Síndrome hipotónico del lactante

neurología neonatal
Síndrome hipotónico del lactante
Víctor Alejandro Gaona
Resumen. Entendemos como hipotonía la disminución acentuada del tono muscular que afecta al desarrollo motor normal y que puede afectar a la musculatura axial y de los miembros y, en ocasiones, a la facial. Es un cuadro que genera un
gran desafío ya que, en su universo, comprende una serie bastante amplia de condiciones que afectan a distintas áreas
del sistema nervioso, tanto central como periférico, y que pueden ser expresión de patologías de corte benigno o de
pronóstico reservado. Abarcan miopatías, alteraciones metabólicas, enfermedades de corte genético, endocrinopatías y
enfermedades progresivas o crónicas, entre otras causas. El gran desarrollo de la medicina actual ha logrado poner a disposición del examinador múltiples herramientas que permiten afinar o aseverar el diagnóstico, entre las que destacan los
desarrollos logrados en las investigaciones genéticas, así como los estudios de imágenes y de microscopía óptica y electrónica. Sin embargo, pese a toda esta oferta, sigue siendo la clínica la que permite usar racionalmente estos avances y
orientar hacia la posible etiología, localización topográfica y control evolutivo. Es de utilidad, para el enfoque diagnóstico
y la utilización de métodos auxiliares, que la localización topográfica de la afectación ya esté ésta ubicada en el cerebro, el
cerebelo, el tallo, la médula, los nervios periféricos, la unión mioneural o el músculo.
Palabras clave. Debilidad muscular. Hipotonía. Lactante. Neuromuscular. Neuropatía.
Centro Médico La Costa.
Asunción, Paraguay.
Correspondencia:
Dr. Víctor Alejandro Gaona.
Centro Médico La Costa.
Artigas 1500. Asunción, Paraguay.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de interés en relación
con este artículo.
Aceptado tras revisión externa:
10.06.13.
Cómo citar este artículo:
Gaona VA. Síndrome hipotónico
del lactante. Rev Neurol 2013;
57 (Supl 1): S23-35.
Introducción
El tono muscular se define como la resistencia que
el músculo presenta a la extensión o elongación, lo
que puede ser más evidente en los miembros, pero
puede afectar tanto al tronco como al cuello o la
cintura pelviana o escapular. Puede valorarse en dos
modos:
– Tono fásico: evaluable con la toma de los reflejos
osteotendinosos, ya que es una respuesta a un
movimiento de estiramiento rápido, intenso y
brusco integrado por el llamado arco reflejo.
– Tono postural: valorado como respuesta muscular al efecto gravitatorio, como consecuencia de
una contracción prolongada, sostenida y de baja
intensidad, lo que permite mantener las posturas
corporales en condiciones normales.
El mantenimiento del tono muscular depende de la
integridad y funcionalidad adecuada de distintas
áreas del sistema nervioso tales como la corteza
motora, las vías descendentes, las neuronas motoras, los nervios periféricos, la placa motora y el
músculo. Un fallo en cualquiera de estas zonas puede ocasionar cuadros hipotónicos, por lo que es de
vital importancia, para el enfoque clínico y diagnóstico, tratar de establecer el nivel neuroanatómico de la posible lesión.
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Una regla muy utilizada es la de diferenciar a las
hipotonías en dos grandes grupos:
– Paralíticas: el signo cardinal es la falta de movilidad adecuada y tiene su origen, en general, en el
sistema nervioso periférico.
– No paralíticas: existe una mayor afectación del
tono muscular y su origen radica en el sistema
nervioso central [1].
© 2013 Revista de Neurología
La evaluación del tono muscular puede ser difícil
de llevar a cabo, ya que depende de muchas variables, ya sean condiciones fisiológicas y patológicas,
que interfieren o pueden enmascarar (aumentando
o disminuyendo) la semiología. Esto ocurre, sobre
todo, en los niños en los que no se puede contar
con la colaboración adecuada y en los que la situación de un examen clínico puede desencadenar situaciones no apropiadas o indeseables tales como
llanto, agitación o malestar. A esto se añade la variabilidad normal, tanto en el tono muscular como
en los reflejos osteotendinosos, que existe conforme la edad y el desarrollo del niño, lo que hace que
lo normal a determinada edad no se tenga como tal
en otra fase etaria [1,2].
Aproximación diagnóstica
El primer paso es tratar de ubicar topográficamente
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la posible lesión, en un clásico ejercicio diagnóstico
en neurología. Así, los datos obtenidos por medios
clínicos son los de mejor rendimiento para el diagnóstico.
Las clasificaciones son variables conforme avanza el conocimiento pero, desde el punto de vista clínico/práctico del examinador, debemos considerar
la existencia de síndromes hipotónicos de origen
central y periférico, si bien algunas patologías como
la enfermedad de Fukuyama y el síndrome de Prader-Willi pueden involucrar ambos niveles [1,3].
Basándonos en una cuidadosa toma de la historia clínica y el examen físico podemos tener presunción y aproximación diagnóstica del problema
que vamos a tratar, así tenemos:
Indicadores de afectación central [4]
– Convulsiones.
– Retraso en el desarrollo motor.
– Dismorfias o afectación de otros órganos.
– Empuñamiento de pulgares.
– Reflejos osteotendinosos normales o exagerados.
– Datos de afectación pseudobulbar.
– Entrecruzamiento de abductores en posición vertical (respuesta en tijera).
– Historia sugestiva de encefalopatía hipoxicoisquémica, traumatismo obstétrico, TORCHS u otras.
– Disrafismo espinal.
Indicadores de afectación periférica [4]
– Retraso en el desarrollo motor con desarrollo social y cognitivo normal.
– Historia familiar de enfermedad neuromuscular.
– Reducción de movimientos antigravitatorios, hiporreflexia o arreflexia, aumento de la motilidad
articular.
– Postura de rana o brazos en jarra con marcada
hipomotilidad.
– Facies miopática (boca abierta con los labios en
tienda de campaña, succión débil, afectación de
la expresión facial, ptosis y restricción a la motilidad ocular).
