APROXIMACION AL PACIENTE CON TENSION ARTERIAL ELEVADA

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
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APROXIMACION AL PACIENTE CON FIEBRE
La mayor parte de las episodios febriles se deben a infecciones virales y se autolimitan en unos días.
Sin embargo, en ocasiones pueden representar situaciones de gravedad, bien por tratarse de
enfermedades graves, bien porque, aun siendo banales, repercuten negativamente sobre algunas
esferas del organismo y dar lugar a complicaciones (p ej, convulsiones o insuficiencia cardiaca
desencadenadas por la fiebre).
Por otro lado, hay que tener en cuenta que fiebre no es sinónimo de infección. Algunos cuadros
febriles no se deben a infecciones, sino a tumores, enfermedades inflamatorias (ej, vasculitis,
Crohn), fármacos, factores físicos (golpe de calor), trastornos endocrinos (hipertiroidismo,
feocromocitoma), enfermedades del SNC o psicógenas (ej, fiebre facticia). Por otro lado, algunas
infecciones cursan sin fiebre. Ello es especialmente frecuente en los pacientes ancianos, en lso que
presentan insuficiencia renal o reciben tratamiento con corticoides.
ASPECTOS CLAVE DE LA HISTORIA
A. Anamnesis:
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Síntomas asociados localizadores. Dan información clave. Así, se debe preguntar
por manifestaciones que ayudan a precisar la localización de la infección a nivel de
oídos (dolor, tinnitus, otorrea, hipoacusia, vértigo), boca (dolor dentario), vías
respiratorias superiores (odinofagia, rinorrea, obstrucción nasal, dolor en senos
paranasales), vías respiratorias inferiores (tos, expectoración, dolor torácico),
abdomen (dolor, diarrea, vómitos), aparato urinario (disuria, polaquiuria, tenesmo,
cambios aspecto orina), aparato genital (dolor pélvico, leucorrea, dolor testicular);
aparato locomotor (dolor, artritis, tumefacción) o intracraneal (cefalea, vómitos).
Síntomas asociados no localizadores. Las artromialgias difusas son típicas de
algunas infecciones virales (ej, gripe), pero pueden aparecer en otros muchos cuadros.
Igualmente, manifestaciones como la cefalea, el estreñimiento, la orina oscura
(concentrada), el malestar general o la ictericia, son manifestaciones que pueden
acompañar a diversos procesos infecciosos y tienen escaso valor localizador.
Curso temporal.
o Duración. Las infecciones febriles suelen limitarse en menos de 7 días, aunque
hay algunas excepciones (ej, hepatitis, citomegalovirus). Las infecciones
bacterianas habituales no suelen prolongarse más allá de 2 semanas. Si duran
más hay que pensar en bacterias de evolución lenta (ej, tuberculosis), o en
complicaciones (ej, endocarditis, abscesos).
o Patrón. Tiene una utilidad relativa. Aún así, hay algunos patrones que pueden
resultar orientadores: a)la fiebre en picos apunta a bacteriemia, absceso o
linfoma; b)la fiebre continua, sin variaciones a lo largo del día, puede deberse
a lesiones del SNC o ser una fiebre facticia; c)la fiebre recurrente o periódica
puede aparecer en el paludismo, la brucelosis y los síndromes
autoinflamatorios
B. Antecedentes:
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Cuadros similares en el entorno. Orientan a enfermedades fácilmente transmisibles
(gripe, legionelosis, etc). El contacto con enfermos infecciosos conocidos, o con
sujetos “de riesgo” (vía sexual, drogas, etc) evidentemente puede ser también de gran
valor diagnóstico.
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Viajes. El viaje a determinadas zonas endémicas puede suponer un riesgo adicional.
Por ejemplo
Excursiones al campo: infecciones transmitidas por garrapatas (ver abajo);
o por aguas contaminadas (salmonelosis, fascioliasis, giardiasis, hepatitis).
Zonas tropicales y subdesarrolladas (Africa, Asia, Sudamérica):
paludismo, amebiasis, cólera, tifus, etc.
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Hábitat. Ciertas infecciones son más frecuentes en determinados ambientes
Ambientes con malas condiciones sanitarias
Comunidades (colegios, cuarteles, etc): meningitis, micoplasma.
