Clasificación de las heridas Según la contaminación microbiana

CIRUGÍA DE LA PIEL
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Clasificación
de las heridas
HERIDAS CUTÁNEAS
La frecuencia de infección no debe pasar de un rango
de 2%.
Son el 75% de todas las heridas que se realizan en
cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo
que se utiliza el cierre primario para su reparación (fig. 2).
Existen muchas clasificaciones de las heridas, dependiendo del origen, dirección, forma, lesión de los tejidos,
futura cicatrización, contaminación, etc. A continuación
vamos a presentar diversas clasificaciones (tablas 1 y 2).
Heridas limpias
contaminadas
Según la contaminación
microbiana
En estas heridas existe contacto con la flora habitual
normal de los tractos respiratorio, digestivo, genital y
urinario (fig. 3).
Heridas limpias
Son heridas no infectadas en las que no existe inflamación y que no penetran en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario.
Han ocurrido en un tiempo menor a seis horas y presentan una incisión bastante limpia, por ejemplo, con un
cuchillo, un cristal, etc. (fig. 1).
Figura 1. Herida limpia en la almohadilla digital del carpo en un perro.
Heridas contaminadas
Figura 2. Herida quirúrgica limpia.
Son heridas abiertas, frescas y accidentales, en las que
han pasado más de seis horas desde su formación, en
las cuales se encuentran signos de inflamación aguda
no purulenta. Se deben incluir en esta categoría las heridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario. El rango esperado de infección para
este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20%
(fig. 4).
Tabla 1. Características de las heridas según el nivel y duración de la contaminación.
Clasificación
Grado de contaminación
Duración de la contaminación
Comentarios
Limpia
Mínimo
0-6 horas
Heridas quirúrgicas asépticas, sin invasión
de sistemas orgánicos
Limpia-contaminada
Mínimo
0-6 horas
Heridas quirúrgicas de sistemas orgánicos
contaminados
6-12 horas
Heridas traumáticas abiertas
Heridas quirúrgicas sin asepsia
+ 12 horas
Heridas traumáticas crónicas
Heridas infectadas
Vísceras perforadas
Contaminada
Sucias-infectadas
Significativo
Grande
Figura 3a
Tabla 2. Clasificación de las heridas según las características de su etiología.
Dirección
Profundidad
Forma
Mecanismo
Transversas
Arañazo
Lineal
Punzante
Oblicuas
Herida superficial
Angulosa
Incisa
Herida profunda
Irregular
Longitudinales
Espiroideas
Arrancamiento
Mordedura
Disparo
62
Figura 3b
Figura 3. Herida limpia contaminada del paladar blando (a) y herida limpia producida por un anzuelo en la comisura labial (b).
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
Figura 4. Herida contaminada de la región perineal ventral con una evolución
de 48 horas.
63
CIRUGÍA DE LA PIEL
LÍNEAS DE TENSIÓN Y ALIVIO DE LA TENSIÓN EN UNA HERIDA
Incisiones relajantes
múltiples o puntiformes
Plastias en Z o de V en Y
Plastia en Z
(fig. 17)
Tras la disociación de la piel, se comienza la sutura y
se realizan incisiones paralelas a la línea de la herida
y a un centímetro de la misma, de una longitud de un
centímetro aproximadamente, en aquellas zonas que
presentan tensión. Pueden realizarse 2 o 3 líneas de
incisiones a 0,5-1 cm de distancia entre ellas. La cicatrización de las miniheridas resultantes se realizará por
segunda intención (fig. 18).
a
LÍNEAS DE TENSIÓN Y ALIVIO DE LA TENSIÓN EN UNA HERIDA
Para relajar una herida o para cambiarla de dirección.
La rama de la Z es la herida y los brazos se inciden a
unos 60º de angulación. Los colgajos resultantes se
transponen y se sutura la herida resultante. También
podemos realizar una incisión en Z en la zona de tensión adyacente a la herida problema y realizar la misma
transposición de los colgajos obteniendo así una relajación de la herida problema (fig. 19).
b
Figura 19. Plastia cutánea en Z. La superposición de los colgajos permite la
distensión de la herida problema.
Plastia de V en Y (fig. 20)
Incidimos en forma de V en la zona de tensión adyacente a la herida que queremos suturar. Realizamos la
sutura de la herida problema, previa disociación de la
piel. A continuación suturamos la V que hemos realizado. Comenzamos por el vértice y al final obtendremos
una sutura en Y de tal manera que la base de la Y es la
longitud de piel que hemos distendido.
Figura 17. Incisiones relajantes múltiples para el cierre de una herida. (a) Preparación de las incisiones, (b) aspecto al finalizar la sutura.
Figura 20. Plastia de V en Y.
