MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES

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MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES
lugar:
filial:
cuenta tipo y nro.:
fecha:
asociado nº:
pesos
dólar
nombre del titular / afianzado:
TITULAR
FIADOR
1. DATOS PERSONALES
apellido y nombre:
DNI
LE
LC N°
CI N°
nacimiento: fecha:
Policía
lugar:
nacionalidad:
domicilio de la vivienda: calle
N°
localidad
cód. postal
provincia
país
cód. postal
provincia
país
domicilio especial: calle
N°
localidad
tel.:
tel. móvil:
piso
depto.
piso
depto.
dirección correo electrónico:
nombre del padre:
nombre y apellido de la madre:
estado civil:
régimen conyugal elegido:
nombre y apellido del cónyuge/conviviente inscripto:
personas a cargo:
bien propio
alquiler mensual: $
2. DATOS LABORALES
profesión:
título:
rel.depend.:
mat. N°
empresa donde trabaja:
cargo:
N°
localidad
cód. postal
provincia
tel.:
int/s:
dirección correo electrónico:
$
otros ingresos mensuales:
$
no
año de ingreso:
domicilio comercial/laboral: calle
ingresos mensuales NETOS:
si
piso
depto.
país
concepto:
0,00
TOTAL INGRESOS MENSUALES: $
3. OTROS DATOS PREVISIONALES – IMPOSITIVOS (suscribir form. 560 o constancia de inscripción según corresponda)
empleador:
si
imp. ganancias:
no
inscripto
practica ajuste por inflación:
situación I.V.A.:
cant. de empleados:
no inscripto
si
resp. inscripto
exento
no
exento
último aporte previsional:
A.F.J.P.:
Reg. Ind. de la Nación:
no inscripto
clave A.F.I.P.:
CUIL
no categorizado
CUIT
Res. Gral. 3337
inscripto N°
CDI N°
monotributista
consumidor Final
4. MANIFESTACIÓN DE BIENES
I. INMUEBLES DE VIVIENDA FAMILIAR:
VALOR
1. Ubicación: calle
m2 cubiertos
n°
sup. terreno
Régimen de Vivienda (art. 244 CCC):
piso
depto.
fecha compra:
si
no
loc.
prov.
presenta título de prop.:
destino:
gravamen:
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
OTROS INMUEBLES QUE NO CONSTITUYEN VIVIENDA FAMILIAR:
2. Ubicación: calle
2
3004-3 (08/2015) 1/2
m cubiertos
n°
sup. terreno
Régimen de Vivienda (art. 244 CCC):
no
sup. terreno
fecha compra:
si
no
loc.
destino:
prov.
presenta título de prop.:
destino:
n°
Régimen de Vivienda (art. 244 CCC):
depto.
fecha compra:
si
3. Ubicación: calle
m2 cubiertos
piso
gravamen:
piso
depto.
loc.
prov.
presenta título de prop.:
gravamen:
4. Otros inmuebles (detallar)
TOTAL INMUEBLES
0,00
MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES
II. VEHÍCULOS
marca y modelo
VALOR
año
patente
prenda
1.
si
no
2.
si
no
si
no
3.
TOTAL VEHÍCULOS
0,00
TOTAL DEL ACTIVO
0,00
III. OTROS BIENES (detallar)
IV. DEUDAS
detalle
n° cuotas pend. importe cuota
hipotecas inmueble
0
0,00
0,00
prenda sobre vehículo
0
0,00
0,00
deudas bancarias
0
0,00
0,00
Banco:
Banco:
Banco:
otras deudas:
0
0,00
TOTAL DE DEUDAS
0,00
0,00
PATRIMONIO NETO
GARANTÍAS OTORGADAS
a favor de:
monto
TOTAL DE GARANTÍAS OTORGADAS
0,00
3004-3 (08/2015) 2/2
5. DATOS COMPLEMENTARIOS Y OBSERVACIONES
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a
intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en
el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326.
La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la
atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas
sobre protección de datos personales.
Tomo a mi cargo la obligación de notificar a ese Banco, en forma inmediata, cualquier modificación que se produzca
respecto de la información consignada en el presente. En especial, me comprometo a poner a ese Banco en
conocimiento de: (i) cualquier cambio en mi estado civil; (ii) la modificación del régimen patrimonial elegido,
cuando corresponda; (iii) cuando cualesquiera de los bienes informados dejase de ser de mi titularidad; (iv) la
inscripción de cualquiera de los inmuebles declarados bajo el Régimen de Vivienda previsto en los art. 244 y
siguientes del CCC; (v) la modificación del inmueble que será utilizado como vivienda familiar.
Asimismo, cuando corresponda, me comprometo a presentar, a la brevedad, toda la documentación que el Banco me
requiera para acreditar el cambio informado.
aclaración de firma
firma del titular / fiador