Fiabilidad relativa y absoluta del test de elevación progresiva de

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Rehabilitación (Madr). 2012;46(4):271---276
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Fiabilidad relativa y absoluta del test de elevación progresiva de
carga isoinercial en pacientes afectados por dolor de espalda bajo
crónico no específico: un estudio test-retest de 12 semanas
B. del Pozo-Cruz a,b,∗ , N. Triviño-Amigo a , J.C. Adsuar-Sala a , M.A. Pérez-Sousa a ,
M.A. Hernández-Moholí a y M. Madruga-Vicente a
a
b
Facultad de Ciencias del Deporte, Universidad de Extremadura, Cáceres, España
Facultad de Ciencias de la Educación, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
Recibido el 8 de febrero de 2012; aceptado el 19 de junio de 2012
Disponible en Internet el 14 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE
Rehabilitación;
Capacidad funcional;
Terapia física;
Dolor lumbar
∗
Resumen
Introducción: El dolor de espalda bajo crónico inespecífico es una dolencia cada vez más prevalente. Esta dolencia afecta a la funcionalidad y a la calidad de vida del individuo que la
padece. El objetivo de este estudio fue determinar los índices relativos y absolutos de fiabilidad test-retest del protocolo de evaluación de la capacidad isoinercial de carga progresivo,
como método de evaluación de la capacidad funcional en estos pacientes.
Material y métodos: La muestra se compuso de 10 pacientes con dolor de espalda baja crónico
inespecífico derivados por una unidad hospitalaria especializada en pacientes con dolor a los
que se aplicó el protocolo del test de evaluación de la capacidad isoinercial de carga progresivo
en 2 ocasiones separadas por un período de tiempo de 12 semanas siguiendo el protocolo estandarizado de dicho test. El análisis de los datos consistió en el cálculo de los índices de fiabilidad
relativos (coeficiente de correlación intraclase) y absolutos (error estándar de medida y mínima
diferencia real), así como la representación de los datos mediante los correspondientes gráficos
de Bland-Altman.
Resultados: Los resultados obtenidos muestran coeficientes de correlación intraclase altos, así
como índices de error absolutos elevados para el test usado tanto en varones como en mujeres.
Conclusión: El procedimiento empleado para la determinación de la capacidad funcional
mediante del test de evaluación de la capacidad isoinercial de carga progresivo muestra una
consistencia temporal alta, por lo que puede ser utilizado como medio para evaluar dicha capacidad en pacientes con dolor de espalda baja crónico inespecífico, en intervenciones inferiores
a 12 semanas.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B. del Pozo-Cruz).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.06.002
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272
KEYWORDS
Rehabilitation;
Functional capacity;
Physiotherapy;
Low back pain
B. del Pozo-Cruz et al
Relative and absolute reliability of the progressive iso-inertial lifting test in patients
affected by non-specific, chronic low back pain: a 12-week test-retest study
Abstract
Introduction: Chronic non-specific low back pain is an increasingly prevalent ailment. This ailment affects functional capacity and quality of life of individuals who have this condition. The
aim of this study was to determine relative and absolute test-retest reliability of the protocol
for the evaluation of the progressive isoinertial lifting test as a functional capacity function
method.
Material and methods: The sample consisted of 10 patients with chronic non-specific low back
pain referred from a hospital unit specialized in pain patients who underwent the standardized
protocol of the progressive isoinertial lifting test on two occasions separated by a period of
12 weeks. The data analysis consisted of calculating relative reliability (intraclass correlation
coefficients) and absolute (standard error of measurement and smallest real difference) indices
and the representation of the data using the corresponding Bland-Altman plots.
Results: The results obtained show high correlation coefficients and large absolute error rates
for the test used both in men and women.
Conclusion: The procedure used for determining the functional capacity by means of the progressive isoinertial lifting test shows high temporal consistence. Thus, it can be used as a method
to assess functional capacity of patients with chronic non-specific low back pain enrolled in
interventions of less than 12 weeks.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
El dolor de espalda bajo inespecífico (DEBN) crónico (10% de
los casos) es un trastorno muy incapacitante que afecta a la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y que, además, está asociado a un altísimo impacto socioeconómico1 .
