2009R040 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 040/09
Vistos:
Que, doña ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de Vida Desgravamen ... N° ..., por el fallecimiento de su cónyuge el asegurado
don ....
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de ... fue
recibida por el asegurado el 19 de noviembre de 2008, y el reclamo se presentó el 09 de
diciembre del mismo año.
Que, notificada ... con la denuncia de la asegurada, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones, concurriendo éstas el 02 de
marzo de 2009.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (i) el seguro cubría un préstamo con el ...
por US$ 29,200, a lo que se adiciona la cobertura de US$3,000 por renta estudiantil por
contar con 3 hijas menores de 25 años; (ii) su esposo falleció por un shock carcinogénico,
que se presume podría ser producto de una hipertensión; (iii) la aseguradora ha rechazado la
cobertura porque ha determinado que el asegurado padecía Hipertensión Arterial desde el
2000, SOC Cardiogénico, infarto agudo de miocardio y crisis hipertensiva, patologías
anteriores a la contratación de la póliza; (iv) el Dr. ... que figura como el médico tratante
respondió el 30 de setiembre de 2008, que según sus registros el asegurado no tuvo
atención por Hipertensión Arterial, y que en sus controles de presión registraba valores
normales, y no le medicó tratamiento anti-hipertensivo farmacológico; (v) el Dr. ... de
ESSALUD el 02 de octubre de 2008 les indicó que el asegurado fue atendido entre
diciembre del 2000 y enero del 2001, al ingresar con un diagnóstico de Hipertensión
Arterial Leve (Estadío 1) sin complicaciones de órgano blanco, y se le indico solo dieta
baja de sal y control en 3 meses; (vi) en el resumen histórico de las evaluaciones realizadas
entre los años 2003 y 2008 por el Dr. ... tiene presiones arteriales de 120/80 (2003), 120/80
(2004), 120/70 , 110/70 (2005), 120/70 (2006), recién en el año 2008 se le encuentra
presiones arteriales altas y el médico que lo había tratado por 5 años considera que HTA1;
(vii) el asegurado cuando tomó la póliza no mantenía ninguna condición que indicara un
problema de hipertensión, ni mantenía un tratamiento a base de fármacos. En el año 2000 y
2001 en las atenciones de ESSALUD se le indicó que se le encontró Hipertensión Leve
(Estadío 1), que según el médico tratante no es definitiva, sino que es una situación leve y
que con una dieta y ejercicio regresaría a la normalidad, razón por la cual y al no
encontrarse entre el 2001 y 2007 presiones mayores a las normales, el asegurado siempre se
consideró una persona sana; (viii) su esposo no era experto en medicina, ni en seguros y
que los expertos en medicina no le indicaron que tuviera alguna situación de gravedad, y el
seguro ni el banco le exigieron un examen médico
Que también en resumen, ... expresa que: (i) de la evaluación realizada por el Departamento
de Auditoria Médicas sobre la documentación presentada: Certificado de Defunción,
Resumen Histórico del Hospital III Yanahuara y Resumen Histórico del Hospital I Manuel
Pastor Camana, se llega a determinar que el asegurado padecía de las siguientes patologías:
Hipertensión Arterial desde el 2000, SOC Cardiogenico, Infarto Agudo de Miocardio y
Crisis Hipertensiva, considerando dichas enfermedades preexistentes a la toma del seguro
celebrado el 08 de agosto del 2005; (ii) se constata en la Declaración Personal de Salud que
no fueron declaradas por el asegurado las enfermedades que padecía; (iii) el reclamo
carece de cobertura ya que se encuentra excluido de acuerdo a las Condiciones Generales
de la Póliza, artículo 12° inciso h: “La Compañía estará eximida de cualquier
obligación, en caso de que el fallecimiento de los Asegurados ocurra en las siguientes
circunstancias: h) Enfermedades preexistentes con conocimiento por parte del asegurado
y no declarada al inicio del seguro”; (iv) al momento de llenar la Declaración Personal de
Salud se incurrió en una de las causales de exclusión de la póliza, las mismas que se
encuentran detalladas bajo el concepto de Riesgos Excluidos en el condicionado que le
fuera entregado en su oportunidad: “f) Fallecimiento como consecuencia de enfermedades
graves y/o crónicas pre-existentes a la contratación de la póliza. Salvo que sean
declarados en la solicitud de seguro o durante su vigencia y aceptados expresamente por
la Compañía en las condiciones particulares de la póliza, previo pago de extraprima”; (v)
al momento de firmar el respectivo certificado, tanto el asegurado como su cónyuge
declararon no haber tenido hasta dicho momento ningún tipo de antecedente respecto de la
enfermedad producto de la cual falleciera el señor ..., hecho que constituye una declaración
falsa y, en consecuencia, acarrea la nulidad de la póliza; (vi) el deceso del asegurado se
produjo como consecuencia del cuadro clínico preexistente de hipertensión arterial,
hipercolesterolemia y dislipidemia que padecía, y que sabía que era hipertenso varios años
antes de la contratación del seguro; (vii) según la Historia Clínica queda plenamente
evidenciada la existencia de graves estados patológicos preexistentes a la contratación del
seguro, que fueron conocidos por el asegurado pero que no fueron declarados, asimismo
está acreditada su relación directa y causal entre dichos antecedentes y la muerte, es decir
que el asegurado contrató el seguro sabiendo que estaba enfermo pero omitió consignar esa
información en su declaración personal de salud: “Declaración de Salud: 1. El (los)
asegurado (s) propietario (s) declara (n) no haber padecido las afecciones o trastornos
