Estenosis aórtica y enfermedad coronaria

ACTUALIZACIONES
Estenosis aórtica y enfermedad coronaria
EDUARDO G. HASBANI, ALDO D. PRADO
Curso Superior de M édico Cardiólogo, Cátedra de Clínica Médica, Universidad Nacional de Tucumán.
Unidad Coronaria y Servicio de Ecocardiograf ía, Centro Privado de Cardiología, Tucumán.
Direcci ón postal : Rivadavia 550. 4000 Tucumán. Argentina.
e-mail: [email protected]
Index - Summary
La estenosis aórtica contin úa siendo una patología frecuente en la consulta médica. La asociación de
esta valvulopatía con la enfermedad coronaria plantea una situación de dif ícil diagn óstico y tratamiento,
con mal pronóstico en su evolución. Su frecuencia de presentaci ón varía según los informes de
diferentes autores, alcanzando más del 50% en individuos mayores de 50 años. La sobrevida a largo
plazo disminuye del 65% al 35% en quienes presentan esta asociación. El aumento de la postcarga
genera un aumento del estrés parietal como mecanismo compensador para mantener una adecuada
fracci ón de eyección. La enfermedad coronaria genera un disbalance mayor entre la oferta y la demanda
(afterload missmatch) aumentando la probabilidad de generar isquemia. El síntoma angina se presenta
entre el 30% y el 40% de los casos de estenosis aórtica aislada. Su valor como predictor de enfermedad
coronaria asociada continúa siendo pobre. Los estudios presentados, utilizando ecocardiograma de
reposo y con apremios, ECG o SPECT como métodos complementarios de diagnóstico, muestran valores
de especificidad y sensibilidad muy variables. El hallazgo de placas ateroescleróticas en la aorta en el
estudio transesofágico tendría alta sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria. La
cinecoronariografía debe indicarse en pacientes candidatos a cirugía de reemplazo valvular aórtico,
mayores de 35 años. Los pacientes con estenosis aórtica severa, sintomáticos o no, con enfermedad
coronaria asociada, deberían recibir reemplazo valvular aórtico y cirugía de revascularización miocárdica
en un mismo acto quirúrgico. En pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica
con estenosis aórtica severa debería indicarse reemplazo valvular. Cuando el grado de estenosis es leve
o moderado, la indicación quir úrgica es discutida. En los casos en que la estenosis aórtica se asocia con
disfunción ventricular, el beneficio de la AVR es mayor cuando el déficit de función se debe al
mecanismo de afterload missmatch en comparaci ón con aquellos con daño miocárdico irreversible,
pudiendo, en este último caso, ser ocasionado por enfermedad coronaria severa. Aún en pacientes
asintomáticos pero con esta característica de comorbilidad deber ía realizarse cirugía de reemplazo
valvular aórtico.
Rev Fed Arg Cardiol 30, 2001: 85-90
La estenosis aórtica constituye una de las patologías valvulares más frecuentes en la práctica cl ínica. Su
asociación con enfermedad coronaria constituye una entidad de difícil diagnóstico y tratamiento, con mal
pronóstico en su evolución natural.
De acuerdo con lo expresado en las normativas del ACC/AHA, de 1998, su manejo suele realizarse en base a
criterios surgidos de estudios randomizados del tratamiento de la enfermedad coronaria y de pequeñas
publicaciones de pacientes tratados por sus valvulopatías. 1
Frecuencia
Existe una gran diversidad de informes referidos a esta asociación, que establecen una frecuencia promedio de
más del 50% en pacientes mayores de 50 años. 2 Según O’Rourke esto depende de la prevalencia de la
enfermedad coronaria en la población estudiada. 3,4 Esta frecuencia de presentación se encuentra aumentada
en pacientes con estenosis aórtica de tipo “degenerativa”, observándose en sus valvas acumulación intra y
extracelular de lípidos, presencia de células inflamatorias (foam y no foam cells) y mineralizaci ón. 5
Estos hallazgos pueden tener importantes implicancias en la determinaci ón de los mecanismos de progresi ón de
la estenosis aórtica y en la formulación de nuevas estrategias para retardar este proceso. 6
Impacto en la evolución
De acuerdo con publicaciones recientes, la mortalidad tardía en un seguimiento a doce años de 670 pacientes
que fueron tratados con cirugía de reemplazo valvular aórtico se vio aumentada en pacientes mayores de 65
años, con disfunci ón ventricular, peor clase funcional y presencia de enfermedad coronaria asociada. Se
evidenci ó una sobrevida del 65% versus el 35% (p < 0,0001) en los casos con esta asociación patológica. 7
Según Aronow 8 , la estenosis aórtica severa aumenta 1,9 veces el riesgo de padecer nuevos eventos
coronarios.
