Actualización en la unidad de tracto genital inferior

Clases de Residentes 2013
ACTUALIZACIÓN SOBRE LA VACUNA HPV Y COLPOSCÓPIA
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ACTUALIZACIÓN EN
GENITAL INFERIOR
LA
UNIDAD
DE
TRACTO
Susana Ruiz Durán
05/12/2013
INTRODUCCIÓN
El concepto de que una enfermedad vírica participe en la oncogénesis de
ciertos tumores es de aceptación relativamente reciente. En 1964, Epstein y
Barr observan partículas virales pertenecientes a la familia herpes-virus (virus
Epstein-Barr) en células linfoblásticas del linfoma de Burkitt. Distintos virus se
han relacionado hasta hoy con procesos cancerígenos como el adenovirus,
herpes virus, retrovirus, hepadnavirus, poliomavirus y el papilomavirus, entre
otros. Desde el punto de vista cuantitativo, los más importantes son los
relacionados con el hepatocarcinoma y el cáncer de cérvix. Se estima que
entre un 15-20% de los tumores humanos se asocian a algún agente vírico.
Zur Hausen, reciente
premio Nobel de Medicina, es el máximo exponente
entre los autores que señalaron al papilomavirus como agente causal del
cáncer de cérvix a mediados de los setenta.
El virus del papiloma humano (HPV) constituye la infección de transmisión
sexual más frecuentes a nivel mundial. Estudios epidemiológicos, clínicos y
moleculares han demostrado que la infección persistente por HPV está
causalmente relacionado con el cáncer y las lesiones preneoplásicas de cérvix.
Considerando la infección una causa necesaria, aunque no suficiente, del
cáncer de cérvix.
Se diagnostican unos 500.000 casos nuevos anuales de cáncer de cérvix. Es el
segundo cáncer más frecuente entre las mujeres en todo el mundo. En países
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desarrollados con un adecuado sistema de prevención secundaria ocupa el 6º7º puesto en frecuencia, pero es la 2º en importancia en mujeres jóvenes (<
45años).
El 70% de los cánceres de cérvix son atribuidos a los VPH 16 o 18. El 90% de
las verrugas genitales son causadas por HPV 6 y 11. Este descubrimiento ha
significado una revolución en las estrategias preventivas del cáncer de cérvix y
de otros cánceres relacionados con el virus.
ACTUALIZACIÓN SOBRE LA VACUNA HPV
Vacunas disponibles frente HPV
Disponemos de dos vacunas profilácticas frente al VPH (tabla 1). Estas
vacunas utilizan como inmunógeno o antígeno a la proteína mayor de la
cápside (L1) cuya capacidad intrínseca de autoensamblaje permite formar
partículas semejantes a virus denominadas VLP (virus like particles), que son
morfológica e inmunogénicamente similares a los viriones nativos, pero
carecen de capacidad infectiva, replicativa y oncogénica al no poseer ADN
viral.
Cada VLP está constituida por 72 capsómeros, cada uno de ellos formado por
pentámeros de L1. Las proteínas L1 utilizadas en cada una de las vacunas no
son exactamente iguales y siguen procesos de elaboración distintos, lo que les
confiere propiedades biológicas diferenciales, sin que hasta la fecha se haya
demostrado el impacto real de dichas diferencias en el perfil de eficacia clínica
de ambas vacunas.
