Elección del esquema antibiótico ideal en el manejo

Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
Elección del esquema antibiótico ideal en el
manejo de las fracturas compuestas de cráneo
Miguel Saenz Amuruz *, Mauricio Riveros **
* Residente V año, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia.
**Neurocirujano Jefe, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia.
Rev. Chil. Neurocirugía 35: 52-59, 2010
Resumen
Objetivos: Entre las complicaciones mas temidas de las fracturas de cráneo que comprometen la integridad de las capas que
protegen el tejido encefálico, la infección de las estructuras intra y extracraneales por contaminación es la que mas preocupa a
los profesionales en salud, especialmente neurocirujanos ya que estos pacientes requieren procedimientos neuroquirúrgicos y la
administración endovenosa de antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el tipo de patógenos relacionados con infecciones del
sistema nervioso central así como las características físico-químicas de los antimicrobianos. En el presente estudio realizamos
una comparación entre dos esquemas de antimicrobianos utilizados frecuentemente en nuestra institución para tratar fracturas
abiertas contaminadas en cráneo. Métodos: Se estudiaron 64 pacientes con fracturas compuestas de cráneo y compromiso
de duramadre a los cuales se les administro antimicrobianos endovenosos por diez días, se establecieron dos esquemas de
tratamiento en base al espectro de acción y actividad a nivel del sistema nervioso central. Esquema A: penicilina + cloranfenicol
+ metronidazol, esquema B: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol. Todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico
antes de 48 horas de producido el trauma. Resultados: El esquema antibiótico “B” no muestra beneficios sobre el esquema
antibiótico “A” en los pacientes estudiados, la evolución fue satisfactoria en los dos grupos. Discusión: Nuestro estudio mostró
que el manejo quirúrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones
por infección en el sistema nervioso central independientemente del esquema antibiótico utilizado. Se deben tener en cuenta
costos en el tratamiento de estos pacientes.
Palabras Clave: fractura abierta de cráneo, duramadre, antimicrobianos, neurocirugía
Ideal antibiotic selection in the management of compound fractures of the skull
Abstract
Background: One of the most frightened complications of the compound fractures of the skull that compromises the integrity of
the layers that protect the encephalic tissue is the infection of these intra-extra cranial structures from contaminated elements;
this worries health personnel including neurosurgeons because these patients require neurosurgical procedures plus administration of antibiotics. One must consider the pathogens related most often with infections of the central nervous system and their
physic and chemical features. Our study compares two schemes of antibiotics frequently used in our institution to treat contaminated compound fractures of the skull. Methods: We studied 64 patients diagnosed with cranial compound fractures that included damaged dural layer. We administered intravenously antibiotics for 10 days, two schemes of antibiotics where established
for use based in spectrum and activity in the central nervous system. Scheme A: penicillin + cloramphenichol + metronidazole,
scheme B: ceftriaxone + vancomicin + metronidazole. All patients receive neurosurgery between 1 and 48 hrs after head trauma. Results: Antibiotic scheme B showed no difference over scheme A in all studied patients, both groups had a satisfactory
course. Conclusion: Our study showed that early surgical management in combination with intravenous antibiotics reduces the
risk of complications due to contamination of central nervous system structures no matter of which antibiotic scheme is used.
Keywords: compound fracture of the skull, duramater, antibiotics, neurosurgery
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Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
Introducción
La humanidad convive con el traumatismo cráneo encefálico (TCE) desde el
inicio de la civilización, durante el transcurso del tiempo los mecanismos que
llevan al TCE se han modificado, en la
actualidad el TCE constituye la mayor
causa de morbilidad y significa un tercio
de las muertes por traumatismos 1.
Se estima que un millón de pacientes
son valorados en los servicios de urgencias de hospitales en los Estados Unidos anualmente por TCE agudo.
El TCE se clasifica de forma universal
según la escala de coma de Glasgow
en severo (≤ 8 puntos), moderado (9-13
puntos), leve (14-15 puntos) 1,2.
