BLOQUEO URETERAL BILATERAL (Sobre un Caso Clínico)

R e v i s t a A r g e n t i n a de Urología v Nefrologfa
Volumen X X X I I I - N9 1 0 - U - 1 2 - P á g i n a s 406 a 418
BLOQUEO U R E T E R A L
BILATERAL
(Sobre un Caso Clínico)
P o r los DRES. R O D O L F O
I. M A T H I S , J U A N
y JUAN
A.
GOLDARACENA
GHJRLANDA
Las complicaciones mediatas urinarias de las afecciones ginecológicas son
frecuentes.
El retroperitoneo pelviano femenino es asiento de procesos inflamatorios,
neoplásicos, etc. Abarcando exclusivamente el celular, o tomando el sistema
linfático.
A. esta nosología, diremos espontánea, se agregan las consecuencias de la
cirugía y los tratamientos por radiaciones.
El conocimiento exacto del sistema urinario, previo a cualquier intervención
importante ginecológica ya ha entrado en la práctica de los centros ginecológicos actuales. Mucho hemos hecho con nuestros consejos los urólogos.
Lo que es menos frecuente, es la vigilancia post-terapéutica de las enfermas
tratadas por dichas afecciones.
Tenemos en nuestra experiencia suficiente número de casos para insistir
en la vigilancia del sistema urinario en las ginecopatías tratadas, sobre todo las
debidas a neoplasias del cuello uterino, ya sea quirúrgicamente o por radiaciones, para poder evitar así una evolución que más de una vez observamos
en la fase terminal.
Presentamos un ejemplo de los buenos resultados obtenidos en una enferma hoy absolutamente recuperada, aun cuando consultó en un estado avanzado de ectasia e infección del sistema urinario por bloqueo ureteral bilateral.
A.M . de M., 30 ark\s, argentina, casada. Fecha de ingreso: 17 de d i c i e m b r e de 1962.
No refiere antecedentes hereditarios, familiares ni personales de i m p o r t a n c i a .
Enfermedad
actual:
H a c e 1 mes se le efectuó una histcrcctomía total y ampliada (operación de W e r t h e i m ) , por u n a atipía uterina.
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URE'TERAL
•toa
BILATERAL
de
20 días después comienza a n o t a r d o l o r en a m b a s regiones lumbares, con p r e d o m i n i o
la derecha, escalofríos, f i e b r e r e m i t e n t e y r á p i d o d e s m e j o r a m i e n t o del estado general.
el
siguiente:
En
tales
Estado
condiciones
actual:
se la
Enferma
interna
en
lúcida, f e b r i l
el
con
Servicio
para
su
estudio
evidentes signos de
y tratamiento
con
intoxicación.
El e x a m e n físico no reveló m á s datos q u e los q u e se consignan:
T . A . M x 120 inm. de Hg. M n . 70 m m . de Hg.
Pulso: 100 por m i n u t o igual, r e g u l a r , amplio, tenso.
A b d o m e n : P l a n o , e x c u i s i o n a b i e n con la respiración, se observa cicatriz de incisión mediana i n f r a u m b i l i c a l y en M c B u r n e y . Doloroso a la palpación superficial y p r o f u n d a en
fosa ilíaca derecha.
FOTO
N"
1
A p a r a t o g é n i t o - u r i n a r i o . — O r i n a : t u r b i a . U r e t r a : P e r m e a b l e . R e s i d u o : 0. V e j i g a : D o l o r
a la palp. de hipogastrio. R i ñ o n e s : No se p a l p a n dolorosos con las m a n i o b r a s manuales.
T a c t o rectal: l ) o ! o r en pared a n t e r i o r .
E x a m e n ginecológico:
fosas ilíacas.
Vagina a m p l i a , elástica, dolor a la palpación
b i m a n u a l en
ambas
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E x á m e n e s de l a b o r a t o r i o . — E r i t r o s e d i m e n t a c i ó n : 1 h. GO - 2 h. 115.
G l ó b u l o s rojos: 3.320.000; blancos: 9.000; H t o . : 3 2 % .
U r e m i a : 0 , 5 0 gr. % 0 ; g l u c e m i a : 1,05 gr. % a .
Estudio
radiográfico:
R x . directa de árbol u r i n a r i o : s/p. U r o g r a m a de e x c r e c i ó n : Buena función secretora bilateral. D i l a t a c i ó n u r é t e r o p i e l o c a l i c i l a r b i l a t . (Foto N"? 1 ) .
