andres calvo perez andres calvo perez. jefe servicio ob

ANDRES CALVO PEREZ.
PEREZ
JEFE SERVICIO OB-GIN.
HOSPITAL DE MANACOR.
BALEARES.
VALORACION DE LA PRACTICA CLINICA
EXP IENCIA OB GIN
R
ANDRES CALVO PEREZ.
PEREZ
JEFE SERVICIO OB-GIN.
HOSPITAL DE MANACOR.
BALEARES.
TASA DE CESAREAS EN
ESPAÑA
Ñ 2010
TASA GLOBAL
(PUBLICOS+ PRIVADOS) : 27,2
27 2 %
Fuente INE
HAY JUSTIFICACION PARA ESTA TASA DE
C S
CESAREAS.?
S
EXISTE UNA TASA IDEAL O CIFRA «MAGICA»
DE CESAREAS?
NOS PREOCUPA?
COMO ABORDAR EL PROBLEMA ?
RECOMENDACIÓN
LA OMS.
OMS
|
DE
“There is no jjustification for any
y region
g
to have
caesarean section rates higher than 10-15%”.
(World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2(8452):436-7)
RECOMENDACIÓN
DE LA OMS.
|
“Although WHO has recommended since 1985 that
the rate not exceed 10–15%, there is no empirical
evidence
id
f an optimum
for
ti
percentage
t
or range off
percentages.”
((World Health Organization.
g
Monitoring
g obstetric emergency
g
y care; a handbook. 2009))
PORCENTAJE
DE CESÁREAS
EN EL MUNDO.
|
El porcentaje de cesáreas en el mundo está
aumentando,
t d especialmente
i l
t en llos países
í
desarrollados en la última década.
((Betrán AP et al. Rates of caesarean section: analysis
y of g
global,, regional
g
and national estimates. Paediatric
and perinatal epidemiology 2007;21:98-113)
PORCENTAJE
DE CESÁREAS
EN EL MUNDO.
Chile: 40 %.
| Brasil: 80 %.
| China: 22 – 25 %.
| India: 20 – 47 %.
| Chad: 0´4 %.
| Países árabes: 5 – 15 %.
| Malasia: 16 %.
|
PORCENTAJE
EN EUROPA.
DE CESÁREAS
TASAS DE CESAREAS EN ESPAÑA
NOS CREEMOS LAS CIFRAS QUE SE PUBLICAN?
“I only believe in statistics that I doctored myself”.
Winston Churchill
RECOGIDO DE REGISTRO CIVIL.
PAG. WEB EL PARTO ES NUESTRO
www.estadisticasdeparto.com
TASAS DE CESAREAS EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES(*)
(*).Fuente CMBD 2001-2006
((**)) A.Salgado
A Salgado et al.
al
Prog Obstet Ginecol.2010; 53 :215-22
ATLAS DE VARIABILIDAD EN LA PRACTICA DE LA CESAREA2009 FUENTE CMBD-(Grupo Español de VPM. Bernal et al.)
ATLAS DE VARIABILIDAD EN LA PRACTICA DE LA CESAREACESAREA
2009 FUENTE CMBD-(Grupo Español de VPM. Bernal et al.)
TASAS DE CESAREAS
HOSPITAL A
HOSPITAL B
10% DE CESAREAS
ANTERIORES.
| 60% DE PRIMIPARAS
| 40% DE MULTIPARAS
| 15% DE
PREMATUROS
| 6% DE PODALICAS
|
|
5% DE CESAREAS
ANTERIORES.
| 60% DE MULTIPARAS
| 40% DE PRIMIPARAS
| 10% DE
PREMATUROS
| 3% DE PODALICAS
LA TASA DE CESAREAS DEPENDE DE LA POBLACION ATENDIDA
CLASIFICACION POR GRUPOS DE ROBSON
TASAS DE CESAREAS
HOSPITAL A
HOSPITAL B
|
GRUPOS DE ROBSON
=POBLACION
POBLACION HOSPITAL B
|
GRUPOS DE ROBSON
=POBLACION
POBLACION HOSPITAL A
|
50% >35 AÑOS
|
25% > 35 AÑOS.
|
15 % PRE-ECLAMPSIA
|
5% PRE-ECLAMPSIA.
|
15% IMC >33
|
5% IMC >33
|
15% FIVS.
