto de clínicas del área focal de Osa para la cual la información de ASIS del 2011 estaba disponible, la IRA fue de forma similar la enfermedad principal reportada para todos los sectores excepto Palma Sur (Tabla 29).34 Para el Área de Salud de Golfito, de los 2367 casos reportados en 2011 por todas las clínicas, el 75% (1765) fueron infecciones del tracto superior respiratorio. (IVRS)[53].35 •
Diarrea En 2010, los casos de enfermedad de diarrea aguda se colocaron como los segundos más altos en importancia en los dos cantones focales, alcanzando el 10% de todos los casos. Aproximadamente 77% de todos los casos fueron reportados por los hospitales periféricos para ambos cantones (Tabla 28). El hecho de que los casos de diarrea se presenten más en hospitales que en clínicas del Área de Salud puede reflejar la presentación en hospitales de casos más severos que podrían no ser tratados efectivamente en la casa (lo anterior podría no necesariamente estar registrado del todo por el sistema excepto posiblemente durante visitas a clínicas móviles y de ATAPs). En los cuatro informes ASIS del 2011 del área focal de Osa con información registrada sobre enfermedades, los casos de diarrea aguda fueron pocos – la más 34
Se destaca para la clínica de Palmar Sur que los accidentes de trabajo fueron la condición #1 ese año seguidos de IRAs. IRA es la categoría de enfermedad reportada por las clínicas focales de Osa, mientras que en el informe del Área de Salud de Golfito la principal categoría de enfermedad respiratoria reportada es IVRS. 35
50 alta proporción fue en Sierpe con el 8% (Tabla 29). Para el Área de Salud de Golfito, 8.9% de todos los casos reportados fueron diarrea aguda (tercero en importancia ese año). •
Influenza En 2005, la influenza fue la segunda enfermedad más común en la región con el 7% del total. Casi igual proporción de casos fueron reportados por hospitales así como por clínicas del Área de Salud [36]. En 2010, la influenza fue tercera en importancia en un nivel similar (8% de todos los casos). La vasta mayoría (93%) de casos de influenza de los dos cantones vinieron de Golfito y el 7% de todos los casos fueron reportados en el Hospital de Golfito (Tabla 28). En el 2011, la influenza reasumió su lugar como la segunda enfermedad más común para todas las clínicas del Área de Salud de Golfito combinadas (299 casos o el 12.6% del total). Ningún caso de influenza fue registrado ese año del todo por las clínicas del área focal de Osa (Tabla 29). Tabla 28. Las tres enfermedades más importantes reportadas en Osa y Golfito: 2010 Enfermedad/Área geográfica Total Diarrea aguda 3249 Golfito 1404 Osa 1845 Área de Salud de Osa 457 Área de Salud de Golfito 316 HOSPITAL de Golfito 1088 HOSPITAL Tomas Casas 1408 Influenza 2681 Golfito 2489 Osa 192 Área de Salud de Osa 172 Área de Salud de Golfito 478 HOSPITAL de Golfito 2011 HOSPITAL Tomas Casas 21 Alta Infección respiratoria aguda (IRAs) 25421 Golfito 9882 Osa 15539 Área de Salud de Osa 5340 Área de Salud de Golfito 2780 HOSPITAL de Golfito 7102 HOSPITAL Tomas Casas 10199 Gran Total 32042 Golfito 14042 Osa 18000 Fuente: http://www.ministeriodesalud.go.cr Último acceso el 14 de marzo del 2013 51 Tabla 29. Enfermedades reportadas en el Área Focal de Osa: 2011 Clínica IRA Drake Sierpe Piedras Blancas Palmar Sur # 195 283 562 319 Diarrea aguda % 83% 80% 78% 36% # 0 30 6 32 % 0 8 0.8 3.6 Otras enfermedades Lice (10.6%) Accidentes de trabajo (50%) Total de causas 236 354 719 884 Fuente: Comité de Salud de Rancho Quemado.2012. Comunicación personal Otras enfermedades infecciosas •
Malaria Mientras que el país experimentó un incremento sustancial en malaria entre 2004 y 2005, muy pocos casos se dieron en la región Brunca (casi todos fueron de la región Huetar Atlántica). Desde entonces, debido a intervenciones concertadas de salud pública, incluyendo del MINSA, los casos de malaria han estado en un rango de pocos a ninguno en el área focal. • Dengue En el 2005, el dengue estuvo entre las 10 enfermedades reportadas más importantes en la región Brunca (2089 casos). Mientras que ningún caso fue reportado en Osa hasta el 2005, Golfito experimentó un salto en casos empezando en el 2004. Para el 2010, la situación había cambiado considerablemente en ambos cantones con 395 y 237 casos reportados en Osa y Golfito, respectivamente [11]. En el 2006, Puerto Jiménez en Golfito experimentó un brote de dengue. Actualmente, sin embargo, los distritos con mayor riesgo en ese cantón son Golfito Centro y Guaycará [53]. En el 2011, habían solo 17 casos de dengue reportados en Osa, todos en Palmar Norte [67]. • Tuberculosis (TB) La Tabla 30 enlista las tasas comparativas de TB para el 2009. Como se notó, la tasa ese año para ambos cantones fue de aproximadamente el doble de la tasa nacional (un poco más alta para Osa). Los números absolutos de casos son relativamente bajos, sin embargo, y en el 2011, ningún caso de TB fue reportado de alguno de los distritos de Golfito [53]. Ese año, dos casos fueron reportados para las clínicas focales de Osa (ambos en Palmar Sur)[69]. 52 Tabla 30: Tasas comparativas de TB 2009 [por 100,000]* Área Tasa Costa Rica 8.8 Osa 18.5 Golfito 16.4 * Todas las tasas están basadas en denominadores de INEC Fuente: Organización Panamericana de la Salud. 2010. Situación de Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2009. Washington DC. http://www.paho.org/col/index.php?option=com_ content&view=article&id=365&Itemid=135 Último acceso el 11 de abril de 2013 Enfermedades crónicas •
Diabetes e hipertensión Como se ha hecho notar a lo largo del documento, las enfermedades crónicas son un tema de salud creciente en los cantones focales, similar al nivel nacional. La diabetes y la hipertensión, resultado de dietas ricas en sal, grasas y azúcares, son dos de las principales enfermedades crónicas entre adultos y ancianos. A nivel nacional, de los casos de diabetes recientemente diagnosticados en el 2011, cerca de la mitad fueron entre mujeres. En cuanto a edad, aproximadamente la mitad fueron entre adultos (ambos géneros) de 45 a 65 años. Se destaca que mientras pocos en número, algunos casos fueron diagnosticados entre personas de 15 años o más jóvenes [62]. La Tabla 31 enlista los casos de diabetes e hipertensión del 2011 reportados por las clínicas focales de Osa. Como se indicó, la proporción de casos de diabetes fue relativamente consistente a través de las clínicas, entre 3% a 4% de la población total, excepto para Piedras Blancas, para la cual la proporción fue el doble. En Drake, la proporción fue un poco menor. Para hipertensión, mucha proporción de clínica estuvo en un rango de entre 9% a 11% excepto para Drake, donde la proporción fue de nuevo un poco más baja. Sierpe tenía la más alta proporción de hipertensión (aproximadamente 14% del área de influencia o población del sector). Se hace notar que la hipertensión y la diabetes representan la proporción más alta (juntas cerca del 40%) de las visitas generales de consulta externa en el 2011 en el hospital periférico de Osa, Tomás Casas [67]. Para el Área de Salud de Golfito en 2011, los casos de hipertensión (90) constituyeron el 20.8% de todos los casos de enfermedades (433), colocándose como segundos entre todas las condiciones reportadas. Los casos de diabetes (56) constituyeron el 12.93% del total (Tabla 32). Ese año, cerca de la mitad (57% o 51/90) de todos los casos de hipertensión y el 45% (25/56) de todos los casos de diabetes reportados en el Área de Salud fueron de, precisamente, el distrito de Golfito. 53 Tabla 31: Diabetes e hipertensión en áreas focales de Osa: 2011 Clínica Drake Enfermedad # Causas Tamaño población % Hipertensión 95 1121 8.5% Diabetes 25 1121 2.2% Sierpe Hipertensión 238 1639 14.5% Diabetes 58 1639 3.5% Piedras Blancas Hipertensión 260 2830 9.2% Diabetes 109 2830 6.65% Palmar Norte Hipertensión 346 3662 9.45% Diabetes 137 3662 3.74% Palmar Sur Hipertensión 311 3220 9.7% Diabetes 117 3220 3.6% 36
Tinoco Hipertensión 348 3212 10.8% Diabetes 100 3212 3.1% Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Enfermedad Tabla 32: Diabetes e hipertensión en distritos de Golfito: 2011 Distritos Golfito Pavón Puerto Jiménez Guaycará Total de causas M F M F M F M F Hipertensión 28 23 3 5 2 8 8 13 90 Diabetes 13 12 4 4 1 4 4 14 56 Total de casos reportados 58 66 12 29 136 54 30 48 433 Total 236 M 197 F Fuente: Área de Salud de Golfito. 2011. Informe ASIS 36
Este es el tamaño entero de la población, sin embargo la mitad de la población es asignada a otra área de salud. 54 Otras condiciones • Violencia doméstica El tema de violencia intrafamiliar (doméstica) se ha incrementado como un tema de salud pública en la pasada década en todas las áreas del país. El número actual de casos es, no obstante, difícil de determinar debido a que no siempre son reportados a los oficiales de salud. Pese a esto, en 2005, la violencia doméstica se colocó entre las 10 enfermedades más importantes reportadas en la región, el 79% de los casos reportados por los hospitales versus clínicas del Área de Salud [36]. Dependiendo del año, la violencia doméstica es reportada en la base de datos de forma separada como casos de abuso físico, psicológico y sexual. La Tabla 33 muestra el dramático incremento en el número de casos de abuso físico reportados en todas las tres áreas geográficas para los años 2005-­‐2010, entre 14 y 29 veces más que en 2010.37 La Tabla 33 enlista los casos de abuso físico y psicológico reportados para el Área de Salud de Golfito en 2011. Como se indicó, de los 13 casos de abuso físico, todos menos dos estuvieron entre mujeres y ninguno de los casos de abuso psicológico reportados se dieron entre hombres. En Osa, los casos fueron distribuidos a lo largo del área de salud en el 2011, pero la proporción más alta registrada se dio en Palmar (41.9% del total o 39 casos) [67]. La Tabla 34 enlista casos reportados por las clínicas focales de Osa en 2011. Abuso físico Tabla 33: Casos comparativos de violencia doméstica Costa Rica Cantón de Osa Cantón de Golfito Abuso sexual 2005 625 2010 11,147 11 155 8 153 2005 2010 Costa Rica 9,576 Región Brunca Cantón de Osa 167 Cantón de Golfito 140 No disponible Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 37
Esto podría reflejar una diferencia en la tendencia a reportar, así como una diferencia en el número actual de casos. 55 Tabla 34: Casos de violencia doméstica en el Área de Salud de Golfito por distrito: 2011 Distritos Golfito Pavón Puerto Guaycará Total Condición Jiménez M F M F M F M F Abuso físico 0 3 0 2 1 3 1 3 13 Abuso psicológico 0 0 0 1 0 3 0 1 5 Fuente: Área de Salud de Golfito. 2011. Informe ASIS Tabla 35: Casos de violencia doméstica en clínica focales de Osa: 2011 Clínica # casos Drake 0 Sierpe 1 Piedras Blancas 1 Palmar Sur 0 Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. •
Accidentes de trabajo De acuerdo con el informe de diagnóstico 2006 de la Región Brunca[36], de todos los accidentes de trabajo reportados en la región en 2005, la gran mayoría fue entre hombres. Estos es esperado debido a que los accidentes reportados estuvieron asociados con medios de vida en los cuales los hombres están más involucrados (cacería, pesca y actividades forestales). El grupo de edad con el número más alto de accidentes reportados ese año fue de entre 20 y 24 años. La Tabla 36 contiene el número de accidentes relacionados con el trabajo reportados en 2010. Si se asume que cada caso es un único individuo y que los casos ocurrieron en el grupo de edad más económicamente viable, la columna 4 brinda porcentajes estimados comparativos entre las tres áreas (más alto para Osa). Los casos reportados para las clínicas del Área de Salud de Golfito en 2011 son brindados en la Tabla 37. Se destaca que los accidentes relacionados con el trabajo fueron el 30.5% de todas las condiciones reportadas para las clínicas del área –78% de únicamente la clínica de Puerto Jiménez. Y, de todas las condiciones reportadas para hombres de ese distrito, los accidentes relacionados con el trabajo representaron el 76,5% del total. Como se describió anteriormente, para la clínica de Palmar Sur en Osa, los accidentes relacionados con el trabajo se colocaron 56 como los más altos entre las enfermedades reportadas en 2011 (441 o 50% del total) (Tabla 28). Estos resultados señalan la importancia de los programas de salud ocupacional y la participación de los patronos en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades mediante educación laboral (por encima de su contribución a la seguridad social). Tabla 36: Comparativo de accidentes vinculados al trabajo: 2010 Área #casos # PEA % of PEA Costa Rica 9576 Osa 167 Golfito 140 2,160,385 7,753 13,204 .44% 2.1% 1% Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 37: Accidentes relacionados con el trabajo en el Área de Salud de Golfito por distrito: 2011 Condición Accidentes relacionados con el trabajo Casos totales reportados Golfito Distritos Pavón Total M F M F Puerto Jiménez M F Guaycará M F 4 1 0 0 104 11 9 3 132 58 66 12 29 136 54 30 48 433 T (236 M 197 F) Fuente: Área de Salud de Golfito. 2011. Informe ASIS Uso del servicio Estadísticas de hospital Las tablas 38-­‐40 comparan las estadísticas del uso del servicio para dos periodos de censo y tres áreas geográficas. Como se notó, los resultados promedio se han incrementado en la pasada década en todas las áreas (Tabla 38). El porcentaje se incrementó en Osa desde el 2000, sin embargo, fue cerca del doble de aquel de Golfito y del país en su conjunto (92% versus 54% y 52%, respectivamente). En 2011, la extensión promedio de estadía en los hospitales (Tabla 39) no difirió sustancialmente entre las tres áreas. Esto se ha incrementado solo ligeramente a nivel nacional en la pasada década. Sin embargo, el promedio de estadía promedio se incrementó aproximadamente 25% en Osa y decreció en un 28% en Golfito en el mismo tiempo. 57 Para visitas a la sala de emergencias (SE) (Tabla 40), el porcentaje de incremento en Osa fue cerca de tres veces el incremento nacional y 6.5 el incremento en Golfito. Esto no implica necesariamente, sin embargo, que los residentes de Osa se están enfermando dramáticamente más que en otros sitios, debido a que una porción de las visitas a la SE en el hospital periférico de Osa son para motivos de no emergencia. Específicamente, la gente va a la SE para servicios luego de que la oficina que valida el estatus de beneficiario de la CCSS está cerrada (cualquiera que se presente durante esas horas es atendido ni importar el estatus). Una buena porción de esos pacientes son trabajadores migrantes quienes no están oficialmente contabilizados como residentes del Área de Salud (inflando el numerador y decreciendo el denominador). Adicionalmente, el hospital recibe el tráfico de accidentes (verdaderas emergencias) de pacientes en la SE que están viajando como turistas o van o vienen hacia la zona libre y, por lo tanto, no están incluidos en el denominador del área [34]. Ambas situaciones influyen en los limitados recursos de la facilidad y afectan la capacidad del hospital de brindar atención especial, incluyendo servicios de emergencia para los residentes de Osa en necesidad. Año Área Tabla 38: Promedio de consultas/Población* 2000 2011 % change Costa Rica 1.99 3.03 +52% Osa 2.21 4.24 +92% Golfito 2.49 3.35 +54% *Todas las tasas están basadas en denominadores de INEC Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 39. Promedio de duración de estadías (en días)* Año 2000 2011 % change Área Costa Rica 4.96 5.25 + 5.8% Osa 4.63 5.08 +23.7% Golfito 7.14 5.11 -­‐ 28.4% *Todas las tasas basadas en denominadores de INEC Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 58 Año Tabla 40. Promedio de visitas a SE/Población* 2000 2011 % cambio Área Costa Rica 0.85 1.24 +46% Osa 1.53 3.59 + 136% Golfito 1.07 1.29 +21% * Todas las tasas basadas en denominadores de INEC Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Cobertura de inmunización Costa Rica ha puesto considerable énfasis en los pasados años en incrementar y mantener una alta cobertura de inmunización para reducir la carga de las enfermedades prevenibles por medio de vacunación.38 Para el 2000, la tasa de cobertura de DPT3 (la tercera vacunación de difteria, polio y tétanos) estuvo por encima del 90% para ambos cantones, la región y el país como un todo (Tabla 41). En el 2011, las tasas en los dos cantones focales fueron un poco más altas que las tasas del 2000, ambas más altas que el promedio nacional (especialmente en Osa). La última estadística es corroborada por las estadísticas específicas de clínicas de ASIS del 2011 para Osa (Tabla 43), donde la cobertura de DPT3 fue del 100% o más para áreas que reportaron para esta estadística.39 Esto se compara al 92% de todas las clínicas del Área de Salud de Golfito combinadas [53]. Las tasas para sarampión, paperas y rubéola (MMR) han sido históricamente más bajas para todas las tres áreas geográficas que para DPT3 (Tabla 42). Para esta vacuna, la tasa de 2011 para Osa de nuevo excede aquella registrada para Golfito y la nación como un todo (corroborado por informes específicos de clínica de ASIS para ese año, Tabla 43). Área/Fuente Tabla 41. Cobertura de Inmunización de DTP3 * 2000 2011 Costa Rica 91.7% 86.9% Osa 96.2% 99.6% Golfito 90.5% 91.3% *Todas las tasas basadas en denominadores de INEC Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. 38
