LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

Dr. Gustavo Villarreal Reyna
LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
Es un ultrafiltrado del plasma, claro e incoloro, el cual contiene sales inorgánicas similares a las del
plasma sanguíneo.
Los Egipcios documentaron la presencia de un fluido
intracraneal en el Papiro Ebers (1500 AC). Hipócrates
(450 AC), también describió algunas patologías
asociadas con el exceso de agua dentro del cráneo.
Su contenido de glucosa es aproximadamente la mitad
del contenido de la sangre, contiene cantidades
mínimas de proteínas, además de linfocitos electrolitos y
péptidos.
El volumen total de LCR es de entre 70 a 160 ml, el cual
circula continuamente a través de las cavidades del
encéfalo y de la médula en un espacio denominado
subaracnoideo, tanto a nivel cerebral como a nivel
espinal, este espacio se encuentra entre las meninges
aracnoides y piamadre.
Sus funciones son principalmente como amortiguador
de factores externos así como entre el sistema nervioso
central y los huesos circundantes; proporcionándole estabilidad mecánica y sostén al encéfalo.
Su estrecha relación con el tejido nervioso y la sangre le permite servir como reservorio contribuyendo
a la regulación del contenido del cráneo, desempeña un papel importante en el aporte de nutrientes al
sistema nervioso, proporciona una vía para que las secreciones pineales alcancen la hipófisis y la
eliminación de productos del metabolismo neuronal, principalmente iones como CO 2, lactato e
hidrogeno.
Formación de LCR
Los plexos coroideos, ubicados en el piso de los ventrículos laterales, tercero y cuarto ventrículo, son
los principales sitios de la producción de LCR. Parte del mismo se origina en las células ependimarias
que revisten los ventrículos.
Los plexos coroideos secretan activamente líquido cefalorraquídeo y al mismo tiempo transportan en
forma activa metabólicos del sistema nervioso central desde el LCR a la sangre. El transporte activo
presente explica el hecho de que las concentraciones de potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y
glucosa sean más bajas que en el plasma sanguíneo. La penetración de algunos fármacos y
metabolitos se encuentra estrechamente relacionada con la solubilidad en lípidos de los mismos.
El liquido cefalorraquídeo es producido continuamente a una velocidad de entre 0.3 a 0.5 ml por minuto
y con un volumen total de 70 a 160 ml, correspondiendo a un tiempo de recambio de 5 horas.
En los casos de pacientes prematuros se considera normal la producción de 10 a 30 ml, de 40ml en
neonatos de termino y de 65-140ml en edades de 4 a 13 años.
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Sistema ventricular y Circulación de LCR
El sistema ventricular corresponde a una serie de cavidades que se desarrolla en el interior del sistema
nervioso central, en las cuales se está produciendo y circulando el líquido cefalorraquídeo. Estas
cavidades están recubiertas por un epitelio ependimario, distinguiéndose con:
1.- Ventrículos laterales. Estos están contenidos en cada hemisferio cerebral, tienen la forma de una
letra C. Se describe en cada uno de ellos un cuerpo, un asta anterior, un asta posterior y un asta
inferior. Cada ventrículo lateral se comunica medialmente con el tercer ventrículo a través del agujero
interventricular o de Monroe.
2.- Tercer ventrículo. Esta es una cavidad única en forma de hendidura situada en la línea media entre
ambos tálamos e hipotálamos. Está comunicada anteriormente con ambos ventrículos laterales y
posteriormente con el cuarto ventrículo a través del acueducto cerebral.
3.- Acueducto cerebral. Es un conducto estrecho de aproximadamente 18 mm. de longitud que
comunica el tercer con el cuarto ventrículo.
4.- Cuarto ventrículo. Cavidad situada entre el tronco encefálico y cerebelo. En el que se describe un
techo y un piso. En el techo se encuentra el cerebelo. En la zona más anterior y superior se encuentra
el velo medular superior y lateralmente a él los pedúnculos cerebelosos superiores.