Expansores tisulares
Figura 18a
Consiste en estirar progresivamente la piel en una zona
cercana o no a la herida problema para poder utilizar
este exceso de tejido cutáneo en la reparación de la
herida. Se utilizan unas bolsas inflables que se colocan
de forma subcutánea y que permiten un estiramiento
de la misma de forma rápida (llenado rápido y repetido)
o lenta (llenado lento y progresivo), lo que produce una
elongación de la piel (fig. 21). Este exceso de piel es utilizado posteriormente para realizar colgajos. Son caros,
engorrosos y normalmente es preferible la realización de
algún tipo de colgajo de modelo axial e incluso injertos.
Poco utilizados en la práctica diaria.
Figura 18b
Figura 18. (a) Incisiones múltiples de relajación. (b) Las incisiones cicatrizan por segunda intención con un tratamiento conservador.
132
Figura 21. Expansión tisular.
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
133
CIRUGÍA PLÁSTICA
CIRUGÍA DE LA PIEL
REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS IRREGULARES
Reparación de defectos
cutáneos irregulares
En la sutura de una herida quirúrgica tras un abordaje,
no vamos a tener problemas a la hora de elegir la mejor
forma de cerrarla. Sin embargo en la sutura de heridas
traumáticas o tras la extracción de un tumor o un nódulo, nos encontramos ante una herida irregular. La
posibilidad de que queden espacios muertos, fruncidos,
o defectos en la sutura es muy alta. En general, sea
cual sea la forma del defecto podremos trasformarla en
alguna forma básica o combinación de ellas, lo que nos
facilitará el cierre de la herida. La planificación previa y el
estudio de la herida y de las fuerzas de tensión locales
nos permitirán elegir la mejor técnica para cada caso.
Atendiendo a estos principios, podemos plantear
cuatro formas básicas de heridas para proponer diversas
a
REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS IRREGULARES
maneras de suturarlas en función de las condiciones locales de cada herida: circulares, triangulares, cuadradas
y fusiformes.
Técnica lineal (fig. 27b)
Sutura central directa y escisión de los fruncidos que se
forman. El resultado final es muy similar a la anterior.
manera que la punta de flecha resultante señale hacia
la dirección de máxima tensión. Se rotan los colgajos
resultantes y se sutura la herida.
Defectos circulares
Técnica en corbata
Prolongar el defecto hacia el
lado de tensión (fig. 27e)
Hay muchas posibilidades de que se formen fruncidos.
Existen diversas opciones para su sutura en función de
la disponibilidad de piel localmente.
Conversión en defecto
fusiforme (fig. 27a)
Se eliminan dos segmentos triangulares a los dos lados
de la línea de tensión de manera que quede una elipse
con una diagonal mayor, de aproximadamente 2,5 veces el diámetro del defecto. Es el método más simple
pero implica una pérdida extra de tejido del 156% del
tamaño de la herida.
b
(fig. 27c)
Eliminación extra de tejido del 36% del tamaño original
de la herida. Se basa en la preparación de dos triángulos de altura igual al radio del defecto, que se dibujan
siguiendo un eje a 30º sobre el de mayor tensión del
defecto. Se eliminan estos triángulos de piel y tras la
rotación de los colgajos resultantes se sutura la herida.
Se incide la piel hacia el lado de máxima tensión para
convertirlo en un defecto más alargado y suturarlo en
forma de S.
Técnica en Y
(fig. 27f)
Dar un punto de triple anclaje a 0º, 120º y 240º de manera que trasforma el defecto en una Y. Normalmente se
forman unos fruncidos importantes salvo que la herida
sea muy pequeña.
Técnica en V combinada
(fig. 27d)
No elimina nada de tejido extra. Se diseñan dos triángulos similares a los anteriores pero en un eje a 45º del
de máxima tensión. Se inciden dos de sus lados de
d
C
e
f
30º
45º
Figura 27. Resolución de defectos circulares. (a) Conversión en defecto fusiforme. (b) Técnica lineal. (c) Técnica en corbata. (d) Técnica en V combinada. (e) Prolongación hacia el lado de
tensión. (f) Técnica en Y.
136
CIRUGÍA PLÁSTICA
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
137
CIRUGÍA DE LA PIEL
COLGAJOS AXIALES
COLGAJOS AXIALES
Arteria braquial superficial
Arteria epigástrica
superficial caudal
COLGAJOS CUTÁNEOS
Colgajo
modelo axial
(epigástrico
superficial
caudal)
En el macho, la incisión debe respetar
la base del prepucio en la vascularización
Figura 64. Patrón axial braquial superficial.
Figura 69. Patrón axial epigástrica caudal superficial.
■ Los colgajos dependientes de la arteria braquial su-
perficial son apropiados para la reparación de defectos en antebrazo y codo. Esta pequeña arteria surge
de la braquial, unos centímetros por encima de la articulación del codo en su región anterior y cubre toda
la región humeral hasta por debajo de la tuberosidad
mayor del húmero (figs. 64-68).