El tratamiento del DEBN crónico tiene como objetivo primario mejorar/restaurar la capacidad funcional de los
pacientes2 . Normalmente, la evaluación de la funcionalidad
de un paciente con DEBN en entorno clínico pasa por preguntarle, a través de cuestionarios estandarizados, sobre la
capacidad de realizar diferentes actividades de la vida diaria, tales como asearse, levantar objetos, acostarse, etc.
(atendiendo a la dificultad que tiene un individuo en la realización de dichas actividades)3 . Existen algunos estudios que
no encontraron una asociación entre la descripción de los
individuos acerca de su nivel de funcionalidad autorreportado y el nivel de capacidad funcional evaluado mediante
examinación física, concluyendo los autores de estos trabajos que existe la necesidad de evaluar también al paciente
mediante test clínicos específicos en población afectada por
DEBN4,5 . En este sentido, la evaluación de la capacidad de
carga ha sido tomada como medida de referencia, tanto para
evaluaciones clínicas, como para monitorizar el progreso a
nivel funcional de los individuos afectados de DEBN, ya que
dicha capacidad se asocia a las actividades de la vida diaria
y se encuentra reducida en estos pacientes6 . Si bien no se
ha esclarecido qué tipo de test para evaluar la capacidad de
carga en pacientes con DEBN es mejor (isométricos, isocinéticos o isoinerciales), se sugiere que los test isoinerciales son
los que presentan más ventajas para su uso al ser más ecológicos y por su facilidad y economía de uso7 . En este sentido,
el test de evaluación de la capacidad isoinercial de carga
progresivo (EIP) es el test isoinercial más usado, tanto para
el diagnóstico8 , como para el tratamiento9 de pacientes con
DEBN.
Si bien el test de EIP se ha usado tanto en población
sana como para discriminar entre esta población y pacientes
afectados por DEBN8,10---12 , los estudios realizados para determinar la fiabilidad test-retest de esta prueba son escasos en
población clínica con dolor lumbar. Los análisis de fiabilidad
mediante test-retest son esenciales para calcular el error
estándar de medida (EEM) y el mínimo cambio real (MCR),
que nos permiten conocer el valor necesario a obtener tras
una intervención para considerar que un cambio ha sido real.
Los únicos estudios que han evaluado la fiabilidad test-retest
en población con dolor lumbar crónico lo ha hecho en un
intervalo de 213 y 9 días14 . Este último no reportó además,
datos de fiabilidad absoluta (EEM y MCR). Además, dado que
las intervenciones del tratamiento de DEBN duran normalmente varias semanas, es necesario conocer los índices de
fiabilidad test-retest en períodos más largos. De hecho, el
objetivo de este estudio fue calcular el EEM y el MCR del
test EIP en pacientes afectados por DEBN crónico tratados
en entorno hospitalario a través de la aplicación de un diseño
de fiabilidad test-retest con un intervalo de 12 semanas.
Material y métodos
Diseño y consideraciones éticas
Se llevó a cabo un diseño transversal de medidas repetidas
para un solo grupo. Se cumplieron los principios de la declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores para estudios
en humanos15 . El estudio fue aprobado por el comité de Bioética y Bioseguridad de la Universidad donde se realizó el
estudio.
Participantes
El cálculo del tamaño muestral mínimo se realizó según
el procedimiento descrito por Munro16 y requirió la
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Fiabilidad relativa y absoluta del test de elevación progresiva de carga isoinercial
participación de 10 sujetos teniendo en cuenta las siguientes especificaciones: hipótesis nula del CCI = 0 (ausencia
absoluta de fiabilidad); hipótesis alternativa del CCI = 0,7;
considerando este valor como el mínimo para considerar que la fiabilidad del protocolo es alta17 ; potencia del
contraste = 0,8; significación = 0,05. Por las muertes experimentales potenciales, un total de 14 pacientes voluntarios
diagnosticados con DEBN no específico fueron reclutados
procedentes de la Unidad del Dolor del Servicio de Salud
Pública de Extremadura (en este caso todos los participantes
habían probado sin éxito 2 o 3 tratamientos para su problema). Todos los participantes firmaron su consentimiento
de inclusión en el estudio. Los criterios de inclusión del estudio fueron: edad de entre 40 a 70 años, un diagnóstico de
DEBN crónico de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades, novena revisión (CIE-9) en ausencia de déficit neurológico importante, y con un mínimo de 6 meses
de historia con DEBN. Los criterios de exclusión del estudio fueron: dolor lumbar de etiología conocida o que no
fuera crónico, padecimiento de cualquier otra enfermedad
importante, realización de actividad física regular durante
los últimos 5 años, haber realizado previamente el test de
EIP y el uso de cualquier medicamento con potenciales efectos neurotóxicos (por ejemplo, tratamientos farmacológicos
para el cáncer o el virus de la inmunodeficiencia humana).
