Empresa Año Facturación : Mes Facturación (/1) : Total Monto

FORMATO FISE-02: Transferencia de la recaudación FISE proveniente del suministro de los Productores e Importadores de los productos líquidos derivados de los hidrocarburos y líquidos de
gas natural.
Empresa
Año Facturación
:
Mes Facturación (/1)
:
Productos Líquidos Derivados de
Hidrocarburos
Venta Primaria
Cantidad de Barriles
Suministrados
Recargo Unitario por Barril en
US$
Monto del Recargo Facturado por
Barriles Suministrados US$ (/2)
Monto Recaudado
US$ (/3)
Total Monto Recargo US$: (a)
Total Monto Recaudado US$: (b)
Productos Líquidos Derivados de
Gas Natural
Venta Primaria
Cantidad de Barriles
Suministrados
Recargo Unitario por Barril en
US$
Monto del Recargo Facturado por
Barriles Suministrados US$ (/2)
$0.00
$0.00
Monto Recaudado
US$ (/3)
Total Monto Recargo US$: (c)
Total Monto Recaudado US$: (d)
$0.00
$0.00
(/4)Total a depositar US$ : (b)+(d)
$0.00
Nota:
(/1) : Corresponde al mes anterior a la presentación del formato.
(/2) : Se considerará el monto resultante de multiplicar el "Recargo Unitario" por la "Cantidad de Barrilles" suministrados.
(/3) : Es el monto efectivamente recaudado durante el mes de facturación, es decir las recaudaciones efectuadas desde el primer hasta el último dia de dicho mes.
(/4): La sumatoria de los montos de "Total Monto Recaudado" y "Total a Depositar" deben ser iguales.
Nombre y Firma del Representante Legal de
la Empresa