La zona inferior o posterior del techo se encuentra formada por el velo medular inferior, lámina delgada
formada por un epitelio ependimario revestido por piamadre. Este velo está perforado en la línea media
formándose el orificio medial o agujero de Magendie que comunica el cuarto ventrículo con la cavidad
subaracnoidea de la cisterna magna o cerebelo medular.
El piso del cuarto ventrículo está formado por la cara posterior del puente y del bulbo raquídeo. Es una
zona en forma romboidea con un surco en la línea media. A cada lado de este se encuentra la
eminencia medial, mas lateralmente está el surco limitante homónimo del embrionario y más
lateralmente aún el área vestibular.
En esta zona y por sobre los pedúnculos cerebelosos inferiores se encuentra el receso lateral del cuarto
ventrículo que se abre a través de los agujeros laterales o de Lushka hacia el espacio subaracnoideo en
la región ventral del tronco encefálico, específicamente en el ángulo pontocerebeloso.
La circulación comienza con su secreción desde los plexos coroideos en los ventrículos y su producción
desde la superficie del encéfalo .El LCR pasa desde los ventrículos laterales hacia el tercer ventrículo
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a través de los orificios interventriculares, después pasa hacia el cuarto ventrículo a través del
acueducto cerebral.
La circulación es asistida por las pulsaciones arteriales de los plexos coroideos y por los cilios sobre las
células ependimarias que revisten los ventrículos.
Desde el cuarto ventrículo, el LCR pasa a través del orificio mediano (de Magendie) y los orificios
laterales (de Luschka) de los recesos laterales del cuarto ventrículo y entra en el espacio
subaracnoideo, el liquido se mueve lentamente a través de la cisterna cerebelobulbar y las cisternas
pontinas, fluye hacia arriba a través de la incisura de la tienda del cerebelo para alcanzar la superficie
inferior del cerebro, continua avanzando hacia arriba sobre la cara lateral de cada hemisferio cerebral.
Una parte del LCR se mueve hacia abajo en el espacio subaracnoideo alrededor de la medula espinal.
Las pulsaciones de las arterias cerebrales y medulares y los movimientos de la columna vertebral, la
respiración, la tos y los cambios de posición del cuerpo facilitan estén flujo gradual del liquido.
Absorción del LCR
Los sitios principales para la absorción de liquido cefalorraquídeo son las vellosidades aracnoideas que
se proyectan en los senos venosos durales, especialmente el seno sagital superior. Las vellosidades
aracnoideas tienden agruparse para formar elevaciones conocidas como granulaciones aracnoideas.
Estructuralmente cada vellosidad aracnoidea es un divertículo del espacio subaracnoideo que perfora la
duramadre. El divertículo aracnoideo está cubierto por una delgada capa celular, la cual a su vez está
cubierta por el endotelio del seno venoso.
El numero y el tamaño de las granulaciones aracnoideas aumenta con la edad y tienden a calcificarse
con el paso de los años.
La absorción del líquido cefalorraquídeo en los senos
venosos ocurre cuando la presión del líquido excede la
presión del seno.
Cuando la presión venosa aumenta y excede la presión del
liquido cefalorraquídeo, la compresión de las puntas de las
vellosidades cierra los túbulos e impide el reflujo de sangre
en el espacio subaracnoideo, por lo tanto las vellosidades
aracnoideas sirven como válvulas.
Dado que la producción de líquido cefalorraquídeo en los
plexos coroideos es constante, la velocidad de absorción
del líquido cefalorraquídeo a través de las vellosidades
aracnoideas controla la presión del mismo.
Hidrocefalia
Es el aumento anormal del volumen del liquido cefalorraquídeo dentro del cráneo. Puede acompañ arse
hipertensión intracraneana, se puede deber a diversas causas como: a un aumento anormal en la
producción del líquido, un bloqueo en la circulación o una disminución de la absorción del líquido. Pocas
veces se produce hidrocefalia de presión normal y en estos pacientes existe hipoplasia o atrofia
compensadora de la sustancia encefálica.