Exámenes
endoscópicos.
Cistoscopia:
U r e t r a libre, capacidad 200 cc. C u e l l o cóncavo,
mucosa vesical s / p . , meatos bien i m p l a n t a d o s eyaculan orina turbia. Zonas p e r i m e á t i c a s congestivas
_
i
Foro
NO 2
Se la medica con a n t i b i ó t i c o s de a m p l i o espectro, analgésicos, antipiréticos. Se efectúa
cateterismo de a m b o s uréteres no progresando con facilidad, por lo q u e a n t e el desmejoram i e n t o progresivo del estado general y el a u m e n t o de la fiebre de tipo r e m i t e n t e , se decide
intervenirla.
19 Intervención.
Parte
quirúrgico:
Anestesia p e n t o t h a l - n o v o c a í n a s / p . Incisión m e d i a n a
i n f r a u m b i l i c a l resecando cicatriz a n t e r i o r . Se a b r e p e r i t o n e o y se e x p l o r a cavidad s / p . Se
r e c l i n a intestino hacia región cefálica y se procede a la e x p l o r a c i ó n de los uréteres a la altura del p r o m o n t o r i o y cruce vascular, i n c i n d i e n d o p e r i t o n e o parietal posterior y disecando cuid a d o s a m e n t e pues d i c h a zona presenta intensa reacción fibrosa. Se individualiza el u r é t e r
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izquierdo, el q u e se presenta átono y muy dilatado, se inicia su liberación, la q u e progresivamente se va haciendo más dificultosa pues en su parte i n f e r i o r se e n c u e n t r a englobado e n
un m a g m a fibroso con zonas necróticas. Se p r o d u c e un desgarro del mismo. D e b i d o a las
características a n t e d i c h a s se decide e f e c t u a r u r e t e r o s t o m í a c u t á n e a por c o n t r a a b e r t u r a colocando sonda de plástico. Se reseca u n trozo de tejido para e f e c t u a r estudio histopatológico.
Se cierra p o r planos.
E n el acto q u i r ú r g i c o se transfunden 5 0 0 cc. de sangre.
Post operatorio:
E x c e l e n t e , f u n c i o n a n d o el catéter p e r f e c t a m e n t e bien, aclarándose progresivamente las orinas,
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3
E l estudio histopatológico del tejido resecado i n f o r m a ausencia de células
A los
derecha.
7 días de
la
intervención
precedente
se
decide
efectuar
atípicas.
ureterostomía
Inter-,tención.
Parte
quirúrgica:
Anestesia p e n t o t l i a l - n o v o c a í n a s / p . Incisión
r r a n a m p l i a d a lado derecho. U r e t e r o s t o m í a c u t á n e a sin inconvenientes, luego de
el u r é t e r en m a g m a fibroso pelviano.
Post operatorio:
E x c e l e n t e , m e j o r a p r o g r e s i v a m e n t e el
fiebre, aclarándose las orinas recogidas p o r a m b o s uiéteres.
estado
general.
cutánea
de A l b a investigar
Desaparece
la
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A los 3 meses de intervenida, la e n f e r m a muestra b u e n estado general, afebril, h a b i e n d o
a u m e n t a d o 6 Kgr. de peso. La edad de la e n f e r m a y su evolución nos deciden a t r a t a r de
solucionar el p r o b l e m a de su ureterostomía c u t á n e a b i l a t e r a l , por lo q u e ss decide efectuar
ureteroileocistoplastía bilateral.
L o s e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o p r e q u i r ú r g i c o s i n f o r m a r o n :
cos ,6.000;
Hto.:
40
G l ó b u l o s rojos, 4.330.000;
blan-
%.
Proteínas totales: 7 gr., a l b ú m i n a 4 gr., glob. 3 gr.