Aspectos fisiopatológicos de la estenosis aórtica
Para contrarrestar el aumento de la postcarga, el miocardio desarrolla hipertrofia. Este incremento en el espesor
de la pared ventricular contrarresta el aumento de presi ón intraventricular, manteniendo los valores de estrés
parietal en rangos normales. 3,9,10 La relaci ón inversa entre estr és sistólico (afterload) y fracción de eyección se
mantiene constante mientras el estrés parietal se conserva. 9-11 La presencia de enfermedad coronaria
asociada aumenta aún más el disbalance entre oferta y demanda, incrementando la probabilidad de generar
isquemia.
Este proceso de adaptación genera también, como consecuencia, un aumento de las necesidades de O 2 por
parte del miocardio (aumento de masa, eyección prolongada, presión intraventricular aumentada), disminuye el
flujo coronario por mayor grosor del músculo cardíaco, disminuye la reserva coronaria, genera una distribuci ón
anormal del flujo coronario y origina disfunción diastólica y luego sist ólica. 12-14
A todo esto debe sumarse la disminución del flujo coronario por alteración en la presi ón de perfusi ón (presión
diastólica de aorta/presión de fin de diástole del VI).
Tope
Estenosis aórtica: cambios en la circulaci ón coronaria
En pacientes con estenosis aórtica se describieron diversos cambios anatomopatológicos, siendo los más
frecuentes: a) el aumento de grosor de la capa media de las arterias intramiocárdicas; b) el aumento del
colágeno intravascular; c) el aumento de la distancia intercapilar; d) la mayor probabilidad de embolias c álcicas
subclínicas. 15-19
Hutchins describió, además, en el subendocardio, necrosis en banda de contracción junto con miocitos en
proceso de vacuolizaci ón. 20
Presencia de angina en la estenosis aórtica
En los casos de estenosis aórtica aislada, la presencia de angina referida por la mayoría de las publicaciones
varía entre un 30% y un 40% de los casos, aunque hay autores que refieren una prevalencia cercana al 70%. 21
El grupo de pacientes que desarrolla este s íntoma tendría hipertrofia inadecuada (menor masa del ventrículo
izquierdo), aumento del pico sistólico de presión del VI, mayor estrés parietal, vasos coronarios izquierdos
pequeños y menor reserva de flujo coronario, según lo señalado por B. Julius. 22
La presencia de taquicardia genera mayor sintomatología al disminuir la tensión de perfusi ón diastólica y retardar
el pico de perfusi ón diastólico. 23
Utilidad de la presencia “angina” en la detección de enfermedad coronaria asociada con la estenosis
aórtica
La sensibilidad y la especificidad de la presencia de angina para el diagnóstico de enfermedad coronaria
asociada es muy discutida. En artículos publicados recientemente, Dangas refiere una sensibilidad del 78% y
una especificidad del 82%, concluyendo que la presencia de angina en pacientes mayores de 70 años predice la
asociación con enfermedad coronaria, no pudiendo descartarse en pacientes con ausencia de este síntoma. 24
Por el contrario, Chakorn demuestra un valor predictivo negativo del 89%, con un valor predictivo positivo de
apenas el 22%, infiriendo que la presencia de angina no constituye un predictor de enfermedad coronaria
asociada. 25
Tomando como guía las recomendaciones del Consenso del ACC/AHA, la angina de pecho es un pobre
marcador de enfermedad coronaria asociada en pacientes con estenosis aórtica severa. 26
Utilidad de los m étodos no invasivos en el diagnóstico de enfermedad coronaria asociada en la estenosis
aórtica
Con respecto al electrocardiograma, la presencia de cambios en el ST-T, tanto por hipertrofia ventricular
izquierda como por bloqueo completo de rama izquierda, convierte al ECG basal y a la prueba ergométrica
graduada en métodos de pobre seguridad diagnóstica. 26 Sin embargo, la persistencia de infradesnivel del
segmento ST en el postesfuerzo en los pacientes con estenosis aórtica asintomática, podría advertir sobre la
asociación con enfermedad coronaria. 27
En lo que respecta a la ecocardiografía y a las pruebas con radionucleidos, los resultados también son disímiles.