Epidemiologia
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La incidencia y prevalencia es difícil de definir ya que no existen datos sustentables. Se estima que la
hidrocefalia afecta a 1 de cada 500 niños.
Actualmente el diagnóstico de la hidrocefalia congénita es prenatal por ultrasonido obstétrico que
permite programar el nacimiento y evitar una mayor progresión de la dilatación.
La hidrocefalia congénita en México se presenta en 1.4 casos por 1000 nacimientos sola o asociada a
otras malformaciones.
Clasificación:
Hidrocefalia congénita: se produce por malformaciones cerebrales durante la gestación, que impiden la
circulación del líquido cefalorraquídeo.
Se presenta asociada a:
1. Malformaciones Intracraneales (37%): hipoplasia callosa, encefalocele, quiste aracnoideo.
2. Malformaciones Extracraneales (63%): Espina bífida, riñón agenésico o displásico multiquistico,
tetralogía de Fallot, labio hendido, disgenesia gonadal, siringomielia.
3. Malformaciones Cromosómicas (11%): Trisomía 18 y 13, mosaicismo y translocación
balanceada.
Hidrocefalia adquirida: es causada por lesiones o patologías en el sistema nervioso central que impiden
la circulación o la reabsorción adecuada del líquido cefalorraquídeo. Las principales causas incluyen
tumores cerebrales, hemorragias intracraneales, o infecciones como meningitis.
Hidrocefalia comunicante: Se presenta cuando el flujo de liquido cefalorraquídeo presenta una
obstrucción en el agujero de Monroe, a los largo del acueducto cerebral o en la base del encéfalo (en
los agujeros de Magendie y de Luschka). Es causa principalmente por: papiloma del plexo coroideo,
traumatismo, infecciones (TB).
Hidrocefalia no comunicante (obstructiva): Se presenta cuando existe un drenado inadecuado por
los espacios subaracnoideos cerebrales y cerebelosos a pesar de circular adecuadamente por todo el
sistema ventricular.
La obstrucción puede presentarse a causa de tumoraciones, quistes, infecciones, hemorragia,
cicatrización, fibrosis y otras.
Hidrocefalia ex vacuo: Las condiciones como atrofia cerebral y lesiones focales destructivas pueden
conducir a un aumento anormal de líquido cefalorraquídeo en el SNC y ocupar el espacio que se
encuentra libre.
Hidrocefalia de presión normal:
Originalmente descrita como hidrocefalia idiopática. Se caracteriza por la clásica triada: demencia
(deterioro de la memoria, bradifrenia y bradiquinesia), alteración de la marcha (dificultad para iniciar la
marcha o girarse) e incontinencia urinaria; Acompañado de la presencia de hidrocefalia comunicante en
TC o RMN, presión normal en una punción lumbar al azar (menor de 180 mmHg) y síntomas
remediables a la derivación de LCR.
Hidrocefalia externa benigna:
Se caracteriza principalmente por aumento del espacio subaracnoideo a través de lóbulo frontal en el
primer año de vida, ventrículos sin alteración o presentando un ligero aumento de tamaño, se puede
distinguir del hematoma subdural por el signo de la vena cortical y especialmente que suele resolverse
espontáneamente a los 2 años de edad. Su etiología es poco clara, pero se existe la teoría que se
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presente por defecto en la reabsorción del líquido cefalorraquídeo. Se ha asociado con algunos tipos de
craneosinostosis (especialmente con plagiocefalia).
Hidranencefalia: es una de las malformaciones cerebrales que se presenta desde el final del tercer
trimestre de gestación hasta los 2 años de edad, caracterizada por compromiso isquémico
(especialmente en la circulación cerebral anterior) o de la presencia de alguna infección congénita de
herpes o toxoplasmosis que induce la destrucción del parénquima cerebral y cavitación. Puede
presentarse ausencia total o parcial de masa encefálica, sin presentar anormalidad alguna en bóveda
craneal y meninges.
