05-TRAUMA-3-Via Aerea

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05- TRAUMA 3 –VIA AEREA – Curso de cirugía – UDA-
Prof. C. Perinetti
EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN
Esta Etapa comienza desde el primer contacto con el paciente y va dirigida a detectar al riesgo
inminente de vida y a la RESUCITACION
La Evaluación Inicial termina cuando no se reconocen riesgos de vida inmediatos (no hay
resucitación), o bien hasta que iniciada y realizada la Resucitación el paciente se compensa y
mantiene su compensación. Terminada la resucitación comienza la Evaluación Secundaria que
permite una evaluación más minuciosa y profunda.
Frecuentemente hay una superposición de gestos de evaluación inicial con evaluación secundaria
realizada por otro integrante del equipo. Lo verdaderamente importante es no descuidar la prioridad
de la evaluación inicial por la realización de otra maniobra
Se reconocen dos modalidades de evaluación inicial, que aunque metodológicamente son lo
mismo, se realizan en distintas circunstancias :
 Prehospitalaria : Evaluación en terreno: Propia del Médico que llega en la Ambulancia y
realiza la atención en el lugar del accidente y el traslado de los pacientes.
 Hospitalaria. Evaluación al ingreso a la Sala de Trauma del Servicio de Guardia
Hospitalario, en que se constata el estado en ese momento.
En esta etapa primaria las maniobras de evaluación inicial de los sistemas de vida están
íntimamente asociadas a maniobras terapéuticas de reanimación o resucitación.
La vida de un politraumatizado grave inmediatamente de ocurrido el accidente depende
frecuentemente del restablecimiento en los próximos segundos o minutos de los sistemas
del mantenimiento de la vida. Para lograr resultados exitosos en la atención inicial de un
politraumatizado grave, es absolutamente imprescindible una secuencia predeterminada de
actitudes (a,b,c) a realizar en la evaluación y manejo de las lesiones y sistemas
SECUENCIA DE PRIORIDADES OBLIGADAS – el a, b, c
A- Vía Aérea con protección de columna cervical
B- Ventilación y Respiración
C- Circulación y control de hemorragia
D- Estado Neurológico inicial
E- Exposición, desvestido y búsqueda de otras lesiones
A- VIA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
Estas dos acciones se deben realizar simultáneamente, aunque las analizamos por separado:
1- EVALUAR, ASEGURAR Y MANTENER LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
SUPERIOR
Es obligado el comenzar a asistir a un politraumatizado por la vía aérea, ninguna maniobra
de resucitación tendrá sentido si el paciente no ventila
Hacen sospechar una eventual obstrucción de la vía aérea superior:
- Antecedente de traumatismo de cara, cuello, cráneo o tórax
- Respiración ruidosa o ruidos anormales ventilatorios
- Lesiones de cara o cuello: Fracturas de maxilar, hematomas, trayectos de proyectil, etc.
- Paciente que no habla, no tiene respuesta verbal a la pregunta: Cómo se llama?
Maniobras a realizar para asegurar permeabilidad de vía aérea superior :
- Exploración digital buco-faríngea en busca de Cuerpo extraño, prótesis, secreciones,
etc.
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-
Facilitar la apertura de la glotis: Mentón hacia arriba
Mandíbula hacia delante
Aspiración de secreciones de boca, faringe y laringe
El Paciente con respuesta verbal se presupone que en ese momento tiene vía aérea
permeable
2- INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL PRIMARIA E INICIAL
La lesión de columna cervical puede producir una paraplejia con probabilidad que sea
desencadenada por maniobras para vía aérea. Por lo tanto:
- Es obligada la presunción de fractura de columna cervical ante todo Politraumatizado
grave y máximo en traumas por arriba de la clavícula
- Necesidad de realizar las maniobras de permeabilidad de vía aérea superior con
tracción manual de la cabeza en el eje axial. La movilización lateral, en
flexión o extensión de la cabeza podrá ser causa de lesión medular cervical
NO FLEXIONAR NI EXTENDER LA CABEZA PARA ATENDER LA VÍA AÉREA
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Aplicación precoz del collar de Filadelfia y mantenerlo hasta descartar lesión.
Alternativa: Improvisar inmovilización con tabla posterior y apoyos laterales
Para descartar lesión col. Cervical:
1- Rx de columna cervical de perfil que incluya espacio C7-D1
2- Consulta con Neurólogo o Neurocirujano
B- VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
Asegurada la permeabilidad de la Vía aérea superior, el objetivo de B=Ventilación y Respiración :
evaluar, lograr y asegurar que ingrese aire u oxigeno al pulmón.
