Mediciones y observaciones clínicas y epidemiológicas
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Mediciones y observaciones clínicas y epidemiológicas Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UNAM Preparado por: Dr. Juan José García García “La meta “L t ffundamental d t l que d debe b perseguir un estudio epidemiológico (y clínico) es la agudeza en la medición: estimar con poco error el valor del parámetro que es objeto de la medida.” Rothman K. Epidemiología moderna M di ió C Medición: Concepto t Es la calificación o cuantificación de una variable. Es la asignación de números o valores a las observaciones de modo que estos sean observaciones, susceptibles de análisis de acuerdo con ciertas reglas. Calidad de la medición Hay dos características fundamentales que debe tener toda medición: Validez Confiabilidad Conceptos Validez Grado en el que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta. Medir lo que se quiere medir Validez interna Grado en el que los resultados de una investigación reflejan con precisión la situación verdadera de la población en estudio Validez externa Grado en el que es posible aplicar los resultados de un estudio a otras poblaciones. Generalización. Al atributo que permite obtener igual medición medición, respuesta o interpretación cuando el mismo fenómeno es evaluado en condiciones similares por un segundo observador, o por la misma persona, se le denomina concordancia, repetibilidad, precisión reproducibilidad, precisión, reproducibilidad confiabilidad, confiabilidad o consistencia. Tipos de error en la medición: Aleatorio Sistemático Error aleatorio o falta de precisión Debido a variaciones producidas por azar, azar las características de las personas en una muestra concreta son diferentes a las de otras en la población de la cual fueron tomadas. tomadas La variación aleatoria tiene tanta probabilidad de resultar en observaciones por encima del valor real como por debajo. Como consecuencia, la media de observaciones no sesgadas proveniente de muchas muestras, tiende d a corresponder d con ell verdadero d d valor l en la población, aun cuando los resultados de pequeñas muestras individuales no lo hagan. La magnitud del error de muestreo se estima a través del valor del error estándar. La principal manera de aumentar la precisión de una estimación, es, entonces, con un mayor tamaño muestral. Una decisión clave es la obtención de una buena precisión frente al costo de una muestra que puede ser grande. Por tanto, tanto otro aspecto a considerar con respecto a la precisión es la eficiencia del estudio. Esta puede ser juzgada según la relación del contenido total de la información deseada con el número ú total de sujetos requeridos o estudiados, o según contenido de dicha información con el costo de adquirirla. Procedimientos de recolección ( di ió ) de (medición) d iinformación: f ió Métodos Censos Encuestas Sistemas de registro Técnicas Entrevista Cuestionarios o formularios Observación Mediciones instrumentales Por ejem.: peso, talla, tensión arterial, temperatura, condiciones bioquímicas, imagenología Fuentes p potenciales de variabilidad en las mediciones Características del individuo Cambios relacionados con edad, sexo, alimentación, ejercicio... Variación diurna: ritmos circadianos Disposición a colaborar, tendencia a mentir Características de las mediciones Calibración deficiente del aparato, reactivos en mal estado... Falta de precisión inherente al instrumento Preguntas mal formuladas en un cuestionario Fuentes p potenciales de variabilidad en las mediciones Características del observador Lectura o registro erróneo: experiencia, disposición, cansancio, problemas de agudeza visual o auditiva Formas de reducir la variabilidad en las mediciones. Ejemplos Características de los sujetos: Condiciones uniformes al realizarlas: A Ayuno Posición corporal Descubrir la región g o segmento g corporal p por p explorar Solicitar su cooperación y veracidad en las respuestas Garantizar confidencialidad información proporcionada máxima de la Formas de reducir la variabilidad en las mediciones. Ejemplos Características de los instrumentos: Calibración con la frecuencia determinada por ell fabricante f b Mantenimiento del equipo. Cuidado, conservación limpieza, conservación, limpieza reparación Definiciones claras y precisas acerca de la presencia de enfermedad o exposición Validación de cuestionarios Formas de reducir la variabilidad en l mediciones. las di i Ej Ejemplos l Características de los observadores: Estandarización u homologación de la forma en que se ha de llevar a cabo la medición. Cegamiento respecto a la identidad del entrevistado en términos del grupo al que pertenece ya sea de enfermos, pertenece, enfermos sanos, sanos expuestos o no