Tabla 1
Características
COMPOSICIÓN DE LAS VACUNAS FRENTE HPV DISPONIBLE EN ESPAÑA
Vacuna
Bivalente
Tetravalente
Laboratorio
GlaxoSmithKline
Merck Research Laboratories
Nombre comercial
Cervarix®
Gardasil®
Principio activo
VLPs: 16,18 (20, 20µg)
VLPs:6,11,16,18(20,40,40,20 µg)
Sistema
expresión Baculovirus que utiliza células Hi-5 Saccharomyces
cerevisiae
proteina L1
Rix4446 derivada de Trichoplusia ni
CANADE 3C-5 (Cepa 1895)
Adyuvante
ASO4: 500 µg de hidróxido de aluminio y 225 µg hidróxido sulfato de
50 µg de lípido monofosforil A
aluminio amorfo
Inmunogenicidad vacunal
En general todas las formulaciones ensayadas muestran una elevada
inmunogenicidad (más de 40 veces los títulos de anticuerpos alcanzados por la
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infección natural), con tasas de seroconversión próximas al 100%. El título de
anticuerpos presenta un pico tras la tercera dosis, al séptimo mes, con un
descenso progresivo hasta los 18 meses, estableciéndose posteriormente en
un nivel superior al obtenido mediante la infección natural. Este hecho es
importante ya que el título de anticuerpos inducido por la infección natural, en
ocasiones no asegura la protección frente a nuevas infecciones.
Recientemente se han publicado datos sobre la inmunogenicidad de las
vacunas a largo plazo. La vacuna bivalente demuestra que la mayoría de
mujeres vacunadas (98,8%) siguen siendo seropositivas frente a HPV 16 y 18
tras 8,4 años de seguimiento. El título de anticuerpos, tras el pico de la tercera
dosis, alcanza un “plateau” 10-11 veces superior al alcanzado tras la infección
natural.
La vacuna tetravalente presenta un patón similar tras 60 meses de seguimiento
frente al HPV16, con un alto porcentaje de mujeres (98,8%) con niveles
detectables de anticuerpos; sin embargo, el título de anticuerpos frente a HPV
18, cae con el paso del tiempo, igualándose a la infección natural. El porcentaje
de mujeres con títulos de anticuerpos detectables a los 44 meses es del 60%.
Sin embargo esta descenso en el título de anticuerpos no se ha correlacionado
con una pérdida de eficacia.
Hasta el momento, no existe un correlato inmune ni cualitativo ni cuantitativo,
que permita saber si existe un dintel mínimo de anticuerpos necesarios para
asegurar la eficacia clínica. Tampoco existía una única técnica validada para la
medición y cuantificación de anticuerpos frente al VPH. Cada compañía
aplicaba su propia metodología en la evaluación de la inmunogenicidad de sus
respectivas vacunas: Gardasil® mide los anticuerpos neutralizantes con técnica
cLIA (inmunoensayo competitivo Luminex®) y Cervarix ® determina los
anticuerpos totales con técnica ELISA (ensayo de inmunoadsorbente ligado a
enzima).
Recientemente se ha publicado un ensayo clínico comparativo sobre la
inmunogenicidad de ambas vacunas, utilizando el mismo sistema de medición
de anticuerpos, el test de neutralización de pseudoviriones. Se trata de un
estudio doble ciego, fase III realizado en 1106 mujeres entre 18 a 45 años en
EEUU. A los 24 meses, los títulos de anticuerpos neutralizantes de Cervarix®
vs Gardasil® fueron para el genotipo 16, entre 2,4 y 5,8 veces superiores
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(p<0.0001) y para el genotipo 18, entre 7,7 y 9,4 veces superior (p<0.0001)
para Cervarix®, en cada uno de los tres grupos etarios estudiados(18-25, 27-35
y 36-45 años). En relación al porcentaje de células B memoria, no se
encontraron diferencias entre ambas vacunas para el tipo HPV-16 (GM ratio,
1,3 (IC 95%: 0,7-2,7), pero si se encontraron diferencias significativas a favor
de la vacuna Bivalente para el tipo HPV-18 (GM ratio, 2,5 (IC 95%: 1,3-4,9);
p=0,0071. La reactogenicidad local y los acontecimientos adversos generales
fueron mayores con la bivalente, aunque siempre fueron leves y de corta
duración.
