Rev Med Hosp Gen

Rev Med Hosp Gen
Vol.55 Núm.2
Abr.-Jun. 1992
TITULO:
Transmisión del SIDA en trabajadores de la salud. Riesgo o
pretexto laboral?
AUTORES:
Alberto Francisco Rubio Guerra
Mario Salamanca Calderón
Francisco Moreno Rodríguez
José‚ Juan Lozano Nuevo
Leticia Rodríguez López
Servicio de Medicina Interna Hospital General de Ticom n SS
En los últimos anos, nuestro concepto de presentación
clínica de las enfermedades infecciosas ha cambiado en forma
importante con la identificación de microorganismos como
causa de enfermedades no consideradas previamente como
infecciosas, por ejemplo la enteritis por Campylobacter
(ahora Helicobacter) y la enfermedad del Lyme,(1, 2) nuevas
formas de presentaci¢n de pat¢genos ya conocidos (como el
choque t¢xico producido por Staphilococo aureus)(3) y la
aparici¢n de entidades no conocidas previamente, como en el
caso del s¡ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).(4)
Descrito a principios de la d‚cada de los 80 como un proceso
que ocasionaba inmunodepresi¢n e infecci¢n por oportunistas
en hombres homosexuales,(5) se le consider¢ secundario a la
infecci¢n por citomegalovirus o virus Epstein Bar,(8, 9)
hasta que finalmente se reconoci¢ a un retrovirus, el HTLV
III (despu‚s llamado virus de la inmunodeficiencia humana 1 O
VIH-1), como el agente responsable.(10, 11)
Los retrovirus son agentes virales conocidos ya desde hace
tiempo. Tienen ARN como cido nucleico y su principal
caracter¡stica es la presencia de la enzima transcriptasa
reversa, esencial para su replicaci¢n. Estos virus se han
asociado desde hace tiempo a infecciones neurol¢gicas y
hematol¢gicas (incluyendo leucemias) en animales y en
humanos.(12, 13)
La infecci¢n se propag¢ r pidamente: cuatro casos en el
primer informe norteamericano, 14,000 en 1986 y 179,136 para
el 1 de julio de 1991.
En esta misma fecha, 1 de julio de 1991, en todo el mundo
sumaban 371,803 los enfermos de SIDA.
En M‚xico, el primer caso se describi¢ en 1983, en ese mismo
a¤o el total de pacientes lleg¢ a 17; y ya el 31 de agosto de
1991 se hab¡an reportado 8,277 sujetos en nuestro pa¡s. Cifra
que lo llev¢ a ocupar el tercer lugar en el continente
americano y el 110. en el mundo.(15)
Lo anterior nos da una idea de la magnitud con que se ha
diseminado la enfermedad. Por ser el SIDA cada vez m s com£n,
los trabajadores de la salud est n cada vez m s en contacto
con los pacientes que la padecen.
El mal pron¢stico de la entidad, el temor al contagio y la
ignorancia provocan rechazo al paciente por parte del
personal hospitalario.(16, 17) Pero, ¨es esto razonable?