– Fasciculaciones musculares.
– Atrofia muscular o hipertrofia.
Las manifestaciones hipotónicas en los lactantes
pueden presentar cambios evolutivos conforme el
paciente se desarrolle y muchas de las manifestaciones se puedan detectar o sospechar ya por la escasa a ausente motilidad del feto durante las etapas
de embarazo, como las miopatías. El escaso control
del tono muscular puede generar procesos de distócicos en el canal del parto y ocasionar complicaciones en las maniobras de liberación y desprendi-
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miento. Esto puede generar confusión acerca de la
verdadera patología de base y hacer presumir al
examinador que el cuadro resultante se relaciona
con esta distocia, lo que atribuye todo el problema
a una posible encefalopatía hipoxicoisquémica que
puede enmascarar e incluso agravar la patología subyacente.
Es de destacar que la velocidad o capacidad de
individualizar el problema, además de las dificultades naturales o limitaciones propias de los métodos
de diagnóstico, radica en la disponibilidad del personal formado en la detección de los indicadores
tempranos de estas patologías para la corrección y
el tratamiento si tal posibilidad existe.
Una vez expresado lo anterior, vamos a intentar
profundizar en algunas patologías particulares clasificadas según el nivel topográfico de afectación
que permiten un mejor enfoque clínico.
Hipotonías de origen cerebeloso
Las hipotonías de origen cerebeloso se detectan con
relativa facilidad con los estudios de imágenes en
RM en el curso de la evaluación de un lactante hipotónico.
Malformación de Chiari
Se clasifica en cuatro subtipos:
– Tipo I: ectopia tonsilar cerebelosa con descenso
de las amígdalas por debajo del foramen magno.
– Tipo II: descenso del cerebelo y el bulbo en general asociado a un mielomeningocele y espina bífida.
– Tipo III: herniación cerebelar que conforma el cuadro de encefalomielomeningocele.
– Tipo IV: hipoplasia cerebelosa sin herniación [5].
La más frecuente es la de tipo I, que clásicamente
se define como una herniación de las amígdalas cerebelosas 5 mm o más por debajo del foramen magno, asociada o no a otras anormalidades del SNC.
Su método diagnóstico de elección es la RM si bien
en niños, dada la variabilidad de distancias entre el
foramen magno y C1-C2, hace que la definición basada en milímetros no cumpla con todas las exigencias y se prefiera reemplazar milímetros por segmentos medulares [6,7]. En su etiopatogenia se involucran varias causas, pero la que sostiene que el
origen es una reducción de la capacidad de la fosa
posterior, que condiciona la acomodación de las estructuras nerviosas como factor embriológico primario, es la más aceptada. Su forma de presenta-
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ción puede darse por datos de hipertensión endocraneal, cefalea, debilidad o espasticidad, afectación
de los pares craneales (diplopía, nistagmo, disfagia,
tinnitus) o cefalea. Otras alteraciones anatómicas
relacionadas son la siringomielia, la mielodisplasia
y el síndrome de médula anclada [8,9]. Su tratamiento es quirúrgico.
Síndrome de Dandy-Walker
Está constituido por una hipoplasia o agenesia del
vermis cerebeloso y expansión quística del IV ventrículo con fosa posterior amplia [10]. En la etiopatogenia se han considerado varias alternativas pero,
sin llegar a establecer las causas que la generan, es
el resultado de una alteración del embrión en el primer trimestre del embarazo, en la que se mencionan factores predisponentes como infecciones (citomegalovirus, toxoplasmosis), abuso de alcohol e
isotretinoina. Se han documentado varias alteraciones cromosómicas (3q+, 5p+, 6q+, 8p+, 8q+, 9p,
17q) [11-13]. Su incidencia se estima en 1 cada
25.000 a 1 cada 35.000, con mayor frecuencia en el
sexo femenino. El cuadro clínico que presenta va a
depender del tamaño del quiste, el grado de hipoplasia cerebelosa, las alteraciones asociadas al síndrome y el momento en el que el diagnóstico se lleve a cabo. La mayoría de los casos se detectan por
un aumento del perímetro cefálico que suele desarrollarse a partir del tercer mes de vida. Los estudios de imágenes, como la ecografía transfontanelar, pueden detectar el problema prenatalmente en
un 25% de los casos. En la etapa de lactantes, revelan una malformación cerebelosa e hidrocefalia y
pueden servir para controlar la evolución de la patología [14]. La RM es el método de elección, ya que
permite visualizar las características mencionadas
y las alteraciones o malformaciones asociadas referidas al síndrome. Aproximadamente dos tercios de
los pacientes presentan una o más malformaciones
acompañantes [15]. Las anomalías más frecuentes
son los trastornos de migración neuronal, la estenosis del acueducto de Silvio y la agenesia del cuerpo calloso. El pronóstico depende de las anomalías
asociadas y es moderadamente favorable cuando la
hidrocefalia de trata en los primeros años de vida.
Síndrome de Joubert
No se ha establecido bien la incidencia, que se estima subdiagnosticada, y se calcula entre 1 cada 80.000
y 1 cada 100.000 [16]. Los signos clínicos orientadores son la presencia de hipotonía, retraso en el desarrollo psicomotor, ataxia, movimientos oculares
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anormales y patrón respiratorio alterado en el período neonatal [17]. Resulta de hipoplasia del vermis cerebeloso, con fosa interpeduncular profunda
en el istmo, horizontalización y mayor desarrollo
de los pedúnculos cerebelosos superiores, lo que
genera la típica imagen de diente molar. Se han relacionado con este síndrome una gran variedad de
alteraciones del SNC como hidrocefalia, anormalidades del cuerpo calloso, quistes, trastornos de migración neuronal, hamartoma hipotalámico y ausencia de la pituitaria. Aquellos pacientes con estas
alteraciones tienen una alta incidencia de epilepsia
[18,19]. Con diferente grado de gravedad se detecta
deterioro de las habilidades del lenguaje y desarrollo motor. Existe un abanico de afectación multiorgánica que abarca a la retina, riñones, hígado y esqueleto, ya que la base del problema tiene un marcado pleoformismo genético que codifica proteínas
ciliares que desempeñan papeles en el desarrollo de
distintas líneas celulares (retinianas, neuronales,
hepáticas, renales). La transmisión, salvo en casos
excepcionales ligados al cromosoma X, se lleva a
cabo en forma autosómica recesiva y se han identificado unos 10 genes involucrados que condicionan
diferentes subtipos, entre ellos los JBTS1/1NPP5E,
JBTS2/TMEM216, JBTS3/AH11, JBTS4/NPHP1,
JBTS5/CEP290, JBTS6/TMEM67, JBTS7/RPGR1P1L,
JBTS8/ARL13B, JBTS9/CC2D2A y JBTS10/OFD1,
que permiten el estudio antenatal, por medio de vellosidades coriónicas cerca de las nueva semanas de
gestación en aquellos pacientes en cuyas familias se
ha detectado el defecto molecular [20] y, una vez
establecido el diagnóstico, deben introducir al paciente en un protocolo de investigación de posible
afectación multiorgánica.
