lesiones neurológicas

Capítulo 13
Lesiones neurológicas
Las lesiones nerviosas pueden afectar troncos tanto sensitivos como motores. En cirugía oral, la extrema gran
mayoría de estas temibles complicaciones (en especial desde el punto de vista medicolegal) afecta troncos
nerviosos sensitivos de la segunda y tercera rama del V nervio craneal, en especial el nervio alveolar inferior,
el nervio lingual, el nervio palatino anterior, el nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario. Las lesiones a
los nervios facial, glosofaríngeo e hipogloso son un evento extremadamente raro en este tipo de cirugía, ya
que está fuera de los campos quirúrgicos que nos interesan.
Para comprender mejor el tipo de lesión nerviosa que puede verificarse y las modalidades de recuperación funcional, es apropiado recordar breve y muy esquemáticamente la estructura de un tronco nervioso.
El componente básico está constituido por el axón, rodeado por una vaina mielínica. Los diferentes axones
están agrupados en fascículos contenidos en el denominado endonervio, a su vez delimitados por una vaina
perineural. Los distintos haces pueden ser a su vez agrupados en un tronco principal, solo motor, solo sensitivo
o mixto, rodeado por una vaina epineural (Figura 13.1 A).
Las lesiones neurológicas, originalmente subdivididas en tres grados (neuropraxis, axonotmesis, neurotmesis) han sido más recientemente divididas en cinco grados de gravedad creciente.
♦ Grado I – Neuropraxis. Se caracteriza por la interrupción sólo funcional y temporal de la conducción
nerviosa, relacionada con la compresión o estiramiento de un tronco nervioso durante una intervención
o al edema postoperatorio perineural, pero con integridad de los axones y de las vainas de revestimiento
del nervio. Puede estar presente, a nivel histológico, sólo una desmielinización segmentaria. La recuperación funcional se produce en un período comprendido entre una hora y un máximo de 12 semanas.
♦ Grado II – Axonotmesis. Se caracteriza por la interrupción anatómica de los axones, pero con conservación de las vainas de revestimiento del nervio. Las vainas endoneurales de cada axón, por otra arte, quedan intactas. El muñón nervioso distal (en la parte profunda del seccionamiento) va al encuentro de una
degeneración de Waller hasta sus ramificaciones terminales (esto explica la lentitud de la recuperación
funcional, a pesar de la regeneración relativamente rápida del tejido nervioso), mientras que el muñón
proximal degenera hasta el primer nudo de Ranvier. La regeneración nerviosa es posible y se reinicia a
partir del muñón proximal sano dirigido a receptores periféricos específicos, a la velocidad de aproximadamente 1 mm por día, siguiendo la guía representada por las vainas nerviosas sanas. La recuperación
funcional puede producirse si la regeneración sucede en su totalidad, pero puede necesitar varios meses.
Resulta apropiado recordar que aunque la recuperación de la sensibilidad, en teoría, siempre es posible,
aun después de mucho tiempo la recuperación funcional del músculo que ha sido desnervado por más de
12 meses es un evento poco probable debido a su degeneración irreversible, a pesar de la regeneración
nerviosa.
♦ Grado III – La lesión se caracteriza por axonotmesis y curación por cicatrización del endonervio. En
base a la cantidad de cicatriz endoneural, es posible lograr la recuperación funcional variable, inversamente proporcional al volumen de la cicatriz.
♦ Grado IV – Siempre está presente una axonotmesis, pero la cicatriz endoneural se desarrolla en «todo su
espesor» entre los muñones axónicos interrumpidos, impidiendo, casi siempre, la recuperación funcional
ya que la regeneración del muñón proximal se produce, pero no en la dirección apropiada. La recuperación funcional es muy poco probable.
♦ Grado V – Neurotmesis. Se caracteriza por la interrupción completa tanto de los axones como de las
vainas de revestimiento del nervio (Figura 13.1 B). La degeneración sigue los esquemas expuestos anteriormente, mientas que la regeneración, al carecer de la guía suministrada por las vainas nerviosas, puede
producirse en forma desordenada con la formación del denominado neuroma de amputación.
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Capítulo 13
La recuperación funcional espontánea del nervio es extremadamente rara. Habitualmente se considera
como período promedio de recuperación funcional 1 año a partir del evento traumático. Más allá de este
período las probabilidades de recuperación espontánea son remotas.
Los nervios formados por varios fascículos pueden presentar una combinación de las lesiones descritas
anteriormente; en estos casos se habla de lesión mixta.