Reportes en Colombia muestran que en
ciudades como Cali y Medellín el TCE
representa el 70% de las valoraciones
en los servicios de urgencias 3.
Las fracturas de cráneo están relacionadas de forma muy cercana con el TCE,
estudios retrospectivos demuestran que
un tercio de los pacientes con lesiones
intracraneales de origen traumático presentan fracturas lineales ya sea en la bóveda o la base del cráneo 4.
Las fracturas de cráneo se clasifican según su localización anatómica, integridad de la piel comprometida, forma de
la fractura y posición de los fragmentos
óseos en fracturas craneales simples
o cerradas, que a su vez pueden ser
lineales o deprimidas, fracturas craneales compuestas o abiertas que a su vez
pueden ser complicadas al comprometer estructuras como los senos venosos
o cavidades neumáticas. Las fracturas
compuestas comprenden el 25% de todas las fracturas de cráneo y su manejo
difiere substancialmente del aplicado
para las fracturas simples debido a que
en las fracturas simples no existe riesgo
de infección.
La integridad de la membrana dural
que recubre el encéfalo así como la in-
Foto 1. Compromiso de tejidos superficiales y profundos con
exposición de masa encefálica frontal izquierda.
tegridad de las capas de la piel en las
fracturas compuestas esta comprometida (foto 1), sin embargo es necesario
explorar una fractura deprimida y con
laceraciones en la piel para poder evidenciar el compromiso de la duramadre
ya que si esta membrana se encuentra
integra las posibilidades de neuroinfección son muy bajas o nulas 5.
Por lo tanto todas las fracturas compuestas deben ser exploradas quirúrgicamente para prevenir la meningitis
o la formación de absceso cerebral en
el tejido cerebral desvitalizado o por la
presencia de esquirlas contaminadas
ya sea de hueso craneal o de un elemento extraño 6.
Existen estudios que defienden el manejo conservador en estas fracturas realizando solamente extracción de elementos extraños y cierre de la herida en piel,
con posterior administración de antimicrobianos intravenosos por 10 días, este
manejo en fracturas no complicadas,
con una incidencia de 2.8% para complicaciones sépticas 7.
En nuestro servicio el manejo conservador no se aplica en las fracturas compuestas por muchas razones como por
ejemplo el tiempo de evolución al ingresar a nuestra institución que comprende
entre 1 y 48 horas, así como el material
extraño, por lo general no estéril encontrado en las lesiones, grandes laceraciones de cuero cabelludo y lo mas importante el compromiso de la duramadre en
todos los casos 8.
Diagnóstico
Todos los pacientes son valorados inicialmente en el servicio de urgencias,
una vez identificada o sospechada la lesión craneal inicia la valoración el servicio
de neurocirugía, los objetivos son evaluar
el estado neurológico del paciente, los
mecanismos del trauma, el manejo primario recibido en caso de remisiones de
otras instituciones de salud.
La escanografía cerebral (foto 2) es la herramienta mas confiable para el diagnostico de las fracturas craneales, dicho estudio nos permite localizar la fractura así
como evaluar el tejido cerebral adyacente
y compromiso de estructuras como senos venosos o cavidades neumatizadas.
Lesiones asociadas como hematomas o
contusiones son frecuentes en este tipo
de fracturas por lo que deben descartarse en la escanografía. En la ventana
ósea del estudio escanográfico se debe
evaluar la exención, fragmentación y profundidad de la fractura (6, 7,8).
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A
B
Foto 2. A, scout view muestra zona craneal deprimida; B, corte axial muestra fractura compuesta
con área de contusión encefálica y neumoencefalo frontal izquierdo.
Tiempo
Cirugía
El debridamiento quirúrgico así como
el reparo de la duramadre deben llevarse a cabo lo más rápido posible, el
tiempo ideal para establecer el manejo
quirúrgico de las fracturas compuestas
de cráneo es de 8 a 12 horas posterior
al trauma 6, 8. Sin embargo existen estudios que descartan un aumento del
riesgo de complicaciones infecciosas
al realizar la cirugía entre 8 y 48 horas
de producido el trauma, posterior a este
tiempo existe mayor riesgo de complicaciones infecciosas en este tipo de
fracturas 9.
