Defecto del ligamento ancho como causa de hernia interna

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 227-230
CASO CLÍNICO
Defecto del ligamento ancho como causa de
hernia interna
Domingo Laiz R1, Alejandro Zúñiga F3, Carlos Aguirre R2, Hernán Rojas V1,
Juan Gana H 1, Carola Klaassen C2, Mauricio Castellanos B2, Rodrigo Palma C3,
Oberto Sosa A3.
RESUMEN
La obstrucción intestina l constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de
urgencia , con numerosa s etiología s a desca rta r. Los defectos del liga mento a ncho pueden
oca siona r que a sa s del intestino delga do se introduzca n en éstos, pudiendo oca siona r
obstrucción, estra ngula ción y ha sta perfora ción de un a sa . La hernia ción interna del intestino
delga do a tra vés de una deficiencia del liga mento a ncho constituye sólo 1% dentro de toda s
la s obstrucciones intestina les a guda s.
Se presenta el ca so clínico de una obstrucción intestina l a ca usa de una hernia ción interna a
tra vés de una discontinuida d del liga mento a ncho derecho.
Palabr as clave: Hernia interna , liga mento a ncho, obstrucción intestina l.
SUMMARY
Sma ll bowel obstruction is a common ca use of consulta tion in a ny Emergency Room. In a ny
ca se, the professiona l ha s to dea l with a la rge list of pa thologies to study. The defects of the
broa d liga ment ca n ca use sma ll bowel to hernia te through them, which in turn lea d to
complica tions like obstruction, stra ngula tion or perfora tion. Interna l hernia tion of the sma ll
bowel through broa d liga ment ca using obstruction is ra re. Is responsa ble for a bout the 1% of
the intestina l obstructions. This report describes a n ra re ca se of intestina l obstruction from
interna l hernia through a defect of the right broa d liga ment
Keywords: Interna l hernia ; Broa d liga ment; Intestina l obstruction.
Médico. Residencia médica Hospital Luis Tisné Brousse.
Becado Ginecología Obstetricia, Campus Oriente, Universidad de Chile.
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Interno VII Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
1
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Correspondencia a: Dr. Carlos Aguirre R.
E-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
El ligamento ancho es un pliegue doble de peritoneo, que se extiende a cada lado del borde externo
del útero hacia la pared lateral de la pelvis. En el
desarrollo embrionario se origina a partir de la fusión
de los ductos paramesonéfricos.
Su función principal consiste en actuar como
soporte del útero, del ovario y de las trompas
uterinas.
Anormalidades en este ligamento, pueden comprometer gran cantidad de estructuras vecinas asociadas, tal como lo demuestra este reporte.
Estas deficiencias pueden afectar una o ambas
capas peritoneales del ligamento, siendo más frecuente el compromiso bilateral.
Las causas de estas alteraciones, se han agrupado
en dos categorías: congénitas o adquiridas. Un
compromiso congénito implica una falla de base
embriológica, existiendo una alteración en el desarrollo de los soportes uterinos. Esto sería la causa de
un importante número de casos reportados en la
literatura1.
Entre las etiologías adquiridas, se mencionan: los
procedimientos quirúrgicos, las enfermedades inflamatorias pelvianas, los traumas durante el parto y las
perforaciones secundarias a manipulaciones vaginales1-3.
En relación a los compromisos viscerales secundarios a estas deficiencias encontramos las herniaciones intestinales.
El primer caso reportado, ocurrió en 1861 y fue
descrito por Quain, a través de una autopsia1.
En el pasado, podían encontrarse perforaciones
del ligamento ancho, secundarias al procedimiento
de Western-Baldy, el que se empleaba para el
tratamiento de la retroversión uterina. Este procedimiento era el responsable de hasta 35% de las
herniaciones intestinales en relación al ligamento
ancho4.
Numerosas clasificaciones se han ideado, la primera de ellas realizada por Hunt; quien dividió las
herniaciones a través del ligamento ancho en dos
grupos: el tipo fenestrado, que involucra una perforación completa a través del defecto del ligamento
ancho; y el tipo sacular, en la que la hernia se
envuelve en un saco formado por la capa anterior y/
o posterior del ligamento ancho5.
Una segunda clasificación se basa la posición
anatómica de esta anormalidad. El Tipo I - ubicación
caudal al ligamento redondo; Tipo II - ubicación por
sobre el ligamento ancho; y el Tipo III - entre el
ligamento redondo y el ligamento ancho, a través del
meso-liga mentum teres 2.
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No se ha establecido ninguna clasificación actual
como oficial, así como tampoco se poseen cifras
oficiales de frecuencia de cada subtipo descrito.
En gran parte de los casos publicados en la
literatura el diagnóstico de certeza ocurrió durante
una laparotomía exploradora, lo que confirma la
necesidad de un alto grado de sospecha para la
pesquisa de esta patología6-11.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 37 años de edad, sexo femenino, 2
gestas, 2 partos vaginales y 0 abortos previos.
Alérgica a penicilina. Consulta el día 13/07/07 en el
Servicio de Urgencia del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse por cuadro de un día de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso en hemiabdomen
inferior, anorexia leve y vómitos. Deposiciones normales. Refiere además presencia de flujo vaginal
amarillento de dos días de evolución.
La paciente es referida con interconsulta al
Servicio de Urgencia Obstetricia y Ginecología donde se comprueba paciente hemodinámicamente estable, afebril, con leve deshidratación al examen físico.
El examen abdominal revela sensibilidad importante en hemiabdomen inferior, mayormente en fosa
ilíaca derecha (FID) con Blumberg (+) esbozado. No
se palparon masas y los ruidos hidroaéreos (RHA) se
encontraban normales.