Maffei señala una sensibilidad del 100% y una especificidad del 74% en estudios con dipiridamol. 28 Patsilinakos
determina una sensibilidad del 85%, con una especificidad del 46%. 29
En estudios con SPECT, Roy observa valores del 100% de especificidad y sensibilidad 30 ; mientras que
Berman, aplicando un método similar, señala una sensibilidad de 92% y una especificidad del 71%. 31
La distribución inhomogénea del estrés parietal podría hacer que el estudio con talio tuviera una distribución
regional alterada. 32 Si bien la sensibilidad es buena, la baja especificidad podría determinar un número alto de
falsos positivos. La concordancia de los dos m étodos fue alta, siendo la especificidad del 100% cuando ambos
métodos eran positivos.
La ecocardiografía transesofágica detecta la presencia de placas ateroscleróticas en la aorta ascendente como
signo indirecto de afección coronaria. Su asociación con el síntoma de angina y con la edad avanzada alcanza
una sensibilidad del 90% y una especificidad del 72%, según publicaciones de Hoffman y Triboully. 33,34
Para concluir, la Task Force del ACC/AHA determina que la angina es un pobre marcador, el ECG y la PEG
tienen baja seguridad diagnóstica y las alteraciones de la motilidad y de la perfusión tienen baja especificidad,
debiendo realizarse únicamente cuando se sospecha enfermedad coronaria en pacientes con estenosis aórtica
leve y ventrículo izquierdo de tamaño y grosor normales. 26
Tope
Indicaci ón de cinecoronariografía para la detección de enfermedad coronaria asociada en la estenosis
aórtica
En todo paciente en seguimiento para cirugía de reemplazo valvular aórtico se debe indicar cateterismo en las
siguientes situaciones: pacientes de sexo masculino, mayores de 35 años, mujeres postmenopáusicas, mujeres
premenopáusicas mayores de 35 años con factores de riesgo de enfermedad coronaria y en pacientes menores
de 35 años con disfunción del ventrículo izquierdo. 26
Tratamiento de la enfermedad coronaria
en pacientes con indicaci ón de reemplazo valvular aórtico
Más del 33% de los pacientes con estenosis aórtica severa deben ser sometidos a reemplazo valvular m ás
cirugía de revascularización miocárdica, y en los mayores de 70 años la cifra supera el 50%. 26
La realización de estos dos procedimientos en un mismo acto quirúrgico no aumenta, o lo hace muy ligeramente,
el riesgo de mortalidad operatoria y, por el contrario, reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio
perioperatorio y la morbimortalidad a largo plazo. 26
En estos casos se recomienda la revascularización completa, teniendo en cuenta que la revascularización
incompleta se asocia con mayor disfunción ventricular izquierda postoperatoria y menor sobrevida postquirúrgica.
