los trastornos psicosomáticos psychosomatic disorders

ENSAYO
LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
PSYCHOSOMATIC DISORDERS
PABLO ORGAZ BARNIER
Hospital de Basurto
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RESUMEN
Este articulo trata de relexionar sobre los trastornos psicosomáticos.
Para ello se realiza una revisión histórica, donde se incluyen algunas de
las aportaciones más relevantes del psicoanálisis. Se valora la posible
relación con los trastornos funcionales. Finalmente, se plantea que
el futuro de esta entidad se verá condicionada por las controversias
aparecidas en torno a la ibromialgia y por los nuevos criterios
diagnósticos con los que el DSM 5 la deine.
PALABRAS CLAVE: psicosomático, somatización, somatomorfo,
ibromialgia, síndrome funcional
ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
ABSTRACT
he purpose of this article is to make a relection about psychosomatic
disorders. With this aim, we do a historical review, which include
some of the most relevant contribution of psychoanalysis. he possible
relation with functional disorders is valued. Finally, we propose
that the future of this entity will be conditioned by the controversy
appeared about ibromyalgia and new diagnostic criteria that deines
the DSM 5.
KEY WORDS: psychosomatic,
ibromyalgia, functional syndrome
somatization,
somatoform,
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Al aproximarnos a los trastornos psicosomáticos nos
encontramos con grandes diicultades para deinir un modelo
explicativo sistematizado. Este hecho se ha relacionado con:
1) La disparidad de modelos que explican su etiopatogenia
desde marcos teóricos distintos. 2) La variabilidad de la cínica,
evolución y pronóstico de las distintas presentaciones asociadas
a la somatización y 3) La comorbilidad o superposición con
síndromes funcionales de otras especialidades médicas.
(Caballero, 2008) Además, los términos de los que disponemos
son poco iables, ya que “somatización”, “trastorno por
somatización”, “psicosomático” o “somatomorfo” han sido
utilizados con sentidos distintos y con frecuencia se solapan.
Vamos a empezar por tratar de deinirlos: En general se entiende por somatización la expresión
física de un conlicto o malestar psicológico. Este fenómeno
forma parte de la experiencia cotidiana de cualquier persona
(notamos rigidez cervical tras una reunión tensa, o malestar
en el estómago si tenemos que dar una mala noticia...). Se ha
observado que la población general con un síntoma inexplicado
la última semana está entre el 70-80% (Kellner, 1986) y la
población en atención primaria con síntomas sin una causa
orgánica demostrable, entre el 25-33% (Barsky 1997) (Escobar,
1989)
El término trastorno de somatización se reserva a las
situaciones en las que el fenómeno de la somatización
anteriormente descrito tiene un carácter patológico, o genera
una discapacidad grave en la vida del paciente. Psicosomático hace referencia a la relación existente
entre cuerpo y mente, y en parte se solapa con el anterior.
Tal vez la diferencia más relevante es que psicosomático no
necesariamente implica causalidad.
El término somatomorfo es una entidad construida en
gran parte por necesidad de los sistemas clasiicatorios. Nace
con el DSM III, para incluir a todos los síntomas físicos
no explicables por enfermedades. Sin embargo, al incluir
trastornos no necesariamente asociados a la somatización,
como la dismorfofobia (relacionada con la psicosis y los
trastornos obsesivos-compulsivos graves) o la hipocondría
(donde no necesariamente hay un síntoma físico) parece más
bien englobar todos aquellos trastornos en los que, dentro de
la salud mental, lo corporal es relevante (American Psychiatric
Association, 1994)
Además, en el DSM IV, otros grupos de síntomas que
tradicionalmente se han relacionado con el mismo fenómeno
de la conversión (recordemos la asociación clásica entre
trauma, somatización y disociación) (Rodríguez Vega, 2005)
están fuera del capítulo de los trastornos somatomorfos, y han
sido incluidos en capítulos distintos: El estrés postraumático
está en el capítulo de la ansiedad y la disociación tiene su propio
capitulo junto a personalidad múltiple o a la despersonalización.
De esta forma “somatomorfo” ha terminado por vaciarse de
contenido explicativo.
Revisión histórica
El trastorno por somatización es conocido desde la
antigüedad. Hipócrates en el siglo IV a.c lo llamó histeria
por atribuir a la matriz un papel relevante en su desarrollo.
