PE1478S Intensive Feeding Program 3

Nutrición
Intensive Feeding Program 3-Day Food Intake Record / Spanish
Programa de alimentación y crecimiento
Registro de consumo de alimentos
Instrucciones
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•
Registre todo lo que su hijo come en un día, por 3 días diferentes. Uno de los tres días debe ser sábado o domingo.
Anote la hora de cada comida o bocadillo.
Anote las comidas, bocadillos y todo lo que toma su hijo. Aclare cómo fueron preparadas y la marca.
Registre las cantidades, tanto de solidos como de líquidos, en cucharaditas (tsp), cucharadas (tbs), tazas (cups), onzas, etc.
Ponga lo que sucedía mientras estaba comiendo; por ejemplo, quién estaba presente, en qué lugar comió y qué estaba haciendo su hijo. Aclare si
alguien le dio de comer o si comió solo.
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿qué estaba haciendo?)
2 oz.
Cocina
Con la mamá y la hermana
Come solo
Hora
Comida o bebida
8 a.m.
Ejemplos:
4 oz. de jugo de naranja, taza con
tapadera
4 oz.
Waffles Eggo congelados
1 waffle
¾ waffle
Mesa, silla alta
Margarina blanda (Soft-spread
Parkay)
1 tsp.
1 tsp.
“
6 oz.
En la sala, caminando,
viendo la televisión
9 a.m.
6 oz. PediaSure en lata
Vomitó 2 oz.
1 de 8
2 de 8
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: ____________________ Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom (marque uno)
Hora
Comida o bebida
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿Qué estaba haciendo?)
3 de 8
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: ____________________ Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom (marque uno)
Hora
Comida o bebida
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿Qué estaba haciendo?)
4 de 8
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: ____________________ Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom (marque uno)
Hora
Comida o bebida
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿Qué estaba haciendo?)
5 de 8
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: ____________________ Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom (marque uno)
Hora
Comida o bebida
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿Qué estaba haciendo?)
6 de 8
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: ____________________ Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom (marque uno)
Hora
Comida o bebida
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿Qué estaba haciendo?)
7 de 8
Nombre del paciente: ________________________________________
Fecha: ____________________ Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom (marque uno)
Hora
Comida o bebida
Cantidad
ofrecida
Cantidad
ingerida
Lugar
Notas (¿con quién estaba?,
¿Qué estaba haciendo?)
Para más información
Servicio gratuito de interpretación
• Programa de Alimentación y Crecimiento
206-987-5120
• Consulte con el proveedor de atención médica
de su hijo
• www.seattlechildrens.org
• En el hospital, solicítelo a la enfermera.
• Fuera del hospital, llame a la línea gratuita de
interpretación:1-866-583-1527.
Dígale al intérprete el nombre de la persona o la
extensión que necesita.
Seattle Children’s ofrece servicio de interpretación gratuito para pacientes, familiares y representantes legales sordos, con problemas de audición o con inglés limitado. Seattle Children's tendrá disponible
esta información en formatos alternativos bajo solicitud. Llame al Centro de Recursos para Familias al 206-987-2201.
Esta información ha sido revisada por personal clínico de Seattle Children's. Sin embargo, como las necesidades de su niño son únicas, antes de actuar o depender de esta información, por favor consulte con
el médico de su hijo.
© 2015 Seattle Children’s, Seattle, Washington. Todos los derechos reservados.
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Tr (jw/lv)
PE1478S
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Nutrition
Growth and Feeding Program
Food Intake Record
Instructions
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Record your child’s food intake for 3 different days. Include 1 weekend day (Saturday or Sunday).
Note the time of each meal and snack.
Write down all meals, snacks and fluids taken by your child. Include how the food was prepared and the brand name.
Record the food and fluid amounts in teaspoons, tablespoons, cups, ounces etc.
Note anything that was happening during the, meal or snack such as who was present, where the feeding took place and what your child was doing.
Include who fed your child or if they fed themselves.
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What was
your child doing?)
8 a.m.
Examples
4 oz orange juice, tippy cup
4 oz.
2 oz.
Kitchen
With Mom, sister
Eggo frozen waffle
1 waffle
¾ waffle
Table, in highchair
Feeding self
Margarine (Soft-spread Parkay)
1 tsp
1 tsp
“
6 oz.
Living room, walking
around, watching TV
9 a.m.
6 oz. PediaSure from can
Vomited 2 oz.
1 of 8
2 of 8
Patient name: ________________________________________
Date: ____________________ Day of the week: Mon Tue Wed Thurs Fri Sat Sun (circle one)
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What
was your child doing?)
3 of 8
Patient name: ________________________________________
Date: ____________________ Day of the week: Mon Tue Wed Thurs Fri Sat Sun (circle one)
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What
was your child doing?)
4 of 8
Patient name: ________________________________________
Date: ____________________ Day of the week: Mon Tue Wed Thurs Fri Sat Sun (circle one)
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What
was your child doing?)
5 of 8
Patient name: ________________________________________
Date: ____________________ Day of the week: Mon Tue Wed Thurs Fri Sat Sun (circle one)
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What
was your child doing?)
6 of 8
Patient name: ________________________________________
Date: ____________________ Day of the week: Mon Tue Wed Thurs Fri Sat Sun (circle one)
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What
was your child doing?)
7 of 8
Patient name: ________________________________________
Date: ____________________ Day of the week: Mon Tue Wed Thurs Fri Sat Sun (circle one)
Time
Food or drink
Amount
offered
Amount eaten
Where
Notes (With whom? What
was your child doing?)
To Learn More
Free Interpreter Services
• Growth and Feeding Program 206-987-5120
• Ask your child’s healthcare provider
• www.seattlechildrens.org
• In the hospital, ask your child’s nurse.
• From outside the hospital, call the
toll-free Family Interpreting Line
1-866-583-1527. Tell the interpreter the name or
extension you need.
Seattle Children’s offers interpreter services for Deaf, hard of hearing or non-English speaking patients, family members and legal representatives free of charge. Seattle Children’s will make this information
available in alternate formats upon request. Call the Family Resource Center at 206-987-2201.
This handout has been reviewed by clinical staff at Seattle Children’s. However, your child’s needs are unique. Before you act or rely upon this information, please talk with your child’s healthcare provider.
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