En el examen con espéculo se aprecia ectropion
cervical, flujo hemático oscuro con ligero mal olor,
con cuello uterino cerrado y posterior.
Al tacto vaginal presenta útero en anteversoflexión (AVF), no se palpan masas anexiales, con
dolor en fondo de saco posterior.
Se realiza ecografía transvaginal, que muestra
endometrio de 6 mm, con líquido libre +++, sin
apreciarse masas o alteraciones anexiales.
Los exámenes de ingreso mostraban: recuento
leucocitos 6.100 x mm3; hematocrito 42,9%, hemoglobina 13,6 g% y sedimento de orina normal.
Se decide ingresar para manejo y estudio del
caso. Una vez hospitalizada la paciente evoluciona
en regulares condiciones, con aumento de los vómitos (de características alimentarias y biliosas por
momentos), del dolor abdominal hipogástrico, por lo
que se toma la decisión de intervenir quirúrgicamente, realizando una laparotomía exploradora.
Dicho procedimiento se lleva a cabo el día
sábado 14/07/07 a partir de las 0:40 hrs. Al examinar
la cavidad abdominal se comprueba la presencia de
hemoperitoneo (100 cc). Se exploran ambas trompas, ovarios y útero, encontrándose en buenas
DEFECTO
condiciones. En relación al ligamento ancho derecho
se evidencia solución de continuidad de 4 x 4 cm de
diámetro a través del cual se introduce asa intestinal
congestiva, sin signos de necrosis.
Se procede a continuación a liberar dicha asa en
forma manual, comprobando vitalidad del segmento.
Posteriormente se procede a cerrar el defecto del
ligamento ancho con sutura Vicryl® 2.0, realizando
hemostasia prolija de la zona.
En el ligamento ancho izquierdo se constata otra
deficiencia, que compromete sólo hoja peritoneal
posterior. Destacando a este lado presencia de
abundantes várices intraligamentosas. La presencia
de éstas impidió un cierre adecuado de esta alteración.
El procedimiento quirúrgico duró 1 hora 40
minutos, tras lo cual la paciente fue derivada al
Servicio de Intermedio en donde evoluciona en
forma favorable, afebril, hemodinámicamente estable, para ser dada de alta el día 18/07/07.
DISCUSIÓN
Todo cuadro de obstrucción intestinal constituye una
situación de riesgo vital e implica en la gran mayoría
de los casos un manejo quirúrgico corrector. Estas
obstrucciones pueden comprometer el tracto digestivo en toda su longitud. El intestino delgado también
se ve comprometido.
De todas las causas de obstrucción intestinal, las
más frecuentes son las adherencias, bridas, hernias y
neoplasias. Entre las causas menos frecuentes se
DEL LIGAMENTO ANCHO COMO CAUSA DE HERNIA INTERNA
encuentra las hernias internas. Una hernia interna se
define como la herniación de un asa intestinal, a
través de una apertura anatómica o creada quirúrgicamente del peritoneo.
Las herniaciones internas del intestino delgado
son responsables de 0,9%-1% de todas las obstrucciones intestinales. De este porcentaje, sólo 7%
constituyen herniaciones a través de defectos del
ligamento ancho uterino3.
A lo largo de la historia se han publicado
alrededor de 70 casos. En cerca de 80% de ellos, la
paciente era multípara, lo que llevó a pensar en un
trauma durante el parto como principal agente
etiológico. Sin embargo otras causas, como procedimientos quirúrgicos, enfermedades inflamatorias pelvianas y también anomalías congénitas, deben ser
consideradas1.
Es importante destacar que el segmento intestinal
comprometido con más frecuencia es el íleon,
aunque también se han reportado casos con compromiso colónico5.
El diagnóstico preoperatorio de este tipo de
patología requiere de un alto grado de sospecha y es
extremadamente difícil, debido a la falta de un
cuadro clínico o signos físicos bien establecidos4.
Con respecto a las herramientas diagnósticas disponibles, la radiografía de abdomen simple y la
ecografía pueden esbozar un posible diagnóstico,
pero estudios recientes han demostrado un alto grado
de éxito para el diagnóstico preoperatorio, mediante
el uso de tomografía axial computada (Figura 1)5.
En la gran mayoría de los casos descritos el
diagnóstico se realizó en el mismo acto quirúrgico
Figura 1. Tomografía axial computada, en la que se aprecia una discontinuidad del intestino delgado inmediatamente
adyacente al ligamento ancho.
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Figura 2. La flecha indica la presencia de un asa intestinal herniada a través de una abertura del ligamento ancho.
(Figura 2). La viabilidad del asa comprometida
constituye un importante factor pronóstico determinando la complejidad del procedimiento quirúrgico,
la estadía hospitalaria y la misma sobrevida.
En caso de lograr un diagnóstico preoperatorio,
una buena opción terapéutica sería la vía laparoscópica, sobre todo en mujeres mayores sin signos de
irritación peritoneal, ya que la corrección del defecto
sólo requeriría la manipulación del ligamento ancho.
Takayama S et al reportaron un caso manejado por
vía laparoscópica, el cual evolucionó sin mayores
contratiempos, confirmando esta opción terapéutica
como una opción segura a considerar5.
La principal enseñanza de un caso de esta
naturaleza y nuestra intención al publicarlo, es
incluir a las hernias internas a través de defectos de
ligamento ancho en el diagnóstico diferencial de
todo cuadro de obstrucción intestinal, para así lograr
un diagnóstico precoz, detalle de vital importancia
en este tipo de cuadros. Sospecharlo sobre todo si se
trata de mujeres con clínica sugerente sin historia
previa de procedimientos quirúrgicos.
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