|
2% FIVS
|
10% DIABETICAS
|
5% DIABETICAS
|
10% PLACENTAS PREVIAS
|
2% PLACENTAS PREVIAS
LA TASA DE CESAREAS DEPENDE DEL RIESGO DE LA POBLACION ATENDIDA
REGISTROS HOMOGENEOS ,UNIFICADOS,
UNIFICADOS COMPARABLES= BENCHMARKING
AJUSTE DE TASAS POR RIESGOS
TASAS DE CESAREAS
HOSPITAL A
HOSPITAL B
|
GRUPOS DE ROBSON
=POBLACION
POBLACION HOSPITAL B
|
GRUPOS DE ROBSON
=POBLACION
POBLACION HOSPITAL A
|
RIESGOS HOSPITAL
A=RIESGOS HOSPITAL B
|
RIESGOS HOSPITAL B=RIESGOS
HOSPITAL A
|
PRACTICA OBSTETRICA
HOSPITAL A = HOSPITAL B
|
PRACTICA OBSTETRICA
HOSPITAL A = HOSPITAL B
TASA DE CESAREAS > HOSPITAL B
LA TASA DE CESAREAS DEPENDE DE LA
VARIABILIAD EN LA PRACTICA CLINICA
CONCEPTO DE VARIABILIDAD
Las variaciones en la práctica médica (VPM) se
definen como :
“las variaciones sistémicas, no aleatorias, en las
tasas estandarizadas de un procedimiento
particular
i l (preventivo,
(
i
di
diagnóstico,
i
terapéutico,
i
médico o quirúrgico) a un determinado nivel de
agregación
ió de
d la
l población”
bl ió ”
VARIABILIDAD
(HIPOTESIS DE
INCERTIDUMBRE)
Es esperable que en aquellos procedimientos en los
que existe
i evidencia
id
i suficiente
fi i
sobre
b su efectividad
f i id d
o seguridad, la variabilidad sea menor.
E sentido
En
id contrario,
i en aquéllos
éll con mayor
incertidumbre, y en ausencia de preferencias de los
pacientes,
i
la
l variabilidad
i bilid d seráá mayor, y estaráá
influida por la oferta.(J.Wennberg).
VARIABILIDAD EN CESAREAS
No se ha encontrado correlación entre la
incidencia de cesárea y la incidencia de
partos de riesgo,
riesgo por lo que la variabilidad
podría deberse más a estilos de práctica o
formas de organización locales que a la
necesidad de las pacientes.
(Atlas Español de variabilidad en cesáreas)
BERNAL ET AL. -2009
VARIABILIDAD EN CESAREAS
La probabilidad de recibir una
cesárea está relacionada con la
edad, aumentando entre un 4% y
un 6%
% dicha
d h probabilidad
b b l d d por
cada año de vida de la madre.
(Atlas Español de variabilidad en cesáreas)
BERNAL ET AL. -2009
VARIABILIDAD EN CESAREAS
Presentan menos riesgo en general las mujeres
atendidas en hospitales terciarios y docentes dotados
de un mayor número de paritorios.
En mujeres “sanas
sanas-bajo
bajo riesgo
riesgo”, el riesgo de sufrir
una cesárea es mayor en hospitales dotados de un
mayor número de médicos especialistas en
obstetricia y ginecología o dotados de Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales.
(Atlas Español de variabilidad en cesáreas)
BERNAL ET AL. -2009
HOUSTON WE HAVE TWO PROBLEMS:
I.VARIABILIDAD EN LA PC EN
CESAREAS CON TASAS ELEVADAS.
ELEVADAS
II.REGISTROS
ESTA JUSTIFICADA LA ALTA VARIABILIDAD
EN LA PRACTICA DE LA CESAREA POR LOS
DIFERENTES CRITERIOS EN LAS
INDICACIONES?.
INDICACIONES?
| LA PODEMOS CONTROLAR O DISMINUIR ?
|
NECESITAMOS EVALUARLO
MODELO DE INTERVENCION
EVALUACIÓN DE LA ADECUACIÓN
DE CESÁREAS
| VARIABILIDAD
EN LA PRACTICA
CLINICA .¿LA PODEMOS DISMINUIR?
| ESTANDARIZACION.
|
CALIDAD DE LA INDICACION. (La
estandarización es la manera de evitar los errores
en la practica medica .AMERICAN JOINT COMISSION)
NECESIDAD
DE
UNA CLASIFICACIÓN.
El número de cesáreas depende de la población
obstétrica del hospital en cuestión.(Es necesario hacer
tasas de cesáreas ajustadas por riesgos)
| La
L monitorización
i i i generall de
d los
l porcentajes
j de
d
cesáreas es claramente insuficiente para entender la
esencia del problema y sus causas.
causas
|
(Robson MS. Classification of caesarean section. Fetal and Maternal Medicine Review 2001;12(1):23-39)
CLASIFICACIÓN DE DIEZ GRUPOS DE ROBSON.