Ambas vacunas han demostrado generar memoria inmune, uno de los
marcadores principales de protección a medio/largo plazo según el criterio de la
OMS. Pero el HPV tiene una peculiaridad, y es que la infección es
estrictamente local, por lo que no se va a producir ninguna viremia capaz de
alertar a las células memoria de una manera lo suficientemente rápida y eficaz
como para hacer frente a una nueva infección. La infección del HPV tiene lugar
en un plazo de horas desde la inoculación, y la ausencia de respuesta rápida
con la presencia de títulos elevados de anticuerpos a nivel de la mucosa podría
dejar sin protección a la paciente durante el tiempo que requiere la memoria
inmune para montar esta nueva respuesta.
Por ello, la presencia de anticuerpos en tracto genital inferior es crítica para la
prevención de las infecciones por HPV y, por lo tanto es preciso que la vacuna
induzca concentraciones elevadas de anticuerpos, y que, a su vez se
mantengan elevadas con el paso del tiempo.
Los anticuerpos neutralizantes migran desde el suero hasta la mucosa cérvicovaginal mediante trasudado o exudado, obteniéndose niveles de anticuerpos
suficientemente elevados en el cérvix para prevenir la infección, en el lugar de
entrada de la misma.
De ahí que se hayan realizado estudios con dosis de recuerdo para mantener
elevado el título de anticuerpos a lo largo del tiempo mediante el efecto
booster. La aplicación de una cuarta dosis de Gardasil® a los 2,5 años produce
un incremento de anticuerpos tan alto como tras la tercera dosis. Lo mismo
sucede con Cervarix® que tras la administración de una dosis de recuerdo a los
7 años produce un incremento 21,4 y 16,6 veces para HPV 16 y 18
respectivamente, y también para los no vacunales 31 y 45.
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Eficacia vacunal
Debido a la imposibilidad ética y metodológica de establecer el Cáncer de
cérvix como variable final de eficacia en los ensayos clínicos con las vacunas
frente a VPH, la OMS definió a la neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o 3
(CIN 2 o 3) y al adenocarcinoma in situ (AIS) histológicamente documentados,
y a la infección persistente por VPH como variables subrogadas de eficacia.
Vacuna Bivalente (HPV-16/18)
Del estudio fase III de eficacia con la vacuna HPV16/18 (PATRICIA), que
incluyó a 18.644 mujeres de entre 15 y 25 años aleatorizadas a dos grupos
(9.319 recibieron Cervarix® y 9.325 recibieron la vacuna frente hapatitis A), con
un seguimiento de 35 meses. El objetivo principal fue evaluar la eficacia para
prevenir lesiones precancerosas en mujeres ADN negativas y seronegativas.
Pero además es representativo de la población general ya que también
incluyen a mujeres previamente expuestas a HPV o con anomalías citológicas.
Los resultado se refieren a tres cohortes de población incluidas: cohorte por
protocolo (PP), la cohorte total de vacunación (CTV) y cohorte total de
vacunación naïve (CTV naïve) representa a la población adolecente antes del
inicio de relaciones. El 25.9% de las mujeres en la CTV eran ADN + y/o
seropositivas para HPV 16 y/o 18. La eficacia frente a CIN 2+ en la cohorte PP
alcanzó el 98.1%. En la CTV naïve fue del 98.4%Sin embargo en la CTV que
incluía citologías basales de HSIL la eficacia se redujo al 52.8%, evidenciando
así la ausencia de efecto terapéutico de la vacuna.
Vacuna Tetravalente (HPV-6/11/16/18)
Se han publicado los resultados finales del análisis de la fase III de la vacuna
Tetravalente (FUTURE II), que incluyó a 12.167 mujeres de entre 15 y 26 años
aleatorizadas a dos grupos (5305 recibieron Gardasil® y 5260 recibieron
placebo), con un seguimiento de 3 años. La eficacia para prevenir cualquier
tipo de lesión CIN2/3, adenocarcinoma in situ o cáncer invasor fue del 98% (IC
95%:86-100) en el análisis por protocolo y de 44% (IC 95%: 26-58) en le
análisis por intención de tratar.