Hospitalización: aumenta el riesgo de infección en relación con
exploraciones instrumentales y manipulaciones (catéteres iv, sonda
urinaria), úlceras por presión y fiebre de causa no infecciosa (fármacos,
trombosis venosa)
Zonas húmedas: leptospirosis, Vibrio vulnificus (mar); esquistosomiasis
(no en España)
Animales (mordeduras, picaduras): Pasteurella (mordeduras); fiebre
exantemática mediterránea, Lyme (garrapatas); enfermedad por arañazo de
gato (Bartonella); brucelosis y tuberculosis transmitidas por rumiantes
Ambientes calurosos. Pensar en la posibilidad de golpe de calor
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Enfermedades causantes de inmunodepresión. Ciertas infecciones sólo aparecen
en pacientes inmunodeprimidos. Así pues, es importante considerar si existen
situaciones de inmunodepresión grave (SIDA, tratamientos con citostáticos,
corticoides o inmunosupresores). Otros fármacos, como los inhibidores del TNF,
favorecen también las infecciones por micobacterias. Otros pacientes, como los
diabéticos, los alcohólicos y los malnutridos, presentan también una disminución de
las respuestas defensivas que, aunque más leve, favorecen las infecciones
oportunistas.
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Procesos favorecedores de infecciones localizadas. Algunos procesos favorecen las
infecciones en ciertas localizaciones. Por ejemplo: a)las obstrucciones bronquiales
favorecen las neumonías distales; b)la obstrucción biliar favorece las colangitis y
abscesos hepáticos; c)la hipertrofia prostática y las obstrucciones urinarias de otros
orígenes favorecen las infecciones urinarias; d)los cuerpos extraños (prótesis,
pontajes, etc) pueden ser asiento de infecciones; e)las lesiones cardiacas (valvulares,
cortocircuitos) favorecen la aparición de endocarditis; f)las heridas y la cirugía
reciente facilitan claramente la entrada de los gérmenes al organismo.
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Otras enfermedades. Aunque no directamente relacionadas con la causa de la fiebre,
es importante preguntar por antecedentes de ciertas enfermedades que pueden
complicarse en presencia de infección (ej, insuficiencia cardiaca, renal, hepática,
suprarrenal, etc).
C. Exploración:
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Exploración general. Las constantes vitales, el aspecto general o la perfusión distal
son aspectos importantes para valorar la repercusión general del proceso y la
posibilidad de que esté desarrollándose una sepsis.
La exploración detallada de las diversas áreas del organismo puede poner de
manifiesto la existencia de signos localizados de infección (ej, soplo tubárico en
neumonía, puño percusión renal dolorosa en la pielonefritis, etc.). No se debe olvidar
la exploración de signos meníngeos.
Piel. Además de heridas y otras lesiones indicativas de infecciones localizadas,
pueden aparecer lesiones orientadoras de algunas infecciones generales (viriasis,
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------endocarditis, etc.)(ver fiebre y exantema). Igualmente, la exploración de la mucosa
oral, la conjuntiva o el fondo de ojo pueden aportar signos útiles (ej, manchas de Roth
y petequias conjuntivales en endocarditis, manchas bucales en sarampión). La
ictericia puede indicar hemólisis o, más frecuentemente, lesión hepatobiliar. Pero no
necesariamente una infección localizada a ese nivel, pues es frecuente la aparición de
una “hepatitis tóxica” en infecciones graves de diversas localizaciones.
• Auscultación cardiaca. Es frecuente la existencia de un soplo sistólico suave de
origen funcional (por aumento del gasto cardiaco), que no es indicativo de lesión
cardiaca. Sin embargo, los soplos diastólicos nunca son funcionales y, sobre todo si
son de aparición reciente o cambiantes, llevan a pensar en la posibilidad de
endocarditis.
FIEBRE Y EXANTEMA
El tipo de erupción puede orientar a la etiología.
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Máculopapulares, de predominio central (tronco)
- Virus: sarampión, rubéola, monocuclosis, VIH, etc.