Hipotonías de origen medular
Lesiones medulares
Las lesiones traumáticas medulares tienen una incidencia menor que en edades más avanzadas y peculiaridades especiales debido al distinto comportamiento mecánico de la columna vertebral. [21]. El
nivel de las lesiones varía conforme a la edad y la
posibilidad de sufrir una lesión cervical es mayor a
menor edad; el 79% de las lesiones cervicales se
producen entre 0 y 9 años. La ubicación topográfica
de las lesiones condiciona clínicamente el cuadro
que se va a presentar, así las lesiones por encima de
C5 afectan a las funciones respiratorias y agravan el
cuadro. En general, aparece un cuadro de hipotonía, alteración esfinteriana con abolición de los re-
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flejos osteotendinosos que, en caso de no resolverse
de modo favorable, en unas semanas es reemplazada por hiperreflexia, lo que ensombrece el pronóstico de recuperación. Los estudios de elección para
el diagnóstico de la lesión medular son la RM y los
estudios de potenciales evocados mientras que,
para la parte ósea, lo son la TAC y la radiografía.
Existe una lesión de médula espinal sin anormalidades radiológicas (SCIWORA, por sus siglas en
inglés), que es única en niños y potencialmente reversible en un tercio de los casos, con radiografía y
TAC normales pero con RM sensible a la lesión.
Esta lesión está ocasionada por mecanismos de hiperextensión o hiperflexión cervical [22,23]. La signología puede observarse de forma posterior y esta
demora puede ser de hasta cuatro días, así la isquemia medular por hipotensión u oclusión de las arterias cerebrales puede ser responsable de SCIWORA.
El tratamiento de la lesión medular es en principio
conservador y los corticoides son capaces de reducir el edema y la lesión necrótica [24]. Administrados de manera precoz, en una ventana de 6-8 horas,
mejoran el pronóstico de recuperación. Se utiliza
metilprednisolona en carga de 30 mg/kg, seguido
de goteo de mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante
23 horas si el goteo se inicia dentro de las tres horas
del traumatismo o durante 47 horas si se inicia en
las tres a ocho horas tras el traumatismo [25,26].
Romboencefaloclasis
Es la fusión de los hemisferios cerebelosos, que se
puede acompañar de otras alteraciones, por hipo o
aplasia del vermis cerebeloso. Se puede valorar adecuadamente en una RM.
Atrofia muscular infantil y
dificultad respiratoria de tipo 1
Las lesiones de la unidad motora inferior cursan
con hipotonía, debilidad e hiporreflexia. La EMG
documenta fibrilaciones y fasciculaciones con velocidades de conducción nerviosa normales. Dependiendo de la patología en cuestión, se incorporan
otros elementos al cuadro global señalado.
Esta forma es de herencia autosómica recesiva y se
caracteriza por la degeneración de la motoneurona
que lleva a una atrofia muscular y debilidad con hipotonía. Los cuadros clínicos pueden estar superpuestos pero ésta tiene una afectación de la musculatura diafragmática que conlleva dificultad respiratoria acompañada de hipotonía y llanto débil, además de afectación autonómica. Tiene un origen genético y la afectación se localiza en el cromosoma
11 q13-q21. Se debe pensar en esta patología en
todo paciente con datos de afectación clínica de la
neurona motora inferior con estudios de cromosoma 5q normales o lactantes con hipotonía y afectación diafragmática [32,33].
Enfermedad de Werdnig-Hoffman
Enfermedad de Pompe
Es una patología ocasionada por la degeneración y
destrucción de las motoneuronas alfa del asta anterior de la médula [27]. Es la causa genética de muerte más frecuente en lactantes con una incidencia de
1 cada 6.000 a 1 cada 10.000 nacimientos y una tasa
de portadores de 1:35 a 1:50 [28,29]. Se conocen la
Es una patología de transmisión autosómica recesiva, sin preferencia por ambos sexos, ocasionada por
una deficiencia de la α-glucosidasa ácida (GAA)
que genera acumulación de glucógeno en varios órganos y sistemas. El gen que codifica la GAA se ubica en el brazo largo del cromosoma 17 (17q25) [34,35],
Hipotonías de la neurona motora inferior
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de tipo I, o infantil, de comienzo precoz; la de tipo
II, o intermedia, de inicio antes de los 2 años, y la de
tipo III, juvenil y denominada Kugelberg-Welander,
de comienzo tardío y mejor pronóstico. Todas reconocen un patrón autosómico recesivo en el cromosoma 5 (5q-q13.311.2) que codifica el gen de la
supervivencia de la motoneurona (SMN). La deleción cromosómica es la más frecuente y las formas
más leves se relacionan con un menor número de
deleciones, sobre todo del SMN1. Existe una relación inversa entre el número de copias del SMN2
–a mayor número de copias menor gravedad– y la
gravedad del cuadro. El 80% de los pacientes con el
tipo I tiene sólo una a dos copias del SMN2 [30]. El
cuadro es de hipotonía y arreflexia, dificultad respiratoria y de alimentación con atrofia muscular y
frecuentes fasciculaciones de los músculos linguales. El cuadro es progresivo y el pronóstico, ominoso con fallecimiento dentro del primer a segundo
año de vida [30]. El diagnóstico se basa en los antecedentes familiares, si los hubiera, el cuadro clínico
y la EMG. La confirmación se hace por el estudio
cromosómico en la región 5q, que permite el consejo genético. La detección de una deleción homocigótica menos en el exón 7 y 8 del SMN1 alcanza
una sensibilidad del 95% y una especificidad del
99% [31].