Posteriormente se realiza una evaluación mediante análisis combinado de los
ensayos clínicos Fase II y III, con un total de 20.541 mujeres entre 16 y 26
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años. En el análisis por protocolo, es decir cuando se administran las 3 dosis
de la vacuna y naïve a los tipos de HPV incluidos en la vacuna (PCR negativa,
seronegativa a los 4 tipos) la eficacia fue: 98.2% a los 3 años para CIN 2/3 y
adenocarcinoma in situ. Sin embargo, los resultados de eficacia fueron del
51.8%en la población con intención de tratar, lo que confirma la ausencia de
efecto terapéutico. La eficacia para VIN2/3 y VaIN 2/3 fue del 100%, para CIN 1
del 95.5% y para condilomas acuminados del 98.8%. Además la eficacia para
la infección persistente a los 12 meses para HPV 16 y 18 fue del 100%.
Inmunogenicidad y eficacia vacunal en mujeres mayores de 25/26 años.
Inmunogenicidad
El estudio con la vacuna Tetravalente en 3.817 mujeres entre 24 y 45 años con
seguimiento medio de 3.8 años, demostró al mes de la vacunación una
seroconversión del 98, 98, 99 y 97% respectivamente para los tipos 6, 11, 16,
18. Aunque el título de anticuerpos fue inferior al observado en el grupo de 1623 años, fue suficientemente elevado como para ser eficaz en esta población.
A los 4 años de seguimiento el porcentaje de mujeres que se mantenía
seropositivas fue 91.5, 92, 97.4, y 47.9% para HPV 6, 11, 16, 18
respectivamente.
La vacuna Bivalente, en un estudio con 5.700 mujeres entre 26 y 55 años,
demostró una tasa de seroconversión al mes de la tercera dosis del 100%. A
los 24 meses de seguimiento, el título de anticuerpos mostró un “plateau”
comparable al observado en mujeres de entre 15-25 años tras un seguimiento
de 7 años. En le grupo de edad 46-55 años, el titulo de anticuerpos para HPV
16 y 18 fue 84 y 57 veces mayor, respectivamente, al obtenido tras la infección
natural. Recientemente se ha publicado la actualización a 48 meses que
confirma la seropositividad para los HPV-16 y 18 del 100% y 99.4%
respectivamente. El título de anticuerpos para los HPV-16 y 18 en la totalidad
del grupo (15-55 años) fue elevada y mantenida, e incluso en el subgrupo de
mayor edad (46-55 años) el título de anticuerpos para los genotipos 16 y 18 fue
11 y 5 veces mayor, que para los obtenidos tras la infección natural.
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Eficacia
La vacuna Tetravalente en mujeres hasta 45 años ha demostrado una eficacia
del 88.7% (IC95%:78.1-94.8) frente a la incidencia de infección persistente a
los 6 meses, CIN de cualquier grado o enfermedad en genitales externos en la
población por protocolo. En el subgrupo de mujeres con infección previa por los
tipos de HPV vacunales y que recibieron al menos 1 dosis de vacuna, se
observó una eficacia del 66.9% (IC95%:4.3-90.6). La falta de acontecimientos
adversos confirma su seguridad hasta los 45 años.
El estudio de la vacuna Bivalente (VIVIANE) en 5.752 mujeres mayores de 26
años demostró una eficacia, en la población de acuerdo con el protocolo, del
81.1% (IC97.7%:52.1-94) respecto al desarrollo de CIN1+ o infección
persistente a 6 meses. También se evidenció protección cruzada, frente a la
infección persistente a 6 meses por HPV-31/45 fue del 77.6% (IC 97.7%:45.492.3) en la cohorte por protocolo y 43.6% (IC 97.7%: 16.7-62.2) en la cohorte
total de vacunación.
Protección cruzada
Al haber una homología muy considerable en la secuencia de aminoácidos de
L1 de los tipos de VPH relacionados filogenéticamente, es razonable
considerar la posibilidad de que se puedan generar anticuerpos neutralizantes
cruzados.
