037 - Universidad Nacional del Nordeste

Anatomía cardíaca normal
aplicada a la imagen
Civetta, Julio D. - Cayré, Raul O. - Gálvez, José L.
Sección de Anatomía del Desarrollo - Cátedra I de Anatomía Humana e Imagenología Normal.
Facultad de Medicina - UNNE.
Sargento Cabral 2001 - (3400) Corrientes - Argentina.
Teléfono/Fax: +54 (3783) 423478
E-mail: [email protected]
ANTECEDENTES
El conocimiento de la anatomía cardiaca, es de vital importancia para la interpretación y diagnóstico de las cardiopatías, particularmente con las técnicas imagenológicas disponibles actualmente y que permiten el estudio de
la anatomía cardíaca en diferentes planos y ángulos. Conocer la ubicación del corazón en el tórax, así como la
posición espacial de las diferentes estructuras que lo componen y su ubicación dentro de la silueta cardiaca, es
también indispensable para el análisis de la forma y de la función del mismo, tanto en el corazón normal, como
en el portador de una cardiopatía congénita.
El objetivo del presente trabajo es analizar las estructuras anatómicas del corazón normal, que permiten identificar las cavidades cardíacas, cualquiera que fuera su posición en el tórax y su ubicación en los diferentes planos
que utilizan las distintas técnicas imagenológicas.
MATERIAL Y METODOS
Se utilizaron corazones humanos propiedad de la cátedra. Se efectuaron cortes anatómicos similares a los cortes
utilizados por las diferentes técnicas imagenológicas. Se fotografiaron con técnica digital e imprimieron en papel
fotográfico.
Ubicación del corazón en el tórax. En su posición normal (levocardia), 2/3 del corazón se encuentran en el
hemitórax izquierdo y 1/3 en el hemitórax derecho. Su eje largo o longitudinal, es oblicuo con respecto al eje
longitudinal del tórax. En el plano transversal, se dirige de derecha a izquierda y de atrás a adelante, desde los 135º a los 135º y el eje corto, se dirige de derecha a izquierda y de adelante a atrás, desde los aproximadamente
45º a los – 45º .
Saco pericárdico. El corazón se encuentra encerrado dentro del pericardio. En el se describen dos porciones: un
saco fibroso y una serosa que se compone de una hoja visceral (epicardio) adherida al miocardio, y una hoja
parietal íntimamente unida a la cara interna del saco fibroso (1). Algunos autores consideran “pericardio parietal”
a la fusión del saco fibroso y la hoja parietal de la serosa (2-4).
El pericardio visceral cubre el corazón desde el ápex hasta la base; se extiende hacia los grandes vasos y constituye una vaina arterial y otra venosa que delimitan la porción intrapericárdica de los grandes vasos.
Silueta cardíaca. El corazón tiene una silueta trapezoidal(2-4) . La base, constituida por los atrios, su unión con
los ventrículos y las grandes arterias; corresponde al eje corto del corazón y es la diagonal del trapezoide (3) . El
vértice está constituido por el ápex. A nivel de la masa ventricular, se pueden observar tres caras: una anterior o
esternocostal; una inferior o diafragmática y una lateral izquierda. En neonatos y niños pequeños, la imagen del
timo puede proyectarse sobre la parte superior de la silueta cardíaca.
Posición espacial de las cavidades cardíacas. El eje largo corresponde a la proyección espacial de los septa
interatrial, atrioventricular y ventricular; el eje corto corresponde al plano de los surcos atrioventriculares. Esta
posición de los ejes largo y corto del corazón, determina la ubicación espacial de las cavidades cardíacas en el
plano transversal: el ventrículo derecho en una posición anterior con respecto al atrio izquierdo que es posterior;
el ventrículo izquierdo a la izquierda y el atrio derecho a la derecha.
Relaciones del corazón. Relacionado con las paredes y los órganos de la cavidad torácica, en la superficie anterior, se pueden reconocer un segmento ventricular y un segmento auricular, separados por los surcos auriculoventriculares derecho e izquierdo respectivamente. El segmento ventricular presenta una zona anterior o ventricular propiamente dicha, que está dividida por el surco interventricular anterior, en una porción derecha y otra
izquierda. La zona posterior o arterial está constituida por la emergencia de las grandes arterias. El segmento
auricular está caracterizado por las orejuelas derecha e izquierda respectivamente; únicas estructuras constantes
que permiten reconocer la morfología derecha o izquierda de los atrios (5-7).