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Neurología neonatal
si bien se han descrito muchas mutaciones en el
gen, particulares de cada zona geográfica. No se conoce con claridad su incidencia pero se estima entre 1 cada 14.000 a 1 cada 30.000 con particularidades étnicas y geográficas [36]. Como existe una
afectación combinada de debilidad e hipotonía se
tiende a ubicarla como una enfermedad neuromuscular o miopatía metabólica. Se presenta en una
forma infantil, más grave, y otra juvenil, sin considerar a ambas como entidades separadas sino más
bien como una evolución de la enfermedad. La forma más grave es la infantil, que se presenta con hipotonía, debilidad muscular y cardiomegalia que
desembocan en la muerte antes del año de edad. La
edad de inicio es de 1 a 2 meses y el diagnóstico
suele demorarse hasta los 5,3 meses de edad. Otros
estudios ubican el inicio de los síntomas hacia los 4
meses de edad con muerte a los 8,7 meses [36]. La
hipotonía y la debilidad muscular afectan a las funciones respiratorias, cardíacas, de alimentación y
desarrollo. La histopatología es característica y revela vacuolización con gran cantidad de glucógeno
en las células musculares (cardíacas y esqueléticas),
las neuronas y el hígado; en tinciones de ácido periódico de Schiff. El defecto enzimático se puede
detectar en leucocitos y fibroblastos, aun antenatalmente, por estudios de fibroblastos en el líquido
amniótico. Si bien los tratamientos son desalentadores, recientemente se han publicado beneficios
con la terapia de reemplazo enzimático en esta enfermedad [37], que tiene mejor pronóstico cuanto
antes se instale.
Poliomielitis
Otra patología con avidez por las motoneuronas es
la poliomielitis, una enfermedad infectocontagiosa
viral aguda, caracterizada por un cuadro clásico de
parálisis flácida de inicio súbito con sensibilidad
conservada y arreflexia en el segmento afectado.
Antes tenía una alta frecuencia de presentación
pero hoy ha disminuido drásticamente su incidencia por las vacunaciones masivas en las acciones de
erradicación de la enfermedad.
Si bien estos planes, con el uso de la vacuna oral,
han hecho aparecer casos de poliomielitis asociada
a vacunaciones, la relación coste/beneficio es altamente gratificante y apoya su uso. La OPS (Organización Panamericana de la Salud) indica que la región de las Américas está libre de la enfermedad
desde 1991. El último caso de poliomielitis salvaje
registrado en nuestro país data de 1985, en el municipio de General Aquino, departamento de San Pedro, Paraguay.
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Hipotonía por lesión
de los nervios periféricos
Las neuropatías periféricas se presentan con hipotonía, retardo en la adquisición de los ítems motores, retraso en la adquisición de patrones de marcha, arreflexia osteotendinosa, ataxia o deformidades del tipo pie cavo. No representan una causa
frecuente de afectación en lactantes y pueden ser
procesos diseminados multisistémicos o exclusivamente nerviosos.
Neuropatía hipomielinizante congénita
Constituye una polineuropatía grave que se manifiesta con hipotonía, arreflexia, debilidad muscular
y disminución de la conducción nerviosa en la
EMG. En la biopsia del nervio safeno, se observa
una marcada disminución de la mielina sin la clásica formación en bulbo de cebolla, observada en
otras neuropatías hereditarias del tipo DejerineSottas. La evolución va de moderada a grave afectación con óbito entre las cinco semanas a los 7
años de vida. El cuadro puede aparecer esporádicamente sin seguir un patrón dominante, sin embargo es heterogéneo y en ocasiones se relaciona
con mutaciones específicas en los genes MPZ,
PMP22 y EGR2, si bien diferentes mutaciones pueden originar cuadros clínicos y patológicos semejantes [38,39].
Neuropatía hereditaria
sensitivomotora (Dejerine-Sottas)
Es una afectación de los nervios periféricos de inicio temprano que puede manifestarse como retraso
en la adquisición de los ítems madurativos motores.
La gravedad de la disminución de la velocidad de
conducción motora, menos de 10 mm/s, es distintiva de la enfermedad [40]. Se hereda en forma autosómica recesiva y ligada al cromosoma 17p11.2 que
codifica el gen PMP22. También se han descrito
mutaciones del gen P0, compartidas por la hipomielinización congénita [41], así como el gen de
respuesta de crecimiento precoz [42]. La biopsia del
nervio sural revela hipomielinización e imagen característica en bulbo de cebolla [42].
Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Afecta a aproximadamente 0,5-1,5 por cada 100.000
niños al año en edades de 0 a 17 años y, desde la
erradicación de la poliomielitis, es la causa más
frecuente de parálisis flácida en niños con una leve
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preferencia por el sexo masculino. Se la define
como una polirradiculopatía de instalación aguda
con parálisis de tipo ascendente, arreflexia y posibilidad de alteraciones sensitivas asociadas. Un
gran porcentaje de casos (70-75%) viene precedido
por cuadros infecciosos de hasta tres semanas antes al inicio de la sintomatología [43]. El agente
etiológico más frecuente, en especial en la forma
axonal, es el Campylobacter jejuni, que representa
hasta el 23 al 41% de los casos en varias series [44].