EVALUACIÓN: Se debe presumir compromiso de la ventilación cuando:
1- Antecedentes: Aportados por acompañantes o personal de traslado
- Referencia a alteraciones de conciencia previos
- Ingesta de alcohol o drogas
- Violencia del accidente
- Antecedentes de respuesta verbal presente que luego desaparece
- Vómito postraumático (broncoaspiración)
2- Búsqueda y detección de manifestaciones aisladas de ventilación insuficiente
- La obtención de respuesta verbal implica vía aérea permeable pero no asegura
ventilación suficiente
- Agitación del paciente puede ser producida por hipoxia
- Embotamiento puede estar producido por hipercapnia
- Detección de sonidos anormales en faringe, afonía, tiraje
- Frecuencia respiratoria aumentada
3- Reconocimiento de lesiones tipo
- Cianosis
- Presencia de insuficiencia respiratoria
- Trastorno de conciencia
- Traumatismo importante de cara y cuello : Gran hematoma y/o fractura de maxilar,
laringe, etc
- Traumatismo de tórax que puede presentar las siguientes lesiones:
- Fracturas costales múltiples
- Tórax Volante y/o contusión pulmonar
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- Neumotórax hipertensivo
- Tórax abierto
Conductas terapéuticas para asegurar vía aérea y ventilación
1- Mantener la glotis abierta (al traer base de la lengua hacia delante) y permeable
- Levantar el mentón y luxar mandíbula hacia adelante
- Cánula de retracción lingual (cánula de Mayo)
- Aspiración de secreciones
2- Administración de oxigeno suplementario
Todo politraumatizado grave necesita un aporte de oxigeno suplementario
3- Evaluar, monitorear y asegurar una ventilación suficiente. Se puede lograr con distintos
métodos:
 Con ventilación apoyada con máscara:
Máscara con adaptación total
Con maniobra de luxación anterior de mandíbula
 Inyección Jet cricotiroideo transcutáneo: Con trocar grueso, inyección de oxigeno
dentro de la tráquea durante 1 segundo por dos segundos de espiración
 Intubación laríngea (Orotraqueal o Nasotraqueal)
 Cricotiroidotomía quirúrgica de urgencia
Vías aéreas quirúrgicas
 Traqueostomia reglada en quirófano
DESCRIPCIÓN DE MANIOBRAS
- Cánula de Mayo: En paciente con vía aérea y ventilación asegurada, con trastornos de conciencia,
se coloca la cánula que mantiene la base de la lengua hacia delante.
- Ventilación apoyada con Ambú y máscara: Con ventilación propia aceptable o insuficiente la
máscara útil es la que ofrece la de adaptación total (oclusiva), con el mentón hacia arriba y adelante
(subluxación de la mandíbula) que lleva la lengua hacia delante y abre la glotis. La ventilación
apoyada (Ambú) se realiza con aire o enriquecida con O2
- Oxígeno suplementario: La administración de O2 está indicada siempre en todo politraumatizado
severo. Con ventilación propia se logra mejor con máscara oclusiva o con tubo muy fino de
plástico nasofaringeo.
-Intubación traqueal: Con vía aérea permeable y no logrando que el paciente ventile por si mismo,
es necesario la introducción de un tubo en la tráquea a través de la glotis para inyectar oxigeno a
presión. Se logra con: A) Intubación Orotraqueal: a Través de la boca. Es la usada mas frecuente,
es más fácil pero necesita la extensión de la cabeza, imposible si no se ha descartado lesión col.
cervical. B) Intubación Nasotraqueal: a través de la nariz se coloca un tubo especial hasta la glotis.
Mas difícil de realizar, no necesita extensión de la cabeza.
- Inyección Jet cricotiroideo transcutáneo: En una insuficiencia ventilatoria obstructiva de la vía
aérea (hematoma, traumatismo, etc.) y ante la imposibilidad de intubar la traquea rápidamente se
indica la ventilación forzada a través de una aguja gruesa o trocar colocada por punción a través
de la piel y de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos Cricoides y Tiroides). Por este trocar
se inyecta O2 en la luz traqueal a presión durante 1 segundo y luego se retira la presión de O2
durante 3 segundos para que, a través de la luz del trocar, se espire el aire de la vía aérea. Con este
ritmo, ante una insuficiencia ventilatoria severa, por obstrucción de la vía aérea por arriba del
Cricoides, esta maniobra puede ser salvadora durante minutos suficientes, hasta que se pueda
establecer una vía aérea quirúrgica.
- Traqueostomía : Apertura de la luz traqueal y mantenimiento de esta comunicación al exterior
por donde el paciente puede ventilar. Se realiza a la altura del 2º al 4º anillo traqueal. Beneficios
del método: 1- Elimina el paso del aire por la vía aérea superior en caso de que esté obstruida. 2-
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Facilita la ventilación propia del paciente al disminuir el espacio muerto. 3- Permite intubar y
colocar ventilación mecánica. 4- Permite la aspiración de secreciones bronquiales con facilidad. 5Permite mantener la intubación traqueal (x traqueostoma) por tiempo prolongado. Es necesario :
para realizarla ambiente quirúrgico con asepsia y antisepsia, formación quirúrgica apropiada
obligada, anestesia local o a veces general, disponer de tiempo suficiente (25 a 45 minutos que se
ventila por otra vía).
- Cricotiroidotomía: Es una apertura y comunicación de la luz traqueal al exterior de Emergencia
(se realiza en segundos). Tiene las siguientes diferencias con la traqueotomía: 1- Se realiza en el
espacio entre el cartílago Cricoides y Tiroides. 2- Al ser una zona avascular y la piel estar muy
cerca del cricoides, se puede realizar con solo gesto quirúrgico de sección (de piel y membrana
cricotiroidea sin hemostasia)- 3-Puede ser realizada por alguien sin necesaria formación quirúrgica
y no es necesaria (no hay tiempo) la asepsia. 4- Es una medida para realizarse en la extrema
urgencia por una obstrucción supraglótica que permite la inmediata ventilación. 5- Con paciente ya
ventilando (por cricotiroidotomía) y compensado, debe llevarse a un quirófano y ser reemplazada
por una traqueostomía reglada .
-------------------------ooooo-------ALGORITMO PARA PROVEER UNA VIA AÉREA A UN POLITRUMATIZADO GRAVE
(ATLS)
NECESIDAD DE INTUBACIÓN
INMEDIATA
NO INMEDIATA
APNEICO
RESPIRANDO
RX COLUMNA CERVICAL
INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL CON
INMOVILIZACIÓN
CERVICAL MANUAL
INTUBACIÓN
NASOTRAQUEAL
CON LESIÓN
LESIÓN MAXILOFACIAL
SEVERA
INTUBACIÓN DIFICIL
SIN LESIÓN
INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL
IMPOSIBLE
IMPOSIBLE
VIA AEREA QUIRURGICA