Todos los participantes seguían recibiendo atención médica
estándar a través del sistema público de salud (atención
primaria, hospitalaria y ambulatoria).
Procedimiento
La evaluación fue llevada a cabo por un investigador experimentado en la aplicación de test de condición física en
poblaciones clínicas con más de 3 años de experiencia. En
primer lugar se evaluó al paciente en términos de caracterización (tabla 1). Se llevó a cabo el protocolo estandarizado
descrito anteriormente en 2 ocasiones (días 1 y 2) separadas
con un intervalo de 12 semanas. La medición fue realizada
en ambas ocasiones en la misma habitación, a temperatura
constante (22◦ ) y a la misma hora del día con el fin de reducir los efectos debidos a variaciones diurnas. Se les pidió a
los pacientes que un día antes de su evaluación no tomaran ninguna medicación para eliminar los posibles efectos
Tabla 1
Características de la muestra
Variable
Total (n = 10)
a
Edad (años)
Hábito tabáquico, no fuma (%)
Hábito alcohólico, no bebe (%)
IMC (kg/m2 )a
IDO (%)a
EQ-5D-3LUTILITY (puntos)a
a
48,93
69,20
14,79
32,68
33,35
0,75
(12,12)
(7,32)
(16,45)
(0,13)
Datos presentados como media (DE).
EQ-5D-3LUTILITY : índice de utilidad derivado del cuestionario de
calidad de vida relacionada con la salud EQ-5D-3L (0, el peor
estado de salud posible a 1, el mejor estado de salud posible);
IDO: índice de incapacidad de Oswestry (0, mínima incapacidad funcional a 100, máxima incapacidad funcional); IMC: índice
de masa corporal; Hábito alcohólico: se consideró como hábito
alcohólico beber 2 copas o más al día de vino o cerveza.
273
que estos pudieran tener sobre el dolor. Antes de realizar la
evaluación, cada paciente realizó un calentamiento estandarizado. Dicho calentamiento consistió en una caminata de
5 min con el objetivo de aumentar la temperatura corporal.
Medidas
Se caracterizó a la muestra en términos de edad, sexo,
índice de masa corporal, estilos de vida (hábito tabáquico y
alcohólico), índice de incapacidad funcional relacionada con
el dolor lumbar crónico (mediante el cuestionario de índice
de incapacidad de Oswestry)18 y CVRS (mediante el instrumento genérico EQ-5D-3L)19,20 . En este estudio se usó el
resultado del test de EIP como medida principal. Esta prueba
evalúa la capacidad de realizar levantamientos de carga de
forma dinámica a una velocidad controlada (aproximadamente 5 s). Se siguieron con sumo cuidado las instrucciones
estandarizadas para este test12 . Cada paciente llevó a cabo
el máximo número de series. En cada serie, se le pidió al
paciente que levantara una caja (36 × 26 × 18 cm) a una
altura aproximada de 76 cm y de nuevo la depositase en
el suelo 4 veces durante 20 s aproximadamente (4 repeticiones). Hubo un descanso de 20 s entre serie y serie. Se
incrementó de peso en 4,5 kg para los varones y 2,25 kg para
las mujeres en cada serie, hasta considerar que llegaba al
máximo esfuerzo completando el ciclo de carga correctamente. Tras cada serie, el evaluador anotaba la frecuencia
cardiaca y la causa de fin del test en cada caso. El máximo
de kilogramos cargados por cada paciente durante las
4 repeticiones se tomó como medida final de la prueba. La
prueba se dio por concluida cuando: se alcanzó el esfuerzo
máximo admisible; el levantamiento se convirtió en riesgo;
el ritmo cardíaco de los participantes alcanzó el 85% de la
tasa máxima estimada para su edad; se alcanzó el límite
máximo de peso (considerado como el 45 o 55% del peso total
del paciente), o si la velocidad de elevación no se mantuvo.