“Cathegories : totally inclusive and mutually exclusive”
NECESIDAD
DE
UNA CLASIFICACIÓN.
|
El análisis de información más profunda,
profunda como qué
grupos de mujeres o qué poblaciones obstétricas están
j
más luz acerca de
siendo sometidas a cesárea, arrojará
las intervenciones que podrían reducir los porcentajes
de cesáreas cuando y donde sea apropiado.
(M R b
(M.Robson)
)
NECESIDAD DE UN REGISTRO PARA
EVALUACION Y SEGUIMIENTO
(TODO LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE MEJORAR)
REGISTRO DE PARTOS.
PARTOS
Homogéneos.
Universales.
Accesibles.
Seguros.
Útiles.
Útiles
MODELO MULTIFACETICO DE
ADECUACION ESTANDARIZADA DE
CESAREAS URGENTES Y ELECTIVAS EN
EL SNS. PROYECTO FINANCIADO POR EL MINISTERIO DE SANIDAD,
POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD
OBJETIVO GENERAL DEL
MODELO
DISMINUIR LA VARIABILIDAD EN LA
PRACTICA MEDICA DE LA CESAREA
MEDIANTE LA ESTANDARIZACION DEL
PROCESO DE CESAREA Y SUS
INDICACIONES MÉDICAS EVITANDO LA
REALIZACION DE CESAREAS
INNECESARIAS
(DESINVERSION :PROCESOS
INEFICIENTES))
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL
MODELO
|
OBJETIVO PRIMARIO:
PRIMARIO
y
|
Evitar la realización de cesáreas innecesarias
OBJTIVO SECUNDARIO (Efecto colateral)
y
Disminuir la tasa global bruta de cesáreas( y mantenerla)
FUNDAMENTOS DEL MODELO
MULTIFACETICO ((CIRCULO DE
CALIDAD)
y
y
y
y
y
y
Formar a los profesionales.
Planificar: Establecer,
Establecer consensuar y estandarizar indicaciones
precisas.
Medición y seguimiento :Registrar para medir y evaluar
periódicamente el grado de cumplimiento.
cumplimiento
Análisis y mejora :Introducir medidas de mejora en aquellas
indicaciones en que no se alcanzan los estándares prefijados.
Publicar resultados. Benchmarking y Pay for performance
(P4P)
Feed-Back
Feed
Back a los profesionales
INCORPORACION AL PROYECTO
•
ANALISIS RETROSPECTIVO DE UN PERIODO DE 3
MESES PRE-IMPLANTACION DE LOS ESTANDARES.
•
AUDITORIA DE LA FASE RETROSPECTIVA.
INFORME AUDITORIA CON ANALISIS DE AREAS
DE MEJORA.
•
PROSPECTIVO CONCURRENTE CONTINUO 4
MESES CON LOS ESTANDARES.
•
•
•
AUDITORIA E INFORME DEL PERIODO
PROSPECTIVO.
CONTINUIDAD DEL MODELO
INDICACIONES ESTANDARIZADAS DE CESAREAS
I.CESAREAS URGENTES.
1
1.
2.
3.
4.
5.
GRUPO 11.RIESGO
RIESGO PERDIDA BIENESTAR FETAL.
FETAL
GRUPO 2.FRACASO DE INDUCCION.
GRUPO 3. PARTO ESTACIONADO.
GRUPO 4.DESPROPORCION PELVIFETAL.
GRUPO 5.MISCELANEA.
II.CESAREAS PROGRAMADAS
(CESAREAS ELECTIVAS )
GRUPO 1.RPBF.
SITUACION I
|
|
Ritmo sinusoidal.
Bradicardia mantenida (por encima de 5 a 7 minutos)
que no estéé en relación
l ió con hi
hipertonía
í uterina
i o
taquisistolia. (FCF Menor de 100).Si hipertonia
Uteroinhibición con Atosiban . Bolo i.v. de 6.75 mg.
g en
0.9 mll y esperar a la
l resolución
l
de
d la
l bradicardia
b d
d en un
periodo no superior a los 7 minutos. Opción Ritodrine.
EN ESTOS DOS SUPUESTOS INDICACION DIRECTA DE
CESAREA
GRUPO 1.RPBF.
SITUACION II.
RCTG NO CONFIABLE CON INDICACION DE VALORAR EL ESTADO DE
ACIDOSIS FETAL.
(PATRON ORO =PH FETAL= PH < 7,20)
|
|
|
|
|
Deceleraciones variables en más de un 30 % de las contracciones.