- Bacterias: Ricketsias (ej, FEM), leptospira, Lyme, fiebre tifoidea
- No infecciosas: fármacos, Still, LES
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Máculopapulares, de predominio periférico
- Bacterias: Neisserias (meningococo, gonococo), sífilis secundaria, endocarditis
- No infecciosas: eritema multiforme
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Vesículas o pústulas
- Virus: varicela, zóster
- Bacterias: ectima gangrenoso (Pseudomona y otros gram-negativos)
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Purpúricas
- Bacterias: Neisserias (meningococo, gonococo), cualquier infección con CID o
trombopenia (ej, PTT)
- No infecciosas: vasculitis leucocitoclástica
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Nodulares
- Hongos: candidiasis diseminada y otros
- No infecciosas: eritema nodoso
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Eritemato-descamativas
- Infecciosas: escarlatina, síndrome shock tóxico (estreptococo, estafilococo)
- Etiología variada: necrolisis epidérmica tóxica, psoriasis, Kawasaki
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Algunos pacientes presentan fiebre de origen desconocido, es decir, fiebre persistente durante más
de 3 semanas, cuyo origen no se aclara después de las exploraciones iniciales habituales. En ellos es
necesaria una investigación sistemática de los procesos que pueden causar fiebre, tanto de tipo
infeccioso, como no infeccioso (tumores, inflamaciones, etc.). En los textos de Medicina Interna se
encuentran listados de las etiologías más frecuentes.
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hay que tener en cuenta que la febrícula persistente aislada puede ser normal, especialmente en
sujetos jóvenes (“hipertermia habitual”).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias dependen de la presunción diagnóstica (ej, sedimento de orina y
urocultivo si se sospecha infección urinaria; Rx tórax si se sospecha neumonía; etc.).
El hemograma es útil porque: a)puede orientar hacia una etiología (ej, la leucocitosis apunta
preferentemente a infección bacteriana convencional; mientras que la ausencia de leucocitosis lleva a
pensar en infecciones virales o por bacterias de crecimiento lento como tuberculosis o brucelosis);
b)puede ser un marcador de gravedad (la leucocitosis marcada, la leucopenia y la desviación
izquierda sugieren infección bacteriana grave).
Las pruebas microbiológicas, y en particular los cultivos, suelen ser claves en las infecciones graves.
Se debe intentar tomar muestras antes de iniciar tratamiento antibiótico, pues después el rendimiento
de los cultivos disminuye mucho. Las muestras se obtendrán de los presuntos focos de infección (ej,
orina en caso de infección urinaria; LCR en caso de sospecha de meningitis; etc.). Además, es útil
extraer hemocultivos si se sospecha bacteriemia, infección grave de cualquier tipo o infección sin
foco evidente.
ACTUACIÓN
Lógicamente, la actuación vendrá determinada por las características del paciente y la sospecha
diagnóstica inicial. Pero de forma general, ante un paciente con fiebre, los pasos a seguir son:
1. Descartar situación grave que precisa actuación inmediata (meningitis, sepsis, golpe de calor)
mediante la anamnesis y la exploración.
2. Descartar otras infecciones que requieran tratamiento específico (ej, neumonía, infección
urinaria, etc) mediante la anamnesis, la exploración y eventualmente pruebas
complementarais básicas.
3. Si tras los pasos anteriores no hay una causa evidente para la fiebre:
i. Si se trata de un paciente de riesgo (inmunodeprimido, con enfermedades concomitantes
importantes) se deben iniciar otros estudios (hemocultivos, etc.), vigilar y en
ocasiones iniciar tratamiento antibiótico empírico a la espera de los resultados.
ii. Si no es un paciente de riesgo, pues no presenta trastornos subyacentes importantes ni la
enfermedad actual parece de gravedad, se puede vigilar simplemente la evolución
(pues en muchas ocasiones se tratará de infecciones virales que se autolimitarán en
unos días).
El tratamiento sintomático (antitérmicos) está indicado: a)cuando el paciente está muy molesto por
la fiebre; b)cuando al Tra es superior a 39º; c)cuando existen procesos que pueden agravarse con la
fiebre (insuficiencia cardiaca, epilepsia u otras alteraciones del SNC).
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
Además de los textos generales puede ser útil consultar los siguientes artículos, libres en internet.
-Lo Re et al. Fever in the returned traveller. Am Fam Physician 2003; 68:1343.
-Hall et al. Nausea, vomiting and fever. Emerg Med J 2005; 22:200.
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