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba t-test para medidas repetidas con el
objetivo de detectar la existencia de diferencias entre los
valores obtenidos en ambas mediciones en el test de EIP.
El nivel de significatividad se estableció para p < ,05. La
fiabilidad relativa se determinó mediante el cálculo del
coeficiente de correlación intraclase (CCI3,1 ) y su 95% de
intervalo de confianza entre los 2 días de medición21 . El
CCI fue siguiendo las indicaciones de los expertos: valores de 0,50 a 0,69 se han considerado como «moderado»,
de 0,70 a 0,89 como «alto» y de 0,90 y superiores como
«excelente»22 . La fiabilidad absoluta se determinó mediante
√
el cálculo de los índices EEM [EEM = DT (1-CCI). En esta
ecuación DT representa la desviación típica del día 1 y día 2]
√
y el MCR [MCR = 1,96 × 2 × EEM]23 . Adicionalmente se realizó el gráfico de Bland-Altman para ilustrar las diferencias
individuales obtenidas en las 2 sesiones de medición24 .
Resultados
La tabla 1 muestra las características de los pacientes
incluidos en el estudio. Cuatro de los sujetos inicialmente
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B. del Pozo-Cruz et al
Test de pile
8
Personas interesadas en participar (n = 14)
Excluidas (n = 0)
Día 1-Día 2 (seg)
6
+ 1,96 DT
4
2
Sesgo
0
-2
- 1,96 DT
-4
Personas que realizaron el test día 1 (n = 14)
0
10
20
30
Capacidad de carga (Kg)
Figura 2 Gráfico Bland-Altman del test de elevación progresiva de carga isoinercial en pacientes con dolor crónico de
espalda baja inespecífico.
Personas que realizaron el test día 2 (n = 10)
Personas analizadas en el estudio (n = 10)
Figura 1
Flujo de participantes en el estudio.
evaluados no completaron el test el segundo día (no acudieron a la cita) de evaluación, por lo que fueron excluidos del
análisis. Un total de 10 pacientes fueron evaluados (fig. 1).
La mayoría de los sujetos estaban en sobrepeso u obesidad tipo I y tenían una afección moderada en términos de
incapacidad funcional. No se reportaron efectos adversos
relacionados con las evaluaciones llevadas a cabo. Los datos
del test en ambos días (días 1 y 2) pueden observarse en la
tabla 2.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en los valores obtenidos en el test de EIP de los
pacientes evaluados (p = ,447) siendo el grado de fiabilidad
relativa obtenido en el test evaluado fue excelente (CCI > ,90
en todos los casos) (tabla 3).
La figura 2 muestra el gráfico de Bland-Altman de los
resultados derivados del test de EIP en los sujetos de estudio. El error sistemático entre ambas mediciones fue 1,52
(2,94 95% límite de acuerdo entre -4,24 y 7,29).
Discusión
El principal hallazgo de este estudio fue demostrar que
el test de EIP, que evalúa la capacidad de carga isoinercial dinámica, es fiable y replicable en la población
española hospitalaria afectada por DEBN crónico en un intervalo test-retest de 12 semanas de duración. Hasta nuestro
Tabla 2
Capacidad de carga (kg) de la muestra
Muestra (n = 10)
Test (día 1)
Post-test (día 2)
Media
Desviación estándar
p
10,58
8,87
9,95
6,81
0,447
p: valor de p derivado del análisis T para muestras relacionadas.
conocimiento, este es el primer estudio que evalúa la estabilidad de los resultados de este test de evaluación clínica
funcional en un período de más de 2 días.
Los valores de fiabilidad relativa evaluada mediante
el CCI3,1 obtenidos en este estudio han sido excelentes
con un CCI de 96.22 . Estos resultados son consistentes
con un estudio que evaluó la fiabilidad test-retest del
EIP en población sana (r = 0,87), aunque nuestro método
estadístico fue diferente y no podemos concluir fehacientemente tal hecho. Smeets et al.13 hallaron resultados
ligeramente inferiores a los nuestros usando la misma
estadística y refuerzan el hecho de que este test es fiable y replicable, también teniendo en cuenta intervalos
de tiempo más extensos (en este caso de 12 semanas).
