Migración intratorácica de aguja de Kirschner en cerclaje roto de la

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NOTAS CLÍNICAS
Migración intratorácica de aguja de Kirschner
en cerclaje roto de la articulación acromioclavicular
C. de José, A. Jiménez-Ruiz y J. Vaquero
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Universitario Gregorio M arañón. M adrid. España.
El enclavijado percutáneo con agujas de Kirschner apoyado
por un cerclaje de alambre en la articulación acromioclavicular, puede ser una opción terapeútica válida en determinados casos, como luxaciones acromioclaviculares inestables o fracturas de la extremidad lateral de clavícula. Sin
embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, algunas de ellas graves.
Se presenta una migración de una aguja de Kirschner que
ocurrió en un paciente varón de 42 años, intervenido quirúrgicamente hace 9 años mediante cerclaje con alambre y
agujas de Kirschner de la articulación acromioclavicular izquierda, tras sufrir traumatismo deportivo en dicha articulación, y desconociéndose el diagnóstico inicial. El paciente
es remitido recientemente a nuestra consulta al detectarle en
un control radiológico simple de tórax la migración intratorácica del material de osteosíntesis.
Tras la realización de esta técnica quirúrgica, y con el fin de
prevenir y detectar precozmente la migración, se debe realizar un seguimiento clínico y radiológico estricto.
Asimismo, el material de osteosíntesis debe ser retirado tan
pronto como sea posible en todos los casos. Se revisa la bibliografía más reciente sobre este tema.
Intrathoracic migration of a Kirschner wire in
a broken tension banding of the
acromioclavicular joint
Palabras clave: cerclaje, aguja, Kirschner, articulación,
acromioclavicular, migración.
Key words: tension banding, wires, Kirschner,
acromioclavicular joint, migration.
El enclavijado percutáneo con agujas de Kirschner de la
articulación acromioclavicular es una opción terapeútica válida en determinados casos, como luxaciones acromioclaviculares inestables o fracturas de la extremidad lateral de clavícula. Esta técnica quirúrgica, que utiliza dos agujas de
Kirschner reforzadas por un cerclaje de alambre, busca
mantener la reducción de la fractura o luxación mientras se
produce la curación de la lesión. Sin embargo, la introducción de las agujas a través de la articulación acromioclavicular no es sencilla por múltiples razones: la convexidad del
acromion, la pequeña superficie de la articulación, el trayecto sinuoso de la clavícula y el espesor de los tejidos blandos. Para respetar la morfología articular el punto de entrada de las agujas debe estar situado justo por delante del
ángulo posterior del acromion. Esta intervención debe realizarse bajo control visual o radiológico (amplificador de
imagen)1. Por estos motivos, son frecuentes los casos en los
que la técnica quirúrgica no es correcta, dando lugar a una
Correspondencia:
C. de José.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Calle Doctor Esquerdo, 46.
28007 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: mayo de 2002.
Aceptado: noviembre de 2002.
38
Percutaneous nailing with Kirschner wires supported by
banding of the acromioclavicular joint may be a valid therapeutic option in certain patients, such as unstable acromioclavicular dislocations or fractures of the tension end of the
clavicle. However, the technique is not free from complications, some of which are serious.
A technical report is outer on the migration of a Kirschner
wire in a 42-year-old man who had undergone surgery 9 years earlier using tension banding and Kirschner wire after a
sports injury of the shoulder. The original diagnosis was
unknown. The patient was recently referred to our clinic after the intrathoracic migration of a Kischner wire was detected in a plain chest radiograph.
To prevent the migration of such material and detect it
early, this surgical technique should be performed with
strict clinical and radiological follow-up. Osteosynthesis
material should be removed as soon as possible in all cases.
Recent literature on the topic is reviewed.
Rev Ort op Traumat ol 2004;48:38-40
78
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
De José C, et al. M igración int rat orácica de aguja de Kirschner en cerclaje de la art iculación acromioclavicular
precariedad de la fijación y a las complicaciones que de ella
se pueden derivar, como la migración intratorácica de las
agujas, complicación alarmante y espectacular, y a veces
con consecuencias desastrosas.
Esta complicación fue descrita por primera vez en 1943
por Mazet2. Desde entonces se han publicado en la bibliografía médica algunos casos aislados de migración de agujas en la región del hombro.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 42 años con antecedentes médicos de
adicción a drogas por vía parenteral e infección activa por
virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento con
antirretrovíricos. Fue intervenido quirúrgicamente hace
9 años en un hospital penitenciario mediante cerclaje de la
articulación acromioclavicular izquierda, después de sufrir
un traumatismo deportivo en dicha articulación. Se desconoce el diagnóstico inicial. El paciente fue recientemente
remitido a nuestra consulta por el servicio de Microbiología
tras detectar en un control radiológico simple de tórax la
migración intratorácica de material de osteosíntesis.
En la radiografía simple del hombro se apreció migración intratorácica de una aguja de Kirschner, procedente de
la osteosíntesis realizada en la articulación acromioclavicular izquierda (fig. 1). El paciente fue ingresado para completar el estudio. Durante su ingreso se realizó tomografía
computarizada (TC) con contraste para objetivar el grado de
afectación de las estructuras intratorácicas, visualizándose
una invasión de la cavidad torácica a través del ápex pulmonar izquierdo, sin neumotórax, lesión medular, vascular o
mediastínica acompañantes (fig. 2). El paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital, y dado
que no había afectación de estructuras neurovasculares
y que la migración estaba limitada por el arco posterior de
una vértebra torácica, se adoptó una actitud conservadora,
realizando un seguimiento evolutivo del paciente.