El objetivo de la tasa nacional de vacunación es la cobertura del 95%. Tasas de > 100% implican que los datos del denominador sobre el número de niños <1 son inexactas o que los niños fuera del área de influencia son vacunados por una clínica e incluidos en el numerador pero no en el correspondiente denominador. . 39
59 Área/Fuente Tabla 42. Cobertura de MMR* 2000 2011 Costa Rica (INEC) 87.2% 85.6% Osa (INEC) 91.5% 94.7% Golfito (INEC) 80.4% 86.9% *Todas las tasas están basadas en denominadores de INEC Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. Tabla 43. 2011 Tasas de cobertura de inmunización para el Área Focal Área Vacunación Osa/Clinica40 DPT 3 Influ B Polio MMR Drake 100% 100% 100% 100% Sierpe 100% 100% 100% 98% Piedras Blancas 110% 110% 110% 120% Tinoco 120% 120% 120% -­‐ Palmar Norte 120% -­‐ -­‐ -­‐ 41
Área de Salud de Golfito 92% 93% 92 Fuente: Área de Salud de Golfito. 2011. Informe ASIS; Comité de Salud de Rancho Quemado.2012. Comunicación personal. Consultas de planificación familiar La Tabla 44 resume las visitas de PF en el 2011 entre los adolescentes con edades entre los 15 y 19 años, reportadas por tres de las clínicas de Osa. Como se notó, la proporción más alta registrada fue para Sierpe, donde el 30% de las primeras visitas de PF en esta clínica fue entre mujeres con edades en ese rango de cinco años. Medido en una forma diferente, el 43% de todas las mujeres adolescentes en el área de influencia con edades entre 15-­‐19 visitaron esta clínica para una primera consulta de PF en 2011. Para Tinoco, las estadísticas reportadas estuvieron en la proporción de 15-­‐19 años de edad en el Área de Salud empleado PF (25%) (Tabla 45). El principal método utilizado fueron los contraceptivos orales. 40
Los datos de inmunización de Palmar Sur se incluyeron en un anexo de ASIS que no estaba disponible para esta evaluación. Palmar Norte reportó solo para DPT3 y para el año 2010 (no 2011) en su informe ASIS de 2011. Tinoco reportó números absolutos que luego fueron convertidos a tasas empleando su número reportado de infantes< 1 año (42) en 2011. 41
Mientras que no está presente en el informe de ASIS de 2011 para el Área de Salud, la base de datos de la CCSS muestra la tasa como de 86.9% para el cantón en el 2011. 60 Tabla 44. Primeras visitas de PF entre mujeres de 15-­‐19 años en clínicas focales de Osa: 2011* # haciendo la % primeras Clínica # 15-­‐19 % haciendo la Total # de primera visita de primera visita primeras visitas de PF años de PF visitas d
e P
F entre personas edad de PF de 15-­‐19 años de edad Drake 32 12 12/32= 37.5 99 12/99=12.1 Sierpe 81 35 35/81=43.2 115 35/115=30.4 17 17/158=10.8 644 17/644=2.6 Piedras Blancas 158 Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Tabla 45. PF usada entre jóvenes de 15-­‐19 años de edad en Tinoco: 2011* Clínica Tinoco # mujeres entre 15-­‐19 años de edad 163 # de usuarias de PF entre 15-­‐49 años de edad % usuarias de 15-­‐19 usando PF Total de usuarias de FP % de usuarias de PF entre 15-­‐19 años de edad 40 40/163=24.6 509 40/509=7.9 Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. 61 4. Otros determinantes de la salud Acceso a servicios Factores geográficos/de transporte La ubicación de las clínicas de la CCSS y hospitales periféricos en las áreas focales de INOGO se brinda en el Mapa 2, Anexo III. Mientras que la CCSS ha estado trabajando desde la descentralización para establecer equipos básicos distribuidos geográficamente que aseguren acceso equitativo a servicios de atención primaria, no puede asegurar el fácil acceso equitativo a esos servicios, debido a un número de factores – algunos más allá de su control. Específicamente, la distancia al equipo de clínica más cercano para todos los miembros de la población de influencia es más bajo para áreas locales densamente pobladas versus aquellas dispersas geográficamente. Las densidades comparativas de población para distritos dentro de los dos cantones focales (y sectores dentro del Área de Salud de Osa) se muestran en la Tabla 46 y gráficamente en el Mapa 3, Anexo III. Tabla 46. Densidad de población: 2011 Área Densidad /km2 Cantón de Golfito/Distritos Golfito Puerto Jiménez Guaycará Pavón Cantón de Osa /Distritos Palmar Sierpe Piedras Blancas Sectores Área Focal de Osa Sierpe Tinoco Piedras Blancas Palmar Norte Drake Palmar Sur 17.8 25.3 10.0 29.8 15.5 15.3 39.2 4.1 15.7 1.5 5.9 23.6 114.9 -
Fuentes: Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013. Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. 62 Incluso dentro de los límites de cada cantón y distrito, los accidentes naturales (montañas, ríos) y las diferencias de infraestructura (caminos, puentes) influencian fuertemente el verdadero acceso (Ver Mapas 4 y 5, Anexo III). Las diferencias en el ingreso, el apoyo familiar y las normas culturales también influencian la actual capacidad de la familia o del individuo de acceder a facilidades de salud. La CCSS y otros socios en salud, incluyendo al MINSA, tratan pero solo pueden parcialmente abordar esta inequidad mediante visitas de ATAPs a viviendas, programas escolares, giras comunitarias y campañas de salud periódicas de base comunitaria. El verdadero acceso no es fácil de medir pero en el 2004, fue conducido un estudio innovador para medir el acceso espacial a la atención de salud en toda Costa Rica en el contexto de equidad en el acceso. Para definir la accesibilidad, el estudio combinó información sobre la provisión de servicios de salud incluyendo atributos como horas de clínica y número de médicos con demanda de servicios definidos por una serie de preguntas en el censo del 2000. El análisis econométrico reveló que el 50% de los costarricenses viven < 1 km de distancia de una facilidad de atención externa y a 5 kilómetros de un hospital. La equidad fue definida por tres medidas: i) ya sea que una clínica de atención externa estuviera dentro de cuatro kilómetros del hogar de una persona, ii) ya sea que un hospital estuviera dentro de los 25 km de su hogar y iii) ya sea que los miembros de la familia tuvieran acceso a< 0.2 horas médico cada uno por año. Empleando estas medidas, el análisis mostró que entre el 12-­‐14% de la población del país podría ser caracterizada como subatendida en el 2000 [63]. El autor contempló el acceso relativo a las fechas de reforma de la salud y cuando los EBAIS fueron establecidos en un área y concluyó que la proporción subatendida se había dado en áreas donde la reforma de salud había tomado lugar desde 1995. El estudio fue nacional en su alcance pero los Mapas 6, 7 y 8, Anexo III extraídos de esa publicación revelan cómo el área focal de INOGO se incluye en el 2000 de acuerdo con los criterios del estudio, por ejemplo, muchas comunidades dentro del área focal de INOGO podrían ser consideradas subatendidas en el 2000. Un reciente análisis de acceso espacial, específico para el área de clínicas públicas de INOGO, fue conducido por GeoAdaptive como parte del ejercicio de Futuros Escenarios de INOGO. Los mapas 9 y 10, Anexo III, muestran sus resultados para dos modalidades de acceso: caminando y en vehículo personal. El acceso en sus análisis fue medido como la distancia entre el punto de origen en el área focal y el equipo de clínica de la CCSS más cercano u hospital de cantón periférico (no regional). 42 La gradiente en color representa el “menor tiempo” que toma acceder a los servicios de salud por parte de las dos modalidad modeladas, basadas en suposiciones modelo. Dependiendo de la ubicación de una comunidad rural, los tiempos de 42
GeoAdaptive emplea un enfoque de modelado que calcula la proximidad a áreas objetivo basado en un cálculo geográfico. El enfoque estima el “costo” para alguien de viajar (medido como distancia de mapa) entre dos puntos, en este caso tomando en consideración potenciales obstáculos geográficos. El “costo” fue estimado en términos de tiempo de distancia recorrida por medio de cualquier celda dada de 100 pies a través de la región focal. En su análisis, la distancia podría ser más corta ir sobre una montaña o riachuelo pero más rápido caminar o conducir alrededor. Una función de costo/distancia fue entonces derivada como la menos costosa “celda de origen”, basada en viaje acumulado. La función brinda un mapa de ruta que subraya cual ruta es la “menos costosa” para tomar de cualquier celda a la siguiente más cercana. Empleando esta función, GeoAdaptative creó rastreadores de distancia y dirección para finalmente lograr un conjunto de “áreas menos costosas” para un destino elegido desde un punto de origen” [64]. 63 acceso podrían ser de 2 + horas por vehículo, asumiendo que un vehículo está disponible y que los caminos y puentes existen y están en buen estado; y, muchas horas de tiempo de caminata, asumiendo que alguien es suficientemente saludable para hacerlo. Estos análisis no pretender medir los tiempos exactos o reales debido a que no consideran otros factores relativos al acceso como las normas culturales y el dinero, descrito arriba. Más bien, brindan una indicación útil de diferencias de acceso teorético y potenciales inequidades, de acuerdo con el enfoque de medición utilizado. Las áreas coloreadas en rojo o naranja en esos dos mapas sugieren áreas con acceso reducido de acuerdo con su definición de acceso. Otro análisis de acceso para solo el cantón de Golfito y el sector de Puerto Jiménez fue conducido por la oficina del AAPSS (Área de Análisis y Proyección de Servicios de Salud) dentro de la CCSS [18]. Su análisis consideró opciones de transporte así como horarios de tiempo de trasporte para viajar entre las diferentes estructuras de salud en el cantón43. La Tabla 3 en ese informe resume la distancia y la disponibilidad general de transporte, y la Tabla 4 brinda tiempos exactos para opciones de transporte y viaje general a facilidades de Nivel I, II y III. En suma, el tiempo de transporte en vehículo dentro de Golfito varió de 5 minutos a 2 horas; Punta Burica puede accederse solo a pie o a caballo (no hay camino) requiriéndose 12 horas de caminata en el 2012 para acceder a la clínica asociada (Comte). Factores relacionados con el personal Cuando los números de población exceden un cierto tamaño y las comunidades locales se organizan para abogar por sus necesidades de salud (incluyendo la identificación de un edificio fuera del cual el equipo médico puede operar), nuevos equipos básicos pueden ser establecidos. Esto depende de varios factores, incluyendo el financiamiento de la CCSS, la dispersión de las poblaciones locales y las decisiones políticas, entre otros factores44. Bajo algunas circunstancias, un nuevo equipo básico entero puede ser agregado a una facilidad existente u otro turno de trabajo. En otras facilidades, con incrementos en la demanda, otro médico puede ser agregado al equipo existente. Finalmente, en pocos lugares un proveedor especializado (por ejemplo, dentista u obstetra) puede ser puesto aun cuando no es la norma en el área focal de INOGO. El número de médicos en un equipo, incluyendo su especialidad, afecta el acceso distintamente del número total de equipos funcionando fuera de una facilidad de salud. Específicamente, muchos miembros de la comunidad esperan recibir atención clínica tanto como sea posible en su clínica local, evitando ser referidos a hospitales de nivel más alto, que involucra tiempo, dinero y, algunas veces, una espera considerable (esperas de referencia para 43
Por ejemplo, desde las clínicas de equipos básicos o centros de población de distrito y la Sede del Área de Salud o entre las clínicas de equipo básico y asociados PVPs. 44
De acuerdo con la CCSS, si hay menos de 4000 personas cubiertas por un equipo básico, es debido a temas de distancia, nivel de ingreso y habilidad comunitaria para acceder a viajes de servicio. Si hay más, es debido a que están ubicados en un centro de alta densidad de población. [65]. 64 procedimientos de no emergencia pueden tomar de 8-­‐12 años o más) [65].45 El número de médicos disponibles influencia fuertemente la velocidad a la cual un paciente puede obtener niveles de atención en clínica que solo un médico puede brindar. Esta característica fue un factor en el análisis econométrico de 2004 descrito arriba. Los médicos del equipo poseen muchas responsabilidades, sin embargo, no solo responsabilidades clínicas ya que están a cargo de todo el equipo y actividades en su sector. Esto significa que cuando existe más de un médico en un equipo, hay más oportunidades para la gente de obtener una cita médica. Esto reduce los tiempos de espera del paciente y posiblemente mejora los resultados clínicos, especialmente para atención urgente en un nivel de clínica. También, en algunas clínicas los médicos son graduados recientes quienes aplican de forma competitiva por un año de servicio social en una clínica de atención primaria. Algunos de ellos viven fuera del área en la que trabajan (por ejemplo, San José) y permanecen en el hogar los fines de semana. Esto puede reducir el tiempo actual disponible para brindar servicios en la clínica para los que fueron puestos. Las Tablas 5 y 7 resumen la anterior información para el área focal de INOGO. Como se notó, en únicamente una clínica de Golfito, Villa Briceño, existe un solo médico. En contraste, en las clínicas focales de Osa, en solo una clínica (Palmar Sur) existe más de un equipo básico de médicos46. También, en muchas clínicas focales en Osa no hay servicio dental disponible (Tabla 47)47. En contraste, en Golfito, algunos niveles de servicio dental están disponibles en todas las clínicas focales, excepto Villa Briceño (cuya población de influencia debe visitar Río Claro o Golfito para cuidado dental 48,49. Específicamente en 2011 había cuatro dentistas de sector público en Golfito (uno en Puerto Jiménez, Pavón y Río Claro y dos en Golfito centro; ninguno en el Hospital de Golfito), adicionalmente a algunas clínicas privadas. [53]. En ambos cantones, en parte debido a elecciones de dieta, pero también a prácticas orales de higiene, los problemas de atención dental/oral son un importante tema creciente de salud. Desafortunadamente, los profesionales de la nutrición también escasean en el área50,51. Adicionalmente, los miembros de la 45