La técnica quirúrgica se emplea bajo
anestesia general, posicionando al paciente de acuerdo a la localización de
la fractura y laceración cutánea, para
poder visualizar de forma directa y cómoda la fractura, apoyando la cabeza
del paciente en un cojín tipo rosquilla o
utilizando pines de fijación con soporte
de mayfield.
Por lo tanto no es considerado una
emergencia el debridamiento y corrección del defecto dural, sin embargo
consideramos necesario individualizar
los casos ya que los pacientes con exposición de la masa encefálica deben
ser priorizados para recibir tratamiento
quirúrgico 8,9.
Anticonvulsivantes
Pacientes con fracturas compuestas y
lesiones corticales o con episodio convulsivo posterior al trauma deben ser
considerados como pacientes en riesgo de sufrir episodios convulsivos por lo
tanto deben recibir manejo anticonvulsivante por lo menos 7 días 8.
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La asepsia y antisepsia se realiza con
soluciones yodadas desde la profundidad de la herida hacia la periferia, la
infiltración subcutánea se realiza con
xilocaína al 2% sin epinefrina 6,10.
Las laceraciones cutáneas en la mayor
parte de los casos definen la indicción
quirúrgica ya que si están localizadas en
áreas expuestas y sin cabello como la
frente deberá optarse por incisiones que
permitan un resultado estético aceptable para el paciente como las incisiones
bicoronales o hemicoronales, en caso
de que el defecto cutáneo se encuentre
por detrás de la línea de inserción pilosa
podemos incluirla en la incisión ya sea
de forma lineal longitudinal o en forma
de “s” que nos da mayor exposición con
menor incisión 8,10.
Los fragmentos óseos impactados y
deprimidos, no deben ser elevados sin
antes realizar una disección para visua-
lizaron directa de la duramadre o de las
estructuras comprometidas por debajo de la fractura, se debe realizar una
craneostomía o trepanación en el borde óseo no fracturado y con una pinza
gubia de kerrison o gubias de cushing
identificar los bordes de la fractura, una
vez visualizada la duramadre o estructuras por debajo de los fragmentos se
procede a la elevación con disectores
de penfield que apoyados sobre el reborde óseo no fracturado nos puede
ser de gran utilidad en la disección y
elevación de estos fragmentos, es importante resecar los bordes óseos no
comprometidos hasta exponer los bordes sanos de duramadre.
Una vez expuesto a través del defecto
dural el tejido encefálico realizaremos la
extracción de las esquirlas óseas que
migraron hacia el encéfalo ya que constituyen una fuente importante de infección por el resto de la vida del paciente. El tejido cerebral desvitalizado (foto
3) debe ser resecado con la ayuda de
succión y pinza bipolar, evitando realizar coagulación de los vasos cerebrales
corticales a no ser que sea estrictamente necesario o que sean vasos dañados
por la fractura, ya que los eventos isquémicos cerebrales pueden contribuir
a la aparición de infección y aumentar la
morbilidad y estadía del paciente.
Se debe realizar el lavado quirúrgico con
abundante solución salina, no utilizamos
antibióticos en la solución para el lavado, posteriormente se procede a la hemostasia con ayuda de pinza bipolar y
solución salina evitando dejar elementos
extraños como surgicell o gelfoam 8.
La corrección del defecto dural se realiza con fascia muscular temporal o con
gálea de tejido no contaminado, puntos
de vicryl 4-0 con cierre hermético por
puntos separados simples evitando fístulas contenidas o abiertas de líquido
cefalorraquídeo.
Trabajo Original
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A
B
Foto 3. Fracturas compuestas de cráneo con exposición de tejido encefálico. A, múltiples fragmentos óseos. B, Tejido encefálico desvitalizado. Condiciones que promueven la persistencia de
la infección.