Sydenham en el siglo XVII, lo incluye en los trastornos
neurológicos, aunque observa su relación con trastornos
psicológicos y sucesos traumáticos y habla de “penas previas”.
ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
Briquet a mediados del siglo XIX describe el síndrome, que
llevará su nombre, de forma muy aproximada a los pacientes
que vemos en la práctica clínica en la actualidad (Sadock,
2007) (mujeres de mediana edad, con múltiples dolores y otros
síntomas inespecíicos, que tienden a la cronicidad, con gran
diicultad para describirlos y un importante un componente
emocional asociado)
La aparición y desarrollo de las teorías psicoanalíticas, a
lo largo de la segunda mitad del siglo XIX y el XX, produce
profundas transformaciones sobre la forma de entender la
somatización y lo psicosomático. Tal vez su aportación más
importante sea el establecimiento de una relación causal entre
conlicto psíquico y expresión somática.
Charcot deiende el origen funcional y no orgánico de las
histerias; piensa que las parálisis y otros síntomas son de causa
psicológica y da una connotación sexual a las crisis histéricas.
Trata de mostrar, con el uso de la hipnosis, que la enfermedad
está producida por un choque traumático del que el sujeto no
tiene conciencia. Janet crea la noción de disociación a partir de las
características de la hipnosis y de la histeria. Reivindica el
carácter singular de cada caso clínico y cree en una psicología
experimental y de laboratorio, inspirada en el positivismo.
La disociación es un mecanismo de defensa por el que una
parte de la experiencia vivida no está integrada en la conciencia
personal. Janet atribuye a la sexualidad un papel relevante
en la mayor parte de las neurosis, sin resolver si es causa o
consecuencia, porque rechaza toda generalización. Reconoce la
importancia del trauma sexual en numerosos casos de histeria,
sin concluir que sea causa única.
Se opone a Freud en un sentido metodológico y considera
la libido y otros conceptos freudianos pura especulación. Freud comparte en un principio con Charcot y Janet la
noción de trauma psíquico de origen sexual como causa de la
histeria. Introduce, para explicar la formación de los síntomas
histéricos, la noción de un mecanismo de conversión. La
conversión presenta una vertiente corporal ya que en el proceso
de represión, una representación queda separada de la energía
libidinal y se transforma en inervación somática. Esta vertiente
somática es inseparable de la simbólica: los síntomas, como los
sueños, tienen un sentido, pero deformado por los mecanismos
de condensación y desplazamiento. Para Freud, en la histeria
de conversión, que lo que une el síntoma con su signiicación
es una relación simbólica. El abandono de la teoría del trauma
y la elaboración de la teoría del deseo en la histeria supondrá
un avance importante en su teoría del inconsciente (Lagache,
1971)
Desde una perspectiva lacaniana, cabe diferenciar el
fenómeno psicosomático y el síntoma psicosomático. Para
entender esta distinción, hay que recordar que para el
psicoanálisis organismo y cuerpo no son lo mismo (como no
lo son el territorio y el mapa). El organismo es el conjunto
material de órganos y tejidos del que estamos hechos, mientras
que el cuerpo es la representación mental que tenemos de
nuestro organismo, que se construye a través del lenguaje.
Cuando existe una alteración previa a la construcción
conceptual del cuerpo a través del lenguaje (en el territorio)
hablamos de fenómeno psicosomático y de goce. El cuadro
se nos presenta como describe Briquet; los síntomas están
sin signiicar, cuesta describirlos, no tienen relación con un
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discurso ordenado; no hay metáforas posibles, ni una clara
relación temporal con experiencias externas... (Lacan, 2001)
(aquí se encontrarían el trastorno de somatización, el trastorno
somatomorfo indiferenciado y el trastorno por dolor, según el
DSM IV-TR)
Cuando existe una representación mental del cuerpo,
hablamos de síntoma psicosomático. En este caso existe una
relación con un suceso traumático o estresante; y si tenemos
conianza en el síntoma, podemos a través de metáforas y
metonimias acceder a su comprensión y tratamiento con
la palabra (fenómenos que encontramos en el trastorno
conversivo)
Por último, a partir de los años treinta del siglo pasado,
se ha desarrollado enormemente la medicina psicosomática.