Presentan como cuadro clínico irritabilidad y reflejos de retención primitiva .En el electroencefalograma
no demuestra actividad cortical, en RMN, US o TC se muestra espacio intracraneal ocupado por liquido
cefalorraquídeo.
Etiología
 H .Congénita
 Malformación Arnold Chiari Tipo 2 con
o sin Mielomeningocele
 Malformación Arnold Chiari Tipo 1
 Gliosis acueductal
 Atresia de los orificios del cuarto
ventrículo
 Malformación Dandy-Walker
 Infecciones (Principal causa de
Hidrocefalia comunicante):
Meningitis, Cisticercosis
 Adquirida:
 Post-hemorrágica (Segunda Causa de
H. comunicante): Hemorragia
Subaracnoidea, Hemorragia
intraventricular
 Malformaciones vasculares,
meduloblastoma comprometiendo el
acueducto de Silvio,
neurosarcoidosis, Tumores en
medula espinal
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Signos y síntomas de hidrocefalia activa:
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Aumento excesivamente rápido de perímetro cefálico
Irritabilidad y pobre control de la cabeza
Fontanela anterior amplia y tensa
Venas del cuero cabelludo dilatadas
Aumento de tamaño de región frontal
Ojos con signos de “sol naciente”
Aumento de reflejos osteotendinosos
Espasticidad
Clonus y signo de Babinski
Hiporexia
Vómito
Occipucio disminuido de tamaño en la malformación de Arnold-Chiari
Occipucio saliente en malformación de Dandy-Walker
Puede presentar signos de alarma como: bradicardia, bradipnea, apnea o convulsiones.
Tratamiento:
Conservador:
En décadas anteriores se usaba principalmente tratamiento médico. El objeto de estas técnicas se
fundamenta en la reducción de LCR.
La acetatazolamida no ha demostrado su efectividad en el humano, solo ha demostrado grandes
riesgos. Al igual que el isosorbide es de poca utilidad por la deshidratación e hipernatremia que produce
con el uso continuo.
Quirúrgico:
La meta principal de este tipo de tratamiento es la óptima función neurológica y no precisamente el
presentar tamaño normal de los ventrículos.
Se puede intervenir eliminando la obstrucción: dilatando el acueducto de Silvio con estenosis (no se
recomienda cuando existe la presencia de neoplasias).
Derivaciones:
Derivación extracraneal de LCR es el método de elección actual. Se deriva el LCR de los ventrículos
cerebrales a otros lugares del organismo, más frecuentemente la cavidad peritoneal.
Una derivación está diseñada para:

Regular la cantidad, la dirección del flujo y la presión a la que el líquido cefalorraquídeo saldrá de
los ventrículos del cerebro.
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
Proporcionar a su equipo de atención sanitaria un modo sencillo de conseguir muestras de
líquido cefalorraquídeo (a través de un reservorio en la válvula).
Derivación ventrículo-peritoneal: Es la derivación mayormente utilizada, principalmente con los
ventrículos laterales. La válvula de Pudenz, que deriva el LCR al compartimiento peritoneal, ofrece
múltiples ventajas como la facilidad de inserción y disminución del número de alargamientos necesarios
por el crecimiento.
Desventajas: aumenta a un 17% la incidencia de hernia inguinal, puede ser necesario recambio de
derivación en el caso de no utilizar un catéter peritoneal largo.
Derivación ventrículo-atrial: derivaciones desde los ventrículos hasta la vena yugular y vena cava
superior. Se utiliza principalmente en pacientes con anormalidades abdominales como antecedentes de
cirugías abdominales, peritonitis, obesidad mórbida.
Desventajas: requiere diversos recambios durante el crecimiento, alto riesgo de infección y septicemia,
posibilidad de retorno de flujo sanguíneo a ventrículos cerebrales, perforaciones vasculares,
tromboflebitis, microembolia pulmonar.