A
B
trombosis de senos venosos permitiendo al neurocirujano definir el manejo y
decidir acerca de la ligadura del seno
venoso.
Si existe defecto de la pared del seno es
necesario evaluar el riesgo-beneficio del
paciente, dejando el fragmento óseo y
realizando solamente el debridamiento
del escalpe, se debe realizar un seguimiento estricto con imágenes y controles cada dos meses por riesgo de
infección.
En caso de ruptura o desgarro del seno
venoso se debe actuar de forma pronta
con presión digital sobre el defecto óseo
y definir la mejor técnica para reparar la
pared del seno con sutura o plastia, o
ligadura para no comprometer la vida
del paciente 10,11.
Senos neumatizados
Foto 4. Gran efecto óseo bifrontal que compromete el techo orbitario. A, reconstrucción tridimensional con escanografía. B, reconstrucción del defecto con molde de Peek hecho a medida.
La corrección del defecto óseo o craneoplástia (foto 4) se realiza posteriormente con acrílico o moldes de peek
preferiblemente transcurridos al menos
6 meses del posoperatorio en controles
ambulatorios sin complicaciones sépticas 6, 8,10.
Se han realizado estudios que recomiendan la esquirlectomía craneal y la
craneoplastia con metíl metacrilato en
un solo tiempo quirúrgico 10, sin embargo el metíl metacrilato debe considerarse un nido para la producción y perseveración de la infección.
Durante el cierre de los planos muscular
galeal y de la piel es importante eliminar
tejidos desvitalizados ya que promueven la infección, se debe evitar el uso
excesivo de material de sutura en pla-
nos subdérmicos, en la piel se realiza el
cierre con prolene 3-0 sutura separada
simple, evitando isquemia de los bordes
de la incisión 8, 9,10.
Senos durales
Las fracturas compuestas que comprometen el trayecto de los senos durales originan mucha controversia por el
riesgo de sangrado y la dificultad para
controlarlo.
Se debe realizar un estudio angiográfico para identificar irregularidades en
la pared del seno venoso, si no existen
irregularidades las posibilidades de que
exista un desgarro es mínima, también
es de utilidad para identificar el seno
transverso dominante y para identificar
El seno frontal es el que mas frecuentemente se ve comprometido en las
fracturas compuestas de cráneo, el objetivo de obtener un resultado estético
debe complementarse con la prevención de la fístula de liquido cefalorraquídeo y prevenir la formación posterior de
mucoceles y sinusitis crónica.
Los colgajos de galea son útiles en la
prevención de las fístulas al fijarlos hacia la parte basal, los colgajos pueden
provenir de galea o músculo, y se recomienda en lo posible preservar un
pedicuro. En casos de fístulas de LCR
evidentes y de difícil corrección por extensión basal es útil dejar por 3 a 5 días
un drenaje espinal 9. La cranealización y
desfuncionalización del seno frontal se
realizara siempre que exista compromiso franco de la pared posterior del seno
frontal con compromiso dural 6, 10, 11,12.
Antibióticos
La medicina preventiva es una práctica ancestral, por ejemplo en la antigua
china los médicos recibían un mon-
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to económico mientras sus pacientes
gozaban de buena salud pero cuando
enfermaban, estos dejaban de pagarles
dicho monto.
Cuando se habla de profilaxis en pacientes llevados a cirugía programada limpia,
la especialidad que menor índice de infección asociada al acto quirúrgico tiene
es la neurocirugía, llegando a alcanzar
cifras de hasta 3% 12. Sin embargo las
consecuencias de una contaminación
de las estructuras del sistema nervioso
central puede rápidamente desencadenar meningitis, cerebritis, formación de
abscesos y llevar al paciente hasta la
muerte 12,13.