Se resalta que los médicos de clínica están limitados por política de la CCSS sobre el tipo de procedimientos que pueden realizar/atender incluyendo el tipo de medicamentos que pueden prescribir, aun cuando su capacitación les brinda más altos niveles de de capacidades. A este respecto, en asocio con el modelo de atención primaria, el rol principal del equipo médico es promover la salud y tratar condiciones en una etapa temprana para evitar la progresión de la enfermedad, requiriendo niveles más avanzados de atención. Para pacientes con enfermedad avanzada, casos complicados o emergencias severas, las referencias son requeridas independientemente del número de médicos en un equipo. Esto no es algo que parezca ser ampliamente apreciado por algunos miembros de la comunidad y, por consiguiente, sus expectativas sobre el tipo de atención que deberían recibir mediante un equipo local, la atención de nivel primaria por parte de médicos es frecuentemente alta e inconsistente con el mandato del equipo de atención primaria. 46
Este análisis no incluye números de médicos en la clínica de Palmar Norte, debido a que no estaba operando durante el tiempo de la evaluación de salud. 47
Desconocido para Palmar Sur y Palmar Norte. 48
El nivel de cuidado dental varía ampliamente entre esas clínicas (Vea Tabla 47). 49
En el lado de la prevención, el cuidado dental y otros servicios son brindados tan rutinariamente como sea posible en escuelas por parte de equipos de clínica y también por profesionales médicos del Área de Salud. 50
Existe un nutricionista en el Hospital de Golfito que brinda atención en una base periódica, por ejemplo, Villa Briceño. 51
Así como hay otros servicios de atención en salud como cuidado mental. 65 comunidad no siempre aceptan de inmediato el consejo del EBAIS para ir a ver a un nutricionista luego de que han ido a la clínica para tratamiento médico [66]. Factores relacionados con el personal Tabla 47. Disponibilidad de servicios dentales en el Área Focal Clínica Código Golfito Río Claro C KM 37 / Villa Briceño D Golfito Centro/Alamedas A Puerto Jiménez B Comte C Osa Drake D Tinoco D Piedras Blancas D Palmar Norte -­‐ La Palma D Palmar Sur A Sierpe D Código: A Sí – Trabajo dental completo general; B Sí – Extracciones de muelas y procedimientos operativos; C Sí –pero solo extracciones de muelas; D. No trabajo dental. Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Como se notó en la Tabla 5, en Golfito existen tres equipos operando fuera de la estructura del Área de Salud. Dos de los equipos (San Martín y San Andrés) fueron reubicados ahí de facilidades cercanas y ahora trabajan mano a mano con el equipo residente de Alamedas. En esta facilidad, existe más de un médico y una enfermera/asistente de enfermería para brindar atención de clínica y farmacéuticos para dispensar medicinas. Sin embargo, la combinada población de influencia es más grande que aquella de otras facilidades así como los equipos fueron inicialmente establecidos para comunidades específicas. El acceso geográfico entre las comunidades cubiertas por las facilidades cercanas se ha, por lo tanto, reducido, potencialmente de forma considerable. La Capacidad de los ATAPs de ir afuera y hacer visitas a los hogares en esas comunidades, puede también tener efectos negativos. 66 La Tabla 48 resume el nivel de profesionales de la salud y asistentes/técnicos en las dos Áreas de Salud en 2005. La proporción del equipo de salud ante los números de población cubiertos por las cuatro categorías es también brindada, comparada con proporciones regionales y nacionales.52 No es de sorprender que, dado el maquillaje del EBAIS, el equipo técnico y asistente de salud/proporción de población sea más alto que el equipo profesional/proporción de población a través de todas las áreas geográficas, marcadamente para el Hospital de Golfito. Se resalta que, en 2005, la proporción de técnicos y asistentes en el hospital Tomás Casas fue la misma que (y la proporción del enfoque de profesionales /población) que el país como un todo. La anterior proporción para el Hospital de Golfito fue más alta que nacionalmente. Para las dos Áreas de Salud, la proporción profesional/población fue un poco menos que la mitad de la proporción de técnicos y asistentes.53 Tabla 48. Equipo de salud comparativo a la proporción de población: 2005 Costa Rica Región Brunca Osa Golfito Hospital Tomás Casas Hospital Golfito Profesionales Profesionales/ Técnicos y de la salud 1000 pobl asistentes de salud 2.0 0.9 18 0.7 47 26 0.7 52 32 1.6 91 53 1.2 145 T y A/1000 pobl 3.4 2.2 1.8 1.5 3.5 4.3 *El tamaño de la población del hospital es definida como el número de gente residiendo en cantones asignados a ese hospital Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013. ATAP Palmar Sur.2012. Comunicación personal Tiempos de operación Los tiempos de operación de las clínicas no son los mismos para todas, debido a que depende de la disponibilidad del recurso. Las horas normales de operación para clínicas son 7:00 a.m. a 4:00 p.m. de lunes a jueves y de 7:00 a.m. a 3:00 p.m. los viernes, cerradas el fin de semana. Este horario de tiempo aplica para todas las clínicas de Osa. El horario normal de operación 52
Considerando los determinadores del Área de Salud de la CCSS ese año. En un análisis de inequidades regionales basadas en el ASIS 2004 de la Región Brunca, Fonseca (2005) notó una proporción de 4/10,000 tanto en Golfito como en Osa para únicamente médicos/tamaño de la población [32]. 53
67 también aplica para cuatro de seis clínicas focales en Golfito. La clínica de Río Claro cuenta con horas más extendidas (por ejemplo, 7:00 a.m. a 10:00 p.m. de lunes a viernes) y existe un equipo especial asignado a la cobertura del turno de la noche. La clínica de Puerto Jiménez es la única facilidad en el cantón de Golfito abierta para servicios de emergencia todo el día, cada día (24 horas; 365 días/año). De lo contrario, sus horas para servicios médicos regulares son tiempos normales de operación, lo mismo que para las otras clínicas. Actualmente, ningún equipo básico de clínica está abierto en Osa durante las 24 horas.54 Pese a tiempos estándar de operación, para clínicas con un solo equipo, ninguno o reducidos servicios están disponibles en la clínica estática en los días en los que el equipo está en el campo brindando servicios a comunidades. (por ejemplo, martes/jueves).55Esto provoca que, incluso para muchas comunidades rurales en el cantón de Golfito, el buen acceso a los servicios de emergencia permanezca limitado. Para obtener esa atención, mucha gente en ambos cantones debe ir al hospital más cercano empleando una ambulancia (vehículo o bote), brindada por el Área de Salud o la Cruz Roja56 o mediante sus propios medios: a pie, en bicicleta, en burro, motocicleta, taxi, vehículo personal, bote o avión, dependiendo de la disponibilidad y los recursos monetarios57. Consecuentemente, el acceso a atención urgente de emergencia los fines de semana y en las noches (e incluso durante las horas normales de operación para algunos) permanece como una necesidad clave para las comunidades en el área58. Relacionado con esto, es importante recordar que los equipos rurales de atención primaria y las clínicas fueron establecidos para brindar atención primaria y básica urgente, no especializada o servicios de emergencia. Puerto Jiménez brinda los últimos debido a que en algún momento operó como la facilidad de más alto nivel. De hecho, pocas facilidades en el Área Focal de Golfito (Rio Claro, Comte, Puerto Jiménez) operan actualmente en altos niveles, previamente considerados centros (CAIS). 59,60 54
Desde el 2009, existe una clínica especial en Palmar Sur establecida para abordar la distancia de acceso para comunidades en Piedras Blancas, Tinoco, Palmar Norte, Palmar Sur, Sierpe y Drake [43]. 55
Por otro lado, durante tiempo inclemente o cuando los recursos son limitados, las visitas comunitarias programas pueden ser menos frecuentes que las programadas rutinariamente, reduciendo el acceso a atención para esas comunidades necesitadas. 56
La Cruz Roja juega un rol importante en las comunidades rurales, en particular relacionada con situaciones de emergencia. Si la ambulancia de la clínica o el Área de Salud está ocupada, el médico del equipo o los ciudadanos individuales (en situaciones de emergencia) pueden llamar a la Cruz Roja, que enviará su propia ambulancia para transporte. 57
Los costos pueden ser arriba de $100 USD o más en el cantón de Osa para viajar por atención de emergencia [43]. 58
Mientras que en algunas clínicas existen profesionales obstetras (Río Claro), este no es el caso de Osa. Por lo tanto, una razón clave para referencias de emergencia en muchas áreas está relacionada con embarazo. [68,69]. 59
Donde el nivel de atención cae entre un equipo y un hospital. 60
Mientras que existen diferencias importantes en el tipo de servicios brindados, horas de apertura, número de miembros del equipo y médicos provistos en esas tres clínicas de Golfito, debido a limitaciones de presupuesto la distinción de CAIS no es más utilizada oficialmente por la CCSS (por ej., todos son considerados equipos básicos y clínicas de equipo básico). 68 Calidad de los servicios Productividad del contrato de servicio Como se describió, el actual modelo de atención en salud descentraliza la responsabilidad del cuidado de la salud al nivel más periférico, incluyendo las comunidades en sí mismas. En el 2005, un Compromiso de Gestión fue oficialmente introducido, el cual formaliza las expectativas de desempeño. Cuando las Áreas de Salud fueron establecidas, cada unidad emitió un análisis situacional que cubría el área bajo su control antes de negociar su contrato.61 Un contrato fue también desarrollado con los equipos básicos, clarificando los servicios anuales que ellos brindarían / serían responsables de, dentro de sus áreas de influencia [18]. Esto es hecho anualmente y los contratos incluyen planes y niveles propuestos de cobertura de programa para el siguiente año; estos también son la base sobre la cual el financiamiento del siguiente año es determinado [14,24]. A su vez, los objetivos de servicio son reportados anualmente para subprogramas específicos y al final del año la Dirección de Compras de la CCSS evalúa el alcance con el cual la unidad operativa ha cumplido sus metas estipuladas en el contrato. Este enfoque enfatiza la “productividad” (por ejemplo, tasas de cobertura de subprograma), la cual algunos actores no sienten necesariamente equiparada (algunos dicen que va incluso contra) con el aseguramiento de la calidad. Análisis Sectorial Integral de Salud (ASIS) El ASIS es una forma estándar de analizar la situación de salud en un área designada. Considera la salud como un producto social, así como todos los servicios sociales, económicos, biológicos, ambientales y ecológicos determinantes del servicio de salud brindado [69]. El desempeño del Sistema de Salud, empleando el marco de ASIS, es conducido en todos los niveles del sistema, incluyendo anualmente por parte de cada clínica y periódicamente por el MINSA62 (nacionalmente entre el 2000 y 2002; en la región Brunca en 2004 y en el cantón de Golfito en 2007). En 2011, el MINSA y la CCSS llevaron a cabo conjuntamente otra evaluación regional ASIS empleando metodología estándar, a partir de la cual información sobre indicadores de salud claves desde el 2007 al presente estarán disponibles pronto. Los resultados preliminares de esto corroboran que una enfermedad principal crónica es la hipertensión y que temas públicos de salud principales relacionados con determinantes de la salud son: agua potable, disposición de desechos humanos y sólidos, violencia doméstica, estatus nutricional y educación [25]. El sistema empleado por el MINSA como la base para sus evaluaciones de ASIS contiene aproximadamente 167 indicadores, muchos de los cuales pueden ser medidos solo en un nivel nacional. Debido a la alta cantidad de eventos de salud que pueden ser considerados, ellos usan una versión modificada de una metodología de PAHO para seleccionar no menos de 10 y no más de 15 prioridades de salud en niveles regionales y cantonales empleando criterios 61
Ese análisis considera las necesidades demográficas y epidemiológicas de la población afiliada a la unidad operativa [27]. Por ley, esto debería ser una vez cada cuatro años [25]. 62
69 específicos y una escala cuantificada (ver criterios arriba). La Tabla 49 enlista las diez prioridades regionales de salud identificadas durante su más reciente ASIS, basadas en la escala metodológica estandarizada descrita arriba, algunas pero no todas los cuales son relevantes para los cantones focales de INOGO (y distritos y sectores). Por ejemplo, la cobertura de vacunación es baja y un tema específico en Coto Brus. De forma similar, el incremento en el número de casos de dengue es localizado, no a lo largo de la región. La Tabla 49 también enlista prioridades de salud provisionales del cantón de Golfito. Los capítulos siguientes, específicos para cantones en el último informe regional de ASIS, serán particularmente informativos para INOGO, brindando una buena fuente de línea de base para informar sobre la planificación del desarrollo sostenible a largo plazo y los esfuerzos de monitoreo y evaluación en el tiempo en el área focal de INOGO. Tabla 49. Prioridades de salud provisionales de la Regional Brunca y el Cantón de Golfito: 2012 Región Brunca Cantón de Golfito 1. Disposición de desechos sólidos 1. Pérdida de ejercicio 2. TMI y defectos congénitos 2. Manejo de desechos 3. CA 3. Calidad y fuentes de agua 4. Agua potable para consumo humano 4. Abandono de estudios 5. Cobertura de vacunación 5. Enfermedades de transmisión sexual 6. Violencia Doméstica 6. Acceso a caminos 7. Dengue 7. Violencia 8. Hipertensión y diabetes 8. Salud metal 9. ECV (relativas a ejercicio y dieta) 9. Agua de desecho 10. Homicidios (frecuentemente relacionados 10. Adicción con el abuso de drogas) Fuente: MINSA Oficina Regional Brunca. 2012.