Otros agentes asociados son el citomegalovirus
(8-22%), el virus de Epstein-Barr (2-10%) y el herpes zóster (5% de los casos). Existen varias formas
de presentación, como la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PIDA), la neuropatía
axonal motora aguda (NAMA), la neuropatía axonal sensitivomotora aguda (NASMA) y el síndrome de Miller Fisher (SMF). En su etiopatogenia se
encuentra una reacción cruzada contra el gangliósido GM1, lo que ocasiona procesos de desmielinización y lesión axonal, sobre todo en los casos asociados al C. jejuni [45]. Otros gangliósidos se han
visto involucrados y, en la actualidad, se considera
al GQ1b marcador para SGB con oftalmoplejía y al
anti-GT1 al SGB con afectación de los pares craneales bajos [46]; el anticuerpo anti-GD1 es más
específico para la forma NAMA [47]. Para su diagnóstico, tiene una importancia marcada la presencia de una afectación motora bastante simétrica,
con parálisis progresiva y depresión de los reflejos
osteotendinosos. La denominada disociación albuminocitológica, detectada en el LCR, con un incremento de la proteinorraquia y escasa celularidad,
se expresa después de la segunda semana en la enfermedad clásica y desde la tercera en el MillerFischer. Los recuentos de células en el LCR superiores a 50 U/L hacen que el diagnóstico de SGB
sea dudoso. Más precoces son los hallazgos en la
EMG, que revelan, desde la primera semana, disminución de la velocidad de conducción nerviosa,
abolición de la onda F y aumento de la latencia distal [48]. El tratamiento de elección es la inmunoglobulina en dosis de 0,4 g/kg durante cinco días o
de 1 g/kg en dos días (total: 2 g/kg en ambos casos), aunque esta última forma es la más recomendada. Los corticoides no son eficaces y la plasmaféresis es otra alternativa cuando existe rechazo o
ineficacia con el uso de la inmunoglobulina [49]. El
pronóstico es por lo general bueno con más del
90% de las PIDA con recuperación completa y prácticamente la totalidad del SMF [50]. En los casos
de NAMA existe un mayor porcentaje de secuelas
y las NASMA, excepcionales en niños, tienen pronóstico más reservado.
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Polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica
Desde el punto de vista clínico, se trata de una entidad difícil de diferenciar de la forma aguda, de la
que se distingue por su progresión de signos y síntomas más allá de los 28 días o recuperación con recidivas reiterativas del cuadro. El cuadro completo
puede establecerse en períodos superiores a los dos
meses con predominio de afectación de las extremidades inferiores. Puede coexistir una afectación sensitiva distal significativa. La biopsia del nervio revela
patrones de desmielinización y mielinización segmentarias con presencia de células inflamatorias.
La respuesta al tratamiento con corticoides es diametralmente opuesta y efectiva, si bien debe prolongarse en el tiempo para evitar recidivas [51].
Porfiria
Si bien son enfermedades poco frecuentes, se deben considerar en los pacientes con neuropatía periférica. Son un grupo amplio de alteraciones metabólicas del hemo que generan depósitos de porfirina y derivados por el fallo de unas siete enzimas involucradas en el proceso. Los ataques se caracte­
rizan por elevadas concentraciones urinarias de
porfobilinógeno y ácido aminolevulínico; su diagnóstico puede revelarse por reducción de la actividad de la porfobilinógeno sintetasa. Los ataques se
pueden presentar con debilidad muscular progresiva, que simula un SGB, y pueden progresar hasta
afectar a la función respiratoria. La alteración sensitiva, si se presenta, tiende a ser distal [52].
Neuropatía axónica gigante
Es una afección que afecta al sistema nervioso periférico y central, por afectación de los neurofilamentos, que se transmite de manera autosómica recesiva
y cuyo origen genético se ha ligado al cromosoma
16q24.1 [53]. A las manifestaciones neurológicas se
asocian alteraciones capilares con hipopigmentación y de tipo ensortijado, si bien se han descrito pacientes sin afectación capilar. La neuropatía periférica es la manifestación inicial y se puede asociar la
desmielinización secundaria a la afectación axonal.
Se ha comunicado afectación del SNC en el cerebelo, el tallo y las vías piramidales en estudios post
mortem. Los estudios de RM revelan patrones de
desmielinización y atrofia en cerebelo, tallo, médula
y cuerpo calloso [54] y la EMG puede demostrar
disminución de la velocidad de conducción nerviosa
relacionada con la afectación de la mielina.
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Neurología neonatal
Hipotonías secundarias a la
afectación de la unión neuromuscular
Son procesos heterogéneos que afectan a la transducción correcta de la información motora en la
unión mioneural, ubicada en el presináptico, sináptico o postsináptico. La afectación de la presinapsis
se relaciona con defectos en el manejo de la acetilcolina, ya sea en su producción, resíntesis, liberación o empaquetamiento en las vesículas; las sinápticas se dan por deficiencia de la acetilcolinestesa y
las postsinápticas, por una disfunción de los canales
de AChR o por deficiencias en el número de AChR.
Síndrome del canal lento
Se clasifica en los denominados síndromes miasténicos congénitos; la mayoría de ellos se inician en la
etapa neonatal, pero algunos pueden presentarse
en la lactancia o aún en la edad adulta. Está causado
por mutaciones de subunidades del receptor de la
acetilcolina, que prolongan el tiempo de apertura
de los canales iónicos y hacen que iones de sodio
saturen la región presináptica [55]. Tiene una transmisión autosómica dominante con variabilidad en
la expresión y alta penetrancia y su sospecha clínica
puede hacerse por la historia clínica familiar, la
EMG a la estimulación repetitiva, la escasa respuesta a los inhibidores de la colinesterasa, el empeoramiento con el uso de corticoides y la determinación
molecular de la AChR [55]. La distribución de la
debilidad muscular muestra preferencia por la zona
cervical y las manos y se puede observar en los
miembros de la familia afectados, que orientan el
diagnóstico.