Hace siglos, durante las epidemias de peste en Europa, el
enfermo de pestilencia era rechazado y enviado al campo,
donde deb¡a sanar por s¡ mismo o morir. El m‚dico que ten¡a
el suficiente coraje para atenderlo usaba un traje con
guantes, casco, m scara y lentes, y solamente lo tocaba con
una vara, con el objeto de mantenerse aislado.(18, 19)
Esta conducta reaparece en los hospitales hoy en d¡a hacia
los pacientes con SIDA. Adern s de otras consecuencias, esta
actitud nos puede llevar a cometer errores serios de manejo,
corno el no estudiar bien a un paciente al que se le halla
diagnosticado SIDA y dejar progresar alg£n padecimiento grave
como el lupus eritematoso sist‚mico, que tiene un cuadro
cl¡nico similar y puede incluso dar falsamente positiva la
prueba de ELISA para VIH, por la gran cantidad de
autoanticuerpos con que cursa.(20) Tambi‚n puede incurrirse
en fobias y p nico e implantar medidas innecesarias y poco
cient¡ficas que, al igual que la ropa del m‚dico medieval,
s¢lo conseguir¡an aislar m s al paciente; tal es el caso de
el negarse a ingerir alimentos preparados por pacientes
infectados por el VIH-1.(21)
Es cierto que el m‚dico corre ciertos riesgos de contagio al
tratar enfermos. Es conocida, por ejemplo, la mayor
posibilidad de contagio de tuberculosis en el personal de
salud.(22) Tambi‚n existe mayor riesgo de contagio entre
quienes manejan sangre para contraer el virus B de la
hepatitis, paludismo y s¡filis, entre otras.(23) Se ha
encontrado una frecuencia de hepatitis B cuatro veces mayor
entre el personal de salud, en comparaci¢n con la poblaci¢n
general; estudios realizados en M‚xico revelan una
seropositividad de hasta 45% en dicho personal.(24, 25) Y no
debemos olvidar que este tipo de hepatitis en un 10% de los
casos evoluciona a la cirrosis hep tica y, de ‚sta, al
hepatocarcinoma,(26) lo que la hace potencialmente mortal.
El riesgo de trasmisi¢n del virus B de la hepatitis es 100
veces mayor que el del SIDA,(25, 27) fundamentalmente por la
gran cantidad de part¡culas virales infectantes por mm^3 en
la hepatitis B y su pobre correspondencia en el VIH. En el
SIDA se ha encontrado escasa concentraci¢n viral, en
particular al inicio de la infecci¢n, as¡ como una menor
concentraci¢n de c‚lulas infectadas; se ha demostrado que al
avanzar la enfermedad se incrementa la concentraci¢n, pero no
lo suficiente como para aumentar el riesgo de contagio.(28,
29)
Desde que se conoci¢ la enfermedad y el pobre pron¢stico que
la acompa¤a, surgi¢ la preocupaci¢n acerca del riesgo que
corre quien est en contacto con los pacientes. Pero desde un
inicio se demostr¢ que, en los contactos caseros con estos
enfermos, aqu‚llos que no pertenezcan a ning£n grupo de
riesgo no se contagian y permanecen seronegativos.(30)
El virus del SIDA solamente puede contagiarse por tres v¡as:
sexual, inoculaci¢n a trav‚s de sangre y sus derivados, y de
madre a hijo (sea transplacentario o por la leche
materna).(27, 31, 32) Aunque el virus ha sido aislado de la
saliva y otros l¡quidos corporales, es inconstante y se
requerir¡an cantidades elevadas de estos l¡quidos para ser
infectantes.(33)
Es importante se¤alar que los grupos de riesgo para adquirir
el VIH, son bs adictos a drogas intravenosas (grupo m s
frecuente en los EUA), parejas sexuales de pacientes
infectados (homosexuales, bisexuales y heterosexuales
promiscuos), reci‚n nacidos de madres infectadas, as¡ como
receptores de sangre o de sus derivados contaminados.(34) Los
dos primeros son tab£es que implican rechazo y menosprecio
por la sociedad, lo que origina que el paciente los oculte o
mienta por temor al repudio.