La cara inferior está relación con el diafragma y la cara lateral izquierda, con el pulmón y la pleura izquierda.
La base, conformada fundamentalmente por los atrios, presenta una zona anterior y otra posterior. La zona anterior contiene los orificios de las grandes arterias. La zona posterior está dividida por el surco interatrial en un
segmento posterior y otro derecho. El segmento posterior, cara posterior de la aurícula izquierda, recibe las cuatro venas pulmonares. El segmento derecho, pared posterior y derecha de la aurícula derecha, se continua caudalmente con la vena cava inferior y cranealmente con la vena cava superior. A la derecha de esta porción se
encuentra el sulcus terminalis de His, que corresponde internamente a la crista terminalis.
IDENTIFICACION DE LAS CAVIDADES CARDIACAS
Para el análisis segmentario, el corazón se divide en tres segmentos: auricular, ventricular y arterial (7-14).
SEGMENTO AURICULAR
Aurícula anatómicamente derecha. Externamente, la aurícula derecha muestra: a) Orejuela derecha, de forma
triangular, base ancha y borde libre romo. b) Superficie irregular, excepto la porción posterior ubicada entre el
surco interauricular y el sulcus terminalis de His, que corresponde a la porción sinusal del atrio. c) La desembocadura de la vena cava superior en su extremo superior y d) La desembocadura de la vena cava inferior en su
extremo inferior.
Internamente se observan: a) La crista terminalis: que separa la pared posterior, de la pared externa de la aurícula. b) La porción sinusal: totalmente lisa, esta ubicada entre la crista terminalis y el tabique interatrial. c) Los
músculos pectíneos, se dirigen desde la crista terminalis a la punta de la orejuela. d) El orificio de la vena cava
superior, ubicado en su cara superior. e) El orificio de la vena cava inferior y la válvula de Eustaquio en su cara
inferior. f) El orificio del seno coronario y la válvula de Tebesio: en la cara inferior. g) El septum interatrial: En
su parte media se encuentra la fosa oval, rodeada de un anillo incompleto, el limbo de la fosa oval. La porción de
pared interna de la aurícula derecha comprendida entre la inserción de la valva septal de la tricúspide por delante
y la proyección de la inserción de la porción septal de la valva anterior de la válvula mitral en el lado izquierdo,
por detrás, constituye el septum atrioventricular. Dicho septum atrioventricular, tiene una porción muscular y
otra membranosa. La porción muscular separa la aurícula derecha del tracto de entrada del ventrículo izquierdo y
la porción membranosa, separa la aurícula derecha, del tracto de salida del ventrículo izquierdo (15). h) La válvula
tricúspide: conformada por tres valvas, separadas por tres comisuras. La valva interna o septal, la valva anterior
o anterosuperior y la valva inferior o posterior. El anillo tricuspideo, forma parte del esqueleto fibroso del corazón. No siempre es un anillo fibroso completo (2,3, 16).
Aurícula anatómicamente izquierda. Las características externas son: a) Orejuela izquierda, larga, de base
estrecha, borde festoneado y extremo libre terminado en punta. b) Superficie completamente lisa. c) La desembocadura de las venas pulmonares: desembocan en su cara posterior, dos a la derecha y dos a la izquierda.
Las características internas de la aurícula izquierda, son: a) Superficie interna totalmente lisa. b) El orificio de la
orejuela izquierda: ubicado en la unión de la pared externa con la porción superior de la pared anterior. c) El
septum interatrial: Presenta el repliegue semilunar y por delante del mismo, la fosita preseptal. d) Los orificios
de las venas pulmonares, localizados en la pared posterior. e) La válvula mitral: Conformada por una valva
anterior y otra posterior, separadas por una comisura anterolateral y otra posteromedial.