Esta posibilidad de protección frente a tipos no incluidos en la vacuna ha sido
demostrada para ambas vacunas. En el caso de Gardasil®, se ha demostrado
protección significativa frente a CIN 2+ causado por VPH 31 (70%; IC del 95 %:
32-88) y también por VPH 31/45 (59%; IC del 95 %: 14-82).
En el caso de Cervarix®, se ha demostrado protección cruzada significativa
frente a CIN 2+ causados por VPH 31 (100%; IC del 96,1 %: 78,3-100) y 33
(72,3 %;IC del 96,1 %: 19,1-92,5) y no significativa (100 %; IC del 96,1 %: -19,5
a 100) para el tipo 45. Los estudios sobre protección cruzada con la vacuna
bivalente sugieren que este plus puede representar entre un 11-16% de
protección adicional frente al cáncer de cérvix. Están bajo discusión el
mecanismo por el que esta protección cruzada se consigue, la duración de esta
forma de protección y el impacto real sobre la carga de enfermedad final
evitada.
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Seguridad
En general estas vacunas se consideran seguras y bien tolerado. La mayoría
de eventos adversos son leves, como dolor en el lugar de inyección , eritema y
edema, ocurren significativamente más a menudo en las que reciben la
vacunas que en las del grupo placebo, sin embargo, son de naturaleza leve y, a
menudo autolimitada .
Pero también se han realizado estudios e informes de casos que documentan
reacciones adversas neurológicas y autoinmunes, tales como artritis, vasculitis,
lupus eritematoso sistémico (LES ), encefalopatía, neuropatía, trastornos
convulsivos, y síndromes de enfermedades desmielinizantes autoinmunes
después vacunas contra el VPH. Sin embargo, hasta la fecha, no existen
pruebas concluyentes o criterios para establecer si estos efectos adversos
están causalmente relacionadas con las vacunas o una cuestión de
coincidencia.
En las mujeres vacunadas con Gardasil® y con Cervarix® que quedaron
embarazadas durante el desarrollo clínico de la vacuna, no se observó una
mayor proporción de resultados adversos que en embarazadas del grupo
control. Un análisis combinado de dos ensayos en fase III de Cervarix ®
detectó 3.599 embarazos en 26.131 mujeres vacunadas de 15 a 25 años. Se
registró una tasa de partos prematuros y abortos situada dentro de la esperada.
Sin embargo, no se dispone de suficientes datos para indicar la vacunación
durante el embarazo, por lo que hoy en día se recomienda descartar el
embarazo antes del inicio de la vacunación, y evitar el embarazo o utilizar
métodos anticonceptivos hasta un mes después de la tercera dosis. También
es factible retrasar las dosis siguientes hasta la finalización del embarazo en
caso de quedarse embarazada con la vacunación ya iniciada.
La
administración
durante el período de
lactancia
se
ha
evaluado
específicamente para Gardasil®, y no se han observado reacciones adversas,
ni en la madre ni en el lactante, ni tampoco interferencias en su
inmunogenicidad, por lo que puede administrarse durante la lactancia.
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ACTUALIZACIÓN SOBRE TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA
La colposcopia es una técnica complementaria en la exploración del TGI, que
permite una visión magnificada de los epitelios para localizar y describir
topográficamente sus lesiones.
La clasificación colposcópica ha ido cambiando a lo largo del tiempo, como
consecuencia del mejor conocimiento de la patología cervical y su significado
clínico.
Hinselman, en 1925, inventó el colposcopio, un dispositivo óptico de aumento
para ver el cuello, pero utilizó una terminología algo confusa, dando lugar a la
proliferación de distintas terminologías locales.
En 1975, la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical
(IFCPC) aprobó la Terminología Colposcópica Internacional. Distinguía tres
tipos de hallazgos:
1-Colposcopia normal (epitelio escamoso, columnar y zona de transformación)
2-Colposcopia anormal (ZTA, mosaico, punteado, epitelio blanco, queratosis,
vasos atípicos y sospecha de invasión).
3-Miscelaneas (infamación, atrofia, erosión, condiloma, papiloma y otros).