En cuanto al personal de salud, el £nico medio de contagio
al desempe¤ar su trabajo es a trav‚s de la sangre y sus
derivados. Se ha postulado como principal medio potencial a
la herida por piquete con aguja contaminada; un accidente
relativamente frecuente en los hospitales, sobre todo al
cubrir agujas que deben ser desechadas.(35, 36)
Por dicha v¡a se ha descrito exposici¢n del personal de
salud al VIH. Hasta principios de 1991 se hab¡a informado de
24 casos de personal hospitalario que, sin ning£n factor de
riesgo comprobable y con el antecedente de contacto con
sangre contaminada, es seropositivo. Sin embargo, en ninguno
se ha demostrado progresi¢n de la enfermedad a m s de ocho
a¤os del reporte original. La opci¢n de considerar estos
casos -algunos de ellos anecd¢ticos- como un contagio
ocupacional, es aceptada; aunque algunos autores tienen sus
reservas para ello.(35, 37, 38)
De cualquier manera, aunque ocurren una gran cantidad de
accidentes con agujas (lo cual es evidente por la elevada
seropositividad al virus B de la hepatitis, comentada
previamente), el riesgo de seroconversi¢n al VIH es muy bajo,
del 0.4 seg£n c lculos estad¡sticos; lo cual es, como se
refiri¢ con anterioridad, menor al riesgo de contagio por el
virus B de la hepatitis.(38, 40)
Otros l¡quidos corporales se han mencionado como fuente de
posible transmisi¢n profesional, entre ellos el
cefalorraqu¡deo, el amni¢tico, el pleural, el peric rdico, el
de ascitis, as¡ como tambi‚n el semen y las secreciones
vaginales; sin embargo, no se ha demostrado un s¢lo caso por
esas v¡as.(35)
El entrenar al personal de salud para tomar medidas de
precauci¢n y el dise¤ar agujas con dispositivos que eviten
los accidentes, o bien el uso de trituradores de agujas o
jeringas o recipientes para las mismas que despu‚s se
incineren, disminuir el riesgo de contacto con sangre
contaminada.(36, 39) De igual modo, las medidas de protecci¢n
a tomar son las mismas que la hepatitis B requiere,(41, 42)
habiendo recomendado la Organizaci¢n Mundial de la Salud
(OMS) que se pongan en pr ctica con todos los pacientes, sin
importar su diagn¢stico.
Se ha sugerido practicar la prueba de ELISA para VIH a todos
los pacientes que ingresen a un hospital como medida de
seguridad para el personal. Sin embargo, en un estudio
realizado en el Hospital de San Francisco, se encontr¢ que
tal actitud no s¢lo es in£til, sino potencialmente peligrosa,
ya que no disminuye la frecuencia de accidentes y s¡ crea
situaciones de confianza; as¡, al ser seronegativo el
paciente, se relajan ias medidas de seguridad,
increment ndose el riesgo de contagio por otros pat¢genos y
corri‚ndose el riesgo de no detectar a quienes se encuentran
en el lapso de tiempo entre infecci¢n y seropositividad
(ventana inmunol¢gica).(43) Por tal motivo, la OMS recomienda
que dicha prueba no se realice en forma indiscriminada, ya
que un exceso de confianza puede llegar a un eventual
contagio por VIH u otro pat¢geno,(35, 40, 44)
Oesde el punto de vista ‚tico, el personal m‚dico y
param‚dico no puede negarse a tratar pacientes con SIDA.(19,
35) Analizaremos ahora si existen bases cient¡ficas para
just¡ficar el temor o el rechazo al manejo de estos
pacientes.
Desde los primeros trabajos realizados para detectar el
riesgo que corre el personal de salud que maneja a los
pacientes con SIDA, se detect¢ un patr¢n epidemiol¢gico
similar al de la hepatitis B, encontr ndose que el personal
hospitalario seropositivo pertenec¡a a alg£n grupo de riesgo;
sin embargo, al no tener muestras de suero previas al
contacto, no se pudieron sacar conclusiones.(45, 46)
Los estudios han continuado, encontr ndose siempre un riesgo
muy bajo de contagio (del 0.3 al 0.5%, por c lculos
estad¡sticos).(15, 19, 27, 38, 40, 41, 45-47) tambi‚n se han
obtenido otros datos interesantes, como son el que al avanzar
la enfermedad la sangre es potencialmente m s infectante,(28,
29) el que no exista un s¢lo caso reportado de contagio por
contacto mucocut neo o por un l¡quido diferente a la sangre
(saliva o l grimas, por ejemplo),(51) y el que los casos de
seroconversi¢n reportados previamente han partido de heridas
profundas con exposici¢n relativamente severa a la sangre de
pacientes en estadios finales de la enfermedad.(47, 51) Lo
anterior es v lido para todo el personal hospitalario,
incluyendo dentistas y personal de laboratorio.(53, 56, 58)
