Fracturas del Húmero Distal

IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fracturas del Húmero Distal
Dr. CHRISTIAN ALLENDE
Departamento de Miembro Superior
Hospital Misericordia
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Sanatorio Allende.
Córdoba, ARGENTINA.
DECISIONES A TOMAR
N
D
E
1. Como debo evaluar estas lesiones?.
AL
LE
2. Como se clasifican estas lesiones?.
3. Cuales son los principios de tratamiento?.
TO
4. Tengo el conocimiento para tratar esta lesión
U
y sus posibles complicaciones?.
ST
IT
5. Cuales son las puertas de entrada a estas lesiones?.
IN
6. Como determino el tipo, cantidad, y ubicación de los implantes?.
7. Cuales son las complicaciones mas frecuentes?.
8. Como debo manejar el postoperatorio de estos pacientes?.
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
1. Como debo evaluar estas lesiones?.
E
INTRODUCCION
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
• Compleja Anatomía y Biomecánica
IN
•Diferentes fracturas, necesidades
y tratamientos
EVALUACION PREOPERATORIA
N
D
E
• Lesiones asociadas: vasculares, nerviosas, de
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
partes blandas , óseas.
URGENCIAS QUIRURGICAS
E
• FRACTURAS EXPUESTAS
N
D
• COMPROMISO VASCULO – NERVIOSO
AL
LE
• SINDROME COMPARTIMENTAL
• LUXACIÓN ASOCIADA
IN
ST
IT
U
TO
• POLITRAUMA
EVALUACION PREOPERATORIA
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
• El Paciente (cooperación).
• Severidad de la Lesión y Patrón Fracturario.
• Calidad Ósea.
• Posibilidad de Reducción y Reconstrucción Anatómica.
• Posibilidad de Osteosíntesis Estable.
EVALUACION PREOPERATORIA
N
D
E
• Rx. Antero-posterior.
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
• Rx. Perfil.
• Con Tracción.
• TAC, Reconstrucción 3D (B3 y C3)
EVALUACION PREOPERATORIA
TO
AL
LE
N
D
E
• Rx. Antero-posterior.
• Rx. Perfil.
• Contralateral.
• Rx. Con Tracción.
• TAC, Reconstrucción 3D (B3 y C3)
IN
ST
IT
U
C?
C2
EVALUACION PREOPERATORIA
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
• Antero-posterior.
• Perfil.
• Contralateral.
• Con Tracción.
• TAC, Reconstrucción 3D (B3 y C3)
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
2. Como se clasifican estas lesiones?.
CLASIFICACION “AO/OTA”
Intra-articular
completa
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Intra-articular
parcial
Extra-articular
CLASIFICACION
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
• PATRON.
• UBICACION.
• DISTALES.
CLASIFICACION
N
D
E
Politrauma - Fracturas Expuestas - Pérdida Ósea
Partes Blandas - Cirugía Previa
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
CLASIFICACION ? D1 Describir la Lesión
13C3.3?
13C3.3? 21C3.3?
Tracción
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
3. Principios de tratamiento?
PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIENTO
AL
LE
P
L
A
N
IMPLANTE
HUESO
U
IT
ST
P
R
E
O
P.
TO
ESTABILIDAD
BIOLOGIA
TEJIDOS BLANDOS
IN
M
E
T
I
C
U
L
O
S
O
N
D
E
REDUCCION ANATOMICA PRECOZ
MOVIMIENTO PRECOZ ACTIVO CONTROLADO
A
B
O
R
D
A
J
E
E
N
D
AL
LE
La reducción y estabilización quirúrgica de
TO
fracturas complejas, crea una difícil balance y
IT
U
competencia entre
IN
ST
Biología, Estabilidad y Movimiento
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIENTO
E
PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIENTO
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
Reducción Anatómica y Estable
Restaurar la forma Triangular de manera estable
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
PLAN
PREOPERATORIO
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
PLANIFICACION
Tracción esquelética
preoperatorio
C3
22 años, Politrauma, Gustilo 3B Frac.Expuesta.