Su origen suele situarse en Chicago, cuando algunos
médicos internistas, que se habían psicoanalizado (Dumbar,
Alexander), trabajaron en todos aquellos trastornos en los que
la personalidad y las emociones jugaban un papel relevante en
la aparición, exacerbación, evolución o vivencia de los síntomas
y enfermedades (en realidad, en todos). A la larga sus trabajos
dan lugar a la medicina psicosomática, no necesariamente
dinámica.
Síndromes funcionales
Aunque más limitado que los trastornos por somatización,
la ibromialgia también tiene su recorrido histórico. En la
primera mitad del siglo XX se hablaba de ibrosistis, miofascitis
y mioibrositis, para aludir a entidades en las que se describía
un dolor generalizado cambiante. A mediados del siglo pasado,
cuando la reumatología desarrolla sus entidades nosológicas,
apoyándose en resultados analíticos y técnicas de imagen,
aparece el término “ibrosis sine materia” que se separa de
otros cuadros reumáticos sustentados por pruebas. En 1970 se
establecen las características clínicas actuales del trastorno. En
1990 la ibromialgia es reconocida por el Colegio Americano de
Reumatología Americana (ACR) y en 1992 por la Organización
mundial de la salud (OMS) (Yuste, 2008).
Recientemente, la ACR propone nuevos criterios
diagnósticos para la ibromialgia, que quita importancia a
la existencia de puntos gatillo e incorpora como criterios
diagnósticos la presencia de otros síntomas al margen del dolor
como la fatiga crónica, el sueño no reparador, las alteraciones
cognitivas y otros (cefalea, debilidad, problemas intestinales,
mareos, náuseas, entumecimiento, hormigueos, alopecia)
reconociendo la naturaleza multisintomática de este trastorno
(Wolfe, 2010).
Los síndromes funcionales son aquellos conjuntos de signos
y síntomas que conforman un cuadro, sin que se identiique
un mecanismo isiopatológico ni un sustrato orgánico. Con
frecuencia se han asociado a síntomas como la ansiedad y la
depresión.
Existen multitud de síndromes funcionales que se abordan
desde la reumatología (ibromialgia, síndromes miofasciales)
la medicina interna (síndrome de fatiga crónica), la neurología
(cefaleas persistentes, vértigos), digestivo (intestino irritable,
relujo gastroesofágico), urología (cistitis dispareunia)
psiquiatría (trastornos somatomorfos) (Warren, 2013)
En 2003 aparecieron varios artículos en la revista americana
de reumatología, en los que especialistas en reumatología y
medicina interna cuestionan la existencia de la ibromialgia
como síndrome iable o incluso real (Ehrlich, 2003) (Gordon,
2003) Entre sus argumentos habituales encontramos que: 1)
El diagnóstico de ibromialgia da una identidad al paciente
y entorpece su evolución. 2) Supone un “etiquetado” que
mediatiza los malestares comunes que han existido siempre
y que la sociedad postmoderna no tolera (ej. El hecho de
que trabajar cansa). 3) Se critica que la cultura dominante
exhorta a expresar los malestares cotidianos en un formato
médico, creando “enfermedades de moda” hechas “a medida
del paciente” 4) Existe una complicidad de la industria
farmacéutica, que para comercializar sus fármacos que
necesitan crear artiicialmente enfermedades a su medida. 5) El
paciente convierte síntomas comunes que tiene todo el mundo
en el eje de su vida, buscando atenciones bienintencionadas
que son inalmente perjudiciales. 6) Con frecuencia se habla
de la ibromialgia como una “expresión moderna de la histeria”
(Rondueles, 2004) (Ordoñez, 2010).