Pensando en estas consecuencias catastróficas el neurocirujano ha incorporado el manejo antimicrobiano asociado
a las medidas asépticas para prevenir la
neuroinfección. Sin embargo esta conducta ha sido controvertida desde el
inicio de la era de los antibióticos, entre
los argumentos esta la promoción de
cepas resistentes a estos antibióticos
así como las súper infecciones y los
efectos adversos secundarios a la administración de estos fármacos.
La indicación de profilaxis antibiótica
se basa en dos conceptos: eliminar la
infección en un estado subclínico y prevenir la infección que no se ha iniciado
todavía.
La profilaxis antimicrobiana en neurocirugía se inició con la utilización del
antiséptico hexamina en 1925, desde
entonces han aparecido nuevos antimicrobianos desde la penicilina hasta la
vancomicina.
La mayoría de los esquemas antibióticos en neurocirugía están basados en
la evidencia empírica de la eficacia de
los antimicrobianos. En 1974 el Dr. Leonard Malis neurocirujano del Hospital
Mount Sinai en Manhattan Nueva York,
seleccionó un esquema antibiótico basado en una revisión realizada en este
hospital con respecto a los microorganismos que mas frecuentemente provo-
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caban infecciones del sistema nervioso
central posterior a procedimientos quirúrgicos en el servicio de neurocirugía
los últimos 5 años, el esquema consistía
en 2 agentes parenterales, Vancomicina
y Gentamicina, y un agente tópico, estreptomicina. El Dr. Malis fue sometido
a un sin numero de críticas por sus colegas pero continuó administrando su
esquema durante 20 años en los cuales
demostró un descenso considerable
del índice de infecciones postoperatorias. En 1979 tras 5 años de haber implementado su esquema, muchos neurocirujanos implementaron la profilaxis
antimicrobiana en sus pacientes 13. Con
el transcurso de los años se establecieron dosis más efectivas y menos toxicas
para los pacientes 13,14.
La distribución del antimicrobiano en el
SNC esta influenciada por dos factores,
las barreras físicas y las propiedades
físico-químicas del antimicrobiano descritas en la tabla 1.
Las estrechas uniones entre la barrera
hemato-encefálica y la barrera hematoLCR limitan la difusión de sustancias de
gran peso molecular, antimicrobianos
con peso molecular mayor a 500-800
daltons (vancomicina, anfotericina B)
tienen limitada la difusión a través de
estas membranas 15.
El paso de un medicamento al LCR no
sólo se relaciona con el fármaco en sí,
sino también con el grado de inflamación meníngea. Los compuestos liposolubles como el cloranfenicol, isoniacida,
rifampicina, sulfonamidas y metronidazol llegan bien al LCR. Los aminoglucósidos, anfotericina B y polimixinas,
no se difunden en LCR aun cuando hay
inflamación. Las cefalosporinas, vancomicina y tetraciclina tienen una buena
difusión solamente en presencia de inflamación meníngea
Las recomendaciones realizadas por
guías de manejo para meningitis bacteriana resaltan la necesidad de iniciar
la primera dosis de antimicrobianos lo
mas rápido posible, esta primera dosis
no debe ser aplazada por no contar con
una punción lumbar diagnostica (16).
Se debe considerar al mismo tiempo
la selección apropiada de el esquema
antimicrobiano inicial, se han reportado
estudios retrospectivos con 100% de
mortalidad en sujetos con meningitis
adquirida en la comunidad a los que
no se les administro antimicrobianos
iniciales con la cobertura adecuada, en
comparación con una mortalidad de 23
% en los pacientes a los que se inicio
manejo antimicrobiano adecuado 16,17.
Microorganismos
Los microorganismos mas frecuentemente identificados en infecciones del
SNC posterior a traumatismo cráneo
encefálico son el Estafilococo Dorado
y los Bacilos Gram (-). Se deben tener
en cuenta otros microorganismos no
menos importantes como el Estafilococo Epidermidis y el estafilococo dorado
meticilino resistentes (MRSA).
En los pacientes que han permanecido
hospitalizados antes de remitirlos al hospital donde se realice el manejo definitivo se debe considerar el contacto con
microorganismos gram negativos como
Echerichia Coli, Klebsiella, Acinetobacter
y especies de Pseudomonas 17,18.