1ro. Estabilización Frac. Proximales . y Distales
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Injerto Tricortical
de Iliaco
C3
Pérdida de Troclea
Plan Preoperatorio
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
4. Estoy capacitado para tratar esta lesión?.
INTRODUCCION
N
D
E
PREVENCION de COMPLICACIONES
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
Correcto “Tratamiento Primario de las Fractura”
10 años post-operatorio
Preoperatorio, 60 anos
Tratamiento incorrecto
TO
AL
LE
N
D
E
C2
IN
ST
IT
U
1 ano post-operatorio, 3 cirugías
Muy difícil reconstrucción
AL
LE
N
D
E
INTRODUCCION
• 75% de las seudoartrosis y malaconsolidación
TO
son secundarias a inadecuada estabilización
IN
ST
IT
U
inicial de la fractura.
Korner J, Schneider E, y col. JOT 2004.
INTRODUCCION
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
TRATAMIENTO INADECUADO
Puede
ser mal es
Indicado,
El 1er.
Tratamiento
el que tiene
mejores
Realizado
posibilidades
o Abusado.
de éxito.
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
5. Puertas de entrada?
N
D
E
VIAS DE ABORDAJE
AL
LE
“Global”
TO
Lateral
IN
ST
IT
U
Medial
Anterior
VIAS DE ABORDAJE
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
La puerta de entrada
al codo es posterior
Dowdy PA, and col.: JBJS Br., 1995.
AL
LE
N
D
E
VIAS DE ABORDAJE
TO
• Incisiones y Cicatrices influyen
IN
ST
IT
U
en la selección del abordaje
N
D
AL
LE
POSTERIOR
E
VIAS DE ABORDAJE
•Trans-tricipital.
TO
•Reclinando el Triceps.
ST
IT
U
•Trans-olecraneano.
IN
•Trans-fosita
olecraneana.
Kashiwagi
ALONSO-LLAMES (1972)
Abordaje Tricipital-bilateral
IN
ST
N. Cubital
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Tríceps
ALONSO-LLAMES (1972)
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Abordaje Tricipital-bilateral
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Triceps
Mediano
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
POSTERIOR
IN
ST
Radial
Cubital
TRAP
(triceps reflecting anconeus pedicle)
AL
LE
N
D
E
División longitudinal medial y
separación del Tríceps + Anconeo
IN
ST
IT
U
TO
Limitada visión de superficie articular
Ziran B, et. al. J. Trauma 2005
N
D
E
ABORDAJE TRICIPITAL-BILATERAL
y TRAP
AL
LE
INDICACIONES
TO
• Fracturas extra-articulares
IT
U
• Fracturas intra-articulares simple “T”
IN
ST
• Fracturas en el niño (tricipital-bilateral)
triceps
Olecranon
AL
LE
N
D
E
Abordaje
Posterior
IN
ST
IT
U
TO
Triceps
Reclinado
humero
N. Cubital
olecranon
3 meses postosteosíntesis + yeso
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
osteosíntesis
Insuficiente
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
Osteotomía Extra-articular de Olecranon
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
ABORDAJE POSTERIOR – REFLEXION DEL TRICEPS
E
ABORDAJE POSTERIOR – TRANS-OLECRANEANO
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
Triceps
Osteotomia en V
Mejor visión articular
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Osteotomía intraarticular de olécranon en “V”
Sierra oscilante y gasa para proteger la articulación
n. cubital
N
D
E
ABORDAJE LATERAL – T. KOCHER (1911)
AL
LE
Anatómico.
TO
Intermuscular.
IN
ST
IT
U
Visión Anterior y Posterior
E
Anterior
AL
LE
N
D
Humero
IN
ST
IT
U
TO
Posterior
Anconeo
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
ABORDAJE LATERAL – T. KOCHER (1911)
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
ABORDAJE LATERAL – T. KOCHER (1911)
Preservar vascularización de los fragmentos óseos
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fractura-luxación
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
TO
6. Tipo, cantidad y ubicación
IN
ST
IT
U
de los implantes?.