K : 4,4 m E q / 1 ;
N a 129 m E q / 1 ,
U r e m i a : 0,45 gr. %Q,
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4
30 Intervención.
Parte
quirúrgica:
Anestesia p e r i d u r a l continua. Incisión m e d i a n a infrau m b i l i c a l . Se l i b e r a vejiga. Se a b r e p e r i t o n e o . Se aisla un asa ileal precécal de unos 25 cm. de
longitud, c o m p r o b a n d o q u e llega p e r f e c t a m e n t e desde el e x t r e m o de a m b o s uréteres a la
c ú p u l a de la vejiga. Se efectúa a i s l a m i e n t o clel asa elegida y e n t e r o e n t e r o a n a s t o m o s i s t e r m i n o
t e r m i n a l en p l a n o posterior al del asa aislada. Al ubicar el asa en. su f u t u r a posición se comp r u e b a gran a c o r t a m i e n t o de la m i s m a , decidiendo por lo tanto e f e c t u a r solamente alargam i e n t o del u r é t e r derecho, e l q u e se libera.
BLOQUEO
URE'TERAL
BILATERAL
•toa
Se d e j a el asa ileal i n t r a p c r i t o n e a l . extraperitonealizándose sus dos extremos, el superior se
anastomosa con el u r é t e r en forma t é r m i n o u r e t e r a l lateroileal. E l e x t r e m o i n f e r i o r se s u t u r a
a bóveda vesical.
Se d e j a sonda de plástico en u r é t e r saliendo por u r e t r a y sonda de Petzer en vejiga
por hipogastrio.
Cierre de p e r i t o n e o y de pared p o r
planos.
E l post o p e r a t o r i o i n m e d i a t o transcurre sin inconvenientes, f u n c i o n a n d o las sondas perf e c t a m e n t e bien. A los 6 días de la intervención pico febril de 3 8 , 5 ° C con d o l o r en región
l u m b a r derecha. Dicho c u a d r o cede espontáneamente,
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N«
5
A los 20 días de la intervención q u i r ú r g i c a se retira sonda t u t o r del u r é t e r derecho, al
día siguiente se c o m p r u e b a la fistulización del mismo en la zona de anastomosis uréteroileal.
A los 15 días cierra d e f i n i t i v a m e n t e dicha fístula, en todo el post-operatorio gran
dad de mucosidades obligan a lavar y c a m b i a r sondas para m a n t e n e r l a s permeables.
canti-
Un e x a m e n ginecológico i n f o r m a : V a g i n a con f o n d o libre. No se p a l p a n adherencias ni
minoraciones.
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Se e f e c t ú a n e x á m e n e s radiológicos v de l a b o r a t o r i o a los 3 meses de la ú l t i m a i n t e r v e n c i ó n :
R a d i o g r a f í a directa del árbol u r i n a r i o
(Foto N<? 2) . R i ñ ó n d e r e c h o :
Concreciones
pielo-
calicilares. R i ñ ó n izquierdo: 2 imágenes radioopacas.
U r o e r a m a de e x c r e c i ó n : B u e n a f u n c i ó n secretora b i l a t e r a l (Foto N * 3) . R i ñ ó n derecho:
Sistema pielocalicilar dilatado. R i ñ ó n izquierdo: H a r e c u p e r a d o morfología n o r m a l .
Cistografía (Foto N? 4) : Se observan sombras radioopacas en r i ñ ó n izq., en el derecho
moldeado del sistema u r é t e r o p i e l o c a l i c i l a r . Vejiga se r e l l e n a bien a igual q u e el asa tleal
hasta su anastomosis con el u r é t e r derecho.
FOTO
N<>
G
2 meses después, a los 5 meses de la ú l t i m a intervención q u i r ú r g i c a , se decide
ureterostomía c u t á n e a
49 Intervención.
solucionar
izquierda.
Parte
quirúrgico:
Anestesia
peridrual.
Incisión m e d i a n a i n f r a u m b i l i c a l a m p l i a d a con L e g u e u izquierda, r e c l i n a n d o de esta maner a hacia a r r i b a colgajo de pared a b d o m i n a l .
Se l i b e r a e x t r e m o i n f e r i o r de u r é t e r izq. el q u e se diseca p r á c t i c a m e n t e hasta polo inferior del r i ñ ó n homólogo. Se liberan a d h e r e n c i a s p e r i t o n e a l e s a pared pelviana izquierda, con
lo q u e se logra q u e el u r é t e r llegue p r á c t i c a m e n t e hasta pared lateral izq. de vejiga.