expuestos. Motivación respecto a la relevancia de su participación Corrección de problemas de agudeza visual o auditiva Sesgo o falta de validez Un sesgo es un error sistemático en un estudio que conduce a una distorsión de los resultados. Corresponde a una medición en una misma dirección, fuera del valor real. No se reduce con un mayor tamaño de muestra. Tipos de sesgo De selección De información De confusión Sesgo de selección Ocurre cuando se realiza una comparación entre grupos que no son similares en sus características,, diferentes de las variables estudiadas que influyen sobre el resultado. Puede ser resultado por ejemplo: de patrones diferenciales de búsqueda, acceso o referencia al sistema de atención médica; puede ser producto de la pérdida de sujetos durante el seguimiento. g Sesgo g de medición o información Aparece cuando la medición de las variables se realiza de una forma que es sistemáticamente diferente entre los grupos g p que se comparan. Entre los errores más frecuentes de este tipo se encuentran aquellos introducidos por el observador, observador por el observado, observado y los generados por los instrumentos empleados. Sesgo de medición o información Un sesgo de información implica un problema de clasificar erróneamente a los sujetos estudiados en cuanto a si se encuentran o no expuestos a un factor de riesgo g q que se analiza,, y y/o en cuanto a si presentan o no un determinado efecto. Este error puede ser diferencial o no diferencial. diferencial Un error de clasificación diferencial es más grave, en términos de que no puede predecirse el resultado de su presencia, pues puede exagerar u ocultar una relación entre la exposición i ió estudiada di d y ell efecto, f en tanto que un error de clasificación no diferencial siempre tenderá a minimizar la posible asociación existente ente ambos eventos. Sesgo de confusión La confusión se refiere a la mezcla del efecto de una variable externa con los de la exposición y la enfermedad que interesa Para que una variable se considere un potencial confusor debe reunir dos condiciones: Que se relacione con la enfermedad de interés en ausencia de exposición al factor analizado Que se relacione con la exposición, pero no como un resultado de esta Circunstancias en que ocurre un sesgo de d confusión f ió E E E D D D F F F b c a En los diagramas (a) y (b) la exposición E se relaciona, sin que sea su causa, con la variable ajena F o Confusor, y esta a su vez condiciona, aún en los no expuestos, el desenlace D D, o se asocia de manera no causal con este este, diagrama (c) Control de factores de confusión durante el diseño: Pareamiento Ventajas Puede eliminar las influencias de los factores de confusión constitucionales Puede eliminar las influencias de factores difí il d difíciles de medir di Puede incrementar la precisión al equilibrar el número de casos y controles en cada uno de los estratos Puede facilitar la selección de los controles Inconvenientes Puede ser lento, caro y menos eficiente que incrementar el número de individuos Puede tener efectos adversos sobre la fase de análisis Debe definirse cuáles variables son predictoras y cuáles de confusión No puede evaluarse el papel de las variables como predictoras Requiere un análisis pareado Control de factores de confusión durante el diseño: Restricción Ventajas Delimita a los individuos de la muestra en relación con la pregunta que se investiga g Inconvenientes Limita la generalización Puede ser difícil obtener b un tamaño ñ muestral apropiado Control de factores de confusión durante el análisis: Estratificación Ventajas Flexible o reversible; se pueden elegir las g las variables según cuales se va a estratificar Inconvenientes El número de estratos está limitado por el tamaño de para la muestra necesario p cada uno de ellos Se pueden considerar pocas covariables La existencia de pocos estratos por cada covariable hace que el control de los factores de confusión sea menos completo Deben haberse medido antes las covariables Control de factores de confusión durante el análisis: Ajuste estadístico Ventajas Pueden controlarse simultáneamente múltiples factores de confusión f ó Puede utilizarse toda la información obtenida con las variables continuas Es tan flexible y reversible b como o o la a estratificación Inconvenientes El modelo puede no ser adecuado: Control incompleto p de los factores de confusión Estimaciones inexactas de la fuerza del efecto Los resultados son difíciles de comprender Deben medirse previamente las covariables relevantes Epidemiología clínica Permite Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para diagnóstico. Optimizar el uso de los recursos clínicos. Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a no d j dejarse llllevar ciegamente i t por iimpresiones, i estimaciones, ti i sensaciones o emociones. Epidemiología clínica Permite Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas. Interpretarlas p más correctamente. Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica. Juzgar más objetivamente los resultados de sus intentos terapéuticos Epidemiología p g clínica Permite Emitir pronósticos con bases más sólidas. Reflexionar más solidamente sobre las expresiones que tienen la enfermedad enfermedad.. Identificar patrones entre los distintos enfermos. enfermos. Epidemiología p g clínica Permite Comprender mejor cuanto se lee en las publicaciones médicas periódicas periódicas.. Discernir los trabajos que vale la pena recordar que aquéllos que sería mejor olvidar olvidar.. Transferir los resultados de la literatura a la atención de pacientes.. pacientes Otorgar su justa dimensión a sus propias observaciones clínicas.. clínicas Epidemiología clínica Identificar lagunas en el conocimiento Platear Pl t preguntas t de d iinvestigación ti ió Identificar las estrategias metodológicas para realizar investigación INVESTIGACIÓN Ó CIENTÍFICA Í • Principal actividad realizada por el hombre para promover el avance del conocimiento y eliminar prácticas á i o creencias i mall fundadas. f d d OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN • Generar conocimiento. Conocimiento científico Actualmente se considera que el conocimiento es un proceso. proceso. Opuestamente a la consideración de la filosofía tradicional que lo concebía como algo estático. Conocimiento Los seres humanos nos hemos enfrentado siempre al reto teórico y práctico de aumentar nuestros conocimientos y de transformar la realidad circundante y así hemos ido acumulando saberes sobre el entorno en el que vivimos. CONOCIMIENTO Interacción específica entre el sujeto cognoscente y el objeto. Información obtenida por el conjunto de procedimientos y estrategias del método o métodos científicos. Método científico Método científico? Un método Varios métodos Difícilmente se puede continua hablando de un método único, único, rígido y aplicable a todos los campos de la ciencia. La distinción entre las diferentes ramas de las ciencias define el tipo de método que cada una usa. Eli de Gortari: La manera de abordar el objeto constituye, el método específico de cada ciencia. ciencia. Existen relaciones entre los diferentes métodos Los métodos se combinan y evolucionan Los métodos no son rígidos y uniformes EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Í CONOCER actividad por medio de la cual el hombre adquiere “certeza” de la realidad. CONOCER es enfrentar la “realidad”. CONOCIMIENTO Vulgar Científico CONOCIMIENTO CIENTÍFICO, es una de las formas en que el hombre le da sentido a la realidad. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Observación Descubrimiento Conocimiento Predicción Sistemático Explicación Conocimiento científico El título de ciencia no se puede aplicar a cualquier conocimiento, sino únicamente a los que han sido obtenidos mediante: mediante: Una metodología Algún método científico y Cumple determinadas condiciones. CIENCIA, cuerpo de conocimientos respecto a la CIENCIA realidad, hechos y fenómenos. CIENCIA es un quehacer crítico, crítico busca establecer las relaciones existentes entre diversos hechos, a fin de lograr conexiones lógicas que permitan presentar p p postulados y axiomas. El conocimiento científico Explicar fenómenos o proponer hipótesis Poner a prueba Experimentación Modifica el fenómeno Observación Registra MÉTODO CIENTÍFICO Ramas de la ciencia Objeto de estudio y nivel de análisis DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO Sucesión ininterrumpida de PROBLEMAS. PROBLEMA Pregunta sobre un fenómeno que no se entiende y no puede ser explicado. EL ACTO DE CREACIÓN CIENTÍFICA IMPLICA LA RESOLUCIÓN DE UN PROBLEMA PREGUNTA Guía que permite diseñar metodológicamente el camino de la investigación. MÉDULA DE LA INVESTIGACIÓN PROBLEMA Duda objetiva dentro de un área del conocimiento Investigación Clínica La investigación clínica tiene como propósito la generación, demostración y verificación de conocimientos científicos sobre l procesos d los de salud l d y enfermedad f d d que ocurren en ell organismo de los seres humanos, con el fin de explicarlos y controlarlos y, consecuentemente, brindar una mejor atención clínica, diagnóstica y terapéutica. Investigación clínica La investigación clínica es el proceso de conocimiento que incluye la participación de seres humanos o sus productos como sujetos j t d de estudio. t di Epidemiología clínica COMBINACIÓN DE DISCIPLINAS MEDICINA ACTUAL RELACIÓN CON EL PACIENTE MEDICINA CLÍNICA Epidemiología clínica DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO OBSERVACIÓN SISTEMATIZACIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS Epidemiología í Base Causa-efecto I f Inferencia i Método R l ió causall Relación Proposición y comprobación de hipótesis Sustentada Medición del efecto Probabilidad Azar Epidemiología ¿DISCIPLINA DISCIPLINA O CIENCIA? Bases teóricas Método Té i Técnica Disciplina científica Método inductivo inferencia inductiva causa - efecto probabilística b bilí i extrapolación Epidemiología Proposición y comprobación (hipótesis) EXTRAPOLACIÓN INFERENCIA INDUCTIVA Po P< .05 .01 .001 M PROBABILIDAD EFECTO DEL AZAR Aportaciones de la Epidemiología AÑO AUTOR S TEMA S 500 aC HIPÓCRATES Aires, aguas y lugares. S XVIII CASAL Mal de la rosa o pelagra S XVIII BAKER Cólico endémico saturnismo 1747 LIND Escorbuto y dieta 1769 SNOW Transmisión de cólera 1846 SEMELWEIS Etiología de la fiebre puerperal 1914 GOLDBERGER Pelagra y factores socioeconómicos 1926 LANE CLAYPON C d Ca de mama y ffactores t asociados i d 1935 GREENWOOD T.B. y CA. 1938 DEAN Fluorosis y caries dental 1947 SCHRECK Y LENOWITS Ca de pene y circuncisión y hábitos higiénicos Aportaciones de la Epidemiología AÑO AUTOR TEMA 1947 SARTWELL Hepatitis “B” y transfusión sangúinea 1948 KENNAWAY Ca de útero y factores sociales 1949 Estudio Framingham 1950 GAGNON Etiología del Ca uterino 1950 SHERIDAN R bé l en ell embarazo Rubéola b 1950 WYNDER Y GRAHAM LEVEN Ca broncogénico y tabaquismo 1950 DIVERSOS Leucemia, Ca de mama, vejiga, cérvix, pulmonar y estómago 1951 DOLL Y HILL Mortalidad y hábito de fumar 1954 SALK Vacuna contra la polio Aportaciones de la Epidemiología AÑO AUTOR TEMA 1955 DOLL Ca de pulmón y asbesto 1949--1959 1949 DAWBER Estudio de Framingham (enf.cardiovascular) 1956 LAST Fluoración del agua y caries 1962 MC CARROL Accidentes automovilísticos mortales 1966 BIZZOZERO Leucemia y radiación en Hiroshima y Nagasaki 1968 SPEIZER Y DOLL Mortalidad por asma 1970 MC MAHON Ca de mama y edad al primer parto 1978 KELSEY Tabaquismo materno y malformaciones congénitas 1979 ROOKS Uso de anticonceptivos orales y adenoma hepatocelular 1980 LINOS Radiación y leucemia Definiciones de epidemiología SUSSER: SUSSER: Magnitud y distribución de eventos morborsos morborsos.. FROST:: FROST Ciencia inductiva, describe la distribución de la enfermedad y la conforma en una filosofía consecuente. LILLIENFELD:: LILLIENFELD Serie ordenada de razonamientos relacionados con las inferencias biológicas derivadas de la observación sobre la ocurrencia de la enfermedad en la población. p Definiciones de epidemiología KLEINBAUN: Magnitud Control Enfermedad Frecuencia Tendencia Predicciones Explicaciones Epidemiología clínica Feinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que el término “epidemiología epidemiología clínica” clínica fue utilizado inicialmente por Jhon R. Paul en 1938, en d d proponía donde í lla aplicación li ió d de una “Nueva N filosofía para las viejas enfermedades”. Epidemiología clínica SACKETT La epidemiología clínica es la disciplina en la que participa el médico, médico dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de información epidemiológica y estadística para estudiar los procesos del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Epidemiología clínica FLETCHER Epidemiología clínica es el método para hacer observaciones e interpretarlas p con rigor g científico en medicina. Epidemiología clínica FEINSTEIN La epidemiología clínica es una disciplina que cuenta con los elementos necesarios para la realización de investigación clínica con grupos de pacientes, con el fin de evaluar el proceso diagnóstico, el pronóstico y para la comparación del tratamiento. Epidemiología clínica CANO VALLE La L epidemiología id i l í clínica, lí i a ttravés é d de lla correcta t aplicación de la metodología epidemiológica, utiliza observaciones clínicas con las que puede establecer conclusiones válidas que respondan p a las p preguntas g p planteadas,, salvando el obstáculo que representa la subjetividad, habitualmente presente en muchas de las mediciones realizadas en la práctica médica. Epidemiología clínica ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR ACERCA DE LA NORMALIDAD: ¿Esta persona está sana o enferma? ¿Qué anormalidades se asocian? ¿Cuándo se esta enfermo? ACERCA DEL DIAGNÓSTICO: ¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad? ACERCA DE LA FRECUENCIA: ¿Bajo qué características biológicas, sociales, geográficas, etc. ocurre la enfermedad? Epidemiología clínica ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR ACERCA DEL RIESGO: ¿Qué factores se encuentran asociados con la probabilidad de enfermar? ACERCA DEL PRONÓSTICO: ¿Cuáles son las consecuencias de padecer una enfermedad? f d d? ACERCA DEL TRATAMIENTO: ¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en la misma enfermedad?