DISCUSIÓN
Las lesiones de la articulación acromioclavicular representan entre un 3%-12% de todas las lesiones de la región
del hombro, aumentando este porcentaje hasta un 39% en
deportistas3,4. La reparación capsuloligamentosa acromioclavicular y la estabilización con agujas de Kirschner y cerclajes con alambres, constituyen una opción terapeútica no
demasiado popular, debido al alto riesgo de rotura y migración del material, aunque algunos autores preconizan su
uso5. La gran movilidad del conjunto de articulaciones de la
región del hombro, la actividad muscular de la zona, la reabsorción regional de hueso y los movimientos respiratorios
estarían entre las causas responsables de la migración de las
agujas4,6. Con el tiempo y debido a estas causas se origina
fatiga del material y la posibilidad de rotura y movilización
del mismo4.
La mayoría de los autores proponen el doblado del extremo distal de la aguja para prevenir su movilización, aunque sorprendentemente, hay casos descritos de migración
pese a realizar este gesto preventivo, debido a la rotura y
posterior migración de uno de los fragmentos4,6-8. No tenemos constancia, hasta la fecha, de la existencia en la bibliografía de algún caso de migración de tornillos o grapas.
La migración normalmente sigue un trayecto retrógrado, y la aguja protruye a través del punto de entrada, con
escasa repercusión. Sin embargo, ocasionalmente esta migración se produce en un sentido anterógrado, pudiendo dar
lugar a complicaciones dramáticas8. Lyons y Rockwood
(1990)6 realizan una revisión de 37 casos en los que se pro-
A
B
Figura 1. Imágenes radiograficas del caso que se describe: (A) Radiografía anteroposterior del hombro izquierdo, en la que se aprecia la migración de la aguja de Kirschner procedente de la osteosíntesis de la articulación acromioclavicular izquierda. (B) Radiografía anteroposterior del
hombro con 30o de inclinación craneal. La aguja se encuentra atravesando el ápex pulmonar izquierdo.
79
Rev Ort op Traumat ol 2004;48:38-40
39
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
De José C, et al. M igración int rat orácica de aguja de Kirschner en cerclaje de la art iculación acromioclavicular
Figura 2. Imagen de tomografía axial computarizada (TAC) en corte
axial que muestra la localización exacta de la aguja migrada.
Obsérvese que la migración se encuentra limitada por el arco posterior de una vértebra torácica.
dujeron migraciones de material de osteosíntesis tras cirugía
de la región del hombro, e informan de 8 muertes a causa de
complicaciones surgidas tras la migración. En todos ellos se
usaron agujas para fijar la articulación esternoclavicular,
por lo que este tipo de técnica está absolutamente contraindicada en esta localización. Las localizaciones donde se
pueden encontrar las agujas migradas son variadas e incluyen estructuras vasculares mayores intratorácicas, corazón,
pulmón, mediastino, charnela cervicotorácica y canal medular, base del cuello, tráquea, abdomen, mama, región proximal del brazo, e incluso hay un caso descrito de migración a
la órbita, produciendo un exoftalmos doloroso6. Es interesante destacar que la migración intratorácica de una aguja a
través de un pulmón no necesariamente se acompaña del
desarrollo de un neumotórax, como es el caso de este paciente, ya que los cuerpos extraños intratorácicos suelen
formar adherencias alrededor del implante4,6.
En la serie de 37 casos realizada por Lyons y Rockwood (1990)6, el período de tiempo medio transcurrido des-
40
de la cirugía hasta el diagnóstico de esta complicación
fue de 22 meses. La mayoría de las migraciones se produjeron en las primeras semanas y únicamente un 15% de casos
se diagnosticó varios años después de la cirugía. La TC es
un método útil en la planificación preoperatoria en la extracción de las agujas migradas3.
En conclusión, algunos autores recomiendan evitar el
uso de agujas en cirugías que se realicen en la región del
hombro. Si se emplean agujas, éstas se deben doblar en su
extremo externo. Asimismo, se debe hacer un seguimiento
evolutivo periódico, clínico y radiológico, a todos los pacientes sometidos a este tipo de cirugía. Una vez alcanzado
el objetivo del tratamiento las agujas deben ser extraídas tan
pronto como sea posible. Si se diagnostica la migración de
una aguja ésta debe ser retirada sin demora3,4,6-8.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hoffmeyer P. Luxation acromio-claviculaire. Cah SOFCOT.
Conf Ens SOFCOT 2001;78:193-224.
2. Mazet RJ. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung. Report of two cases. J Bone Joint Surg AM,
1943;25A:477-83.
3. Rockwood CA, Williams GR, Young DC. Injuries to the acromioclavicular joint. In: Rockwood and Green’s, editors.
Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers, 1996; p. 1181-252.
4. Collado Torres F, Zamora Navas P, de la Torre Solís F, Carpio
Elías J. Complicaciones graves en la cirugía de la clavícula y
articulación acromioclavicular. Rev Ortop Traumatol 1992;
36:446-8.
5. Lizaur A, Marco L, Cebrian R. Acute dislocation of the acromioclavicular joint. Traumatic anatomy and the importance of
deltoid and trapezius. J Bone Joint Surg Br 1994;76B:602-6.
6. Lyons FA, Rockwood CA. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1990;72A:1262-7.
7. Combalía-Aleu A, García S. Migration of a Kirschner wire
from the shoulder region. Acta Orthop Belg 1994;60:250-1.
8. Fuster S, Pallisó F, Combalía A, Sanjuan A, García S.
Intrathoracic migration of a Kirschner wire. Injury
1990;21:124-6.
Rev Ort op Traumat ol 2004;48:38-40
80