siguientes: … b) Hipertensión arterial, Lesión o debilidad del corazón e infartos… h)
Cualquier enfermedad grave y/o crónica grave no indicada anteriormente. El (los)
Asegurado (s)-Prestatario se da (n) por enterado (s) que su declaración constituye el
elemento indispensable para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía, y que una
declaración falsa o una reticencia de su parte implica la nulidad de la póliza”; (viii) el
asegurado también omitió declarar una información solicitada en la declaración de salud,
entre las cuales se encuentra incluida en forma expresa y específica, una relativa a las
alteraciones de la presión arterial: “ Declaración de Salud Personal: 1.- ¿Padece de alguna
enfermedad o dolencia actualmente? 2.- Ha requerido atención médica por alteraciones de
presión arterial, diabetes, problemas circulatorios, cardíacos, neurológicos, renales,
parálisis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades mentales, enfermedades
pulmonares, hepatitis, sida?; (ix) el asegurado recibía tratamiento farmacológico, ya que en
la Historia Clínica recaudada por la propia reclamante se aprecia que el asegurado recibía
tratamiento farmacológico para la hipertensión, por lo menos desde la atención del 12 de
diciembre del 2000, en la que se le indica CAPOTEN de 25 MG, medicamento que no es
otra cosa que el mismo CAPTOPRIL con el nombre comercial de Laboratorios BristolMyers Squibb.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
Tercero: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
Cuarto: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Quinto:: Que, conforme a las Condiciones Especiales del SEGURO DE VIDA
DESGRAVAMEN, se encuentra previsto como Riesgo Excluido, “f) Fallecimiento como
consecuencia de enfermedades graves y/o crónicas pre-existentes a la contratación de la
póliza. Salvo que sean declarados en la solicitud de seguro o durante su vigencia y
aceptados expresamente por la Compañía en las condiciones particulares de la póliza,
previo pago de la extraprima”. En tales casos expresamente se contempla que “La
COMPAÑÍA estará eximida de cualquier obligación..”.
Sexto: Que, en el Certificado de Seguro firmado por el asegurado y la reclamante se
consigna como “Declaración de Salud” que: “El (los) ASEGURADO(s)-Prestatario(s)
declara(n) no haber padecido las afecciones o trastornos siguientes: b) Hipertensión
arterial, Lesión o debilidad del corazón e infartos(…) El (los) ASEGURADO(s)Prestatario(s) se da(n) por enterado(s) que su declaración constituye el elemento
indispensable para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía, y que una
declaración falsa o una reticencia de su parte implica la nulidad de la póliza” .
Sétimo: Que, dicha cláusula se sustenta en lo dispuesto por el artículo 376° del Código de
Comercio, según el cual, el contrato de seguro es nulo, por la inexacta declaración del
asegurado, aún hecha de buena fe, siempre que pueda influir en la estimación de los
riesgos.
Octavo: Que en el Seguro de Desgravamen el riesgo cubierto es la vida del asegurado, por
lo que la información sobre el estado físico y de salud de éste constituye un elemento
fundamental para la estimación del riesgo, por ende, dicha información configura causa
determinante del contrato de seguro.
Noveno: Que, en el presente caso, la Historia Clínica del asegurado indica antecedentes de
patologías previas a la contratación del seguro. En efecto, se constata: 20-12-2000: “…PA
150/90 ID. HTA Estadío I Dislipidemia”; 09/01/2001: “…PA 140/80 ID. HTA E. IXR”;
08/01/2001 Informe de Laboratorio: “Diag. (CIE): I10.X—Triglicéridos 200 Colesterol
200; 12/12/2000: “…PA 160/100 RC Irregular ID: D/. Hipercolesterolemia, Arritmia. HTA
I10 X I… Capoten 25 1 tab c/.”; 14/12/2000 “Acude con resultado de Colesterol: 280
Persiste cefalea intermitente. PA:150/90 Idi- Hipercolesterolemia (E78.0)”; 12-12-2000
Hoja de referencia: “ Síntomas, signos y Resumen de la Historia Clínica Paciente Obeso
con DX HTA e Hipercolesterolemia Mixta… RC Irregulares PA:160/100
Décimo: Que, asimismo, se ha apreciado que en la declaración de salud del asegurado,
suscrita el 08 de agosto del 2005, se contestó negativamente respecto a la información
siguiente: “2.- Ha requerido atención médica por alteraciones de presión arterial,
diabetes, problemas circulatorios, cardíacos, neurológicos, renales, parálisis,
enfermedades de transmisión sexual, enfermedades mentales, enfermedades pulmonares,
hepatitis, sida?; 5.- Se está sometiendo a algún tratamiento, tomando algún medicamento o
se encuentra en proceso de estudio el diagnóstico de alguna enfermedad?”.
Noveno: Que, por un lado los antecedentes médicos que obran en el expediente acreditan la
hipertensión arterial pre-existente a la contratación de la póliza, por otro, el Certificado de
Defunción del asegurado establece la hipertensión arterial como causa antecedente de la
defunción del asegurado.
Décimo: Que, además las omisiones que generan la inexactitud de la declaración de salud
dan lugar a la nulidad del contrato de seguro.
Décimo Primero: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta no encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al
amparo de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200º del Código Procesal Civil y el
artículo 6º de su Reglamento:
Resuelve:
Declarar infundado el reclamo presentado por ... contra ..., correspondiente a la Póliza de
Vida Desgravamen ... N° ..., por el fallecimiento de su cónyuge el asegurado don ...,
quedando a salvo su derecho a recurrir a las instancias que considere pertinentes.
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Lima, 30 de marzo de 2009.