Otro estudio que evaluó la fiabilidad relativa encontró valores de CCI similares14 , aunque los autores concluyeron que
el test no era aplicable a nivel clínico. Por otro lado, los
valores hallados en términos de fiabilidad absoluta indicados por el EEM y el MCR en nuestro estudio son ligeramente
menores a los reportados por Smeets et al.13 . Posiblemente
el aumento en la variabilidad relativa y absoluta reportada
por estos autores se deba a que no realizaron un calentamiento previo a la realización del test, pudiendo aumentar
la variabilidad individual entre el test 1 y el test 2. De hecho,
las indicaciones del test de EIP sugieren la realización de
un calentamiento previo a la realización de la prueba8,10---12 .
Dado que la funcionalidad de los pacientes con DEBN crónico
se deteriora con el paso del tiempo25 , es importante conocer
cuál es el período máximo de tiempo en el que ese deterioro
de la funcionalidad evaluado mediante el test de EIP es
debido a la propia variabilidad del instrumento y no al deterioro de la funcionalidad per se. Del mismo modo, podemos
conocer si los datos de mejora en la capacidad de carga
evaluados mediante este test se deben a dicha variabilidad o, por el contrario, son efecto de la terapia probada.
Los resultados procedentes de nuestro estudio indican un
MCR de 4,35 kg. En términos clínicos, un paciente con DEBN
crónico debería aumentar su capacidad de carga en 4,35 kg
para considerar un cambio real en esta capacidad26 . Esta
información es importante para asesorar intervenciones que
pretendan incrementar la capacidad de carga en esta población en entornos clínicos.
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Fiabilidad relativa y absoluta del test de elevación progresiva de carga isoinercial
Tabla 3
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Fiabilidad Test-post test en el test de EIP en 2 mediciones con un intervalo de 12 semanas entre medición (n = 10)
Test de Pile
Test de Pile en la muestra total (n = 10)
Capacidad de carga (kg)
CCI3,1 (IC del 95%)
EEM (kg)
EEM (%)
MCR (kg)
MCR (%)
0,96 (0,88-0,98)
1,57
15,3
4,35
42,3
CCI3,1 : coeficiente de correlación Intraclase tipo 3,1; EEM: error estándar de medida; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; MCR:
mínimo cambio real.
El grado de fiabilidad de una prueba puede verse afectado por factores como la hora del día, si se realiza o
no calentamiento previo o si se dan o no instrucciones
estandarizadas27 . Para solventar dichas controversias, las
mediciones realizadas a nuestros pacientes tanto en el día
1 como en el día 2 fueron realizadas a la misma hora
del día y en una habitación a temperatura constante (con
el fin de minimizar el posible efecto que la temperatura
pudiese tener sobre el rendimiento muscular). Además, fue
realizado por el mismo investigador que aseguró una estandarización en el protocolo del test.
Este estudio presenta algunas limitaciones. El hecho de
que los sujetos no siguieran un protocolo de familiarización
previo al día 1 de medición pudo influir en el resultado del
test27 . A pesar de esto, todos los sujetos fueron escogidos
con la premisa de no tener experiencia en la realización
del test, por lo que el efecto aprendizaje pudo afectar a
todos los sujetos por igual. En cuanto a la validez externa,
es importante establecer que no es posible generalizar
los datos a otro tipo de pacientes afectados por DEBN,
por ejemplo que se encuentren en una fase subaguda de
la enfermedad, ya que la capacidad funcional de estos
pacientes se ve afectada por diferentes variables, como
psicosociales28 . Además, el entorno puede también influenciar los resultados, ya que en un entorno clínico el control
es mayor por lo que se hacen necesarios futuros estudios
que analicen tanto la fiabilidad relativa como absoluta en
otro tipo de pacientes con DEBN y en otros entornos clínicos, por ejemplo en Atención Primaria. Además, estudios
con más muestra y desagregados por género son necesarios
para confirmar nuestros resultados en población general.
Conclusiones
La capacidad de carga evaluada a través del test de EIP es
replicable en pacientes afectados por DEBN crónico tratados
en entorno hospitalario. Dado el reducido tamaño muestral
y la ausencia de distribución por género, los autores recomiendan cautela a la hora de extrapolar estos resultados a
otro tipo de poblaciones. Una diferencia en la carga de entre
4 y 5 kg es necesaria para concluir que un cambio en el resultado del test de EIP es real y no debido a la variabilidad del
propio test.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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