MINSA Oficinas del Área de Salud de Osa/Golfito. 2012. Comunicación personal.
En el más temprano análisis ASIS 2004 de la Región Brunca, fueron utilizados ocho temas que involucran numerosos estándares (219 en total) y valores de puntos. El desempeño de cada clínica fue evaluado de acuerdo con esos temas y un valor por debajo del 70% del puntaje máximo fue considerado crítico; entre 70-­‐79%, bajo; entre 80-­‐89%, aceptable; y 90% o más alto altamente adecuado [70]. La Tabla 50 enlista los puntajes para los ocho temas analizados en esa evaluación para todas las seis Áreas de Salud regionales. Como se indicó, el puntaje de equipo general en todas las Áreas de Salud fue mayor al 80% excepto para Buenos Aires.63 Se resalta que el puntaje más bajo individual para todas las Áreas de Salud excepto Pérez Zeledón fue para la participación social. Este criterio fue medido como el grado en el cual los miembros de la comunidad participan en los esfuerzos del equipo básico para promover y mejorar su propia salud. Este puntaje fue particularmente bajo para los equipos en Osa, pero también para aquellos de Golfito. 63
Un sistema de bono existe para puntajes que exceden el 85% pero nada para abordar los puntajes que caen por debajo de lo aceptable. 70 Fonseca (2005) exploró inequidades entre los cantones para los ocho temas empleando el coeficiente de Gini (CG) y las estadísticas de coeficiente de variación (CV). La diferencia más alta en estos análisis fue para la participación comunitaria (.143 CG y 28% CV, respectivamente).64 Este resultado es de particular relevancia para INOGO dado su enfoque en el fortalecimiento de estructuras locales y la capacidad de las comunidades para modelar su propio futuro de una forma sostenible. Tabla 50. Resultados de la Evaluación ASIS 2004 de la Región Brunca Área de Salud Facili-­‐
dad Recurso Material Recurso Humano Reglas y procedi-­‐
mientos Buenos Aires Corredores Coto Brus Golfito Osa Pérez Zeledón 81.9 81.0 87.5 75.0 75.3 72.1 79.6 92.5 95.4 87.7 97.8 95.3 59.8 72.0 74.6 68.8 59.3 71.2 78.0 84.8 83.9 74.1 86.0 84.8 Planifica-­‐
ción y Adminis-­‐
tración 69.9 62.0 78.8 90.9 76.1 86.3 Suminis-­‐
tros 90.0 92.5 90.0 100.0 86.0 96.0 Educación 96.7 88.3 95.0 86.7 80.3 90.0 Participa-­‐
ción Social Total 46.4 70.0 64.1 50.0 32.0 72.5 76.1 80.3 84.7 81.0 81.3 86.1 Fuente: Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, Secretaría de la Región Brunca. 2006. Diagnóstico Socioeconómico de la Región Brunca. Dos otros notables puntajes de ASIS en esa evaluación fueron el alcance al cual la infraestructura de la clínica y los recursos materiales cumplen con las regulaciones estándar. En esa evaluación, ambos cantones tuvieron un puntaje bajo en infraestructura (75%) y por encima del 85% en recursos materiales (OSA tuvo un puntaje más allá del 95%). Basados en recientes resultados de visita y otros informes, es aparente que la estructura física y el equipo/disponibilidad de suministros de las diferentes clínicas del área focal difieren sustancialmente, algunas estando a un nivel por debajo del estándar [43, 18]. La ASIS Regional 2004 también identificó deficiencias en la cobertura de subprograma, un indicador clave de calidad. Como se notó en la Tabla 51, existe un número de diferencias en la cobertura tanto entre los dos cantones como entre los diferentes subprogramas. Específicamente, Osa alcanzó un puntaje de 100% en términos de cobertura de primeros servicios y servicios de vacunación; más alta que Golfito; por otro lado, la cobertura postparto fue considerablemente más alta en Golfito ese año que en Osa. La cobertura para diabetes fue mejor que para hipertensión para ambos cantones, marcadamente en Golfito. Pero, para otros subprogramas, la cobertura fue en algunos sitios alrededor del 50%, indicando espacio para mejorar. Fonseca (2005) condujo el mismo análisis de variabilidad para esos resultados y, entre todos los subprogramas, encontró el CG más alto y los puntajes CV más altos para servicios de postparto (.356 y 70%, respectivamente) [32]. 64
El mismo análisis de variabilidad fue también conducido por un número de médicos/10,000 población revelando un CG y CV incluso más alto (0.176 y 35%, respectivamente [32]. 71 Tabla 51. Cobertura de subprograma en cantones del Área Focal: 2004 Golfito Osa < 1año 70.4 100.0 1 a 6 años 51.2 46.1 Vacunación 84.6 100.0 Dental 56.2 43.0 Prenatal 66.0 56.7 Postparto 68.9 44.8 Hipertensión 45.4 58.7 Diabetes 71.9 62.9 Ancianos 50.0 56.0 Fuente: Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, Secretaría Región Brunca. 2006. Diagnóstico Socioeconómico Región Brunca. Cuando el MINSA conduce un ASIS en un nivel de clínica, se refiere a estándares oficiales de servicio clínico e infraestructura para confirmar el cumplimiento con esos estándares. Cualquier información acerca de infracciones reveladas durante las evaluaciones de ASIS es compartida con la CCSS, quien es responsable de hacer cualquier cambio recomendado, no el MINSA. Basado en recientes visitas clínicas del MINSA, mientras muchas facilidades en Osa han sido evaluadas como cumpliendo con la regulación oficial, técnicamente la clínica de Drake no lo hace debido a que está localizada físicamente en una zona marítima [43,31]. La comunidad de Drake ha adquirido tierra en la cual construir una nueva estructura pero antes de que pueda ser establecida necesitan asegurar que los caminos estén en buen estado y que los servicios de utilidad básicos cumplan con los estándares, lo cual es responsabilidad de la municipalidad. Como se notó en otra parte, durante el 2012, la clínica de Palmar Norte fue cerrada por reparaciones y está por abrir pronto. La actual clínica de Sierpe, por otro lado, tiene solamente un año y está construida de materiales en peligro de colapsar [43]. En el cantón de Golfito, el comité de salud de Puerto Jiménez identificó y presentó a la CCSS una serie de temas de infraestructura /suministro, incluyendo Puestos de Visita Periódica (PVP) afiliados [18, 30]. Ellos están esperando que muchos de estos temas sean abordados. Algunos años atrás, la estructura Las Palmas fue cerrada pero actualmente la infraestructura es buena debido a que fueron identificados fondos para repararla [43]. Como se mencionó, de las 12 áreas focales, tres (Conte, Puerto Jiménez, Río Claro) son marcadamente más complejas en términos de servicios brindados. Estas facilidades sufren aún, sin embargo, de déficits que afectan la calidad de la atención en rangos que van desde la falta de papel al acceso a Internet. Perspectiva comunitaria Por diseño, las herramientas de ASIS miden ya sea que los equipos básicos y sus actividades cumplan con estándares establecidos, incluyendo la participación social. Los reportes ASIS 72 anuales del EBAIS describen pero no contienen una sección sobre temas/preocupaciones emitidas directamente por miembros de la comunidad. Para obtener más información sobre las percepciones comunitarias, esta información fue contemplada durante las visitas de campo conducidas por esta evaluación de salud. Adicionalmente, preguntas acerca de actitudes comunitarias hacia los servicios de salud fueron incluidas específicamente en una encuesta social de “bola de nieve” lleva a cabo en 2012 por el equipo de evaluación social de INOGO [71]. Esta encuesta fue conducida entre 281 líderes comunales y otros miembros de la comunidad que representan 18 comunidades en los distritos de Golfito, Puerto Jiménez, Guaycará, Sierpe y Palmar (Ver Mapa 11, Anexo III). Se resalta, entre todos los encuestados, que solo 35 (12.5%) identificaron la salud (incluyendo la calidad del agua) como entre los retos comunitarios más importantes; 7.8% hizo notar que la salud era una de las 3 fortalezas comunitarias más importantes. En contraste, fue identificada una falta de identidad comunitaria por parte del 40% de los encuestados, corroborando los resultados 2004 de ASIS en este sentido. Interesantemente, el acceso a atención de salud, especialmente la más avanzada, pero también la relacionada con preocupaciones típicas diarias, fue percibida como buena en muchos casos entre la gente entrevistada. Por otro lado, la calidad de la atención en salud en facilidades existentes fue una preocupación expresada de forma común. Las clínicas públicas existentes fueron globalmente descritas con poco personal y financiamiento, así como con horas esporádicas de operación. Relacionado con el siguiente determinante, “calidad del agua”, los entrevistados la calificaron como relativamente alta, por ejemplo “aceptable” o “muy limpia” (67.6%); solo el 9.7% calificó la calidad del agua como “sucia” o “muy sucia” [.71] Agua potable El acceso a agua segura y potable es un derecho de todos los ciudadanos costarricenses [72]. Es también un prerrequisito para y un determinante de la salud. En los 50s, el acceso al agua para el uso en viviendas (por ejemplo, para beber) fue tan bajo como el 53%. Durante el periodo de 30 años de 1950-­‐1980, este se incrementó al 86%. Para el 2011, solo el 9% de las viviendas en el país no tuvieron acceso al agua [12]. En la región Brunca, aun cuando permanece baja, la proporción con no acceso fue de aproximadamente el doble que la proporción nacional ese año (1.9%). Este progreso temprano se debió en parte a la ley de 1973 que autoriza al MINSA a controlar la contaminación de agua al manejar los recursos hídricos y la disposición de desechos. Otro factor que ayudó fue el establecimiento en 1961 del AyA con autoridad legal para administrar y operar acueductos y sistemas de alcantarillado a lo largo del país. Para el 2005, el 93.4% del agua de la población era suministrada vía más de 2000 acueductos a lo largo del país [24].65 La Tabla 52 enlista la distribución de opciones de manejo de fuentes de agua para el área focal en 2007, por distrito. La Tabla 53 representa una actualización de esos números para 2011. El Mapa 12, Anexo III, muestra la ubicación de acueductos en Osa en 2011 [67]. La Tabla 54 65
Otro 4% tenía fácil acceso o era abastecido de alguna forma por una organización [24]. 73 muestra la proporción de viviendas cubiertas por acueductos en dos cantones focales el mismo año. Como se indicó, en Sierpe y Pavón, en particular, las proporciones fueron notablemente bajas (52.2% y 41.3%, respectivamente). Comparadas con la información del 2000, sin embargo, las proporciones fueron altas en ambos cantones y muchos distritos en la siguiente década, especialmente en Pavón (Tabla 55). Es notable que para Golfito centro, la tasa de cobertura no cambió en los dos periodos de censo. Esto podría deberse debido al incremento en la población y los números de hogares en este distrito (denominador), así como el reto de responder al incremento en la demanda del líquido. Tabla 52. Manejo de acueductos en distritos del área focal: 2007 # # manejados por # manejados por comités aqueductos ASADAS Osa 28 20 8 Sierpe 4 2 2 Palmar 8 5 3 Piedras Blancas 4 4 0 Cortés* 7 6 1 Bahía Ballena* 5 3 2 Golfito 27 20 7 Golfito 7 5 2 Puerto Jiménez 6 6 0 Guaycará 6 4 2 Pavón 8 5 3 * No son distritos focales Nombre ATAP Palmar Sur.2012. Comunicación personal Tabla 53. ASADAS en cantones focales en 201166 Cantón Distrito # Osa 19 Bahía Ballena 3 Palmar 1 Piedras Blancas 5 Puerto Cortés 5 Sierpe 5 Golfito 28 Guaycará 6 Golfito 6 Pavón 7 Puerto Jiménez 6 Aguas Claras 1 Fuente: Oficina Regional Brunca del MINSA . 2013. Comunicación personal. 66
Estos números se refieren a su actual (ente) no asignada (aprov) ubicación de distrito [73]. 74 Tabla 54. Cobertura de acueductos en hogares de cantones focales: 2011 Área % de acceso a suministro de agua de acueducto Osa 78.8* Palmar 88.1 Sierpe 52.2 Piedras Blancas 72.4 Golfito 77.3 Golfito 83.6 Puerto Jiménez 85.3 Guaycará Pavón 81.9 41.3 * Incluyendo acueductos rurales, municipales y de AYA en Osa in 2000, solo Puerto Cortés tenía algunos acueductos de AyA. Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso, 14 de marzo de 2013. Tabla 55. Cobertura de acueductos en hogares por distrito: 2000 Área Osa Palmar Sierpe Piedras Blancas Golfito Golfito Puerto Jiménez % de acceso a suministro de agua por acueducto 65.3* 68.8 39.6 69.8 67.5 82.1 64.7 Guaycará Pavón 78.2 19.1 *Incluyendo acueductos rural, municipales y de AyA Fuente: ATAP Palmar Sur.2012. Comunicación personal. Equipo de Produs. 2007. Diagnóstico del Plan Regulador Cantonal de Osa. UCR-­‐Produs. http://produs.ucr.ac.cr/02_Publicaciones_A.php Último acceso el 11 de abril de 2013. El acceso a recursos de agua considerados seguros ha sido consistentemente más bajo que el acceso general. Específicamente, mientras que el acceso al agua para consumo en 2010 fue nacionalmente de un 98.7%, el acceso al agua potable ese año fue solo del 89.5% [75]. Una medida clave de acceso al agua potable y segura para beber es la fuente, en particular ya sea que el agua de tubería esté disponible en la casa (“agua intra-­‐domiciliar”). Sin embargo, incluso esta medida no asegura la potabilidad del agua en sí misma, lo cual necesita verificación 75 mediante una muestra de calidad del agua.67,68. El Laboratorio Nacional de Aguas del ICAA brinda información sobre la calidad del agua de acueducto con y sin desinfección [35,74]. Mientras que es dificultoso llevarlo a cabo rutinariamente con recursos limitados y temas de accesibilidad para algunos recursos de agua, evaluar y ayudar a asegurar la calidad del agua es una prioridad actual de la Dirección Regional Brunca del MINSA (ver abajo). Servicios de saneamiento El MINSA es responsable del saneamiento rural, que maneja por medio de numerosas intervenciones incluyendo el Proyecto de Saneamiento Básico Rural. Se ha logrado un progreso considerable en esta área en la pasada década. Específicamente, en 2000, la proporción de viviendas en la entera Región Brunca con un sistema sanitario de disposición de desechos era muy bajo (2.5%); y, ninguna vivienda del todo en los dos cantones focales fue registrada como teniendo este servicio. Sin embargo, la mayoría (75% o más) de viviendas en todas las tres áreas geográficas estuvieron conectadas a un tanque séptico y muchas de las viviendas remanentes tuvieron, ya sea letrina o pozo negro. (Table 56)[36]. Tabla 56. Servicios Sanitarios comparativos: 2000 Área % sistema de % tanques % letrinas % otros aguas residuales sépticos Región Brunca 2.4% 74.9% 20.4% 2.3% Osa 0 78.6% 17.8% 3.6% Palmar 0 87.8 9.9 0.5% Sierpe 0 61.6 31.3 0.8 P Blancas 0 71.9 25.0 0.4 Golfito 0 78.0% 17.9% 1.0% Golfito 0 89. 7.8 1.7 P Jiménez 0 69.2 27.1 0.9 Guaycará 0 83.4 14.4 0.6 Pavón 0 50.9 37.5 1.0 % ninguno 3.1 1.7 6.5 2.8% 3.2 1.6 2.8 1.6 3.2 ATAP Palmar Sur.2012. Comunicación personal Fuente: Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, Secretaría Región Brunca. 2006. Diagnóstico Socioeconómico Región Brunca. Equipo de Produs. 2007. Diagnóstico del Plan Regulador Cantonal de Osa. UCR-­‐Produs. http://produs.ucr.ac.cr/02_Publicaciones_A.php Último acceso el 11 de abril de 2013. 67