BLOQUEO
Se decide
efectuar
reiraplante
sutura c a b o a c a b o con catgut 000
URE'TERAL
urcteral
a
lo
•toa
BILATERAL
Boari
dejando
cateter
tutor
y
Se d e j a Petzer en vejiga q u e sale p o r h i p o g a s t r i o , h a c i e n d o salir c a t e t e r por
Pcst-operatorio
inmediato
sin
efectuando
crómico.
inconvenientes,
funcionando
bien
ambas
A los 15 días se saca c a t e t e r u r e t e r a l y 5 días después Pezzen de hipogastrio,
sonda M a l e c o t p o r u r e t r a . C e r r a d a la fístula h i p o g á s t r i c a se r e t i r a sonda
Al mes se e f e c t ú a n c o n t r o l e s r a d i o g r á f i c o s y de
FOTO
N"?
uretra.
sondas.
colocando
uretral.
laboratorio.
7
Estudio
radiográfico:
R a d i o g r a f í a directa ( F o t o N» 5) h a n d e s a p a r e c i d o
o p a c a s izq. Se o b s e r v a n c o n c r e c i o n e s u r é t e r o p i e l o c a l i c i l a r e s derechas.
sombras
radio-
U r o g r a m a de e x c r e c i ó n (Fotos N<? 0 y 7) : B u e n a f u n c i ó n secretora b i l a t e r a l . En sistema
d e r e c h o d i l a t a c i ó n pielocalicilar, n o i m p r e s i o n a n d o no o b s t a n t e c o m o de r e t e n c i ó n . Sistema izq.
p e r f e c t a m o r f o l o g í a u r é t e r o p i e l o c a l i c i l a r , u r é t e r r e c l i n a d o hacia a f u e r a .
Exámenes
de laboratorio.
b l a n c o s : 8.600 H t c r t . : 3 5 % ;
R . neutra.
U r e m i a : 0.33 gr. % a , g l u c e m i a : 1.05 gr. %„: g l ó b u l o s rojos: 3.530,000:
eritrosed. 1 h. 65; 2 h. 103. O r i n a : D 1010 alb. vestigios gluc. n o
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L a e n f e r m a se q u e j a de dolores i n t e r m i t e n t e s
les y d e s m e j o r a m i e n t o del estado general q u e la
r e i t e r a d a t r a t a m i e n t o con antibióticos. Se decide
59 Intervención.
Parte
quirúrgico:
Anestesia
en región l u m b a r d e r e c h a con accesos febriobligan a g u a r d a r c a m a , c iniciar en f o r m a
e f e c t u a r n e f r e c t o m f a derecha.
peridural.
Incisión de Israel derecha. Se inciden piel, celular, músculos. Se a b r e fascia p e r i r r e n a l .
se l i b e r a r i ñ ó n y se efectúa n e f r e c t o m í a típica. D e j a n d o d r e n a j e t u b u l a r en celda renal se
cierra por planos.
F o r o NO 8
Post-operatorio:
Sin
inconvenientes.
L a e n f e r m a es dada de a!¡ta a los 10 días e n perfecto estado de salud. A los 4 meses de
esta ú l t i m a intervención se le efecta control radiográfico y de laboratorio q u e i n f o r m a :
Estudio
radiográfico.
R a d i o g r a f í a directa (Foto N1-' 8) : No hay sombras radioopacas. Urog r a m a de excreción (Foto N<? 9) : B u e n a f u n c i ó n secretora y evacuadora. M o r f o l o g í a conservada. Cistografía (Foto N ' 10) : B u e n a capacidad. No se observa r e f l u j o .
Exámenes
de laboratorio:
U r e m i a , 0,35 gr. % 0 ; glucemia 0,95 gr. % 0 . G l ó b u l o s r o j o s :
4.150.000; blancos: 7.200; Htcrt.: 4 0 % . E r i t r o s e d i m e n t a c i ó n : 1 h„ 7; 2 h „ 15. O r i n a : D 1 0 1 j
alb. vest. gluc. n o reacción ácida a los 7 meses de la intervención última, e l u r o g r a m a de control muestra b u e n a función secretora y evacuadora del r i ñ ó n izquierdo (Fotos N? 11 y 1 2 ) .
BLOQUEO
URE'TERAL
BILATERAL
•toa
L a e n f e r m a se e n c u e n t r a en la a c t u a l i d a d en perfecto estado de salud. M a n t i e n e 3 a 4
micciones d i u r n a s y 1 o n i n g u n a n o c t u r n a . Desde su p r i m e r a internación h a a u m e n t a d o
20 Kgr. de peso.
El examen ginecológico efectuado hace unos días no ha mostrado nada de particular.
FOTO
N1?
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