Material y Métodos
Se realizo un estudio eleatorizado desde agosto de 2006 hasta diciembre de
2009 en el cual se incluyeron pacientes que sufrieron traumatismo cráneo
encefálico y fractura de cráneo tipo
compuesta, que fueron sometidos a
tratamiento hospitalario quirúrgico y antibiótico por 10 días.
Se evaluaron los pacientes con estudio
escanográfico al ingreso, a los 3 días
del procedimiento quirúrgico y controles ambulatorios al mes, a los 3 meses y
a los 6 meses.
Trabajo Original
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Tabla 1.
Propiedades físico-químicas de los antimicrobianos que tienen influencia sobre
su penetración al sistema nervioso central.
Propiedades
Lipofilidad
Adhesión a proteínas
Peso molecular
Ionización
Transporte activo
Efecto en penetración a SNC
Aumentado
Reducido
Mayor de 500 a 800 reducido
Compuestos ionizados: disminuido
Mejora
Tabla 2.
Criterios de inclusión del estudio
1. Pacientes ingresados a la unidad de trauma de urgencia H.U.S. desde
agosto 2006 hasta diciembre de 2009.
2. Fractura abierta en craneo con exposición de tejido encefálico.
3. Manejo quirúrjico
4. Manejo antibiótico
5. Escala de coma de glasgow mayor a 6.
6. menos de 48 horas de evolución.
Tabla 3.
Esquemas y dosis de antimicrobianos
Esquema A
Penicilina cristalina 4 millones, cuatro cada 4 hrs
Cloranfenicol 1 gr cuatro cada 6 horas
Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs
Esquema B
Ceftriaxona 2 gr cuatro cada 12 hrs
Vancomicina 1 gr cuatro cada 12 hrs
Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs
Tabla 4.
Complicaciones en ambos grupos de estudio
Complicación
Déficit neurológico
Fístula de LCR
Reintervención
Gran defecto óseo
meningitis
Pacientes (%)
5 (7.8)
4 (6.2)
1 (1.5)
10 (15)
1 (1.5)
Se estudiaron un total de 64 pacientes
de los cuales 50 (78.1%) fueron masculinos y 14 (21.8%) femeninos, con edades
que comprendían desde 14 a 63 años
la mayoría correspondía al grupo entre
21 y 30 años. La causa mas frecuente
del trauma fue por accidente de tránsito, en primer lugar por conductores de
motocicleta 20, luego peatones 15 y ocupantes de automotor 10 haciendo un total de 45 (70.3%) pacientes, por heridas
corto-contundentes 18, por heridas por
proyectil de arma de fuego 5.
La región craneal mas comprometida por fractura en nuestro estudio fue
frontal en 40 (62.5%) pacientes, parietal
11 (17.1%), temporal 9 (14%), occipital 2
(3.1%), orbito frontal 2 (3.1%).
Con respecto al tiempo de evolución
previo al tratamiento quirúrgico la mayoría se encontraban en el rango de 6 a
12 horas con 25 (39%) pacientes, entre
12 y 24 horas 20 (31.2%), entre 24 y 48
horas 15 (23.4%) pacientes, entre 1 y
6 horas solamente 4 (6.2%) pacientes,
mas probablemente esto se deba a la
estructura del sistema de referencia en
salud de nuestro hospital que recibe los
pacientes de localidades aledañas en el
departamento.
A su ingreso al servicio de urgencias
los pacientes fueron evaluados con
la escala de coma de Glasgow (GCS),
39 (60.9%) pacientes se encontraban
con puntajes de GCS entre 11 y 15, 21
(32.8%) pacientes con puntaje entre 8 y
10, solamente 4 (6.2%) pacientes con
puntajes desde 4 a 6. La mayor parte de
los pacientes con escalas de Glasgow
bajas se encontraban en el momento
de la valoración bajo algún mecanismo
de sedación e intubados para protección de vía aérea ya sea por episodio
convulsivo o estado hipovolemico a su
ingreso al hospital de remisión por lo
que se consideraron según criterios de
inclusión (tabla 2) candidatos a formar
parte del estudio.