P
Presencia
i de
d DIPs
DIP tardíos
t dí (Tipo
(Ti
II)
II).
Taquicardia fetal (>160 l.p.m.).
Ritmo silente con ausencia de variabilidad durante al menos 30 minutos.
S t
Saturación
ió de
d oxigeno
i
fetal
f t l por pulsioximetria
l i i t i inferior
i f i all 30%
30%.
Supuestos sugeridos para la practica de un pH de cuero cabelludo fetal
La cesárea solo podrá ser indicada en el caso de que la dilatación no lo permita.
GRUPO 2.FRACASO DE
INDUCCION
Se considerará fracasada una inducción, cuando
tras 12 horas de dinámica uterina activa(2 a 3
contracciones de mas de 40 mm de Hg. en diez
minutos o más de 80 Unidades Montevideo) , no
se hayan alcanzado condiciones establecidas de
parto: Cérvix borrado, y 2 a 3 cm. de dilatación,
con dinámica activa.
EN CESAREAS ANTERIORES ACORTAR 3 HORAS
GRUPO 3.PARTO ESTACIONADO
CUANDO HABIÉNDOSE ESTABLECIDO CONDICIONES
DE TRABAJO ACTIVO DE PARTO , PASEN MÁS DE 4
HORAS SIN PROGRESIÓN DE LAS CONDICIONES
OBSTÉTRICAS Y LA DILATACIÓN, CON DINÁMICA
ACTIVA DE PARTO Y CON BOLSA AMNIÓTICA
ROTA.
ROTA
3 HORAS EN CESAREAS ANTERIORES
GRUPO 4.DESPROPORCION
PELVI-FETAL
SITUACION I
CUANDO EN SITUACIÓN DE DILATACIÓN
COMPLETA DINÁMICA ACTIVA,
COMPLETA,
ACTIVA Y PUJOS ACTIVOS
EL PUNTO GUÍA DE LA PRESENTACIÓN NO PASE
DE TERCER PLANO TRAS UN PERIODO DE TIEMPO
QUE SERÁ DIFERENTE SEGÚN LA PARIDAD Y LA
ANALGESIA ADMINISTRADA:
GRUPO 4.DESPROPORCION
PELVI-FETAL
PARIDAD Y ANALGESIA .
EN MUJERES SIN ANALGESIA EPIDURAL.
|
y
y
y
Una Hora en multíparas.
Dos horas en primíparas.
1 HORA EN CESAREAS ANTERIORES
EN MUJERES
J
CON ANALGESIA EPIDURAL.
|
y
y
y
Dos horas en multíparas.
Tres horas en primíparas.
HORA Y MEDIA EN CESAREAS ANTERIORES
GRUPO 4.DESPROPORCION
PELVI-FETAL
SITUACION II.
Cuando exista imposibilidad de extraer
el feto por vía vaginal tras una
prueba de parto (instrumental)
fallida
GRUPO 5.MISCELANEA.
|
|
|
|
|
|
|
Frente.
F
t
Cara (Mento-posteriores).
Prolapso de cordón.
Hemorragia vaginal activa durante el proceso de dilatación
sospechosa de patología placentaria o que compromete el
estado
t d materno.
t
Eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata
Otros.
ESTANDAR = DATOS CLINICOS.
CESAREAS
ELECTIVAS/PROGRAMADAS
Son todas
d aquellas
ll cesáreas que se realizan
l
de
d
forma programada con una indicación prevista de
cesárea por que se ha decidido que será la forma de
acabar el embarazo.
| Su práctica debe ejecutarse en semana 39
.GEMELARES SEMANA 38 (Excepto cuando sea
necesaria un extracción fetal más temprana).
|
ESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS/ELECTIVAS.
PROGRAMADAS/ELECTIVAS
INDICACIONES I
|Presentación
P
t ió ttransversa.
|Presentación Podálica independientemente de la
p
paridad.(Excepto
(
p si existe en el centro p
protocolo de
asistencia al parto en presentación de nalgas).
|Placenta previa oclusiva.
|Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que
alcance el OCI (Orificio cervical interno).
|Embarazadas pportadoras de V.I.H ( Virus de la
Inmunodeficiencia Humana),que cumplan criterios
según protocolo.
|Embarazadas portadoras de condilomas acuminados
que afecten extensivamente al canal blando del parto.
|Embarazadas con dos cesáreas anteriores.
ESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS/ELECTIVAS.