Selección de Implantes
N
D
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
AL
LE
• Patrón Fracturario.
• Calidad Ósea.
TO
• Lesiones Asociadas.
• Preferencia y Experiencia del Cirujano.
IN
ST
IT
U
• Cooperación del Paciente.
OBJETIVO
Obtener Estabilidad que Permita Movimiento Precoz
Sin perder la reducción anatómica.
Selección de Implantes
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
U
•
TO
AL
LE
N
D
• Tornillos
• Tornillos de Herbert
• Clavijas de “K”
• Banda de tensión
1/3 de tubo
de reconstrucción
bloqueada
IN
ST
IT
• Placa
•
• Tissucol
• Tutor Externo
Selección de Implantes
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
N
D
I RECONSTRUCCION ANATOMICA DE LA
C2
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
SUPERFICIE ARTICULAR
Restaurar el ancho
Normal de la Troclea
Selección de Implantes
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
C2
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
II RECONSTRUCCION DE LAS COLUMNAS.
Tornillo por col. interna
Osteosíntesis terminada
Selección de Implantes
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
II COLOCACION ESTRATEGICA DE LAS PLACAS.
MOLDEADAS AL HUMERO DISTAL.
Placas y Tornillos en 90O
Placas Paralelas cara posterior
Selección de Implantes
AL
LE
N
D
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
Maximizar la estabilización de
TO
los fragmentos distales,
ST
IT
U
y a nivel supracondileo.
IN
Sanchez-Sotelo J, y col. JBJS 2007
Selección de Implantes
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
Selección de Implantes
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
Estabilización 1
C2
Reducción Articular
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Reconstrucción
columna lateral
con un fragmento
libre de hueso
Placas y Tornillos
en 90°
AL
LE
N
D
E
Herbert
U
TO
AO C3
IN
ST
IT
defecto articular
Selección de Implantes
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
Selección de Implantes
E
RESULTADOS
AL
LE
N
D
Anatómica
IN
ST
IT
U
TO
13C1.2
Funcional
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
AL
LE
N
D
E
fractura
Olecranon
TO
C3
IN
ST
IT
U
Comminuta. Intraarticular. Osteoporosis.
N
D
E
68 años, femenino
AL
LE
Fractura tipo C3
IN
ST
IT
U
TO
RAFI
C3
N
D
E
Fractura estabilizada
Con 3 T. Herbert
y clavijas de “K”
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
Olecranon Resecado
60 días postop.
C3
AL
LE
N
D
E
65 Años
Mujer
Banda de
Tensión,
Placa y Tornillos.
C3
Osteoporosis
IN
ST
IT
U
TO
N. Cubital..
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Escisión del Capitellum
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Mayor inestabilidad
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Perdida ósea en fosita olecraneana, no produce
incapacidad mecánica, ni funcional.
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Fractura extraarticular, osteosíntesis con bandas de tensión.
Osteotomía extra-articular de olécranon
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
La banda de tensión con función permite compresión
a nivel de la seudoartrosis.
Post-operatorio
4 semanas post-op.
Selección de Implantes
E
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
AL
LE
N
D
TUTOR EXTERNO
Estático
U
TO
• Extra-articular
IN
ST
IT
• Trans-articular
Dinámico
Selección de Implantes
(NUMERO, TIPO Y UBICACION)
N
D
E
La Lesión en Partes Blandas determina
el método de Estabilización.
68 años
IT
U
TO
AL
LE
No interferir con la Reconstrucción o Función
IN
ST
72 años
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Tutor externo
extra-articular
Injerto
de piel
3 meses post-trauma
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
Injerto
piel
N
D
E
Seudoartrosis con buen movimiento articular
tríceps
n. radial
8 semanas post osteosíntesis
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Osteosíntesis
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
4 años post-cirugía
Selección de Implantes
E
TUTOR EXTERNO TRANS-ARTICULAR
C3
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
•LESION LIGAMENTARIA (Inestabilidad).
• NEUTRALIZACION (Placa y Tornillos).