Los 64 pacientes fueron llevados a cirugía para extracción de fragmentos
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óseos, limpieza quirúrgica con solución
salina abundante y rafia o plastia de duramadre con injerto antólogo de galea
o fascia.
Los esquemas antimicrobianos utilizados de forma aleatorizada en los pacientes del estudio se encuentran descritos
en la tabla 3, la administración de los
esquemas se realizo por vía intravenosa
con los pacientes hospitalizados en camas de neurocirugía durante diez días,
60 pacientes fueron dados de alta en el
día once, 3 en el día 14 y 1 paciente en
el día 20 por complicaciones descritas
en la tabla 4.
Del total de pacientes, 40 fueron tratados
con el esquema A y 24 con el esquema
B, no se registro ninguna reacción anafiláctica ni efecto adverso atribuible a la
administración de los esquemas antimicrobianos descritos, 1 paciente curso
con meningitis que requirió continuar
manejo antibiótico por 20 días, se identifico estafilococo dorado en líquido cefalorraquídeo. Las concentraciones y dosis
de administración de los esquemas A y B
se describen en la tabla 3.
En el seguimiento ambulatorio 5 pacientes continuaron con déficit neurológico
a los 3 meses de control, 4 pacientes
cursaros con fístula de líquido cefalorraquídeo que se trataron con catéter subaracnoideo por 3 días con resolución de la
fístula en 3 y un paciente llevado a cirugía
para corrección del defecto dural.
No se documentó deterioro del estado
funcional o neurológico a los 3 meses
en 59 pacientes.
58
Resultados
Conclusiones
Durante el periodo de estudio desde
agosto de 2006 hasta diciembre de
2009, se trataron 64 pacientes con fracturas compuestas de cráneo con compromiso de duramadre, en todos los
casos se realizo manejo neuroquirúrgico por 5 neurocirujanos del servicio de
neurocirugía de nuestra institución antes de completar 48 horas de trauma,
el manejo antimicrobiano de amplio espectro triconjugado se inicio al ingreso
del paciente al servicio, recibieron de
forma aleatoria dos esquemas de antimicrobianos, el esquema A consta de
penicilina, cloranfenicol y metronidazol,
el esquema B consta de tres antimicrobianos, ceftriaxona, vancomicina, metronidazol. Cuatro pacientes, 2 del grupo que recibió el esquema A cursaron
con fístula de liquido cefalorraquídeo de
los cuales uno presento meningitis con
cultivo positivo para estafilococo dorado meticilino sensible por lo que requirió
manejo antibiótico por 20 días y reintervención para corrección del defecto
dural, no se reportaron infecciones de
tejidos blandos ni hueso, los pacientes
permanecieron hospitalizados durante
el tratamiento antimicrobiano intravenoso. Ninguno de los pacientes incluidos
en el estudio sufrió efectos secundarios
a los antimicrobianos.
Nuestro estudio mostró que el manejo
quirúrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones
por infección en el sistema nervioso
central independientemente del esquema antibiótico utilizado. Se debe tener
en cuenta que en el grupo de pacientes
que recibió el esquema A los costos de
tratamiento fueron menores.
El esquema antibiótico “B” no muestra
beneficios sobre el esquema antibiótico
“A” en los pacientes estudiados. Los resultados son satisfactorios en fracturas
complejas contaminadas y fracturas que
comprometen senos paranasales.
El esquema triconjugado de amplio espectro es seguro en el tratamiento de fracturas
contaminadas compuestas en cráneo.
Recibido: 10.05.10
Aceptado: 12.06.10
Correspondencia:
Miguel Saenz, Carrera 8 numero 0-55
Sur Bogotá DC. Colombia
Teléfono 057-1-4077075 Ext. 10472,
e-mail: [email protected]
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