SEGMENTO VENTRICULAR
Ventrículo anatómicamente derecho
Internamente se pueden reconocer en el: a) La trabécula septomarginal: Su extremo basal está bifurcado en una
rama anterior y otra posterior y su extremo apical se une a la banda moderadora. b) La banda moderadora: Se
extiende desde la trabécula septomarginal a la base del músculo papilar anterior. c) La cresta supraventricular:
separa la válvula tricúspide, de la válvula pulmonar. d) El músculo papilar anterior: Su base se continúa con la
banda moderadora y su vértice recibe cuerdas tendinosas de las valvas anterosuperior e inferior de la tricúspide.
e) El músculo papilar medial: recibe cuerdas de las valvas septal y anterosuperior de la tricúspide. f) Los músculos papilares inferiores: Reciben cuerdas tendinosas de las valvas septal y anterior de la tricúspide. g) La válvula
tricúspide: Se encuentra dentro de la porción de entrada del ventrículo derecho, que se extiende desde el anillo
tricuspídeo hasta la inserción de los músculos papilares (2-4). h) El tabique interventricular: En el se reconocen
una porción de entrada, una porción trabeculada y una porción de salida.
La porción de entrada, tiene una parte membranosa y otra muscular. La porción membranosa (septum membranoso), está dividida por la valva septal de la tricúspide en un segmento atrioventricular y otro interventricular.
El segmento atrioventricular, se observa en la superficie septal auricular derecha; el segmento interventricular,
está cubierto por la valva septal de la tricúspide y separa la porción de entrada del ventrículo derecho, de la porción de salida del ventrículo izquierdo. La porción muscular del septum de entrada, está también cubierta por la
valva septal de la tricúspíde. La porción trabeculada, presenta trabéculas gruesas y se extiende desde la inser-
ción de los músculos papilares hasta el ápex. La porción de salida forma parte del infundíbulo del ventrículo
derecho. Su límite inferior corresponde a una línea que se extiende del borde libre de la cresta supraventricular a
la pared libre del ventrículo derecho; su límite superior lo constituye la válvula pulmonar. El infundíbulo del
ventrículo derecho es totalmente muscular, a diferencia del infundíbulo ventricular izquierdo, que es músculofibroso.
i). La válvula pulmonar: Está conformada por tres valvas: anterior, posterior derecha y posterior izquierda. Se
insertan de manera semilunar; una parte en la pared de la arteria pulmonar y otra en el miocardio ventricular
derecho. Esta inserción determina que no se observe a nivel de la válvula pulmonar, un anillo fibroso circular y
que existan tres porciones triangulares de pared arterial pulmonar, denominados triángulos intervalvares, incorporados al tracto de salida del ventrículo derecho y tres semilunas de musculatura infundibular derecha, incorporadas a los senos de Valsalva (2-4). El orificio de la válvula pulmonar esta ubicado por delante y ligeramente a la
izquierda de la aorta. Se encuentra en un plano superior con respecto a la válvula aórtica y está soportada por un
anillo muscular perteneciente al infundíbulo ventricular derecho.
Ventrículo anatómicamente izquierdo.
Internamente en el ventrículo izquierdo, se observan: a) Los músculos papilares: uno posteromedial y otro anterolateral. b) La válvula mitral: Se encuentra en la porción de entrada del ventrículo izquierdo, la cual se extiende
desde el anillo mitral, hasta la inserción de los músculos papilares (2,3). La valva anterior tiene dos partes: una
septal que se inserta en el anillo fibroso mitral y otra libre, que forma la pared externa del tracto de salida ventrícular izquierdo y constituye la continuidad mitro-aórtica. El anillo fibroso mitral, forma parte del esqueleto fibroso del corazón; existiendo continuidad mitro-aórtico-tricuspidea. c) El tabique interventricular: En el se reconocen: una porción de entrada, una porción trabeculada y una porción de salida (2,3).