Para tener una idea real de lo que ese 0.5% de riesgo
significa, basta compararlo con la seropositividad de la
poblaci¢n general de ia ciudad de Nueva York en edades entre
18 y 25 a¤os, o con la seropositividad de los reclusos en
c rceles mexicanas, que en ambos casos es del 2%.(32, 59)
Mediante m‚todos como la reacci¢n en cadena de polimerasa,
se han estudiado trabajadores de la salud que, con
antecedentes de contacto con sangre de pacientes con SIDA,
permanecen seronegativos, encontr ndose resultados similares
a los anteriores. El m‚todo se¤alado detecta ADN sintetizado
por el virus gracias a la transcriptasa reversa, y no
anticuerpos, por lo que no existe el periodo de ventana inmunol¢gica.(60)
En estudios realizados en nuestro pa¡s, los trabajadores de
la salud que son seropositivos y que han sido reportados,
pertenecen a alguno de los grupos de riesgo descritos
previamente.(61)
Tambi‚n se ha reportado la transmisi¢n del virus de la
hepatitis B, del citomegalovirus y del Criptococo neoformans
despu‚s de la inoculaci¢n accidental (con aguja) de sangre
proveniente de pacientes con SIDA y sin que hubiera
transmisi¢n del VIH.(62-64)
Tambi‚n se ha reportado la transmisi¢n del VIH de un
dentista a una paciente, lo cual, aunque controvertido, es
considerado por algunos autores como transmisi¢n
profesional.(59) Pero como ambos aceptaron que el dentista
us¢ guantes y m scara, hasta la fecha no existe una
explicaci¢n satisfactoria de c¢mo ocurri¢ el contacto de
l¡quidos corporales de ambos individuos.
Por lo anterior, no existen bases cient¡ficas que
justifiquen el rechazo o el temoral manejo del paciente con
SIDA. El conocimiento del agente causal, de las v¡as de
contagio, de las precauciones a tomar, de la estad¡stica y de
los resultados de los trabajos previamente comentados, nos
debe despojar del traje que cubr¡a la ignorancia del m‚dico
medieval que combat¡a la peste; y situamos en la ‚poca
actual, revisando y explotando los conocimientos adquiridos
para desterrar temores, prejuicios y ayudar a nuestros
pacientes.
En el futuro aumentar el n£mero de enfermos infectados por
el VIH y, por lo tanto, el n£mero de m‚dicos y param‚dicos
que estar n en contacto con ellos. Ante la eventualidad de un
contagio ¨qu‚ pueden esperar?, veamos:
Hasta el momento actual, s¢lo nueve de los 24 trabajadores
aludidos previamente han presentado sintomatolog¡a
consistente en un s¡ndrome retroviral agudo (caracterizado
por fiebre, artralgias, exantema, diarrea, adenopat¡as y
ataque al estado general) sin mayor complicaci¢n.(61 )Por
otra parte, tenemos evidencia de que la zidovudina, un agente
antiretroviral, previene el desarrollo de la infecci¢n por
VIH y evita su progresi¢n;(65, 66) de hecho, se ha usado como
profil ctico despu‚s de accidentes con aguja, aunque hasta la
fecha no se ha podido aclarar si la toxicidad de la droga
representa un mayor riesgo que un remoto contagio.(67) Otros
antivirales, como el inosine pranovex, tambi‚n han mostrado
retardar o detener la progresi¢n de la enfermedad.(68)
Desafortunadamente no contamos con una vacuna contra el VIH
similar a la que existe contra la hepatitis B, de origen
recombinante, por lo que esta medida profil ctica no puede
ser empleada a£n. Actualmente existe una vacuna efectiva
contra retrovirus, el responsable de la leucemia f‚lina,(69)
y la vacuna contra el VIH de origen recombinante contra la
prote¡na gp160 se encuentra en fase de prueba en voluntarios
humanos; aunque se han obtenido resultados alentadores, a£n
estamos lejos de contar con ella para uso cl¡nico.(70)
La epidemia de SIDA tambi‚n ha repercutido sobre el
desarrollo de los programas de residencias m‚dicas, tanto en
el contenido de los mismos, como en el cambio de preferencias
hacia reas en las que el manejo de estos pacientes es menos
probable.(71-72)
En el futuro nos enfrentaremos a nuevas epidemias, tanto por
pat¢genos ya conocidos como por otros que conoceremos al
correr del tiempo. As¡, est ya tocando a la puerta del mundo
occidental el SIDA ocasionado por el virus de la
inmunodeficiencia-2 (VIH-2), el cual es end‚mico en el Este
de Africa. De hecho, ya empieza a informarse de casos en el
mundo occidental; y aunque las v¡as de transmisi¢n son
similares a las del VIH-1, se desconoce el riesgo de contagio
al personal de salud.(73, 75)
Al mismo tiempo, empiezan a surgir reportes de transmisi¢n
del virus C de la hepatitis hacia el personal hospitalario.
