Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil

Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil (RC)
Datos del solicitante
RNC
Cédula
Empre s a
Persona Físi c a
Apell i d o s
Nomb r e s
Cargo u Ocupaci ó n
Vehículo
Sexo :
Nivel Académico/Profes i ó n
Sí
Marca
No
Masculino
Modelo
Femenin o
Fecha de Nacimiento/Con s t .
Dirección de Cobro
Calle y n ú m e r o
Apartamento y E d i f i c i o
Ciu d a d
Sec t o r
Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de c o b r o )
Calle y n ú m e r o
Apartamento y E d i f i c i o
Sec t o r
Vivienda:
Ciu d a d
hasta
Alquilada Vigencia del segu r o : desde
Propia
Teléfono Res.
Moneda de la póli z a
Oficin a
Celular
RD$
US$
Fax
Dirección de Correo Elect r ó n i c o
Calle/número
Ubicación del Ries g o 1.
Sector/Ciudad
2.
3.
4.
Actividad del Negoc i o
Solicita Seguro de Responsabilidad Civil para:
Vida Personal y Familiar.
Centros de Enseñanz a .
Maquinarias y Gruas de Construcc i ó n
y Elevación de Ca r g a s .
Talleres de Reparación, Garaje, P a r q u e o s
Públicos y Estaciones de Servici o s .
Hoteles y Restauran t e s .
Fincas Agrícola s .
Empresa de Vigilan c i a .
Seguro de Exc e s o .
Industrias, Comercios y Taller e s .
Propietarios de Edificaciones Urbanizaciones y Comp l e j o s
Residenciales Administrados en Régimen de Comuni d a d .
Empresas de Construcció n .
Sociedades y Clubes Deportiv o s .
Informaciones Generales
Número de loca l e s
Volumen de salario anual $
Productos o trabajos elaborado s
Empleados nominale s
Venta anual $
Ventas anuales estimadas para este a ñ o $
Informaciones Específicas
(Contestar sólo las concernientes al tipo de ne g o c i o )
Cantidad de Habitacione s
En caso de Seguro de Exceso, indicar seguros primarios sobre los cuales necesita co b e r t u r a :
En caso de garajes, parqueos y talleres, in d i q u e :
Póliza No.
Número de espacios disponible s
Empresa
Límite
Límite por Vehículo s
Número de Soci o s
Número de alumn o s
Si solicita seguro para Maquinarias y Grúas de Construcción, favor detallar los equipos a aseg u r a r :
(Si el espacio proporcionado no es suficiente, anexar relación)
Serie
Modelo
Año
FD-01
Tipo
SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1
l Sucur s a l ZONA ORIENT A L : Av .
San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s o
Tel: 809-261-5646. F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE MA C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er P i s o . T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x :
809-55 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 .
RNC-10 1 0 0 1 9 4 1
En caso de hoteles, favor comp l e t a r :
Distribución de Huespedes (100%)
EEUU/Canadá _ _ _ _ _ _ _ %
Cantidad de Habitacione s
Cantidad de Piscinas
Cantidad de Bares
Tiene Gimnasio ?
Cantidad de Restaurant e s
Tiene centro de conferencias? Capacidad_____ _ p e r s o n a s .
No
Sí
Europa
___ _ _ _ _ %
Local
____ _ _ _ %
Otros
____ _ _ _ %
Coberturas
Límite de indemnización solicitado: $
límite único combinado.
R.C por Predios y Ope raciones
Vecinas
R.C. Vehículos Alquilados y NoPropios
R.C. Daños Morales
R.C. por Incendio y Explosión a propiedades:
Botes de Motor
(no mayor de “20CV’ ó 20’delargo)
R.C. Contingente
R.C. Elevadores
Alquiladas
R.C. por Suministro de Alimentos yBebidas
R.C. Antenas y Parábolas
R.C. por Productos y Trabajos Terminados
Piscinas
Perros y Caballos
R.C. Asumida por Contrato
R.C. Vallas y Letreros
R.C. Guardianes Empleados
Areas Deportivas
R.C. Contratistas Indepe ndientes
R.C. Cruzada
R.C. Derrame de Líquidos
R.C. equipos móviles dentro depredios
R.C. por Explosión de Calderasy/o
Recipientes bajo Presión
Coberturas con sublímites:
Por persona/ caja/ v ehículo
Por evento
Por persona/ caja/ v ehículo
R.C. Lavandería
Incendio y explosión
R.C. Gastos Médicos en los Predios
Prueba, recogida y entrega
R.C. Caja de Seguridad
Robo
R.C. Vehículos confiados al Asegurado
Choque o v uelco
Por evento
Antecedentes de la empresa
Tiene Seguro de R.C. vigente, o ha tenido algun a v e z ?
Sí
Pagos realizados por reclamos de Responsabilidad Civil, hayan e s t a d o
asegurados o no.
No
¿Alguna compañía le ha negado o cancelado un seguro de R . C . ?
Sí
No
Tipo de Siniestro
Fecha
Causa
Monto pagado $
En caso afirmativo, indiqu e :
Nombre de empresa
Razón por la cual le fue negado el se g u r o :
Forma de pago de prima
Efect i v o
Pago Automáti co (*)
Efectivo a la 2da. cuota.
Renovación automática
25 % pri ma
má s
1 cuota
2 cuotas
3 cuotas
4 cuotas
Si es Pago Automático, Favor Autorizar:
Cargar a Cu e n t a
Cargar a T a r j e t a
Nombre del Ba n c o
Tipo de cuenta:
Número de Cuenta
Número de Tarjeta
Corrient e
Ahorro
Fecha de Vencim iento
Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitadonoentraráenvigor
mientras no sea expresamente aceptado por escrito por laCompañía.
El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial
necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelacióndedichas
informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secretoprofesionalalosefectosdel
Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo derenunciarexpresayformalmenteal
ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexactayprometiendolasumisión
de sus representantes, accionistas y demás causa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delcódigoCivil.
FECHA
Mes
INTERMEDIARIO
Día
Año
SOLICITANTE
Firma
CÓDIGO
(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera delassucursalesdeSegurosUniversal.