La clave principal relacionada con la recuperación funcional de un tronco nervioso está dada por la
posibilidad de los axones para regenerar a lo largo de un recorrido predeterminado. Esto se relaciona con la
conservación o la reconstrucción de las vainas externas y a la ausencia de tejido de cicatrización interpuesto.
Por otra parte, si estas condiciones no estuvieran presentes, se verificaría una regeneración anómala.
Los síntomas consecuentes de una lesión nerviosa de un nervio sensitivo pueden ser diferenciados en:
♦ Hipoestesia: sensibilidad reducida en el territorio de inervación.
♦ Parestesia: sensibilidad alterada en el territorio de inervación.
♦ Disestesia: sensibilidad alterada asociada con dolor en el territorio de inervación.
♦ Anestesia: ausencia de sensibilidad en el territorio de inervación.
♦ Hiperestesia: sensibilidad acentuada en el territorio de inervación.
Por otra parte, los signos de lesión de un nervio motor pueden estar representados por una paresia (disfunción motora parcial de los músculos inervados) o por una parálisis (ausencia de movilidad de los músculos
inervados).
Prevención
Los requisitos fundamentales para minimizar las complicaciones neurológicas están representados por una
evaluación preoperatoria apropiada, por el conocimiento de la anatomía local y por una manualidad quirúrgica adecuada.
Durante la intervención el tronco nervioso eventualmente «bajo riesgo» debe ser identificado y protegido de
los traumas, en especial de aquellos provocados por instrumentos cortantes o rotatorios (Figura 13.2 A-H).
En el caso de haces neurovasculares, como por ejemplo el alveolar inferior, nunca debe ser utilizada la
diatermocoagulación ante la presencia de un sagrado relevante, debido al riesgo de lesiones neurológicas
irreversibles.
Respetando estos parámetros, los porcentajes de lesiones nerviosas «no justificadas» son muy contenidas.
Monitoreo del paciente con lesiones neurológicas
El paciente debe ser observado en el tiempo para evaluar las variaciones de intensidad de la sintomatología del área afectada.
Las eventuales variaciones deben ser registradas sobre una historia específica. Para evaluar el componente
sensitivo se utilizan tres pruebas:
♦ Prueba de punción con la punta de un estilete;
♦ Prueba táctil con la punta de un pincel pequeño;
♦ Prueba propioceptiva de discriminación de dos puntos estimulados simultáneamente.
En el caso de neuropraxis, como se destacó anteriormente, la hipoestesia-parestesia-anestesia del territorio de inervación del nervio es temporal y puede durar desde algunas horas a algunas semanas. Si la molestia
sensitiva se prolonga, debe hipotetizarse un daño anatómico verdadero.
En el caso de axonotmesis se verifican una degeneración completa del segmento aniónico distal («parte
profunda») y una degeneración del muñón proximal («sobre la parte superior») típicamente hasta el primer
nudo de Ranvier. El tejido nervioso posee buenas potencialidades regenerativas, al ritmo de 1 mm al día. Pero,
antes de la recuperación funcional se deben regenerar también varios centímetros de tejido, cosa que, por lo
tanto, puede requerir varios meses. No obstante, el mantenimiento de la continuidad de las vainas permite
una regeneración parcial orientada hacia su interior, con discretas posibilidades de recuperación funcional.
En el caso de neurotmesis, por el contrario, mientras los fenómenos degenerativos se producen de la
misma forma que en la axonotmesis, lo mismo no puede decirse de la fase regeneradora: la pérdida de la continuidad del nervio puede provocar, en efecto, una regeneración «desordenada» con formación del denominado
neuroma de amputación, relacionado con una proliferación de las vainas externas formadas principalmente
por colágeno que forman una barrera mecánica insuperable para el tejido nervioso en fase de regeneración.
En estos casos, la recuperación funcional puede ser sólo parcial o ausente y hasta puede verificarse fenómenos
de la denominada disestesia dolorosa.
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Lesiones neurológicas
Nervio
Epinervio
Fascículo nervioso
Vaina mielínica
Perinervio
Axón
Fibra nerviosa
A
Célula de Schwann
Neurona
Perinervio
Axón
Epinervio
Fascículo nervioso
Compresión o estiramiento
Interrupción axónica
Recubrimiento de cicatrización
B
Figura 13.1 A. Representación esquemática de la estructura del axón. B. Tipos de lesión nerviosa diferenciadas en
cinco grados.
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