En el Congreso de Roma de 1990 se completó esta clasificación con un cuarto
diagnóstico: Colposcopia insatisfactoria. Además distinguía entre hallazgos
dentro o fuera de la ZT y entre cambios mayores y menores.
Fue en el Congreso Mundial de Barcelona de 2002 cuando se aprobó otra
clasificación, más pragmática, para facilitar el proceso diagnóstico, la
correlación con otros métodos de evaluación (citología, histología) y la
idoneidad del tratamiento. Desaparece la división dentro y fuera de la zona de
transformación. La terminología Leucoplasia, se incluye en la división
Miscelánea como Queratosis. Y se diferencia entre la Zona de Transformación
(superficie) y unión escamocolumnar (linea). Se realiza una descripción más
detallada de la zon de transformación y del cambio metaplásico (proceso
fisiológico). Y se establece diferenciación en los dos tipos de lesiones: alto y
bajo grado (de acuerdo a hallazgos mayores o menores).
En el Congreso Mundial de Río de Janeiro de 2011 el comité de Nomenclatura
de la IFCPC aprueba otra clasificación, más actualizada teniendo en cuenta la
nueva información disponible, añade la nomenclatura vaginal y vulvar, para
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tener una Nomenclatura del Tracto genital Inferior y agrega la terminología de
las diferentes técnicas de escisión con asa diatérmica del cuello uterino.
Es importante que los Ginecólogos estén familiarizados con estos términos
para aplicarlos correctamente en el diagnóstico, tratamiento y los trabajos de
investigación.
En
2002
la
terminología
colposcópia
comenzaba
con
el
término
“satisfactoria/insatisfactoria”, servía para enfatizar en qe la colposcopia
comienza con una evaluación general, para reconocer de inmediato el nivel de
fiabilidad del exámen.
En la actualidad la evaluación general tiene en cuenta 3 variables:
1-Adecuada o inadecuada por la razón ... "en el que la causa de la insuficiencia
se debe explicar, por ejemplo, el cuello del útero se oscurece por la
inflamación, sangrado o cicatrización.
2-Visibilidad
de
la
unión
escamoso,
que
puede
ser
descrito
como
"completamente visible", "parcialmente visible", o " no visible". Es tan
importante porque dicta tanto la capacidad de hacer un examen satisfactorio, y
cuando está indicado el tratamiento, el grado y el tipo de escisión.
Los términos "Adecuación" y "visibilidad unión escamoso-cilíndrica" no son
mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la unión escamosa puede ser
“parcialmente visible" porque un parte de su margen interior se encuentra alto
en el canal endocervical, mientras que la prueba sigue siendo "adecuada",
porque el propio cuello uterino no está oscurecida por la sangre o la
inflamación.
3-La zona de Transformacón (ZT) se clasifica en tres tipos: ZT tipo 1:
ectocervical y completamente visible. ZT tipo 2: Con un componente
endocervical
completamente
visible. ZT
tipo
3:
Con
un
componente
endocervical no visible en su totalidad. Se superpone hasta cierto punto, pero
no completamente, con la visualización de la unión escamoso-cilíndrica. La
zona de transformación y la unión escamoso-cilíndrica no son la misma cosa: la
unión escamoso-cilíndrica es el margen “interno" de la zona de transformación.
Ambos los tipos 1 y 2 de la zona de transformación son "completamente
visibles ", pero la diferencia entre los dos es importante, principalmente para la
planificación del tratamiento.
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La localización de los la lesión en relación con la zona de transformación
incluida en la terminología de IFCPC de 1990, pero no se incluyó en 2002. Sin
embargo, la localización de la lesión dentro o fuera de la ZT ha demostrado ser
un factor predictor de una lesión de alto grado o carcinoma, presentando mayor
riesgo de lesión de lato grado las localizadas dentro de la ZT (OR 8,60, IC 95%:
1,2-63,4 ).