26,40
Tratamiento de la estenosis aórtica
asociada en pacientes con indicación de revascularización miocárdica
Cuando la estenosis aórtica es de carácter severo, sea sintomática o no, existe amplio consenso en indicar el
reemplazo valvular aórtico. 26
En cuanto a su asociaci ón con estenosis aórtica leve o moderada, la indicación de reemplazo es menos clara ya
que es muy difícil pronosticar quiénes evolucionarán con rápida progresión de la enfermedad aórtica. Debe
tenerse en cuenta que el área valvular disminuye 0,12 cm 2 por año, en promedio, aumentando su gradiente 10 a
15 mmHg por año. 6,42 Seg ún Peter, esta progresión se acelera en pacientes de mayor edad y/o con
enfermedad coronaria asociada. 35
En un trabajo sobre 145 pacientes con reemplazo valvular aórtico y cirugía de revascularizaci ón miocárdica
previa, Odell observ ó una progresión de 10,4 mmHg por año, con una mortalidad del 17%. Los episodios de
accidente cerebrovascular se presentaron en un 6,2% de los casos y hubo un 44% de complicaciones
postquirúrgicas. Los pacientes con edad avanzada, hipertrofia ventricular izquierda o los isquémicos por
enfermedad coronaria nativa o de los graft fueron los que presentaron mayores complicaciones. 36
Cooley demostró una mortalidad temprana del 14% en los pacientes que recibieron reemplazo valvular aórtico
con cirugía de revascularizaci ón miocárdica previa. La incidencia de infarto perioperatorio fue del 13% y un 35%
presentó empeoramiento de su insuficiencia cardíaca. 37
Hilton, mostrando similar tendencia a la del trabajo anterior, señaló una mortalidad del 14% al 24% versus el
2,6% en aquellos pacientes en los cuales se efectuaron en forma conjunta ambos procedimientos, concluyendo
que la realización de ambas cirug ías en forma conjunta unida al empleo de válvulas de bajo gradiente es
recomendable. 38
Las normativas del ACC/AHA recomiendan el reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica
intermedia o moderada, definida por un gradiente medio de 30 a 50 mmHg obtenido por cateterismo, con
velocidad Doppler de 3 a 4 m/seg (indicación clase IIa). A pesar de esto, no debería ser tomado como una
conducta amplia y general, especialmente en pacientes con gradiente menor de 30 mmHg o velocidad Doppler
menor de 30 m/s (indicación clase IIb). 26
Con el avance de nuevas técnicas quirúrgicas y de nuevos m étodos de hemodinamia intervencionista se debería
tomar en cuenta la posibilidad de realización de cirugías de revascularización sin circulación extracorpórea (CEC)
o la implementaci ón de procedimientos combinados (híbridos) con el objetivo de reducir los tiempos de CEC y
disminuir los efectos secundarios que ella determina. Sin embargo aún no existe bibliograf ía concluyente
respecto de este tema.
Estenosis aórtica severa con bajo gradiente transvalvular y severa disfunción del ventrículo izquierdo
Como se expresó anteriormente, la sobrecarga de presi ón del ventr ículo izquierdo se compensa con la hipertrofia
ventricular, siendo este mecanismo necesario para normalizar el estrés de la pared y de esta manera conservar
el volumen minuto y la fracción de eyección.
Si este proceso resulta inadecuado y la pared no incrementa su espesor en proporción con la presión
intraventricular, el gran aumento del estrés sistólico de pared (afterload) causar á un decremento en la fracción de
eyecci ón. Este disbalance se denomina afterload missmatch. 3,42 En estos casos el reemplazo valvular a órtico
mejora la fracción de eyección y la sintomatología. 36,41,42
Cuando la depresión de la contractilidad es la causa de la baja fracción de eyección, los beneficios de la cirugía
correctiva serán menores que en aquellos casos en los cuales el proceso de afterload missmatch es el
responsable. Esta caída de la fuerza inotrópica del ventrículo izquierdo puede deberse al daño miocárdico
irreversible generado por la enfermedad coronaria asociada. 20,36,40,42
Las pruebas de estrés con dobutamina permiten desenmascarar grados significativos de obstrucci ón valvular en
base al incremento del gradiente obtenido por aumento en la fuerza contráctil luego de la infusión de la droga.