31 años Politrauma
Expuesta., Perdida Ósea
Tracción esquelética
N
D
E
Osteosíntesis Inestable
U
TO
AL
LE
Columna Perdida ósea
IN
ST
IT
Tróclea, fx. Articular
48 horas post-trauma
Recons Articular.
E
N
D
AL
LE
4.5mm cortical
Tornillo Herbert
U
TO
Fijador Ext, Dinámico
IN
ST
IT
3.5mm esponjoso
E
2 Meses Post Cirugía
AL
LE
Postop. Movimiento Controlado Activo.
N
D
Reabsorción ósea
Colapso articular
IN
ST
IT
U
TO
Tornillos flojos
Incongruencia Articular
2da. RECOSTRUCCION DE COLUMNAS
Tornillo Esponjosa 6.5mm
IN
ST
IT
U
TO
Injerto Oseo Tricortical
AL
LE
N
D
E
Placa 1/3 tubo
Recons.
Articular
Ext.
AL
LE
N
D
E
2 años postop.
IN
ST
IT
U
TO
Injerto
oseo
Flex.
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
7. Complicaciones?.
!!! Puede estar ante una
infección !!!
E
Complicación
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
Ruptura de tornillos (5 tornillos)
Neoformacion ósea (movimiento o infección)
E
Osteotomía de Olecranon
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
BANDA DE TENSIÓN
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
8. Postoperatorio?.
E
POSTOPERATORIO
N
D
Ferula dorsal. Movimiento activo controlado precoz
AL
LE
(24 a 48 hs. Postop.)
IN
ST
IT
U
TO
Osteosíntesis estable
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
ORTESIS
E
POSTOPERATORIO
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
5 días Post-Cirugía
Movimiento, precoz, controlado.
Osteosíntesis inestable.
E
Post-operatorio
3ra. edad
Solo el cirujano conoce la estabilidad de la osteosíntesis
AL
LE
N
D
E
DECISIONES A TOMAR
IN
ST
IT
U
TO
DISCUSION
E
Nervio Cubital
N
D
TRANSPOSICION (Subcutanea Anteromedial)
AL
LE
M.B.Experiencia (Shin y Ring, CCR, JBJS 2007)
TO
• Compromiso prequirúrgico.
IT
U
• Importante lesión de los tej. Blandos.
IN
ST
• Contacto con la osteosíntesis.
• Luxación o Subluxación.
N
D
E
LCP vs Placas convencionales
AL
LE
• Consideramos que las LCP son una herramienta
de considerable importancia en pacientes con osteoporosis y
TO
en casos con marcada conminución.
IN
ST
IT
U
• Pero, mayor investigación clínica y biomecánica es necesaria.
Korner J, Schneider E, y col. Injury 2003.
N
D
E
LCP vs Placas convencionales
AL
LE
• El comportamiento biomecánico de la osteosíntesis depende
mas de la configuración de las placas que del tipo de placa.
U
TO
• Las LCP deben ser consideradas en fracturas conminutas
IN
ST
IT
o asociadas a osteoporosis.
Korner J, Schneider E, y col. JOT 2004.
Fracturas “C3” en ancianos
Tratamiento Quirúrgico
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Característica de la fractura
Calidad ósea
Sexo – Actividad
Posibilidades
Resección
Osteosíntesis
Artroplastia
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
Artroplastías en secuelas postraumáticas tienen un resultado
mas imprevisible que en secuelas de artritis inflamatoria
N
D
E
•Ningún implante puede sustituir
errores.
TO
AL
LE
•La mejor técnica quirúrgica puede fracasar
por la inadecuada selección del implante.
ST
IT
U
•No pedirle al implante algo para
lo que no fue diseñado.
IN
•El mejor implante “variará” de acuerdo a
factores generales y locales, a la experiencia
del cirujano y a las posibilidades del medio.
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
D
E
PLANIFICAR, INVESTIGAR, IMITAR
E
N
D
AL
LE
TO
U
IT
ST
IN
NO IMPROVISAR !!!
TO
U
IT
ST
IN
E
N
D
AL
LE
Gracias !