Solicitud de Alta/Baja en Servicios del Gobierno de Canarias

Solicitud de Alta/Baja en Servicios del Gobierno de Canarias
CIBERC-LET-041750-08
Personal Externo
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Datos del solicitante:
Nombre*:
NIF*:
Apellido1*:
Apelllido2*:
Correo electrónico(1)*:
Teléfono*:
Dirección (laboral)*:
Isla*:
Datos de la solicitud:
Consejería que autoriza la petición*:
PRESIDENCIA, JUSTICIA E IGUALDAD
Servicio solicitado*:
Producción
✔
✔
Alta
Centro directivo*:
Servicio de ADMINISTRACIÓN LOCAL
VICECONSEJERÍA DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
Observaciones:
Registro General de ANIMALES DE COMPAÑÍA
Baja
PRE-producción
Correo
electrónico
LDAP(2)
LDAP
Dominio Brezo
Dominio Brezo
Personal externo que prestará servicios en las instalaciones de Gobierno
✔ Personal externo que va a consumir
servicios de Gobierno
Entidad local/Organismo:
Puesto/cargo:
(1) La cuenta de correo debe ser personal y es necesaria para el envío de datos
(2) Sólo se marca en el caso de no solicitar correo electrónico
Mediante mi firma, reconozco la veracidad de estos datos y declaro quedar enterado/a de que asumo cuantas obligaciones y
responsabilidades deriven de un uso inadecuado de este acceso a Internet, por otras personas o por mí mismo/a. Para ello, me
comprometo a mantener bajo seguridad la contraseña de acceso y a guardar las normas éticas de aceptado cumplimiento en la
red Internet.
En __________________________________, a _____ de ____________________de 2.0__
Firma del Secretario/a General Técnico/a o
Equivalente
(Imprescindible SIEMPRE)
Sello de la Secretaría Gral. Técnica o
Equivalente
(Imprescindible SIEMPRE)
Firma del solicitante
(Imprescindible SIEMPRE)
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CIBERCENTRO
C./ San Máximo, Esquina Avda. de la Libertad s/n. Bajo – 38108 Los Majuelos – La Laguna – Islas Canarias
Teléfono interno: 912 Teléfonos: 902 111 912 - 922 922 912 - 928 117 912
Fax: 902 345 880 Fax red interna: 922 474 880 (24880) - 928 307 880 (87880)
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