Los niveles máximos de contaminantes y criterios de calidad del agua fueron oficialmente establecidos en 2005 vía Decreto 32327-­‐S [72]. 68
De interés, en el informe de diagnóstico 2006 de la Región Brunca [36], la calidad del agua fue evaluada en un 99% aún cuando fuentes citadas de contaminación de ríos incluyeron toneladas de basura cada semana, así como pesticidas. (asociados con 180 casos de envenenamiento por pesticida en la región en 2005). 76 La Tabla 57 revela que una alta proporción de viviendas en todos los distritos de los dos cantones focales, excepto el distrito de Pavón en el cantón de Golfito, en 2011 estaban conectadas, ya sea a un tanque séptico o al sistema de aguas residuales. El segundo distrito más bajo en conexión fue Sierpe en el cantón de Osa. Como se notó para las clínicas focales de Osa en la Tabla 58, para todos los sectores, a excepción de Palmar Sur, el principal tipo de sistema de disposición de desechos humanos fue el tanque séptico (para Palmar Sur, este fue un drenaje). En muchas áreas, el principal tipo de disposición considerado en mal estado no fue el principal tipo usado pero mejor que las letrinas. La proporción de sistemas considerados en mal estado en 2011 variaron ampliamente de un bajo 1.8% en Palmar Sur, a un alto 28% en Tinoco (donde el principal tipo en mala condición fue, de hecho, el tanque séptico). Similar a muchas áreas de Osa, en el Área de Salud de Golfito la mayoría de casas en los cuatro distritos tienen tanques sépticos. Lo siguiente más popular es la letrina. Solo en el distrito de Pavón en 2011, la gente indicó que todavía defecan en los arbustos [53]. Tabla 57. Sistema de saneamiento en los dos cantones focales por distrito: 2011 Área % conectado ya sea al sistema de aguas residuales o al tanque séptico Osa 92.6 Palmar 93.7 Sierpe 83.7 Piedras Blancas 88.0 Golfito Golfito Puerto Jiménez Guaycará Pavón 91.8 95.0 91.6 95.9 76.1 *No en el Área Focal Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013. 77 Tabla 58. Tipo y estado del sistema de aguas residuales de desecho humano en las Áreas Focales de Osa: 2011 Área Tipo principal % del total % de todos los Tipo principal en tipos en mal malas condiciones estado Drake Tanque sépt. 85.6% 4% Letrina Sierpe Tanque sépt. 86.6% 17.5% Letrina P Blancas Tanque sépt. 89.8% 9.8% Letrina P Norte Tanque sépt. 58.6%* -­‐ -­‐ Tinoco Tanque sépt. 87% 28% Tanque séptico P Sur Drenaje 74.7% 1.8% Letrina *Información faltante en el ASIS sobre 604 casas Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Nutrición Una Estrategia de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN) ha sido aplicada en Costa Rica desde el 2000 en municipalidades marginales. Su meta es incrementar la producción de alimentos locales y el ingreso. La estrategia SAN es manejada en un nivel nacional por múltiples ministerios incluyendo Salud, Agricultura y Ganadería, Economía y Comercio. Costa Rica también cuenta con una política nacional de alimentos y un plan intersectorial de alimentos y nutrición. [24]. Adicionalmente a los ministerios mencionados, numerosas organizaciones en el tema de alimentos en Costa Rica están involucradas en los temas de seguridad alimentaria y nutricional. Este rango varía entre aquellos involucrados en establecer políticas y estrategias, hacer disponibles los alimentos (incluyendo en escuelas) y ayudar a asegurar la adecuación nutricional especialmente entre las poblaciones vulnerables incluyendo niños, mujeres embarazadas y los pobres [76]. Una lista de muchas de las organizaciones ambientales involucradas es brindada en el Anexo VI. El MINSA aborda el estado nutricional como un determinante de la salud mediante su Programa de Nutrición y Desarrollo Infantil. Este programa se enfoca en niños < 7 años de bajos ingresos (pobreza y extrema pobreza) en comunidades a lo largo del país. Un componente involucra la distribución de leche y alimento suplementario, incluyendo Centros de Educación y Nutrición y Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-­‐CINAI), donde el segundo componente es provisto por el ministerio de Educación para promover estilos de vida y comportamientos parentales saludables. 78 De acuerdo con entrevistas de campo, no existen muchas organizaciones ayudando en Osa con salud per se, pero muchas, incluyendo MAG, IMAS y CNP operan en los dos cantones de INOGO apoyando programas de nutrición [43]. Sin embargo, estos esfuerzos no son considerados bien coordinados por algunos. En 2005, en la entera región Brunca habían 74 instituciones públicas brindando servicios de alimentación y 34 Centros para la Atención Integrada [36]. En el cantón de Golfito, en 2011 existían cuatro CEN-­‐CINAI: uno en los pueblos de Puerto Jiménez, La Palma, Río Claro y Golfito. Durante la visita de campo, nosotros visitamos a representantes del CEN-­‐
CINAI en Sierpe, quienes describieron su programa y su valor para el desarrollo de los niños en su comunidad. Ellos mencionaron que la atención infantil estaba disponible por lo que las madres podrían ir a trabajar pero que no muchas mujeres aprovechaban este servicio. [77]. FAO mide rutinariamente estadísticas relacionadas con la nutrición y en 2003 la proporción de la población en la región Brunca, cuyo consumo diario de energía estuvo por debajo del nivel recomendado, era de 12.1%,69 comparado con 5.1% nacionalmente [76]. Sin embargo, mientras que no estaba ampliamente documentado para el área focal, el problema principal de nutrición es malnutrición versus subnutrición [43]. Esta condición está asociada con tasas crecientes de obesidad en todos los grupos de edad y asociadas a enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes) como se describió más temprano bajo enfermedades de causa específica. Contribuyendo a la malnutrición, mientras la región es fuerte en agricultura, un reciente estudio (2011) de producción de alimentos vegetales reveló cómo la producción de alimentos en la región Brunca va a San José y luego regresa a la región pero con menos valor nutricional y a un costo más alto. Específicamente, el estudio reveló que el 80% de lo que es comido en la región viene de fuera de esta aun cuando mucho de lo que arriba en la región Brunca fue originalmente producido allí. Y, el 70% del valor nutricional se pierde en el proceso de transporte, así como el alimento arriba en transporte no refrigerado y se estropea o contamina durante el tránsito. Adicionalmente, cuesta tres veces más comprarlo luego de que el alimento regresa a la región.[43, 73]. En términos de indicadores de estatus nutricional, de forma interesante, entre 2003-­‐2008, la región Brunca tuvo la tasa más baja o la segunda más baja de bebés de bajo peso al nacer (< 2500 gr) de todas las regiones del país – en 2008 considerablemente más baja con el 5.5% versus el 7% nacionalmente [11]. Para los dos cantones focales, información del informe Brunca (2006) para niños nacidos en 2002 y 2003 reveló que la tasa más baja de bebés de bajo peso al nacer se dio en el cantón de Golfito (3.4% versus 5.6% para la región total y 7% nacionalmente) [36]. Para ese año, la tasa para el cantón de Osa cayó entre las tasas regionales y nacionales en el 6%. En contraste, la proporción de bebés nacidos considerados con sobrepeso, por ejemplo, 4000 gr o más, fue un poco más alto en la región versus nacionalmente (6.9% versus 5.1%, respectivamente y las tasas en Osa y Golfito estuvieron cerca del promedio regional (6.9% y 6.4%, correspondientemente). Para el cantón de Golfito, la proporción de bebés con sobrepeso fue de casi el doble de los bebés de bajo peso nacidos entre 2002-­‐2003 69
La región con el nivel más alto ese año. 79 [11]. En 2011, una clínica focal de Osa, Palmar Norte, informó en su informe ASIS sobre el peso al nacer. Ese año, una alta proporción [19/48 (39.6%)] de recién nacidos fueron reportados como pesando > 3500 gr [69]. Para grupos de edades más adultas, en una encuesta nacional de CEN-­‐CINAI de 2005, el 3.5% de los niños que atendieron los centros fueron considerados con sobrepeso comparados al 24.8% que estaban desnutridos [76]. En 2008-­‐2009, una encuesta nacional de estado nutricional brindó estadísticas comparativas por grupo de edad y sobre el tiempo para porcentajes de bajo peso y sobrepeso (Tabla 59) [79]. Entre los niños < cinco años en esa encuesta, el 5.2% estaban con sobrepeso y el 78.4%, eran normales. Solo el 1.1% estaban con bajo peso, sin embargo el 15.2% fueron considerados en riesgo de malnutrición [67,79]. La Tabla 60 resalta la distribución del estado nutricional entre niños en aproximadamente el mismo rango de edad servido por tres clínicas focales de Osa en 2011. Como se indicó, la proporción en sobrepeso fue más alta que la de bajo peso. Mientras que las tres fuentes de información citadas arriba no son necesariamente comparables, las tendencias entre ellas son notables. Específicamente, en la encuesta nacional 2008-­‐2009, la proporción de niños con sobrepeso u obesidad fue para ambos casos más grande que la proporción de bajo peso, así como lo fue el caso de tres clínicas de Osa en 2011. La información nacional CEN-­‐CINAI del 2005 puede diferir debido a que ellos fueron seleccionados para el estudio específicamente debido a su nivel de pobreza. Para referencia, la Tabla 59 también brinda un resumen de estadísticas de nutrición para otros grupos de edad incluyendo los ancianos. Como se notó, la proporción nacionalmente considerada con sobrepeso u obesidad en todos los grupos de edad es 20% o más alta, arriba de >75% en mujeres con edades entre 45 y 64. Estadísticas específicas de edad no estuvieron inmediatamente disponibles para los cantones focales/áreas pero una fuente notó que de 51 casos de obesidad reportados en el Área de Salud de Osa en 2009, el 88.5% fueron de Palmar Norte [67]. De estadísticas locales sobre diabetes e hipertensión, está claro que el peso es definitivamente un problema de salud público en el área focal. Esto es debido en parte a la pérdida de ejercicio en adición a pobres hábitos alimenticios. En el sondeo de “bola de nieve” conducido en 2012 por INOGO, el equipo preguntó acerca del consumo dietético y encontró que las dietas locales son muy altas en granos básicos especialmente arroz, frijoles y maíz; los residentes consumen relativamente poca proteína animal [71]. La región Brunca /MINSA y las oficinas locales están tratando de abordar la adecuación dietética mediante educación en salud y otras intervenciones70. 70
Se resalta que en 2011, la CCSS reportó 1.7 millones de citas y 712 hospitalizaciones en todo el país relativas a la obesidad. Entre las citas, 693,000 (40.8%) tuvieron relación con hipertensión. En Costa Rica, 1/3 de todos los casos de hipertensión son debidos a la obesidad. El costo colectivo de la obesidad y condiciones relacionadas (diabetes e hipertensión) le costaron a la CCSS ese año aproximadamente $130 millones USD, sin incluir medicamentos [80]. 80 Tabla 59. Resumen de 2008-­‐9 Encuesta Nacional Nutricional por Subpoblación Subpob # % sobrepeso % obesidad % normal % Delgado Niños 5-­‐12 822 11.8% 9.6% 72.4% 6.1% Niños 13-­‐19 688 14.7% 6.1% 76.2% 3% Mujeres (20-­‐44) 986 33.2% 26.5% 38.4% 2% Mujeres (45-­‐64) 661 38.5% 38.8% 22.1% 0.5% Hombres (20-­‐64) 988 43.5% 18.9% 35.3% 2.2% Ancianos 65+ 371 40.2% 18.8% 33.7% 3.3% (M/F) Fuente: Ministerio de Salud. 2009. Encuesta Nacional de Nutrición 2008-­‐2009. San José, Costa Rica. Tabla 60. Estatus nutricional para clínicas focales de Osa Nombre # (Límite de edad) % sobrepeso % desnutrición Sierpe 157(<7) 10/142= 6.3% 5/157=3.2% Piedras Blancas 414 (< 6) 12/414 = 2.9% 8/414 = 1.9% Tinoco 242 (< 4) 7/242 = 2.9% 3/242= 1.4% Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. 81 Conclusiones/Lecciones aprendidas Esta evaluación contempla los varios informes costarricenses disponibles acerca de factores relacionados con la salud. La misma contribuye al grupo de información existente al brindar estadísticas e información localizada de las clínicas del área focal de INOGO y los actores locales, incluyendo miembros de la comunidad. “Indicadores de alto rango” y entrevistas de campo confirmaron que la gente en el área focal y grandes áreas geográficas cercanas viven característicamente una larga vida y muchos no sufren de enfermedades infecciosas prevenibles. Cuando se les preguntó directamente, un alto número de informantes respondieron que la gente en su área disfrutaba de ‘buena salud’ y que estaban agradecidos por los servicios brindados por las clínicas locales de la CCSS. A este respecto, los esfuerzos conjuntos de actores que apoyan la salud en las pasadas décadas pueden ser considerados exitosos. Por otro lado, existen varias disparidades e inequidades, incluyendo el acceso al Sistema de Salud y su funcionamiento. Temas/lecciones aprendidas claves en general son resumidas a continuación. Muchas de estas son interdependientes, lo cual sugiere que nuevas e innovadoras formas de abordarlas pueden ser requeridas con el fin de cumplir con las necesidades de salud cambiantes de la gente, mientras que preservan los principios fundacionales sobre los cuales el actual sistema de salud fue establecido. Temas del sistema de la CCSS Propósito del sistema El sistema de tres niveles de los servicios de salud fue establecido como una forma de asegurar el acceso equitativo para todos los costarricenses. Los miembros de la comunidad local accesan servicios estáticos durante tiempos estándar de operación de clínicas y son referidos de facilidades de un Nivel I de atención primaria a facilidades de un Nivel III para atención más especializada, así como sea requerido. Comunidades rurales remotas reciben servicios vía clínicas móviles periódicas. Los miembros ATAP del equipo básico visitan hogares para promover comportamientos saludables que prevendrán enfermedades y también estimularán a los pacientes de subprograma a atender su clínica local para tratamiento. Los niños y los adultos jóvenes son accesados mediante el sistema escolar. El modelo continúa trabajando como fue diseñado pero las condiciones subyacentes que afectan la salud han cambiado desde que el modelo fue concebido. En particular, la gente no sufre más en grandes números de enfermedades infecciosas para las cuales las intervenciones de prueba existen. Más bien, un número creciente de personas son afectadas por enfermedades crónicas, frecuentemente debilitadoras, para las cuales no existe fácil prevención o cura. Los equipos de atención primaria no están bien equipados para manejar el perfil cambiante de enfermedad. Esto pone una presión creciente en los hospitales periféricos y más allá en el sistema y va también contra la filosofía sobre la cual el sistema de tres niveles, basado en atención primaria fue establecido. 