Resumen: Las lesiones laborales en manos y dedos suponen mas

II Jornadas de colaboración de Unión de Mutuas con la11
Sociedad Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física
MEDICIÓN DE LA FUERZA DE LA MANO MEDIANTE
DINAMÓMETRO DE ESCALA VARIABLE INFORMATIZADO. (H400
BIOMETRICS. APLICACIÓN EN PERITACIÓN MÉDICO LEGAL
Dr. Fernando Marzá Albalate
Unión de Mutuas
Introducción:
La mano, el extremo distal de la extremidad superior, es un instrumento
mecánico de eficiencia extraordinaria. Es la parte menos protegida de los
miembros superiores y por tanto muy vulnerable. Tiene como función esencial
la prensión.
Está constituida por los siguientes huesos: fila distal del carpo, metacarpianos y
falanges. De los cuatro huesos del carpo, salen 5 metacarpianos. De cada uno
de ellos se prolonga en un dedo formado por tres falanges, a excepción del
dedo pulgar, que tiene solamente dos.
Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones
carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalángicas e
interfalángicas. Recubriendo a estos elementos óseos, vamos a describir tres
zonas (palmar, dorsal y dedos).
1.- Región palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie:
a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemos los tres
interóseos palmares, el adductor del pulgar y el oponente del meñique.
b) Vasculonervioso profundo: la arteria radial forma el arco palmar profundo; el
nervio cubital da su rama profunda.
c) Plano tendinoso-vaginal: Flexor corto y oponente del pulgar, flexor del
meñique; el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre estos músculos
tenares. Los lumbricales nacen de los lados de los dos tendones flexores
profundos vecinos. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y
del quinto dedo.
d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el
tronco de la arteria cubital; aquí están los músculos abductor del pulgar y
aductor del meñique.
e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona
hipotenar.
f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el
oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la
palma.
La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano; la eminencia
hipotenar y los interóseos son del cubital; el mediano y el cubital se reparten los
músculos tenares, los lumbricales y los flexores profundos.
2.- Región dorsal: en su parte distal están los nudillos, conformados por el
dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacarpianos. Siguiendo los ejes
metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos, que
atraviesan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. La articulación
carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por
encaje recíproco; las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos, se les
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coloca en el grupo de las artrodias. Las metacarpofalángicas pertenecen al
género de las condíleas.
3.- Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común
superficial que desdoblándose en dos lengüetas, se inserta en las caras
laterales de la falange media y es flexor de ésta. El flexor común profundo,
pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal
siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara
anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar se inserta
distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. En la
cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal
montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones
del extensor y por los interóseos lumbricales, y se inserta distalmente a través
de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos
bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. Tanto el
extensor propio del segundo dedo como el del quinto, se insertan distalmente
sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. El
extensor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal, mientras
que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Los lumbricales en
acción con los interóseos, extienden las articulaciones interfalángicas a la vez
que flexionan las metacarpofalangicas.
El nervio cubital es el responsable de la fuerza de agarre de la mano
(inervación motora de interoseos dorsales y palmares, inervación del adductor
pollicis y porción profunda del flexor pollicis brevis).
Las lesiones laborales en manos y dedos suponen mas del 20% de los
accidentes de trabajo. En el año 2002 de los 18.137 accidentes con baja
registrados en Unión de Mutuas 3.713 fueron lesiones en manos lo que
representa un 20´47% del total. Esto nos da una idea de la importancia y la
repercusión económica que dichas lesiones tienen. Por ello, finalizado el
tratamiento quirúrgico y rehabilitador, interesa realizar una valoración objetiva
de las secuelas. La medición de la fuerza de agarre de la mano es uno de los
aspectos básicos a la hora de considerar el menoscabo funcional del paciente.
La medición objetiva de la fuerza hace necesario un procedimiento de medición
fiable y reproducible por distintos observadores.
En 1954, Bechtol, diseñó un dinamómetro para medir la fuerza de agarre de la
mano con distintas posiciones ajustables a la mano, conocido como
dinamómetro Jamar que utiliza un sistema hidráulico cerrado con registro de
fuerza en libras o kilogramos. Presenta 5 posiciones de medición de fuerza
isométrica siendo normalmente en la posición 3, en la que se realiza mayor
fuerza. Este dinamómetro es aceptado en la actualidad como el mas preciso
cuando se trata de determinar la fuerza de agarre de la mano de forma
cuantitativa.