El tamaño de la lesión cervical, no incluido hasta ahora, se ha visto que tienen
un valor predictivo para lesiones de alto grado histológico cuanto mayor es el
tamaño de la misma (OR 3,6, IC 95 % 2.1- 6.3 ). Por lo tanto se incluye el
número de cuadrantes cervicales que ocupa la lesión, el tamaño de la lesión
expresado en porcentaje del cuello del útero y localización de la lesión por la
posición de reloj.
Se introducen dos nuevos signos “signo del borde interno” y "signo de la creta"
incluidos en las lesiones grado 2 (lesiones mayores), por su alto valor predictivo
como marcador de lesión intraepitelial cervical de alto grado. El borde bien
delimitado también se ha asociado con lesiones más grave.
Los términos leucoplasia o queratosis se considera una lesión importante en la
primera y la segunda clasificación de la IFCPC, pero en la tercera quedó
relegada al apartado “resultados diversos” para disminuir su importancia . Sin
embargo, en la actualidad debido a que hasta en el 25% de las leucoplasias o
queratosis podían contener lesiones de alto grado, se ha vuelto a incluir en la
sección de hallazgos anormales, pero en la categoría no específica, porque
puede representar tanto una lesión benigna como severa.
La tinción de Lugol (Test de Schiller) pasa de la categoría de "cambio menor" a
la de "no específica" en los hallazgos colposcópicos anormales, debido a que
varios estudios como los relacionados con el Estudio Triage ASCUS-LSIL
muestran su escasa fiabilidad.
Como novedad se estandariza la descripción de las escisiones de la zona de
transformación. Varios estudios han demostrado que el tamaño de la escisión
tienen implicaciones en futuros embarazos. De ahí la importancia de
estandarizar las dimensiones de la muestra extirpada.
-Largo: distancia del margen distal/externo al margen proximal/interno.
-Grosor: la distancia del margen estromal a la superficie de la muestra
extirpada.
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-Circunferencia (Opcional): el perímetro de la muestra.
Cuando se obtienen varias piezas todas ellas deben ser medidas.
TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA DEL CUELLO UTERINO, IFCPC (Río, 2011)
EVALUACIÓN
GENERAL:
Adecuada/inadecuada a causa de… por ej: inflamación, sangrado, cicatriz
Visibilidad de la unión escamosocolumnar: completamente visible (los 360º), parcialmente o
no visible
Zona de transformación tipo 1,2,3 (ZT tipo 1: Completamente exocervical y visible. ZT tipo 2:
Con componente endocervical completamente visible. ZT tipo 3: Con un componente
endocervical no visible en su totalidad)
HALLAZGOS
COLPOSCÓPICOS
NORMALES:
Epitelio escamosos original:
Epitelio escamoso metaplásico:
•
Maduro
•
Quistes de Naboth
•
Atrófico
•
Abertura glandulares y/o criptas
glandulares
Epitelio columnar:
Deciduosis del embarazo
•
HALLAZGOS
COLPOSCÓPICOS
ANORMALES:
Ectopia
Principios
generales:
Ubicación de la lesión: dentro o fuera de ZT, ubicación según agujas del
reloj.
Tamaño de la lesión: número de cuadrantes del cuello uterino que
cubre la lesión, tamaño de la lesión en porcentaje del cuello.
Grado 1 (Menor):
Grado 2 (Mayor):
Epitelio acetoblanco delgado
Mosaico fino
Borde irregular
Puntillado fino
Epitelio acetoblanco
aparición rápida de
acetoblanco.
denso,
epitelio
Orificios glandulares abiertos con
bordes engrosados.
Mosaico
grueso.
grueso,
puntillado
Signo del límite del borde interno
(es una fuerte demarcación entre
un delgado y una las zonas
acetoblancas densas dentro de la
misma lesión)
Signo de la cresta o sobreelevado
(protuberancia opaca en el área
de un epitelio blanco dentro de la
zona de transformación)
Bordes delimitados
No específicos:
Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis), erosión
Solución de lugol (Test de Schiller): positivo/negativo
SOSPECHA DE
INVASIÓN
Vasos atípicos
Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis, ulceración
(necrótica), tumoración nodular.