82 Administración El Sistema de Salud ha evolucionado para incluir características que operan tanto de arriba hacia abajo, como de abajo hacia arriba para balancear la distribución de poder y decisiones sobre la salud de la gente. Herramientas como el Compromiso de Gestión han sido puestas en práctica para mejorar la eficiencia. El anual ASIS clínico para mejorar la calidad y el desempeño, y grupos como la Junta y los comités de salud comunitarios funcionan para incrementar el involucramiento de la comunidad. Mientras estas características sirven como una función útil en principio, su uso en la práctica no siempre es visualizado. En respuesta, un número de grupos han llamado por un incremento en la responsabilidad local/toma de decisiones de la autoridad sobre factores que afectan su salud. Por el lado positivo, esto implica que existe un fuerte interés latente en comunidades participando en su propia salud – pese a que la debilidad en la participación comunitaria es señalada en muchas evaluaciones. Sin embargo, así como estructuras ya existen para este propósito, esto sugiere que aquellas actualmente establecidas no están funcionando como fueron diseñadas – tanto un reto, como una oportunidad. Personal La configuración del equipo básico (cinco miembros) refleja el propósito original de clínica de atención primaria que era prevenir enfermedades y promover la salud. Todos los equipos operan de acuerdo con directrices clínicas oficiales (incluyendo medicinas que son permitidas dispensar), lo cual iguala el acceso a los servicios en este respecto. Sin embargo, diferencias en el número de equipos, miembros de equipo y su pericia profesional, modifican sustancialmente el nivel y cantidad de atención en salud que se puede obtener en clínicas del área focal. Para reducir esta inequidad, es justificada más atención al acceso a atención especializada, incluyendo servicios de emergencia. Adicionalmente, iniciativas que apoyan la capacitación y la retención de gente local para servir como miembros del equipo básico, incluyendo médicos, deberían asegurar mejor que los proveedores sirviendo en un nivel primario comprendan y estén dedicados a las necesidades comunitarias. Logística/Recursos de la facilidad Muchos equipos básicos en el área focal realizan visitas móviles a comunidades rurales (en PVPs) y escuelas en un horario fijado, determinado por el equipo del Área de Salud. Sin embargo, las realidades de campo, incluyendo caminos en mal estado o no existentes y puentes dañados unidos a presupuestos restringidos, limitan el número de visitas que pueden actualmente ser realizadas. Las mismas realidades de campo limitan el acceso por parte de miembros de la comunidad a sesiones de clínicas estáticas y a visitas de supervisión/ASIS de equipos médicos del Área de Salud y del MINSA. Los recursos limitados contribuyen a retrasos en el mejoramiento de problemas de infraestructura o temas de suministro para cumplir con los estándares básicos. Mientras que la CCSS por sí sola no puede abordar estas restricciones, estos temas contribuyen a la frustración de los actores con el sistema. Estos también afectan la percepción de los pacientes sobre la calidad del servicio y su confianza en él y sus equipos médicos. Esto, a su vez, afecta la moral de los miembros de equipo. 83 Financiamiento/Sostenibilidad Un sentimiento común expresado por actores locales es que “la CCSS está en crisis”. Más allá, aparece como si la crisis hubiera persistido por años; por consiguiente, las intervenciones empleadas históricamente para abordar los temas del sistema pueden no ser más adecuadas. El uso del sistema de nivel más alto es apoyado para requerir una referencia de niveles más bajos, pero esta regla puede ser evadida si los hospitales son accesados tarde en la noche cuando las oficinas de “validación de elegibilidad” están cerradas. Consecuentemente, recursos más caros están siendo usados para condiciones que podrían y deberían ser manejadas en niveles más bajos. El sistema de beneficiarios de la CCSS está actualmente diseñado para asegurar el acceso a amplios servicios de atención primaria para todos los residentes, incluso no contribuidores. Sin embargo, para usuarios que deberían y podrían contribuir a financiar el sistema, no existen mecanismos de contabilidad a un nivel de clínicas locales para facilitar las transacciones monetarias. Poblaciones transitorias o turistas de temporada, quienes emplean las facilidades de salud, no son incluidos en esa facilidad o presupuesto anual operativo del Área de Salud. Para algunas áreas y facilidades, la diferencia entre números estimados y actuales de usuarios es substancial, contribuyendo en una forma más amplia a presupuestar déficits. Información Existe una gran cantidad de información en salud disponible públicamente y analizada para Costa Rica en un nivel nacional. Sin embargo, diferentes fuentes para los mismos indicadores de salud pueden a veces generar valores conflictivos. La CCSS y el MINSA emplean diferentes fuentes de información y definiciones de límites para sus áreas denominadoras de influencia, que puede conducir a grandes diferencias en los cálculos de tasas, particularmente para eventos de salud relativamente ratos. También, obteniendo una contabilidad más precisa de usuarios potenciales del sistema versus actuales en niveles más bajos del sistema, puede ser un reto. Existen formas estandarizadas y sistemas de información pero no son sistemáticamente utilizados a lo largo del área focal. Específicos para esta evaluación, los datos de equipos básicos e información a nivel de clínica estuvieron disponibles para algunos sectores en Osa, 71 pero esta información estuvo solamente disponible en el nivel del Área de Salud para Golfito (algunas veces, pero no siempre desglosados a nivel de distrito). Esto significa que las comparaciones hechas acá a través de las áreas geográficas a un nivel más bajo que de cantón, no son necesariamente válidas. La información del reciente censo a nivel de hogares brinda mediciones precisas de un número de determinantes de la salud (por ejemplo, fuentes de agua, servicio de saneamiento y condiciones de la vivienda). Sin embargo, el nivel más bajo de agregación para alguna información disponible es el cantón que, como se mencionó anteriormente, no es necesariamente representativo de los sectores individuales o distritos en el área focal de INOGO. 71
No siempre definido de la misma forma aunque o consistentemente reportado, pese a la existencia de directrices ASIS. 84 Temas comunitarios Expectativas El actual modelo de atención primaria de la salud posee una fuerte fundación de justicia social, que busca maximizar la equidad y la oportunidad para una buena salud. Mientras no existen leyes constitucionales que expresamente señalan el derecho a la salud, existen muchos decretos y regulaciones que apuntan a esto como una meta y valor compartido por los costarricenses. Como se describió en todo el trabajo, la salud está determinada por muchos, frecuentemente interrelacionados, factores sobre y por encima del acceso a los servicios de salud. Reconocimiento de esto es obvio en la metodología empleada por los ejercicios de ASIS en todos los niveles. Pese a esto, la expectativa de un número de usuarios del sistema es que su estado de salud será determinado por el médico o equipo básico por poco o ningún costo para ellos, los beneficiarios. Dentro de las clínicas, los médicos son limitados por política en cuanto al tipo de procedimientos que pueden desarrollar y qué tipo de medicamentos pueden prescribir. Mientras que todos tienen el derecho a servicios especializados, según referencia, no todos tienen la misma facilidad de acceso a esos servicios. Más importante, abordar esas diferencias no puede ser hecho solamente por la CCSS o la CCSS y el MINSA juntos. Reconciliar las expectativas comunitarias sobre lo que el sistema fue diseñado para hacer, a qué nivel y qué está actualmente establecido para hacer podría ayudar a aislar factores que justificadamente necesitan ser abordados que caen dentro del alcance del Sistema de Salud para abordar, versus cuáles factores requieren el involucramiento de otros actores, incluyendo el sector privado y los miembros de la comunidad en sí mismos para ayudar a abordar. Participación/Contribución La participación comunitaria en el Sistema de Salud fue formalizada mediante regulaciones que establecieron comités de salud comunitaria, así como la ley estableció el Área de Salud y las Juntas de Hospital. Por lo tanto, la estructura para el involucramiento de la comunidad está en marcha. Un número de comités existen en comunidades focales, algunos con miembros muy entusiastas. La efectividad de algunos comités es limitada, sin embargo, por una pérdida de la capacidad del participante de “negociar” las varias reglas y leyes que influencian su salud. Durante entrevistas de campo, nos dijeron que este problema es similar para algunas de las Juntas [65]. La capacitación y la actual guía en cómo funcionar efectivamente como un enlace comunitario al sistema, puede ayudar a abordar esto. El mejoramiento también requerirá un esfuerzo concertado del lado del EBAIS y los equipos médicos del Área de Salud como mentores y facilitadores. En un nivel individual, la gente necesita ser estimulada y empoderada para involucrarse activamente en mejorar su propia salud, aquella de su familia y la comunidad como un todo. Es crítico en reducir la confianza en el “sistema” fijar que, en algunos casos, temas médicos podrían ser evitados. Muchos programas existentes de la CCSS y el MINSA orientados a la 85 prevención, incluyen atención escolar, pre y post natal, desarrollo infantil temprano e inmunización, alimentación y nutrición complementaria, cursos de autoestima del adolescente y ejercicios para personas mayores. Una participación creciente en estos programas podría prevenir futuros temas médicos y permitirle al sistema enfocar sus recursos limitados en condiciones no, o menos, preventivas. Un enfoque en prevención es tanto una expectativa como una responsabilidad en un nivel individual, con el fin de que el sistema continúe funcionando. Los costos para los usuarios del sistema son mínimos tanto como sea posible para reducir el dinero como una barrera de acceso, pero existe la expectativa y los requerimientos para los usuarios de contribuir financieramente, cuando se estime apropiado. Sin esta contribución financiera, mediante el trabajo u otros mecanismos, el sistema tendrá problemas en su sostenibilidad en el largo plazo. Fuera del Sistema de Salud, otros médicos, incluyendo grupos familiares y comunitarios, tienen un rol importante en reforzar los valores y prácticas de salud. Trabajar colectivamente como una comunidad para reforzar las normas sociales y dirigir temas como drogas en adolescentes, embarazo temprano, pobres dietas y obesidad en niños, podría positivamente complementar los intentos parentales individuales para contraponerse a las crecientes presiones sociales para los jóvenes que los involucran en comportamientos de estilo de vida no saludables. Muchos actores expresaron la importancia de mantener valores asociados a su actual forma de vida en el futuro como críticos para su salud física, espiritual y metal, así como la calidad de vida, el máximo indicador de la salud. Organización/Liderazgo: “Nunca desestimar el poder de una poca gente comprometida” Las entrevistas de campo revelaron que las injusticias percibidas relativas al derecho de las personas al agua potable motivan fuertemente a la gente a la acción. También resaltaron cómo la gente en general aprecia que la salud es un pilar fundamente del desarrollo. Las comunidades conocen frecuentemente sus propios problemas y frecuentemente las mejores soluciones. Lo que falta más es una más grande habilidad, u oportunidad, de hacer sentir sus voces. Consecuentemente, no ganan el suficiente momento colectivo para abordar sus propios problemas. Existen muchos grupos en un nivel local, en adición al comité de salud, frecuentemente integrados por los mismos ciudadanos activos. El identificar temas relacionados con la salud que tocan múltiples aspectos de las vidas de las personas, puede enfocar los esfuerzos comunitarios alrededor de un tema unificador para ayudar a ganar momento y brindar “práctica” al trabajar juntos en soluciones. Muchos actores mencionaron la necesidad de priorizar y enfocarse en esfuerzos para mejorar las probabilidades de éxito. Hacer esto requiere liderazgo. Este evoluciona naturalmente, pero las oportunidades para el liderazgo también necesitan ser creadas. Pensando en el futuro, los jóvenes de la comunidad, incluyendo las mujeres necesitan oportunidades para hablar y ser escuchados con el fin de evolucionar como la próxima generación de líderes. Estas oportunidades podrían también abrir puertas para ellos con el fin de involucrarse en actividades positivas más que en aquellas poco saludables, previniendo elecciones de estilo de vida que pueden guiar a inhabilitación crónica en el tiempo, lo cual puede significar una carga para el sistema de salud. . 86 Recomendaciones Numerosos documentos de planificación que cubren el área focal de INOGO incluyen recomendaciones relacionadas con la salud. A continuación se brinda un resumen de algunos de los documentos e iniciativas claves a nivel nacional, de la región Brunca y niveles locales. Los socios y recursos específicos de salud en el área focal son cubiertos en otro informe analítico de INOGO [81]. Esta evaluación finaliza con algunas recomendaciones adicionales, enfocándose en temas de particular preocupación y relevancia para el área focal de INOGO, como se reveló mediante entrevistas a actores, informes locales y el análisis de estadísticas relativas a la salud descritas en el documento. Nivel nacional El actual Plan de Desarrollo Nacional (2011-­‐20140 incluye cuatro líneas: bienestar social; seguridad humana y paz; ambiente y planificación del uso de la tierra; y competencia e innovación [37]. Mientras que el plan discute temas específicos por sectores, este integra objetivos específicos y vías cruzadas como una forma de alcanzar las metas globales de desarrollo. El último Plan Nacional de Salud (2010-­‐2021) fue desarrollado a partir de una evaluación actualizada de los determinantes sociales de la salud y está orientado alrededor de la Producción Social del marco de Salud [38]. El plan resalta ocho temas que irradian de un tema central de coordinación institucional. Otros documentos que contienen metas específicas de salud e intervenciones incluyen: - La Política Nacional de Sexualidad 2010-­‐2021, - El Plan Estratégico Nacional de VIH-­‐Sida 2011-­‐2015, - El Plan Estratégico Nacional de Salud de las Personas Adolescentes 2010-­‐2018, - La Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2011-­‐2021, - El Plan Nacional de Protección y Mejoramiento del Hábitat Humano. Nivel regional Varios planes de desarrollo han sido desarrollados para la región, muchos, si no todos los cuales, contienen sugerencias relacionadas con la salud. Por ejemplo, el Plan de Desarrollo Regional para el Pacífico Sur” (PLADESUR) es una propuesta de diez años (2010-­‐2020) de 87 Desarrollo Regional Integrado en el Pacífico Sur de Costa Rica, desarrollado por representantes de las cuatro universidades públicas del país. Su análisis de las prioridades regionales, recomendaciones y vacíos, dieron lugar a 21 objetivos estratégicos, cada uno comprendido por dos o más acciones estratégicas, organizadas bajo cuatro categorías globales. Fueron propuestos proyectos específicos para alcanzar los objetivos, algunos muy relevantes para la salud. La CCSS regional se enfoca en mejorar el acceso a y la calidad de los servicios de todas las facilidades públicas que entran dentro de su jurisdicción. Para alcanzar estas metas, en 2010 la CCSS regional resaltó las siguientes estrategias: • Fortalecimiento del Comité Regional Asesor • Incremento en la participación comunitaria en el manejo de su propia salud • Incremento en el compromiso comunitario • Aumento en la participación de compañías privadas y el gobierno local • Promoción del concepto de derechos humanos en términos más integrados • Puesta en práctica del modelo de determinantes bio-­‐psico-­‐sociales • Mayor énfasis en la protección de los derechos de las poblaciones vulnerables (por ejemplo, indígenas, personas mayores)[82]. La Estrategia del MINSA de la Región Brunca y el próximo plan de cinco años (2013 – 2018) se enfoca en los siguientes seis temas: 1) Agua para consumo humano 2) Saneamiento 3) Desechos 4) Seguridad alimentaria y nutricional 5) Educación para la Salud y el Desarrollo 6) Sistema de Información en Salud (HIS)[25]. Bajo estos temas, un número de acciones han sido identificadas para llevar a cabo por el gobierno y las ONG (ver Anexo VII), y contribuidores financieros de afuera incluyen hasta el momento la Cooperativa Alemania y Cooperativa Andalucía. Mientras que Costa Rica ha cumplido con sus metas nacionales relativas a los ODM, un número de municipalidades no lo han hecho [83]. Un programa financiado por PAHO: “Rostros, Voces y Lugares” fue desarrollado específicamente para abordar inequidades donde los objetivos de salud de los ODM son más bajos que el promedio nacional [84]. De los seis cantones dentro de la región Brunca, cinco están entre los más pobres en el país,72 en parte debido a la presencia de comunidades indígenas [37].73 El programa apoyado por PAHO fue iniciado por el MINSA 72