Estos argumentos fueron contestados por otro buen número
de clínicos e investigadores aduciendo que: 1) No hay evidencias
de que la ibromialgia esté causada por procesos psicológicos y
aunque así fuese 2) Se debería exigir a la comunidad cientíica
que tratase de resolver el problema y no de convertirlo en
una entidad irreal. (Yuste, 2008) 3) No hay evidencias de que
el diagnóstico de ibromialgia entorpezca la evolución o el
pronóstico. 4) Una aproximación que niegue a la ibromialgia
el derecho de existir como trastorno, puede generar sensación
de incomprensión por parte del paciente, y ofrece un modelo
al clínico que no favorece la relación terapéutica, que llega a
considerar al paciente “sospechoso” de algo no muy deinido
y le coloca en una posición iatrogénica. También se indica
5) La existencia distintos modelos que muestran una causa
orgánica deinida para la ibromialgia (entre ellos destacan
la disautonomia y la alteración de los neuromoduladores del
Se ha señalado que la alta comorbilidad y el solapamiento
de los síntomas entre estas entidades podría ser la
consecuencia de la atomización de la medicina moderna en
distintas especialidades, lo que cuestiona la existencia real de
síndromes independientes con una nosología característica
(Martínez Pintor, 2005) de forma que el mismo paciente que
es diagnosticado de ibromialgia si va al reumatólogo, sería
diagnosticado de síndrome de intestino irritable en la consulta
de un digestivo (Caballero, 2008)
Fibromialgia
La ibromialgia ocupa un papel paradigmático entre todos
estos síndromes funcionales. Nos interesa especialmente
porque ha sido el terreno que la comunidad cientíica eligió
para debatir sobre la naturaleza de los síndromes funcionales
y su relación con aspectos psicológicos en la primera década
de este siglo y condicionó los cambios acontecidos en torno en
torno a los trastornos somatomorfos.
La ibromialgia es una enfermedad reumatológica de origen
desconocido, con una prevalencia de entre un 1-5%. Se calcula
que afecta alrededor de 1.100.000 personas en España (2,40%)
y a 48.334 en el País Vasco (2.26%) cifras que convierten a la
ibromialgia en un problema de salud pública. (Vincent, 2012).
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Controversias en torno a la ibromialgia
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sistema nervioso central)
El debate aborda cuestiones como el potencial componente
somatizador de la ibromialgia o su existencia como entidad
clínica con una isiología orgánica deinible. Sin embargo,
las cuestiones de fondo incluyen aspectos que afectan a
la semiología clínica, las construcciones nosológicas y en
deinitiva la forma que tiene la medicina actual de entender
al ser humano. Su desenlace tiene importantes implicaciones
en la materia que nos atañe. Como sucede con frecuencia en
la historia de la ciencia, cuando existe enfrentamiento entre
dos posturas antagónicas y se genera un debate en el que los
expertos se posicionan a favor o en contra, el conlicto no se
resuelve cuando hay un vencedor, sino con un compromiso con
el conocimiento de la materia, que en última instancia implica
la deconstrucción de la dicotomía inicial que se planteaba.
En los últimos años, en las publicaciones que tratan sobre la
ibromialgia se aprecia un creciente acercamiento integrador;
se recomienda un abordaje multidisciplinar, se olvida de la
causalidad y en última instancia se cuestiona el dualismo
clásico entre lo mental y lo orgánico de forma que se entiende
al paciente como una unidad biopsicosocial en interacción con
el medio (Rodríguez Vega, 2006) Los modelos terapéuticos que
se proponen centran el trabajo en aspectos como elaborar los
signiicados del dolor, aumentar la conciencia somatosensorial,
promover la aceptación activa, afrontar las limitaciones,
mejorar las comunicación con allegados, evitar el catastroismo,
o fomentar la actividad física.
El futuro de los trastornos psicosomáticos
En este contexto, en 2014 nos encontramos con grandes
cambios que el capítulo del manual DSM 5 dedicado a este
trastorno. Conviene recordar que estos nuevos criterios, nos
guste o no, van a marcar la práctica clínica, la investigación y
las publicaciones en esta materia durante los próximos veinte
años. La principal novedad es que desaparece el término
“somatomorfo” y se genera una gran entidad llamada “trastorno
por síntomas somáticos”, que engloba a los antiguos trastorno
por somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado,
trastorno por dolor y a la mayor parte de las hipocondrías
(término que también desaparece)
Los criterios para el diagnóstico del trastorno por síntomas
somáticos son: la presencia de síntomas somáticos que causan
malestar o dan lugar a problemas signiicativos en la vida diaria
y pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
relacionados con los síntomas o asociados a la preocupación
por la salud. Desaparece la necesidad, recogida en el DSM IV,
de que tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas
pueda explicarse por la presencia de una enfermedad
conocida: Esto implica que las personas con trastorno por
síntomas somáticos pueden o no tener una enfermedad médica
(American Psychiatric Association, 2014). Si en el DSM IV
desaparecía el término histeria, en el DSM 5 le toca el turno a
la somatización. Exceptuando la conversión, que se mantiene
como entidad propia con el mismo reconocimiento que hasta
ahora, se volatiliza la mayor aportación del psicoanálisis a este
campo: la relación causal entre el malestar psicológico y su
expresión física.
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