Otro parámetro aportado por este estudio es la determinación del aumento de la fracci ón de eyección como
indicador de la reserva contráctil. Las pruebas se inician con dosis de 5 g /Kg/min, incrementándose las mismas
cada tres minutos hasta alcanzar dosis máximas de 10 a 15 g /Kg/min. Si se obtiene un aumento del gasto
cardíaco y si el área valvular se mantiene constante o aumenta ligeramente, observándose un aumento
importante del gradiente, estaremos en presencia de una estenosis aórtica severa, con reserva contráctil
adecuada. Si no se encontrase variación en estos tres parámetros antes mencionados, no se podría determinar
el compromiso estenótico, pero nos indicar ía una ausencia de reserva contráctil, y con ello determinaríamos un
riesgo aumentado en este tipo de pacientes. 59
Heidi Connolly, en una publicaci ón reciente, estudia una poblaci ón de 52 pacientes con fracción de eyección
menor del 35%, gradiente medio 30 mmHg, y área valvular aórtica de 0,7 ± 0,2 cm 2 , con un 62% de
prevalencia de enfermedad coronaria asociada, a quienes se les realizó cirugía de revascularizaci ón y reemplazo
valvular aórtico. La mortalidad fue menor que en estudios previos, con un valor promedio del 21% a 30 días. Casi
el 70% de los sobrevivientes mejoró su fracci ón de eyección por lo menos en un 10%. Se identificaron el uso de
prótesis de bajo gradiente y la edad avanzada como factores de riesgo. El área valvular aórtica y el sexo
femenino fueron los mejores predictores preoperatorios de aumento de la fracción de eyección. A pesar del
riesgo aumentado, este grupo recomienda el reemplazo valvular aórtico. 40-42 Sin embargo, visualizando este
estudio con espíritu crítico, los resultados no son tan buenos como sería deseable. El mayor éxito de esta terapia
se modificaría, tal vez, con la realización de un diagnóstico cl ínico precoz, la determinación del área valvular
aórtica antes que su gradiente, y el uso apropiado de pruebas de esfuerzo farmacológicas. El reemplazo valvular
aórtico precoz, aun en pacientes asintomáticos pero con estas características de comorbilidad asociadas,
debería ser considerado.
Tope
SUMMARY
AORTIC STENOSIS AND CORONARY DISEASE
Aortic stenosis (AS) is a frequent pathology in medical practice. The association of AS and coronary artery
disease (CAD) represents an entity of difficult diagnosis and treatment, and negative forecast in its evolution.
Different authors disagree about the frequency its occurrence, this being over 50% in patient over 50 years of
age. Long term life expectancy decreases from 65% to 35% in patients who present this association. Left ventricle
(LV) overload generates as a compensatory mechanism and increases wall stress to maintain LV ejection
fraction. CAD generates more disbalance between offer and demand (afterload mismatch), with a greater
probability of generating ischemia. In isolated AS cases anginal symptoms are found in 30% and 40% of patients.
Its value to predict associated CAD is still poor. Published reports state that the use of echocardiography, ECG,
and SPECT, as a complementary methods of diagnosis, has variable sensibility and specificity values. Presence
of atherosclerosis plaques in the aorta in transesophageal echocardiography would have a high sensibility.
Coronary angiography must be prescribed, fundamentally in patients older than 35 years that will undergo aortic
valve replacement (AVR). Patients with severe AS, with or without symptoms, who have CAD should received
AVR at the time of revascularization procedure. In patients with CAD and severe AS associated who undergoes
coronary artery bypass surgery, AVR should be prescript. In mild to moderate cases, the indication is discussed.
When AS is associated with severe depressed LV function, the benefit of AVR is greater if the function deficit is
due to a afterload mismatch mechanism. Such is not the case with those patients with myocardial deficit, which
could be produced by severe CAD. Even asymptomatic patients with this comorbidity characteristics should
receive AVR.
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Tope
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