No Pérez Zeledón Dentro de estos cantones, los niveles de pobreza y enfermedad son más altos entre los indígenas pese a programas diseñados específicamente para ellos. Esto es debido a los retos que los equipos de salud enfrentan accesando áreas remotas, 73
88 Regional Brunca como un piloto para la entera región de América Latina en dos de los cantones de la Región Brunca, Corredores y Coto Brus. En 2010, la entera región Brunca fue identificada como una prioridad de programa. Ese esfuerzo, implementado mediante oficinas locales, involucró la colaboración con municipalidad locales; otros cantones en la región serán oficialmente agregados cuando las condiciones locales y los recursos lo permitan [25]. Área de salud y nivel de cantón En un nivel local, el MINSA/Golfito está brindando letrinas secas para familias pobres mediante el programa SANEABAR y está trabajando con la UCR para bridar servicios básicos (por ejemplo, electricidad, agua potable) a familias en necesidad. También está mejorando el acceso a los servicios de la CCSS. Adicionalmente, está iniciando un proyecto (financiado por los hoteles y restaurantes locales), el cual se enfoca en los jóvenes sexualmente activos para enseñarles a tomar sus propias decisiones y ayudarlos a desarrollarse tanto psicológicamente como económicamente [43]. El proyecto se enmarca en la iniciativa de país “Habilidades para la Vida” modelada con la metodología de EDEX74,75. La idea es alcanzar cantones en la región, en 2013 en Golfito iniciando en escuelas de más alto riesgo en Pavón. Este esfuerzo está también tomando lugar en Osa donde están desarrollando su propia metodología de enseñanza, adaptada de EDEX [86]. Otra actividad del MINSA en Osa para mejorar el acceso a los servicios es apoyar a la clínica que ofrece algunos servicios especializados y está abierta 24 horas/al día [43]. Otros esfuerzos de planificación local incluyen los planes Plan de Desarrollo Humano reguladores cantonales y costeros 2007, producidos para las dos municipalidades focales por el Programa ProDUS Desarrollo económico de la UCR [35, 74, 87]. Los documentos incluyen un sustentable conjunto de mapas, gráficos, tablas y otra información Desarrollo sociocultural de apoyo para ayudar a informar sobre la planificación Manejo ambiental local. Estos fueron desarrollados con base en un extenso Seguridad Humana y amplio proceso de diagnóstico y la información de Educación salud de esos documentos sirvió como una fuente para Infraestructura esta evaluación. Servicios públicos Participación Más recientemente con el apoyo del PNUD y el ciudadana/Democracia local MIDEPLAN, fueron elaborados planes de desarrollo Source: [89] humano cantonales mediante un proceso de planificación participativo [88]. También, en una priorización fueron resaltados ocho objetivos estratégicos y documentadas líneas de acción (ver así como actitudes entre los indígenas con respecto a comportamientos observados sobre la promoción y cuidado de la salud [25]. 74
La iniciativa “Habilidades para la Vida” fue lanzada por la División de Salud Mental/OMS en 1993 como un esfuerzo internacional educativo para abordar temas psicológicos claves entre los jóvenes. Costa Rica es uno entre un número de países a nivel mundial involucrados en esta iniciativa. [85]. 75
EDEX es una organización sin fines de lucro establecida en España en 1971 con el objetivo de promover el desarrollo de la niñez y la adolescencia mediante educación no formal [86]. 89 recuadro) y acciones relevantes para mejorar la salud fueron recomendadas bajo todos los objetivos (Ver Anexo III). Distrito/Sector/Nivel de municipalidad Los planes para mejorar la salud local están incluidos en cada uno de los informes de ASIS. La Tabla 61 en lista recomendaciones hechas por las clínicas focales de Osa para 2011. En el informe ASIS de 2011 que cubre el Área de Salud de Golfito, los resultados de los análisis locales SWOT brindan información sobre las necesidades percibidas y formas de abordarlas (Anexo VIII). Las municipalidades también incluyen acciones recomendadas de salud en sus planes anuales. Por ejemplo, en el Plan de Desarrollo Municipal para Osa 2009, las siguientes cuatro recomendaciones fueron enlistadas con implicaciones para la salud o determinantes de la salud: - Desarrollo de un plan de manejo ambiental integrado, incluyendo aguas negras y acueductos y adecuado manejo de desechos sólidos, embellecimiento de parques y áreas comunales y protección de acuíferos; - Organizar redes comunitarias alrededor de la producción económica, salud y seguridad social dentro de una estrategia integrada y sostenible con herramientas para solidaridad, motivación, trabajo de equipo y transparencia relacionada con toma de decisiones y uso de los recursos naturales; - Democratizar la economía con intervenciones de participación comunitaria y asistencia a iniciativas verdes o “limpias” en armonía con la naturaleza; - Apoyar la democracia participativa y la justicia social en armonía con la naturaleza [59]. 90 Tabla 61. Planes de Salud de las Clínicas Focales de Osa: 2011 (siguiente página) Tinoco Las necesidades del Área de Salud para brindar mejores servicios de laboratorio y servicios de diagnóstico/tratamiento; necesidad de más dentistas. Planes de Sectores Clave/Recomendaciones Palmar Sur Desarrollar estrategias que aborden específicamente las poblaciones locales; promover la participación de un rango más amplio de actores sociales de ASIS en salud sostenible; estimular a la CCSS/central a abordar temas de transporte/movilidad para incrementar la cobertura de comunidades remotas; solicitar la participación por parte de compañías privadas; mejorar la calidad del servicios al brindar atención individualizada; estimular a la gente a ir a la clínica local para monitoreo de salud rutinario; promover la alimentación y dieta saludable; educar a los niños en una edad temprana acerca de estilos de vida saludables; colaborar con el MEP en brindar educación continua en salud en escuelas. Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Sector de Osa Palmar Norte Mejorar el registro de información y colecta para incluir todas las dimensiones ASIS; necesidad de un estudio sobre cómo el crecimiento de la población está afectando la demanda de servicios; necesidad de interesar a la comunidad en promover su propia salud Piedras Blancas Conducir campañas dentales; Edúcate acerca del ejercicio y la dieta; establecer grupos de apoyo a personas mayores; enfocarse en la cobertura creciente de programa; tener una reunión mensual de equipo básico para identificar problemas de sector/clínica y soluciones; motivar a la comunidad para formar/reactivar comités incluyendo un comité de salud para mejorar este tema; identificar formas de detectar y reducir la violencia doméstica; conducir un estudio del agua; promover higiene en las escuelas; brindar educación prenatal; fortalecer el trabajo de ATAP en hogares, especialmente con personas con discapacidad. Mejorar la recolecta de información; implementar servicios integrados que cubran todos los tópicos bajo la ASIS; establecer un comité de salud para mejorar la planificación local de la salud; mejorar los problemas de suministro de agua en la comunidad; fortalecer la participación comunitaria; fortalecer los grupos de apoyo establecidos para adolescentes y personas mayores; estimular a los extranjeros a vacunar a sus niños. 91 Sierpe Drake Mejor cobertura de pacientes con enfermedades crónicas y niños bajo los 5 años; estimular a los pacientes con sobrepeso y a la población general acerca de la importancia de actividad física y una dieta balanceada; apoyar un esfuerzo conjunto con comunidades para mejorar la potabilidad del agua para reducir las condiciones de piel; estimular el comportamiento higiénico para reducir infecciones respiratorias contagiosas; mantener la pista del tipo de beneficiario asegurado; desarrollar grupos de apoyo para alcohólicos y adictos a las drogas; promover estilos de vida saludables especialmente entre las mujeres jóvenes para reducir la depresión; fortalecer los programas escolares y las relaciones familiares para reducir las malas conductas de niños y los problemas de aprendizaje. Fuente: Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Áreas focales de INOGO Muchos, si no todos, los documentos de planificación local reconocen a la naturaleza como un importante activo de la región. También reconocen la necesidad de integrar el uso sostenible de la base local del recurso natural como parte de sus estrategias de desarrollo a largo y corto plazo. Desde una perspectiva de determinantes sociales de la salud, los factores ambientales y ecológicos son reconocidos como determinantes sociales de la salud (DSS) claves; ellos están, pues, cubiertos en informes clínicos de ASIS en áreas focales. Un resumen de factores de DSS es descrito a continuación: • Agua: cambios en la calidad del agua están entre las formas más obvias en las cuales el uso de los recursos naturales está afectando la salud. Muchos de los factores que afectan el agua, la salud, los medios de vida y la conservación de la biodiversidad son, de hecho, interdependientes. La deforestación puede afectar negativamente la protección de los recursos de agua así como los temas de tenencia de la tierra que influencian quién puede acceder los sistemas de agua para propósitos de mantenimiento. La contaminación proveniente de la escorrentía de pesticidas agrícolas, de la extracción mineral y los desechos humanos contribuyen a la enfermedad, incluyendo diarrea y envenenamientos y pueden afectar también negativamente el “orgullo del sitio” de la gente – un importante factor de salud psicológica. Los derrumbes e inundaciones debido a la deforestación y a las prácticas extractivas bloquean caminos y destruyen puentes que limitan el acceso de la población rural a servicio urgente y de atención de emergencia en facilidades de salud, incluyendo hospitales de referencia. Un efecto real y directo de esto puede ser el creciente riesgo de muerte. Por consiguiente, las estrategias que abordan la protección de fuentes de agua, flujos de agua y contaminación del líquido – desde la cuenca río abajo – parecen ser particularmente relevantes al área focal. • Nutrición: Otro importante tema de salud, ahora y de forma creciente en el futuro, se refiere a la nutrición. La conversión de agricultura de pequeñas fincas al monocultivo de plantación de palma podría potencialmente reducir la salud en las áreas focales. Por ejemplo, familias que venden o utilizan su tierra para palma u otros monocultivos pueden tener una dieta menos variada que cuando podían complementarla con frutas y vegetales producidos 92 en su propia tierra. Esto los hace más dependientes del alimento que pueden comprar, el cual puede ser bajo en valor nutricional y contener un alto grado de sal. Esto ya está contribuyendo con la actual epidemia de obesidad, hipertensión, diabetes y asociadas ECV. Los estilos de vida menos activos asociados con cambios en el sustento también está contribuyendo a esas condiciones crónicas y asociada discapacidad y mortalidad. Para abordar esto, son requeridas intervenciones en educación para la nutrición, calidad de los alimentos y posibilidad de compra, así como entendimiento comunitario del costo-­‐beneficio general de la conversión de la tierra a cultivos como palma, cuando son considerados impactos adicionales como estos que afectan a la salud. El MINSA promueve activamente el ejercicio y la buena nutrición; muchas organizaciones de seguridad alimentaria y nutricional están operando en el área; y las comunidades han identificado la necesidad de áreas recreativas para la juventud. Durante visitas de campo, sin embargo, aprendimos que esos esfuerzos no siempre están bien coordinados, lo cual reduce la efectividad. Más colaboración es, por lo tanto, necesitada a través de las áreas de nutrición, alimentos, agricultura, conservación ambiental y salud, así como un compromiso para enfocarse en intervenciones seleccionadas que puedan cosechar beneficios en todos los ámbitos. Una fuerte súplica que surgió de muchas comunidades fue poner atención a la cultura local y ayudar a proteger sus valores. Incorporar un componente cultural a las iniciativas de base nutricional ayudaría en este aspecto. Son requeridos esfuerzos especiales para contrarrestar los mensajes negativos de medios sociales sobre los modernos alimentos, que afectan a todos los grupos de edad pero especialmente a los jóvenes –con potenciales consecuencias a lo largo de su vida de los hábitos de alimentación. Educación/Empleo: los bajos niveles de empleo y educación en el área focal están entre los principales determinantes de la salud, contribuyendo también a la persistente pobreza, la cual afecta en sí misma la salud. Los hogares pobres no pueden permitirse hacer gastos médicos o de transporte a las clínicas de salud, ni tener buenas dietas nutritivas. Los adolescentes y jóvenes sin perspectivas de buenos trabajos son más propensos a caer en las drogas para uso personal/o tráfico para ingresos. Una persistente preocupación identificada en la encuesta de “bola de nieve” fue el abuso de drogas y alcohol entre los jóvenes, quienes son vistos como con pocas oportunidades para una preparación profesional significativa y son, por lo tanto, propensos a “vagancia y vicios”. Aquellos que respondieron la encuesta percibieron una clara relación entre la calidad del nivel más alto de educación y preocupaciones de seguridad debido a una creciente población joven delincuente. La riqueza natural del área de Osa/Golfito ofrece oportunidades considerables para empleo basado en ecosistemas, incluyendo ecoturismo, con el fin de compensar esa tendencia. Sin embargo, crecientes números de turistas en la región pueden afectar negativamente la disponibilidad/calidad de los servicios de salud para los residentes de la región si los visitantes acceden a los servicios sin pagar. Históricamente, esto ha incrementado los números anuales de pacientes de clínica en algunas áreas en un 50%. 