Superintendencia Nacional de Salud

Formulario N° 04
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE FUSION DE LA IAFAS-EPS
.........................................., ............. de ......................................... de ....................
Señores
Superintendencia Nacional de Salud
Presente..........................................................................................................................................................,
(Razón Social de la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS-EPS)
R.U.C.
No.............................................................................,
.........................................................................................................
y
con
domicilio
debidamente
con
legal
en
representada
por
(Dirección, Distrito y Provincia)
............................................................................................................... con documento de identidad No.
(Nombre de(los) representantes(s) legal(es)
................................................................, según poder inscrito en la ficha No. ............................ de la
(DNI, C.E., Otro)
Oficina Registral de ..............................................................., solicita se autorice la fusión de la IAFAS(Indicar jurisdicción territorial)
EPS
………………………………………………………………………………………………………………
con la IAFAS-EPS ………………………………………………………………………………………………….
A fin de proceder a la inscripción Registral de dicha fusión para lo cual se presenta la siguiente
documentación:
a) Copia simple, debidamente suscrita por el Gerente General de cada una de las IAFAS-EPS
participantes en el proceso de fusión, de la parte pertinente del acta de Junta General de
Accionistas que aprueba el proceso de fusión, y, copia del proyecto de fusión aprobado.
b) Balance General y Estado de Ganancias y Pérdidas de las IAFAS-EPS participantes en el proceso,
cerrado al día anterior del acuerdo de fusión.
c) Minuta de Fusión por constitución de una nueva IAFAS-EPS incorporante o, la de Fusión por
Absorción, según sea el caso, debidamente suscrita.
d) Compromiso irrevocable asumido por la Junta General de Accionistas que aprobó la fusión,
suscrito por el representante de la IAFAS-EPS incorporante o de la IAFAS-EPS absorbente, según
fuere el caso, que asegure que se procederá, en el plazo de tres meses contados a partir de la
fecha de notificada la Resolución de Autorización de Fusión, a la reposición del capital social en el
caso que éste disminuya por el ejercicio del derecho de separación de los socios disidentes, si éste
fuere ejercido.
e) Proyecto del aviso a ser publicado.
f) Toda otra información que se considere relevante.
Estando la documentación presentada conforme con los requisitos establecidos en el Reglamento de
Fusión y Normas Complementarias de Disolución y Liquidación de IAFAS-EPS, sírvase proceder
conforme a las normas legales vigentes.
Firma del(de los) Representante(s)
Legal(es)