Botulismo
Es una parálisis flácida descendente ocasionada por
la neurotoxina del bacilo anaeróbico gram positivo
denominado Clostridium botulinum. Existen ocho
toxinas identificadas, pero las A y las B son las que
se relacionan con más frecuencia con el botulismo
infantil. La toxina A se encuentra en alimentos conservados al vacío y es la forma más grave de intoxicación [56]. En su fisiopatología, la toxina se une al
receptor colinérgico presináptico, sufre un proceso
de endocitosis e interfiere sobre las proteínas responsables de la liberación de acetilcolina: la proteína asociada al sinaptosoma (SNAP25), la asociada a
la vesícula sináptica (VAMP) y la sintaxina [57], lo
que impide la unión de la vesícula con la membrana
plasmática, acción necesaria para su exocitosis en
las terminales sinápticas colinérgicas [58]. La ac-
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ción de estas toxinas es autolimitada, las proteínas
dañadas se eliminan y se sustituyen por las sintetizadas de novo, así se restablece la comunicación sináptica [57]. La forma infantil se adquiere por vía
intestinal en la transición de la lactancia materna a
fórmulas lácteas, o a la introducción de alimentos
sólidos, ya que la leche materna es una barrera defensiva contra la proliferación del microbio en el
intestino. La fuente de contaminación es desconocida hasta en el 85% de los casos, pero la más frecuente es la adquisición por el polvo que traslada
esporos. La miel es el único alimento identificado
como factor de riesgo para el botulismo [59], por
ello su uso no es conveniente en lactantes o neonatos. La presentación habitual es la de constipación
(95% de los pacientes) seguida de dificultad para
alimentarse, debilidad progresiva e hipotonía con
hiporreflexia. La debilidad se inicia afectando a los
pares craneales y luego desciende al tronco, las extremidades y el diafragma. Las pupilas presentan
una respuesta característica: en un inicio sin respuesta pupilar a la exposición a la luz pero con dilatación progresiva a la estimulación repetitiva de
frecuencia elevada (> 20/s) o más débil si la frecuencia es menor (2-3/s). El diagnóstico de botulismo se basa en la determinación del microorganismo en las heces y recientemente se ha desarrollado
un test de ELISA para la detección de las toxinas A
y B [60]. La EMG apoya el diagnóstico, pero su normalidad no la excluye en etapas tempranas, al mostrar un incremento progresivo de los potenciales a
la estimulación de frecuencias de 20-50 Hz. Su tratamiento se basa en el uso de la antitoxina botulínica, administrada precozmente antes de que se internalice la toxina en la terminal sináptica y en el
uso de inmunoglobulina humana de dadores adultos inmunizados con la toxina botulínica, lo que
atenúa de modo significativo las complicaciones y
reduce el tiempo de asistencia respiratoria y alimentaria [61]. La evolución de la enfermedad es
autolimitada, en general de pronóstico favorable y
sin secuelas, diagnosticada a tiempo y controladas
sus posibles complicaciones.
Hipotonías con origen muscular
Según la semiología, son patologías que cursan con
debilidad disminuida con tono y reflejos miotáticos
de normales a disminuidos. Los estudios de apoyo
son de gran utilidad, sobre todo las determinaciones de la CPK (para los procesos distróficos), la microscopía (en aquellos con patrón histológico característico), los resultados de la electromiografía
S29
V.A. Gaona
(que documentan potenciales musculares breves y
disminuidos) además del invalorable apoyo de los
estudios genéticos en la clasificación y determinación de las distintas enfermedades.
Distrofia miotónica congénita
Es una patología que se transmite de forma autosómica dominante y que puede manifestarse en la
etapa neonatal o más tarde. La causa es el incremento en los tripletes de CTG (citosina-timinaguanina), transmitida en la línea materna en el brazo corto del cromosoma 19 (locus 13.2) que afecta
al gen DMPK (myotonic distrophy protein kinase).
Los afectados tienen repeticiones de este triplete
por encima de 2.000, mientras que lo normal es de
5 a 30 [62] y la expresión de la enfermedad es inversamente proporcional al número de repeticiones de
los tripletes. La presentación clínica es la de hipotonía, atrofia muscular, dificultad para alimentarse
y respirar que presenta complicaciones que pueden
llevar al óbito. Los hallazgos posteriores involucran
un retraso en los ítems madurativos motores y, en
forma importante, retraso mental. Los hallazgos en
la electromiografía revelan descargas miotónicas y
potenciales de unidad motora disminuidos y de duración breve [63]. Una gran ayuda diagnóstica es la
presencia de la dificultad para relajar los músculos
tras movimientos tales como cerrar y abrir las manos o abrir los ojos con celeridad después de tenerlos un tiempo cerrados, que se puede valorar en las
progenitoras. En aquellas madres portadores de la
enfermedad es conveniente el consejo genético ante
las posibilidades de complicaciones graves en los
descendientes [64]. El tratamiento es de apoyo y corrección de las deformidades.
Distrofias musculares congénitas
Configuran un grupo amplio y heterogéneo de enfermedades transmitidas de forma hereditaria autosómica recesiva. Su modo de presentación, desde
el nacimiento o en los primeros meses de vida, es la
debilidad muscular progresiva con distribución y
gravedad variables. Su representación histológica
característica es regeneración y generación con variación de tamaño de las fibras musculares, además
de un incremento del tejido conectivo y grasa [65],
acompañadas de elevación de la CPK. Se agrupan
conforme tengan afectación del sistema nervioso
central o no; así las afecciones del SNC se relacionan con la distrofia muscular de Fukuyama, la enfermedad músculo-ojo-cerebro y el síndrome de
Walker-Warburg [66].
S30
La enfermedad de Fukuyama es la segunda causa
de distrofia en Japón y se inicia en la infancia con
debilidad muscular e hipotonía asociada a anormalidades cerebrales y cerebelosas, retraso mental y
epilepsia [66,67]. Está causada por la afectación del
gen que codifica la proteína fukutina (FCMD) [68].
El síndrome de Walker-Warburg se conoce como
lisencefalia de tipo II [69] y es el resultado de defectos en la migración neuronal con dilatación ventricular y corteza cerebral alterada por agiria acompañada de disgenesias en otras estructuras del SNC;
el gen involucrado es el POMT1, que controla a la
O-manosiltransferasa [70].