93 A este respecto, el turismo que no está únicamente basado en la naturaleza pero es también consciente de los temas de salud, ayudará a cumplir las metas conjuntas de conservación a largo plazo y bienestar humano. Embarazo temprano: el embarazo temprano reduce las posibilidades de que una mujer pueda continuar con sus estudios, reduciendo a su vez su potencial de empleo. Las jefas de hogar se están incrementando y volviendo “una nueva cara” de la pobreza. La atención concertada a las conexiones entre el embarazo adolescente temprano, abuso de drogas, abandono de estudios y calidad de la educación es, por lo tanto, justificada. 94 Comentarios concluyentes Para cumplir con las metas sostenibles de desarrollo, la conferencia Río+20 llamó a la completa realización del derecho de la gente al más alto estándar alcanzable de salud física y mental. Para este fin, ellos identificaron varios temas de desarrollo relacionados con la salud, que merecen especial atención. Estos se traslapan con temas de importancia clave para el área focal de INOGO: saneamiento mejorado, agua potable y manejo sostenible del agua; sistemas adecuados de alimentación; trabajos y sitios de trabajo saludables, así como buenos caminos y transporte [8]. Una meta de la conferencia de agosto de 2011 descrita en la introducción fue construir apoyo para incrementar la acción de implementación de DSS y el uso sostenible de los recursos naturales del país. Este es el enfoque que está siendo apoyado por los oficiales del MINSA en la región y cantones focales en colaboración con la CCSS y otros socios relacionados con la salud. Consiguientemente, apoyar estas iniciativas ayudará a cumplir con las metas de salud como un pilar clave de desarrollo mientras que también mantiene la riqueza natural del área para su valor de salud, económico, estético e intrínseco. 95 Referencias 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
http://woods.stanford.edu/osa-­‐golfito-­‐initiative-­‐inogo Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.who.int/sdhconference/en/index.html Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.who.int/social_determinants/en/ Último acceso el 14 de marzo de 2013 Las Organizaciones de la Sociedad Civil. 2011. Relatoría Final de Sociedad Civil sobre Consulta Regional de Determinantes Sociales de la Salud. San José, Costa Rica. http://www.phmovement.org/en/node/6180 Último acceso el 11 de abril de 2013. http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration.pdf Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2012/rio20_20120622/en/index.ht
ml Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.who.int/hia/green_economy/sustainable_development_summary1.pdf Último acceso el 14 de marzo de 2013 GeoAdaptive. 2012. Exploración de Escenarios y Acciones Estratégicas para un Futuro Sostenible: Reporte Inicial de Datos y Cartografía Temática. INOGO, Woods Institute, Stanford University Caja Costarricense de Seguro Social, Estadísticas. 2013 http://www.ccss.sa.cr/estadisticas_salud_docs) Último acceso el 14 de marzo de 2013 Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2010. http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx Último acceso el 14 de marzo de 2013 Morice, A., Robles, A. 2011. Impact of Long-­‐term Policies based on Social Determinants of Health: The Costa Rican Experience. World Health Organization (www.who.int/sdhconference) Último acceso el 14 de marzo de 2013 Clark, MA. 2002. Health Sector Reform in Costa Rica: Reinforcing a Public System. Washington, DC. World Bank and the Inter-­‐American Development Bank. 2008. Costa Rica Public Expenditure Review, Enhancing the Efficiency of Expenditures. Washington, DC. Gilson, L., Doherty, J., Loewenson, R., Francis, V. 2007. Challenging Inequity Through Health Systems. Knowledge Network on Health Systems. World Health Organization: Commission on the Social Determinants of Health. http://retireforlessincostarica.com Último acceso el 14 de marzo de 2013 96 18. Caja Costarricense del Seguro Social, Gerencia Médica, Dirección Proyección de 19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Servicios de Salud. 2012. Análisis de la Oferta y Demanda de la Sede del EBAIS Puerto Jiménez del Área de Salud Golfito de la Dirección Regional de Servicios de Salud Brunca de la CCSS. Morgan, L. 1987. Health without Wealth? Costa Rica’s Health System under Economic Crisis. Journal of Public Health Policy. Vol 8, No. 1, Spring. Palgrave Macmillan Journals. http://www.jstor.org/discover/10.2307/3342487?uid=3738016&uid=2129&uid=2&uid=
70&uid=4&sid=21102132391917 Último acceso el 11 de abril de 2013 Unger, JP., de Paepe, P., Buitrón, R., Soors, W. 2008. Costa Rica: Achievements of a Heterodox Health Policy. Framing Health Matters. American Journal of Public Health. Vol.98, No. 4. Pan American Health Organization. 2002. Profile of the Health Services Systems of Costa Rica. Monge-­‐Gonzalez, R., Rivera, L., Rosales, J. 2010. Productive Development Policies in Costa Rica: Market Failures, Government Failures and Policy Outcomes. Inter-­‐American Development Bank. Washington, DC. http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=35113920 Último acceso el 11 de abril de 2013 The World Bank. 2003. Implementation Completion Report on a Loan in the Amount of US$22 Million to the Republic of Costa Rica for a Health Sector Reform Project. Washington, DC. Pan American Health Organization. 2007. Health in the Americas. Volume II. Who Press: Geneva, Switzerland. MOH Brunca Regional Offices. 2012. Comunicación personal. La Gaceta. 2006. 33151-­‐MP del 8 de mayo del 2006. No. 95 del 18 de mayo del 2006 Sáenz, M del R., Bermúdez, JL., Acosta, M. 2010. Universal Coverage in a Middle Income Country: Costa Rica: World Health Report (2010), Background Paper, 11. World Health Organization. http://retireforlessincostarica.com/2012/03/the-­‐EBAIS-­‐where-­‐healthcare-­‐starts Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://rccostarica.wordpress.com/category/health-­‐care-­‐in-­‐costa-­‐rica Último acceso el 14 de marzo de 2013 Equipo EBAIS del Área Focal de Golfito. 2012. Comunicación personal. Equipos EBAIS del Área Focal de Osa. 2013. Comunicación personal. Fonseca, L. 2005. Desigualdad en el acceso a los servicios de salud en la región Brunca. Ponencia preparada para el Undécimo Informe Estado de la Nación. San José, Costa Rica: Programa Estado de la Nación. http://www.uci.ac.cr/Biblioteca/Tesis/PFGMAP792.pdf Último acceso el 14 de marzo de 2013 Tomas Casas Hospital. 2012. Comunicación personal. Equipo de Produs. 2007. Diagnóstico del Plan Regulador Cantonal de Golfito. UCR-­‐
Produs. http://produs.ucr.ac.cr/02_Publicaciones_A.php Último acceso el 11 de abril de 2013 97 36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, Secretaría Región Brunca. 2006. Diagnóstico Socioeconómico de la Región Brunca. Obregón Zamora, MT. 2010. Plan Nacional de Desarrollo 2011-­‐2014. Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. Ministerio de Salud. 2010. Plan Nacional de Salud 2010-­‐2021. Producción Documental-­‐
Unidad Gestión Integral de la Información. San José, Costa Rica. http://www.cehat.org/rthc/paper5.htm Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/sobre-­‐ministerio-­‐quienes-­‐somos-­‐ms Último acceso el 14 de marzo de 2013 Starfield, B. 2006. State of the Art in Research on Equity in Health. Durham, North Carolina: Duke University Press, Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 31, No. 1. Gamboa Quesada, M. 2007. Proyecto Expider II: Caracterización Zona Piloto. Ministerio de Aricultura y Ganadería. http://www.territorioscentroamericanos.org/experiencias/ Documentos%20sur%20sur/CARACTERIZACION%20ZONA%20PILOTO%20EXPIDER%20II
%20-­‐%20COSTA%20RICA%20(Cantones%20de%20Osa,%20Golfito%20y%20Corredores)-­‐
PDR-­‐MAG.pdf Último acceso el 11 de abril de 2013 MINSA Osa/Oficinas del Área de Salud de Golfito. 2012. Comunicación personal. Organización Panamericana de la Salud. 2011. Situación de la Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2010. Washington, DC. http://www.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=365&Itemi
d=135 Último acceso el 11 de abril de 2013 PNUD. 2012. Índice de Desarrollo Humano, 2011 http://hdr.undp.org/en/statistics/hdi/ Último acceso el 14 de marzo de 2013 Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). 2009. Boletín Anual, Indicadores Demográficos. Mercedes de Montes de Oca, Costa Rica. Organización Panamericana de la Salud. 2012. Situación de Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2011. Washington, DC. http://www.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=365&Itemi
d=135 Último acceso el 11 de abril d 2013 Organización Panamericana de la Salud. 2013. Situación de Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2012. Washington, DC. http://www.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=365&Itemi
d=135 Último acceso el 11 de abril de 2013 http://www.pnud.or.cr/mapa-­‐cantonal/atlas.pdf Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://ccp.ucr.ac.cr/observa/CRindicadores/evida.html Last accessed 14 March, 2013 Organización Panamericana de la Salud. 2010. Situación de Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2009. Washington DC. http://www.paho.org/col/index.php?option=com_ content&view=article&id=365&Itemid=135 Último acceso el 11 de abril de 2013 http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.TFRT.IN/countries Último acceso el 14 de marzo de 2013 98 53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
Área de Salud de Golfito. 2011. Informe ASIS Robles, M. 2011. Indicadores Básicos de Costa Rica 2005-­‐2010. Mideplan. San José, Costa Rica. Área de Salud de Golfito. 2007. Análisis de la situación de salud. http://www.unicef.org/infobycountry/costarica_statistics.html Último acceso el 14 de marzo de 2013 http://www.ministeriodesalud.go.cr Último acceso 14 de marzo de 2013 http://www.estadonacion.or.cr/index.php Último acceso 14 de marzo de 2013 Municipalidad de Osa. 2004. Plan de Desarrollo Municipal: “Estrategias y Acciones para el Desarrollo Local Sostenible del Cantón de Osa, julio de 2004 a julio de 2009.” http://www.nationmaster.com/graph/hea_mat_mor-­‐health-­‐maternal-­‐mortality Último acceso 14 de marzo de 2013 http://ccp.ucr.ac.cr/observa/CRindicadores/naci.html Last accessed 14 March, 2013 http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/centro-­‐de-­‐prensa/noticias/3-­‐
newsflash/406-­‐salud-­‐implementa-­‐acciones-­‐y-­‐hace-­‐conciencia-­‐en-­‐la-­‐prevencion-­‐de-­‐la-­‐
diabetes Último acceso 14 de marzo de 2013 Rosero-­‐Bixby, L. 2004. Spatial access to health care in Costa Rica and its equity: a GIS-­‐
based study. Universidad de Costa Rica. GeoAdaptive. 2012. Comunicación personal Oficina Regional Brunca de la CCSS. 2012. Comunicación personal ATAP de Palmar Sur.2012. Comunicación personal MINSA/Osa. 2012. Comunicación personal (Presentación en Cumbre de INOGO) Comité de Salud de Rancho Quemado.2012. Comunicación personal Ebais Focal de Osa. 2011. Análisis de la situación de salud. Equipo básico de atención integral de la salud de: Sierpe, Tinoco, Drake, Palmar Norte, Palmar Sur, Piedras Blancas. Ministerio de Salud/ Unidad de Evaluación. 2003. Sistema de Evaluación de la Atención Integral en Salud en el Primer Nivel de Atención: Resultados de la Evaluación Sede EBAIS, 2000-­‐2002. Woods Institute/INOGO. 2012. An Assessment of Human Well-­‐being in the Osa-­‐Golfito Region of Costa Rica: Groundwork for Sustainable Human Development, Stanford University. Mata, AM. 2011. Agua Potable y la Salud Pública. Universidad de Costa Rica, Escuela de Salud Pública. Oficina Regional Brunca del MINSA. 2013. Comunicación personal. Equipo de Produs. 2007. Diagnóstico del Plan Regulador Cantonal de Osa. UCR-­‐Produs. http://produs.ucr.ac.cr/02_Publicaciones_A.php Último acceso el 11 de abril de 2013. Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA). 2010. FAO. 2006. Hacia la Elaboración de una Estrategia de Asistencia Técnica de la FAO en Apoyo a la Implementación de la Iniciativa América Latina y el Caribe Sin Hambre: Estado de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Costa Rica. Ciudad de Guatemala. Comité CEN-­‐CINAI de Sierpe: 2012. Comunicación personal http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo5gestion.pdf Último acceso 14 de marzo de 2013 99 79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
Ministerio de Salud. 2009. Encuesta Nacional de Nutrición 2008-­‐2009. San José, Costa Rica. http://insidecostarica.com/2012/11/11/obesity-­‐in-­‐costa-­‐rica-­‐cost-­‐ccss-­‐65-­‐billion-­‐colons-­‐
last-­‐year/ Último acceso 14 de marzo de 2013 Camacho, AM.; Ovares C. 2012. Análisis de los Campos Social, Económico y Ecológico para Identificar las Necesidades, Limitaciones y Oportunidades para el Desarrollo Sostenible de la Región, así como el Marco Institucional y Organizativo y los Potenciales Recursos Financieros. Woods Institute/ INOGO, San José, Costa Rica. http://www.scribd.com/doc/52259837/CCSS Último acceso 14 de marzo de 2013 http://www.indexmundi.com/costa_rica/millennium-­‐development-­‐goals.html Last accessed 14 March, 2013 http://new.paho.org/rvl/index.php?option=com_frontpage&Itemid=344 Último acceso 14 de marzo de 2013 http://www.edex.es/ver_noticia.asp?id=2182 Último acceso 14 de marzo de 2013 http://www.edex.es/quienes_somos.asp Último acceso 14 de marzo de 2013 http://www.produs.ucr.ac.cr Último acceso 14 de marzo de 2013 Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. 2013. Plan de Desarrollo Humano Cantonal 2013-­‐2023, Cantón de Golfito Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica. 2012. Plan Cantonal de Desarrollo Humano Local. Encuentros Distritales de Identificación y Priorización de Líneas de Acción. 100