HALLAZGOS
VARIOS
ZT congénita
Inflamación
Condiloma
Estenosis
Pólipo (exocervical/endocervical)
Anomalías congénitas, anomalías postratamiento,
endometriosis.
Borstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander
B, Torne A, Walker P. 2001 Colposcopic Terminology of the Internacional Federation For Cervical Pathology and
Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1): 166-72
Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B
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Clases de Residentes 2013
ACTUALIZACIÓN SOBRE LA VACUNA HPV Y COLPOSCÓPIA
TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA/CLÍNICA DE LA VAGINA, IFCPC (Río, 2011)
EVALUACIÓN
GENERAL:
Adecuada/inadecuada a causa de… por ej: inflamación, sangrado, cicatriz
Zona de transformación
HALLAZGOS
COLPOSCÓPICOS
NORMALES:
HALLAZGOS
COLPOSCÓPICOS
ANORMALES:
Epitelio escamosos original:
•
Maduro
•
Atrófico
Principios
generales:
Tercio superior / dos tercios inferior
Anterior / posterior / lateral (Derecho o Izquierdo)
Grado 1 (Menor):
Epitelio acetoblanco delgado
Mosaico fino
Puntillado fino
Grado 2 (Mayor):
Epitelio acetoblanco denso
Puntillado grueso
Mosaico grueso
Sospecha de
invasión
Vasos atípicos
Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica,
necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular.
No específicos:
Epitelio columnar (adenosis)
Teñido de la lesión con solución de Lugol (Test de Schiller):
positivo/negativo
Leucoplasia
HALLAZGOS
VARIOS
Erosión (traumática)
Endometriosis
Condiloma
Inflamación
Pólipo
Estenosis vaginal
Quiste
ZT congénita
Borstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander
B, Torne A, Walker P. 2001 Colposcopic Terminology of the Internacional Federation For Cervical Pathology and
Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1): 166-72
BIBLIOGRAFÍA
1. Borstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta
M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Torne A, Walker P.
2011 Colposcopic Terminology of the Internacional Federation For
Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1):
166-72.
Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B
- 13 -
Clases de Residentes 2013
ACTUALIZACIÓN SOBRE LA VACUNA HPV Y COLPOSCÓPIA
2. Cortés J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A, Velasco J,
Abizanda M, Miranda P, Garrido R. Prevención primaria y secundaria de
los cánceres de cuello de útero y vulva: recomendaciones para la
práctica clínica. Prog Obstet Ginecol.2010;53(1):1-9.
3. Einstein M.H, Baron M, Levin M.J, Chatterjee A, Fox B, Scholar S, et al.
Comparative immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine. Human Vaccin. 2011;
7(12):1343-1358.
4. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human
papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med.
2007; 356(19):1915-27.
5. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler C.M, Jaisamrarn U, Garland S.M,
Castellsagué X et al. Overall effi cacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted
vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA
trial. Lancet Oncol. 2012;13(1):89-99.
6. Pahisa J, Torné A, Martínez S. Cursos CLÍNIC de formación continuada
en Obstetricia y Ginecología. Madrid: Ergon; 2011.
7. Schwarza T.F, Spaczynskib M, Schneiderc A, Wysocki
J, Galaj A,
Peronag P et al. Immunogenicity and tolerability of an HPV-16/18 AS04adjuvanted prophylactic cervical cancer vaccine in women aged 15–55
years. Vaccine. 2009; 27(4):581-7.
8. Torné A, Bayas JM, Castellsaqué X, Castro M, Gárcia E, Martínez JC,
Puig-Tintoré LM, Quesada A, Vidart JA. Vacunación frente al cáncer de
cérvix en mujeres fuera de los programas de vacunación sistemática,
con o sin infección por el virus del papiloma humano o lesión cervical.
Encuesta de opinión y recomendaciones. Prog Obstet Ginecol.
2012;55(1):10-31.
Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B
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