El síndrome músculo-ojo-cerebro se caracteriza
por trastornos en la migración neuronal, hipotonía
y alteraciones oculares, que van desde la miopía
progresiva hasta la degeneración retiniana con
atrofia óptica. Se ha individualizado el gen POMGnT1, responsable que controla la 0-manosa-b-1,2N-acetilglucosaminiltransferasa [71]. El uso de la RM
y de la TAC permite establecer con claridad las lesiones asociadas a las enfermedades que involucran
el sistema nervioso central.
Es interesante recordar que, si bien con muy rara
forma de presentación, la polimiositis puede simular un cuadro de distrofia muscular congénita de­
bido a la elevación de la CPK hasta que la biopsia
muscular notifica características inflamatorias.
Miopatías congénitas
Este término se aplica a los pacientes con debilidad e
hipotonía muscular desde edades tempranas con retraso en el desarrollo motor, en ocasiones acompañada de dismorfias faciales o articulares que presentan un patrón histológico muscular característico.
Entre ellas se encuentran la miopatía nemalínica y la
miotubular, la enfermedad de central core y la desproporción congénita de fibras. Su diagnóstico debe
sospecharse en lactantes hipotónicos sin elevación
significativa de la CPK y que en la electromiografía
revelen un patrón muscular con potenciales de unidad motora de breve duración y amplitud.
Miopatía nemalínica
Es la más frecuente en todas las series y se adquiere
de forma autosómica dominante o recesiva con varios genes que codifican la estructura de los filamentos actínicos, como el gen de la α-tropomiosina
(TPM3) [72], el gen de la nebulina (NEB) [73] o el
gen de la α-actina (ACTA1) [74]. Tiene una forma de
inicio al nacimiento, grave y relacionada el ACTA1,
con fallecimiento antes del año de edad y una forma congénita benigna que se expresa por hipoto-
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Neurología neonatal
nía, rasgos faciales y retraso en el desarrollo motor.
La afectación es de predominio proximal y presenta
de nula a escasa progresión. En la histopatología se
revela atrofia o hipotrofia de las fibras de tipo I y
presencia de cuerpos nemalínicos (bastoncitos por
acúmulo de actina).
Enfermedad de central core
Existe una afectación menor de la musculatura facial, se presentan alteraciones de tipo escoliosis
pero la enfermedad es por lo general no progresiva
con escasa afectación respiratoria. Se observan zonas centrales claras con predominio de fibras de
tipo I [75].
Miopatía miotubular
Existe una mayor afectación muscular que puede
ser grave desde el nacimiento y complicar la función respiratoria o la alimentación; existe mayor
afectación de la musculatura facial y los pacientes
pueden fallecer antes del año. En la microscopía se
observa, a la tinción, núcleos centrales inmaduros
con halos periféricos debidos a la escasa actividad
enzimática en las fibras de tipo I y II, que recuerdan
a túbulos [76].
Desproporción congénita de fibras
Aquellos pacientes con características clínicas de
miopatías congénitas y cuyos estudios histopatológicos presentan una disminución del tamaño de las
fibras de tipo I respecto a las de tipo II, en una relación superior al 12%, sin las alteraciones citadas en
los otros tipos, entran en esta categoría [77].
Cromosomopatías
Síndrome de Down
El síndrome de Down, o trisomía 21, es una de las
causas más frecuentes de deficiencia psíquica y representa casi el 25% de todos los casos de retraso
mental, además se acompaña de hipotonía en más
del 80% de los pacientes. Se presenta con una frecuencia de 0,6-1 por cada 1.000 recién nacidos [78].
En el 90-95% de los casos, la trisomía es libre y sólo
en el 5% de los casos el cromosoma extra procede
del padre [79]. Cuando el fallo cromosómico tiene
origen materno, aumenta el riesgo con la edad; el
75% de los casos es el resultado de un fallo en la primera división meiótica y en el 25% en la segunda,
con un riesgo de recurrencia del 1 al 2%. Las traslocaciones D/G y G/G no son frecuentes pero existe
una mayor posibilidad de recurrencia en ellas. Sus
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características físicas y fenotípicas convierten a este
síndrome en un diagnóstico facial, así ya desde la
etapa neonatal ya se refieren más de 300 rasgos indicadores del problema [80]. Algunos de sus rasgos
peculiares son un perfil facial y occipital plano, braquicefalia, hendiduras palpebrales oblicuas, epicanto, cuello corto y ancho, laxitud de la musculatura
abdominal, pliegue palmar único, clinodactilia del
quinto dedo de la mano y separación del primer y
segundo dedo del pie. En casi todos los casos falta
el tono muscular adecuado, acompañado de hiperlaxitud de los ligamentos, que afecta al desarrollo y
aprendizaje motriz. El diagnóstico de confirmación
se lleva a cabo por medio de cariotipo, si bien existen estudios diagnósticos prenatales que permiten,
sobre todo cuando existe un descendiente previo
con el síndrome, predecir la posibilidad del Down.
Tales estudios serían el cariotipo de células de líquido amniótico o de vellosidades coriónicas, la determinación de AFP, estriol o gonadotrofina coriónica
humana, y estudios de traslucencia nucal por ultrasonografía.