El comportamiento epidemiol¢gicamente es similar al del virus
B, con un riesgo de contagio del 2.7%(76) y tambi‚n puede
evolucionar a hepatitis cr¢nica, cirrosis y
hepatocarcinorna.(26)
Cuando llegue el turno tal vez nos enfrentaremos a ellas con
la actitud del m‚dico medieval (quiz justificada en esa
‚poca, al carecer de las aportaciones de la microbiolog¡a, la
infectolog¡a, la epidemiolog¡a y la medicina preventiva que
ahora tenemos); o tal vez podremos asumir una actitud
racional, cient¡fica y responsable, tomando en cuenta un
eventual contagio por cualquier pat¢geno que siga el mismo
comportamiento epidemiol¢gico, siguiendo una serie de medidas
que nos protejan sin aislar y rechazar al paciente. Actuar
con la mentalidad del Medievo, teniendo en cuenta las
ventajas actuales, es inaceptable y equivale a retroceder
hacia aquella ‚poca.
CONCLUSIONES
Cada vez m s trabajadores de la salud estar n en contacto
con enfermos de SIDA, lo cual crear temor al contagio y
situaciones de rechazo hacia el paciente.(78,79) Pero ello es
y ser eticamente inaceptable y cient¡ficamente
infundado.(80-82) Al respecto podemos concluir lo siguiente:
1. El riesgo de contagio con el VIH-1 en el personal de
salud por atender pacientes con SIDA es menor que el que
tiene la poblaci¢n general.
2. Aunque las v¡as de transmisi¢n son similares a las de la
hepatitis B, hasta la fecha no se ha demostrado un solo
contagio a trav‚s de piel y mucosas.
3. Las medidas de protecci¢n son similares a las adoptadas
en la hepatitis B, siendo este padecimiento 100 veces m s
contagioso para el personal de salud.
4. Las medidas de protecci¢n deben aplicarse en todos los
casos y con cualquier pacientes, sin importar el diagn¢stico.
El hacerlo s¢lo con los seropositivos incrementa el riesgo de
transmisi¢n de otros pat¢genos m s f cilmente transmisibles y
quiz tambi‚n el del VIH, por la posibilidad de que al
manejar al paciente ‚ste se encuentre en la etapa de ventana
inmunol¢gica.
5. Se requiere de una vacuna contra el VIH similar a la que
se dispone contra el virus B de la hepatitis.
6. Los 24 casos de seroconversi¢n del personal hospitalario
han tenido lugar a partir de la presencia de una herida
profunda y, paralelamente, al contacto con pacientes en
etapas terminales. Es poco probable el contagio a partir de
un portador asintorr tico. De cualquier modo, deben tomarse
las medidas de protecci¢n en todos los casos. En especial,
se requieren dispositivos para eliminar las agujas y jeringas
para disminuir el riesgo de accidente por punci¢n.
7. El m‚dico debe instruir al personal de salud y a la
poblaci¢n en general respecto a las v¡as de transmisi¢n y al
riesgo de contagio de los diferentes grupos de riesgo, as¡
como la forma de prevenirlo.
8. Tambi‚n se debe capacitar a los dem s trabajadores de la
salud en las medidas de protecci¢n a seguir, en la necesidad
de usarlas siempre y en el bajo riesgo que corren al manejar
pacientes con SIDA.
9. En el presente, no existen razones ‚ticas ni cient¡ficas
que justifiquen el temor al manejo y el rechazo a los
pacientes con SIDA.
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