La porción de entrada: Ubicada entre el anillo mitral y la inserción de los músculos papilares (2-4). La porción
trabeculada: Desde la inserción de los músculos papilares hasta el ápex. La porción de salida: Ubicada entre la
porción trabeculada y el plano de la válvula aórtica, está cubierta por la porción libre de la valva anterior de la
mitral y en ella se observa el septum membranoso.
c) La válvula aórtica: Está conformada por tres valvas: anterior derecha o coronariana derecha, anterior izquierda o coronariana izquierda y posterior o no coronariana. Se insertan de manera semilunar, una parte en la pared
de la aorta y otra en el miocardio ventricular izquierdo. Esto determina que no se observe a nivel de la válvula
aórtica, un anillo fibroso circular y que existan tres porciones triangulares de pared aórtica, denominados triángulos intervalvares, incorporados al tracto de salida del ventrículo izquierdo y tres semilunas de pared ventricular
izquierda, incluidas en los senos de Valsalva (2-4,17,18). El orificio aórtico está ubicado en la zona anterior de la
base del corazón, por detrás y a la derecha del orificio de la válvula pulmonar y enclavado en la muesca ventral
localizada entre ambos orificios auriculoventriculares (13). Se encuentra en un plano inferior con respecto a la
válvula pulmonar y está soportada por una estructura músculo-fibrosa. La porción muscular corresponde al tabique interventricular y la porción fibrosa a la porción libre de la valva anterior de la mitral.
SEGMENTO ARTERIAL
El segmento arterial está constituido por la arteria pulmonar y la aorta.
Arteria pulmonar. El tronco de la arteria pulmonar se inicia en la unión ventrículo arterial anatómica, contiene
la válvula pulmonar y está ubicada por delante y ligeramente a la izquierda de la válvula aórtica. Está incluido en
su mayor parte, junto con la aorta, en la vaina serosa pericárdica que recubre el pedículo arterial. Ubicado entre
ambas orejuelas auriculares, cubre parcialmente la porción inferior de la cara anterior de la porción ascendente de la aorta
y se dirige hacia atrás, rodeando la cara izquierda de la misma. Debajo de la parte horizontal del cayado aórtico, se bifurca en dos ramas terminales: las arterias pulmonares derecha e izquierda respectivamente. A nivel de la bifurcación y cerca del origen de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el ductus arterioso o su remanente, el ligamento arterioso. La arteria pulmonar derecha es más larga que la izquierda; cruza por detrás de la vena cava
superior y de la porción ascendente de la aorta y por delante de la bifurcación de la traquea y del bronquio derecho; su cara inferior, recubierta por el pericardio seroso, constituye el techo del seno transverso. La arteria pulmonar izquierda es más corta que la derecha. Tiene una dirección oblicua y ligeramente hacia arriba, hacia fuera
y atrás; cruza la cara anterior y superior del bronquio izquierdo por debajo y a la izquierda de la porción horizontal del cayado de la aorta, para ubicarse después por delante de la porción descendente de la aorta.
Aorta. La aorta se inicia en la unión ventrículo arterial anatómica. En ella se pueden reconocer dos segmentos:
la raíz aórtica y la porción ascendente. La raíz aórtica, es la porción de aorta que contiene los senos de Valsalva
o senos aórticos, las valvas y los triángulos intervalvares (2,19-21). Está separada de la porción ascendente de la
aorta, por la cresta o unión sinotubular. Los senos de Valsalva, constituyen la porción dilatada de la raíz aórtica
comprendida entre la pared aórtica y la valva correspondiente; su límite superior lo forma la unión sinotubular y
su límite inferior, el punto más bajo de inserción de las valvas aórticas. La arteria coronaria derecha se origina
del seno coronariano anterior derecho y la arteria coronaria izquierda, del seno coronariano anterior izquierdo.
La porción ascendente o porción tubular de la aorta, se extiende desde la unión sinotubular hasta el origen del
tronco braquiocefálico, donde se continua con la porción horizontal del cayado aórtico o arco transverso de la
aorta. La porción proximal, se dirige en forma ligeramente oblicua hacia arriba, hacia delante y a la derecha y su
cara anterior está parcialmente cubierta por la orejuela derecha. La porción distal, tiene una dirección vertical,
estando ubicada a la izquierda de la vena cava superior; su extremo cefálico está ubicado por delante y a la derecha del tronco la arteria pulmonar y más arriba, por delante de la arteria pulmonar derecha.
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