FORMATO 01 Persona Jurídica Ciudad------------------------------------------------------------------------Fecha----------------------------------------Señores MANDATO FINANCIERA CAMBIAMOS - CONDOR S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS GENERALES - EN LIQUIDACION Atn. Dr. Mauricio Castro Forero Liquidador Ciudad Yo __________________________________________________________, Mayor de edad, con domicilio principal en la ciudad de _________________________________, identificado con la cedula de ciudadanía número _______________________________de la ciudad de ________________________, actuando en representación de la empresa________________________________________________________, identificada con NIT _________________________ en virtud de la Invitación Pública No. 004 realizada por esa entidad, por medio del presente escrito, me permito presentar oferta de compra del siguiente grupo de activos: GRUPO ACTIVOS VALOR DE LA OFERTA (VALOR EN LETRAS Y NUMEROS) Igualmente manifiesto que acepto desde ya las condiciones y estado en que se encuentren los vehículos incluidos en el grupo objeto de mi oferta y que conozco las condiciones y Reglamento de la Invitación pública No. 004 realizada por ustedes. Del mismo modo, manifiesto bajo la gravedad de juramento que se entiende con la firma del presente escrito, que los dineros para el pago del precio ofrecido son de procedencia lícita; igualmente autorizo a Mandato Financiera Cambiamos Cóndor S. A. Compañía de Seguros Generales en Liquidación; para que consulte mis datos personales en las centrales de riesgo Cifin, Datacrédito, etc. Con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la circular externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, por el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, la Ley 190 de 1995, estatuto Anticorrupción “USA PATRIOTIC ACT” (Ley Patriota de los Estados Unidos) y demás normas legales concordantes en materia de prevención de lavado de activos y financiación de terrorismo, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos: 1. Declaro que el origen de los recursos que entregaré con el fin de adquirir los activos antes mencionados, proviene de las siguientes fuentes ________________________________ (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc) 2. Declaro bajo la gravedad de juramento que los recursos que entregaré no provienen de ninguna actividad ilícita. 3. Con los activos adquiridos no efectuaré transacciones destinadas a actividades ilícitas. 4. Respecto a los siguientes aspectos declaro que: a. Los fondos que usaré no provienen de paraísos fiscales b. Los fondos que usaré no provienen de bancos fiscales c. Los fondos que usaré no provienen de cuentas cifradas o anónimas. d. Los fondos que usaré no provienen de países no cooperantes en prevención de lavado de activos. Autorizo a Mandato Financiera Cambiamos - Cóndor S. A. Compañía de Seguros Generales en Liquidación a reportar a las autoridades la información anteriormente diligenciada, eximiendo a la institución de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa, o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o por violación del mismo. Para todos los efectos legales, la presente oferta de compra se le aplicará lo dispuesto en el Código de Comercio de Colombia. De cualquier decisión podré ser notificado en la _____________________________________de la ciudad ______________________________ de ____________________________________, o mediante correo electrónico a ____________________________________________________. En constancia de haber leído y aceptado lo anterior, firmo el presente documento a los _______ días del mes de ________________ de 2015 en la ciudad de _______________. HUELLA DACTILAR ___________________________________ Firma Nombre ____________________________________________________________ C.C. ____________________________________________________________ Dirección ____________________________________________________________ Teléfonos- Fax _____________________________________________________________ Teléfono Celular _____________________________________________________________ Mail _____________________________________________________________