PROGRAMADAS/ELECTIVAS
INDICACIONES II
|Embarazadas con infección genital activa demostrada por virus del
herpes en las ultimas seis semanas antes del parto.
|Embarazadas sometidas a cirugía uterina previa en las que se haya
abierto la cavidad endometrial.
endometrial
|Gestaciones gemelares en las que el 1º feto no este en cefálica.
|Compromiso fetal demostrado por NST / OCT , o Doppler o / y
contraindicación de inducción del parto
parto.(PREMATUROS).
(PREMATUROS)
|Feto gran macrosoma (peso fetal estimado superior a 4500 grs) . La
estimación del peso fetal deberá ser acorde por lo menos entre dos
y g
grado de recomendación en
observadores. La indicación es de mayor
pacientes con Diabetes gestacional.
CASOS ESPECIALES : Otras circunstancias maternas o/y fetales
y sido acordadas en sesión clínica.(Con
que previamente hayan
constancia
i del
d l acuerdo)(Enfermedades
d )(E f
d d maternas; cesárea anterior
i
acompañada de otras circunstancias…).
|
ESTANDARIZACION CESAREAS
PROGRAMADAS (ELECTIVAS)
|
|
|
El estándar
tá d para llas cesáreas
á
programadas,
d exige
i
El día del ingreso se compruebe de manera fehaciente
que persiste la indicación que en su día se formuló.
formuló
El acuerdo de sesión clínica (Casos especiales).
La indicación esté contemplada en el listado de
CE/Programadas.
A efectos de clasificación considerar cesárea
programada/electiva toda cesárea “prevista”
realizada de forma no programada
BURGOS
COMPARATIVA ADECUACION
|PERIODO
|PERIODO
((ENERO-ABRIL 2010))
(OCTUBRE 10 –FEBR-11)
FEBR 11)
TASA GLOBAL DE
CESÁREAS: 22,05%
TASA GLOBAL DE
CESAREAS: 17,9%
PREESTANDARIZACION.
POSTESTANDARIZACION.
BURGOS
COMPARATIVA ADECUACION
|PERIODO
|PERIODO
CESAREAS
PROGRAMADAS
CESAREAS
PROGRAMADAS
PREESTANDARIZACION.
ADECUACION 43,1 %
POSTESTANDARIZACION.
ADECUACION :72,34%
OBJETIVO =1000%
BURGOS
COMPARATIVA ADECUACION
|PERIODO
|PERIODO
CESAREAS URGENTES
CESAREAS URGENTES
PREESTANDARIZACION.
y
y
y
y
y
1.RPBF:66,6 %
2. F. INDUCCION:12,5 %
3 PARTO ESTAC.:44,4%
3.
ESTAC :44 4%
4. DPF:9 %
5.MISCELANEA:80 %
ADECUACION 44,4 %
POSTESTANDARIZACION.
y
y
y
y
y
1.RPBF:78,28%
2. F. INDUCCION :62,50%
3 PARTO ESTAC :92%
3.
92%
4. DPF:23,8 %
5.MISCELANEA:85,7%
ADECUACION :67,85%
OBJETIVO = 90%
CONCLUSIONES I
|
Ell controll de
d la
l tasa de
d Cesáreas pasa por :
|
Analizar como se indican.
|
Analizar la población marco
CONCLUSIONES II
ES NECESARIO ESTANDARIZAR
LAS INDICACIONES DE
CESAREAS PARA DISMINUIR
LA VARIABILIDAD EN LA
PRACTICA CLINICA.
CONCLUSIONES III
LA CALIDAD EN LA
INDICACION POR MEDIO DE
LA ESTANDARIZACION
GARANTIZA LA IDONEIDAD
DE LAS INDICACIONES Y
DISMINUYE LA
REALIZACIÓN DE CESAREAS
INNECESARIAS.
CONCLUSIONES IV
UN SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD EN UN
SERVICIO CLINICO FAVORECE LA
ESTANDARIZACION DE LOS PROCESOS Y SU
MEJORA CONTINUA ASI COMO EL ANALISIS
DE ACTIVIDAD REALIZADA PARA LA TOMA
DE DECISIONES CLINICAS.
CONCLUSIONES V
Necesitamos registros obstétricos
b
h
homogéneos
,universales y robustos, para analizar los
condicionantes epidemiológicos y clínicos de las
cesáreas y las poblaciones atendidas.
| El manejo correcto de la información nos ayudará a
|
DIRIGIR ESFUERZOS CLINICOS A GRUPOS DE
PACIENTES.
y DISPONER DE TASAS AJUSTADAS POR RIESGOS.
y MODELO DE PREDICCION.
y
Muchas Gracias
por la atención
p