Para la objetiva medición de la fuerza de agarre de la mano es necesaria la
colaboración del paciente que deberá realizar la máxima fuerza mediante un
impulso rápido pero continuado hasta alcanzar la máxima potencia. En la
valoración de secuelas en el Accidente de Trabajo, nos encontramos algunos
casos en los que la colaboración del paciente no es completa. Ello hace buscar
al Perito valorador un método de medición que objetive la fuerza evitando
errores de simulación.
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Material y Métodos:
Presentamos la experiencia de Unión de Mutuas en la valoración de la fuerza
de agarre de la mano con la utilización del dinamómetro G100 del Accesorio
para la mano H 400 de Biometrics, que es un dinamómetro de Jamar que lleva
adaptado un software que mide con precisión la fuerza de agarre tomando 3
mediciones en las 5 posiciones, realizando calculo automático de la media,
guardando la gráfica de mediciones en las distintas posiciones y señalando la
fuerza máxima. Posibilita también una medición de fuerza sostenida en
periodos de 5-10-15-30 segundos, permitiendo, finalmente, realizar la prueba
de intercambio rápido de manos RET (Rapid Echange Test) que puede ser
realizado a 1, 1´5 o 2 segundos. La calibración del dinamómetro se realiza por
Biometrics.
El accesorio H400 lleva además del dinamómetro, objeto de esta
comunicación, un pinzómetro que permite la medición de fuerza con los dedos
en la posición de llave, triple pinza, pinza inteligente y oposición dedo-pulgar
para cada dedo. Este accesorio contiene en su software Módulos de Actividad
(juegos) que permiten realizar la rehabilitación de la mano. Se trata por ello de
un instrumento para la rehabilitación que nos permite además hacer un
seguimiento de la progresión de la misma.
En la valoración pericial y antes de la prueba, se informa al paciente del
contenido de la misma, se le expone su desarrollo y la realización del Test de
Intercambio Rápido. Si pensamos que el paciente no ha colaborado o que las
gráficas sugieren falta de colaboración, informaremos de ello al paciente.
Resultados:
Desde el año 2001 Unión de Mutuas ha valorado con el dinamómetro del H400
de Biometrics a 72 pacientes, realizándose con ellos 371 sesiones. La medición
de la fuerza con el H400 es comparable a la de un dinamómetro de Jamar
convencional, sin embargo con este se toman 3 mediciones en cada posición
se graban los resultados y obtenemos las gráficas comparativas con las
lecturas tomadas al instante de concluir la prueba. La prueba de fuerza
sostenida se efectúa en la posición del dinamómetro en la que el paciente
efectuó mas fuerza. El Test de Intercambio Rápido de manos se realiza
habitualmente en la posición en que el paciente ha desarrollado mayor fuerza,
se selecciona el intervalo de tiempo para el test ( 1, 1´5 o 2 segundos) y tras
una cuenta atrás de 3 segundos, se muestra al paciente alternativamente
auditivo y visual de izquierda y derecha, el paciente deberá cambiando de
mano, ejercer la presión máxima en cada intervalo. Se realizan 8 mediciones
en cada mano y al final del test se comparan las pruebas realizadas y la fuerza
realizada. Normalmente la realización de la prueba confirma los resultados de
la exploración clínica y el Test de Intercambio Rápido coincide con la
dinamometría. En algunos casos el Test de Intercambio Rápido evidenció falta
de colaboración al realizar la prueba (<10 %). En dos de los casos, las
discrepancias entre la exploración clínica y las manifestaciones de los
pacientes nos llevaron a presentar la valoración con el H400 como prueba
pericial en Magistratura de Trabajo. En ambos casos el Juez, estimó la prueba,
considerándola en sus fundamentos como objetiva y elemento de valoración
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importante cuando la secuela a considerar es la perdida de fuerza de agarre de
la mano. Presentamos una descripción gráfica de la realización de la prueba,
mostrando unas gráficas de sujetos no lesionados, otras de lesionados en los
que podemos ver la falta de colaboración del sujeto valorado. Analizamos
también gráficas de sujetos lesionados y colaboradores donde el Test de
Intercambio Rápido de manos confirma la perdida de fuerza en la mano
lesionada y su clara distinción de la del paciente “no colaborador”.
Conclusiones:
El dinamómetro del H400 de Biometrics, puede constituir a nuestro criterio un
elemento muy útil complementario a la exploración clínica y a otras pruebas
complementarias (EMG, RX, RMN) en la valoración de la fuerza y rehabilitación
de la mano, pudiendo objetivar la fuerza que realiza el paciente y detectando
mediante el Test de Intercambio Rápido si el paciente puede realizar una
fuerza mayor a la que manifiesta, con lo que se convierte en una prueba de
interés para el Perito Valorador Médico.
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