■ El colgajo de la arteria epigástrica caudal superficial
paración de defectos localizados en abdomen caudal,
flanco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior,
que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar
hasta el metatarso (figuras 70-76).
incluye la tercera y cuarta glándulas mamarias y está
irrigado por la arteria epigástrica caudal superficial y la
rama de la arteria pudenda (fig. 69). Se emplea en la reFiguras 65-68. Resolución de un defecto producido por exéresis mediante un
colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.
168
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
169
CIRUGÍA DE LA PIEL
PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA
PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento de la pérdida cutánea por quemadura
producida por el motor de un coche
Se presenta en nuestra consulta un animal de
la especie felina, macho de 9 meses de edad,
que presenta un gran déficit cutáneo situado
en la región dorsal, lateral y abdominal
derecha, producido por el motor de un coche
hace 15 días. No ha recibido tratamiento
anterior ya que no pensaban los propietarios
que el problema era tan grave, y se han
asustado mucho al despegarse la escara.
Exploración general
A la exploración el animal muestra una actitud en alerta,
aunque muestra indicios de deshidratación (pellizco
cutáneo) y mucosas pálidas. La frecuencia cardiaca es
de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 ºC. La auscultación es normal.
Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe
un gran defecto cutáneo que se inicia centralmente en
la región esternal y línea media abdominal y se proyecta
hacia la línea media dorsal, manteniendo casi la misma
anchura en toda la lesión, para estrecharse ligeramente
sobrepasada la citada línea media dorsal.
Figura 1. Aspecto inicial de la lesión (vista abdominal).
Figuras 3 y 4. Evolución a los 20 días de instaurarse el tratamiento conservador. Obsérvese la reducción
de la herida, así como la existencia de un buen tejido de granulación.
Preoperatorio
Dado que el manejo del paciente es complejo y doloroso se considera necesario realizar una anestesia para
terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se
administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml
por vía IM. La inducción y mantenimiento anestésicos
se realizaron con propofol vía endovenosa y se mantuvo
oxigenado con un circuito T de Ayre.
En esta primera cura se realiza un desbridamiento de
todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto
con extracto de centella asiática en pomada y con un
apósito que se cambiará cada 24 horas.
Como es típico de los grandes quemados, los datos
analíticos son malos; los más destacables son un hematocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo
Cuando se produjo el cese de la contracción y comenzó
un proceso de epitelización en los márgenes, se planificó
la cirugía reconstructiva.
Figura 2. Aspecto inicial de la lesión (vista dorsal).
Intervención: plastia
triangular y colgajo de
avance monopediculado
cual se prescribió una dieta hiperproteica e hipercalórica
y como cobertura antibiótica se administró penicilinaestreptomicina a dosis de 106 UI vía IM, durante 8 días.
Al no surgir complicaciones y dado que el animal
precisaba de una preparación adecuada para una posible cirugía, las curas se mantuvieron durante 20 días
durante los cuales se observó el crecimiento de un tejido
de granulación de aspecto saludable, con ausencia de
infección, y un descenso progresivo de la superficie de
la herida debido a la contracción secundaria (figs. 3 y 4).
200
Para la resolución plástica, consideramos el defecto
como la unión de dos defectos de tipo geométrico. La
cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto
triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangular. Este hecho nos permitió mover las zonas adyacentes
de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades
elásticas. El esquema muestra los defectos imaginarios
y su solución de forma individual (fig. 5).
Inicio
Anterior
Anterior
Siguiente
Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolución de forma individualizada.
201
CIRUGÍA DE LA PIEL
HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA
HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA
Conclusión
Después de 45 días de tratamiento, toda la
porción caudal ha cerrado y la craneal se ha reducido considerablemente (fig. 6). El paciente se encuentra totalmente recuperado de las patologías
anteriores y observamos la ausencia de evolución
tras dos curas consecutivas (con 48 horas de separación) por lo que se decide planificar la cirugía
plástica (figs. 7-9).
Lo interesante de este caso es el origen del problema
cutáneo. Un manejo inadecuado puede acarrear complicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasión.
La presencia de la quemadura puede ser explicada por
la salida de exudado a través de la herida quirúrgica de
la hernia diafragmática, pero sin duda puede haberse
empeorado por la aplicación de fuentes de calor directas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia
(posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas
de 45 ºC pueden causar daños cutáneos graves con
periodos de exposición muy breves (pocos minutos).
Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el
control hospitalario.
Por lo demás, la herida respondió muy bien al tratamiento conservador y la evolución de la misma fue la que
marcó el momento de realizar la plastia cutánea (dos
curas consecutivas sin evolución positiva o involución).
Figura 6. Evolución de la herida tras 45 días de tratamiento.
Intervención: plastia en H
Figura 7. Imagen de la intervención en la que se realizó una plastia en H para el cierre
definitivo de la herida.
CASOS CLÍNICOS
Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.
230
Inicio
▲
Figura 9. Aspecto del animal tras la retirada de puntos cutáneos a los 10 días de la
intervención.
Anterior
Anterior
231