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Derivación de Torkildsen: va dirigida desde el ventrículo hacia la cisterna magna, actualmente es poco
utilizada. Su principal indicación es en pacientes con hidrocefalia obstructiva adquirida.
Derivación lumbo-peritoneal: solo en los casos de hidrocefalia comunicante, fistula de LCR,
pseudotumor cerebri y en el caso de presentar tamaño disminuido de los ventrículos.
Desventajas: aumento del riesgo de herniación cerebelar progresiva, dificultad de acceso para revisión,
dificultad para regular la presión, radiculopatías, aumento de incidencia de aracnoiditis y adhesiones.
Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Otros: Se han utilizado otros tipos de derivaciones en diversos pacientes como: derivaciones ventrículopleurales, no se utiliza como primera opción pero se considera una alternativa en el caso de no poder
realizarla a peritoneo .Recomendada en pacientes menores de 7 años.
Los cuidados generales del paciente con un catéter intraventricular, son:
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Situar al paciente en decúbito lateral supino.
Posición de la cabeza: elevar la cabecera de la cama hasta 25-30 grados, a
menos que esté contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas
vertebrales y evitar las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno
venoso cerebral y disminuir el volumen cerebral.
Cerrar el drenaje antes de cualquier manipulación.
Mantener el cero del depósito colector a la altura del pabellón auricular.
Anotar la cantidad y características del líquido drenado.
Evitar manipulaciones innecesarias.
Maniobrar con máxima asepsia.
Estar alerta ante la ausencia de líquido drenado
Tomar muestras de líquido cefalorraquídeo con la frecuencia indicada,
bioquímica y bacteriología, y administrar profilaxis antibiótica prescrita.
Vigilancia diaria del punto de inserción del catéter de drenaje. Curar en caso
necesario.
Monitorización de la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial y PIC.
Evitar estímulos ambientales excesivos.
En general pueden presentarse complicaciones como: obstrucción, desconectarse o tener una fuga,
infección, alergia al silicón, convulsiones, drenaje excesivo o insuficiente.
El drenaje excesivo ocurre cuando la derivación permite al líquido cefalorraquídeo drenar de los
ventrículos con más rapidez que aquella a la que se produce. Este drenaje excesivo puede hacer que
los ventrículos se colapsen, dañando los vasos sanguíneos y ocasionando cefalea, hemorragia
(hematoma subdural) o ventrículos colapsados (síndrome del ventrículo en hendidura).
El drenaje insuficiente se produce cuando el líquido cefalorraquídeo no drena con suficiente rapidez y
los síntomas de la hidrocefalia reaparecen.
Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Ventriculostomía del tercer ventrículo: Un segundo tratamiento de la hidrocefalia, que cada vez se
utiliza con más frecuencia, En este procedimiento, se realiza un orificio en el fondo del tercer ventrículo
que implica colocar una nueva “vía de drenaje" que permitirá que el líquido cefalorraquídeo fluya
normalmente hacia el exterior del cerebro, eludiendo cualquier obstrucción que causaba su acumulación
y, de este modo, el torrente sanguíneo podrá reabsorber el LCR como haría normalmente.
Las principales indicaciones de ventriculostomía del tercer ventrículo son: Hidrocefalia no comunicante,
manejo de infección de una derivación, hematoma subdural producido al colocar una derivación.
Algunas complicaciones presentes en la ventriculostomía del tercer ventrículo son: daño hipotalámico,
parálisis transitoria del tercero y sexto par craneal, hemorragia, arresto cardiaco y aneurisma traumático
de arteria basilar.
Bibliografía:
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2. RODRIGUEZ. Rogelio B.2012. Manual de neonatología – 2ª Ed.
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4. ROPPER.Allan H. 2009. Adams & Victor’s Principles of Neurology,9* Ed McGraw-Hill ,
Boston, Massachusetts