Síndrome de Prader-Willi
Es una patología genética y multisistémica compleja que abarca hipotonía, hipogonadismo, hipomensia y retraso motor, obesidad e hiperfagia con rasgos dismórficos mejor detectables en la infancia y
la adolescencia. Su incidencia estimada es de 1 cada
10.000 a 1 cada 15.000 nacidos vivos sin preferencia
por sexo o raza [81]. En un mayor porcentaje, el
70%, viene ocasionada por una deleción paterna en
el cromosoma 15q11-13 y en 25% de ellos por disomía uniparental materna con los restantes casos
ocasionados [82-84] por alteraciones de imprinting
cuando se hereda un cromosoma 15 paterno con
impronta paterna e impide que se expresen genes
en la región del Prader-Willi. Sus rasgos habituales
son la presencia de hipotonía con dificultades para
la succión en los primeros meses de vida con frecuente mal manejo de las secreciones así como un
retraso en el desarrollo psicomotor con ítems de
marcha entre los 24-30 meses y desarrollo de lenguaje francamente tardío, que se inicia cerca de los
2 años de vida [82]. Hay un diámetro bifrontal estrecho con dolicocefalia, ojos en almendra e inclinación antimongoloide, epicanto, hipopigmentación de piel y pelo, saliva espesa y alteraciones dentales. La baja talla, al principio normal, se va haciendo evidente con el desarrollo y está relacionada
con el fallo de la hormona del crecimiento asociada. La hiperfagia y la obesidad empiezan a partir
del segundo año de vida y están ocasionadas por el
S31
V.A. Gaona
fallo del sistema hipotalámico, que es incapaz de
regular la saciedad en estos pacientes. Se han encontrado diferentes sustancias químicas en una
proporción inadecuada tales como leptina, grelina,
neuropéptido Y, péptido pancreático (PP), colecistocinina y péptido tipo glucagón [85] así como niveles elevados de GABA, codificado en el cromosoma 15, lo que se asocia a alteraciones límbicas y
corticales del control de la saciedad. La obesidad
resultante ocasiona otras comorbilidades tales como
diabetes, hipertensión arterial, síndrome de apneas
obstructivas del sueño y alteraciones vasculares. El
hipogonadismo se da en relación con el déficit de
FSH y LH, estradiol y testosterona [86] por fallo del
eje hipotalámico.
sitol, lo que ocasiona el cuadro clínico [91]. Se presenta hipotonía desde los primeros meses de vida,
que se agrava en el primer año, con miopatía y neuropatía con trastornos conductuales más que evidentes [92]. La afectación renal es del tipo síndrome de Fanconi con proteinuria e hiperaminoaciduria [93] y genera fallo renal progresivo. La afectación ocular, con cataratas, se asocia a un adelgazamiento de la córnea, escleróticas azules y glaucoma
de ángulo cerrado. El tratamiento es paliativo y se
recomienda un consejo genético en caso de historia
familiar. Puede sospecharse antenatalmente por la
presencia de α-fetoproteína en el suero y el líquido
amniótico, sobre todo si va acompañada de actividad de colinesterasa ausente [94].
Síndrome del cromosoma X frágil
Síndrome de Kabuki
Se considera la primera causa de déficit intelectual
de origen hereditario con incidencia de 1 por cada
4.000 en los varones y 1 por cada 6.000 en las mujeres [87]. Es de interés citarlo, ya que, si bien la hipotonía no es un signo cardinal es este problema, muchas veces sólo se detecta cuando el paciente acude
a la consulta por retraso en el desarrollo. Obedece a
un defecto molecular que ocasiona un número de
repeticiones elevadas del triplete CGG del brazo
largo del cromosoma X en la región del gen FMR1
[88]. La repetición del triplete de 50 a 200 veces genera el estado portador, al superar esta cifra se desarrolla el fenotipo cognitivo-conductual y físico
del síndrome [89]. Se presenta una discapacidad intelectual de leve a moderada, retraso madurativo y
de las habilidades del lenguaje con afectación de los
tiempos de atención e hiperactividad [90]. El fenotipo físico comprende macrocefalia, orejas grandes
y aladas, prognatismo, facies alargada y macrorquidia; cabe destacar que hasta el 20% de ellos no desarrolla el fenotipo facial.
Puede cursar con hipotonía y se presenta con una
prevalencia de 1 cada 32.000 a 1 cada 86.000 [95] si
bien el conocimiento de la patología ha hecho que
su diagnóstico se incremente en la actualidad. Su
base genética es heterogénea con pruebas moleculares que ubican al gen (TRPM) en el cromosoma
9q21.11/9q21.12 [96] y recientemente se conocen
mutaciones del gen MLL2 como la causa principal
del síndrome [97]. Sus rasgos son las características
faciales, anomalías esqueléticas, retraso mental,
talla baja y alteración de dermatoglifos, que pueden
asociarse a anomalías renales y cardiovasculares,
criptorquidia, fallo en la hormona del crecimiento y
alteraciones vertebrales.
Síndrome de Lowe
También denominado síndrome oculocerebrorrenal, es una enfermedad rara ligada al cromosoma X
que asocia afectación ocular (cataratas, glaucoma),
alteraciones renales, facies características, hipotonía con disminución de reflejos y retraso mental.
Afecta clínicamente sólo a los varones, mientras
que el sexo femenino actúa como portador de la enfermedad. El gen, localizado en el cromosoma X y
en la región q26 (Xq25-26), condiciona el déficit de
absorción intestinal de los aminoácidos (lisina, arginina), que genera un fallo metabólico en el aparato de Golgi e interfiere con el metabolismo del ino-
S32
Por último, no podemos dejar de citar que enfermedades sistémicas del tipo endocrinopatías, como
el hipotiroidismo o el hipertiroidismo, el hipoparatiroismo o el hiperparatiroismo, pueden cursar con
hipotonía y deben tenerse en cuenta en el momento
de la investigación diagnóstica.
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Hypotonic syndrome in the newborn infant
Summary. Hypotonia is understood to refer to a pronounced decrease in muscle tone that affects normal motor
development and that may affect the axial muscles as well as those of the limbs and, sometimes, the face. It is a very
challenging clinical picture because it consists in a fairly wide range of conditions that affect different areas of the central
and peripheral nervous system and may be the expression of pathologies that can be either benign or of an uncertain
prognosis. These cover myopathies, metabolic disorders, diseases based on genetic causes, pathologies affecting
the endocrine glands and progressive or chronic diseases, among other aetiologies. The important development of
medicine today has made a number of tools available to the examiner with which to refine or pronounce a diagnosis.
Such instruments include the developments achieved in genetic research, together with studies conducted in imaging
and optical and electronic microscopy. However, in spite of having all this material available for use, it is still the clinical
features that allow a rational use to be made of these advances to be able to point towards the possible causation,
topographic location and developmental control. It is useful, for the diagnostic approach and the use of auxiliary methods,
to know the topographic location of the disorder, whether it is situated in the brain, the cerebellum, the stem, the spinal
cord, the peripheral nerves, the myoneural junction or the muscle.
Key words. Hypotonia. Muscle weakness. Neuromuscular. Neuropathy. Newborn infant.
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