fracturas de pelvis y cadera

FRACTURAS DE PELVIS Y
CADERA
DR. SERGIO CAMACHO R2
ANATOMIA

Diferencias entre adulto y niño:



Mayor capacidad para absorber energía
Mayor elasticidad de articulaciones
Posibilidad de arresto del crecimiento
ANATOMIA

Centros de osificación
primaria:



Ileon,isquion,pubis
Confluyen en el cartílago
trirradiado el cual se osifica
a los 16-18 años
Centros de osificación
secundaria:

EIAS,tubérculo del
pubis,espina isquiática,ala
del sacro
GENERALIDADES

Las fracturas del anillo pélvico tienen un
alto índice de complicaciones



Inmediatas: peligro de muerte
Tardías: discapacidad
Alta energía
EXAMEN CLINICO

Exploración general



ABC
Estabilizar al paciente
Exploración física

Observar lesiones de tejidos blandos




Destout: hematoma inguinal o escrotal
Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis
Earle:hematoma o dolor al examen rectal
Palpar las prominencias óseas
EVALUACION RADIOGRAFICA


AP de pelvis
Inlet


Outlet


Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Desplazamientos
verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA


AP de pelvis
Inlet


Outlet


Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Desplazamientos
verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA


AP de pelvis
Inlet


Outlet


Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Desplazamientos
verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA


AP de pelvis
Inlet


Outlet


Integridad pelvis
verdadera y
articulación SI
Desplazamientos
verticales
TAC
CLASIFICACION DE LAS
FRACTURAS PELVICAS

Quinby

Trunkey

Tile

Torode

Watts

Key y Conwell

Bryan y Tullos
KEY Y CONWELL




Tipo I: No interrumpen la continuidad del
anillo pélvico
Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico
Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico
Tipo IV: Fracturas de acetábulo
TIPO I
A)Fracturas por avulsion
1)EIAS
2)EIAI
3)Tuberosidad isquiática
B)Fracturas de pubis o isquion
C)Fracturas del ala del iliaco
D)Fracturas del sacro o cóccix
FRACTURAS POR AVULSION




Relacionadas con
actividades atléticas al
producirse contracciones
vigorosas de las
inserciones tendinosas
Principalmente núcleos
de osificación secundaria
Predominio masculino
Incidencia del 13.4%
MECANISMO DE LESION



EIAS: Tracción del
sartorio con la cadera en
extensión y la rodilla en
flexión
EIAI: Tracción del recto
anterior con la cadera
hiperextendida y la rodilla
en flexión
Tuberosidad isquiática:
tracción de los
isquiotibiales
MECANISMO DE LESION



EIAS: Tracción del
sartorio con la cadera en
extensión y la rodilla en
flexión
EIAI: Tracción del recto
anterior con la cadera
hiperextendida y la rodilla
en flexión
Tuberosidad isquiática:
tracción de los
isquiotibiales
MECANISMO DE LESION



EIAS: Tracción del
sartorio con la cadera en
extensión y la rodilla en
flexión
EIAI: Tracción del recto
anterior con la cadera
hiperextendida y la rodilla
en flexión
Tuberosidad isquiática:
tracción de los
isquiotibiales
FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION




Son fracturas
estables
Consecuencia de alta
energía
Incidencia :
33%(pubis)
raras(isquion)
Presentan lesiones
asociadas
FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO




Duverney 1751
Incidencia del 18%
Trauma directo sobre
el ala del iliaco
Imita patología
intraabdominal
FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX




Incidencia del 4.5%
Posibilidad de lesión
neurológica
Sospecha clínica sin
evidencia radiográfica
se debe tratar como
fractura
Evitar manipulación
rectal
TRATAMIENTO
TIPO I

Reposo en cama

Analgesia

Apoyo con muletas si existe sintomatología

Resolución del cuadro 3-6 semanas
TIPO II
A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales
B)fracturas cerca de o subluxacion de la
sínfisis del pubis
C)fracturas cerca de o subluxacion de la
articulación sacroiliaca
GENERALIDADES



Son debidas a la movilidad de la sínfisis
del pubis y de la articulación sacroiliaca
Generalmente no desplazadas
Si se presenta desplazamiento
significativo buscar fracturas asociadas o
lesión de articulaciones
FRACTURA DE DOS RAMAS
IPSILATERALES




Aunque se consideran
fracturas estables
pueden provocar lesión
intrabdominal o
vesical(10%)
Incidencia del 8.2%
Predominancia del lado
izquierdo
Descartar fracturas
asociadas(40%)
FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE
LA SINFISIS DEL PUBIS



Raras en forma
aislada
Incidencia del 4%
Evaluación
radiográfica difícil

Compresión lateral
FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE
LA ARTICULACION SACROILIACA


Muy raras en forma
aislada
Cuando se presentan
se asocian a fracturas
del arco anterior del
anillo pélvico
TRATAMIENTO
TIPO II

Reposo en cama

Analgesia

Apoyo asistido con muletas

4-8 semanas
TIPO III
A)Fractura vertical de 4 ramas con
desplazamiento
B)Doble fractura vertical anterior y posterior
(Malgaigne)
C)Fracturas múltiples graves
FRACTURA DE CUATRO RAMAS

Arco anterior flotante

Fracturas inestables

3% de incidencia

Remodelan sin
importar el grado de
desplazamiento
FRACTURA DE MALGAIGNE





1859
Incidencia del 8.2%
Fractura de ambas ramas
pubicas mas fractura
ipsilateral del ilion o
luxación sacroiliaca
Inestabilidad hemipelvica
Producida por
compresión AP-lateral
FRACTURAS MULTIPLES GRAVES




Difícil de clasificar en
otros grupos
Distorsión pélvica severa
con múltiples fracturas
del anillo pélvico
Hemorragia importante
Alta incidencia de muerte
TRATAMIENTO
TIPO III
A)reposo en cama,analgesia,apoyo
progresivo
B y C)Tracción esquelética
Reducción cruenta y osteosintesis
fijación externa
TIPO IV
A)Pequeño fragmento asociado a luxación
de la cadera
B)Fractura linear asociada a fx no
desplazada de la pelvis
C)Fractura linear asociada a inestabilidad
de la articulación de la cadera
D)Fractura asociada a luxación central del
acetábulo
GENERALIDADES



Raras en forma aislada
Incidencia del 5-11%
Lesión del cartílago triradiado en 15-20%
de las fracturas pélvicas y en el 26% de
las acetabulares
MECANISMO DE LESION

Traumatismos de alta energía



Accidentes automovilísticos
Autos VS peatón
Caídas de grandes alturas
MECANISMO DE LESION




El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION

A



El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna
anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION


P


El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION

D



El tipo de fractura
depende de la posición
de la cabeza femoral al
momento del impacto
Rotación
externa:columna anterior
Rotación
externa:columna
posterior
Aduccion:domo
VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Alar

TAC

Obturatriz

TAC tridimensional
TRATAMIENTO

Objetivos Principales



Restaurar la congruencia articular
Restaurar la estabilidad
Alineación anatómica del cartílago triradiado
TRATAMIENTO

Patrones de lesión al
cartílago trirradiado


Epifisiolisis tipo I y II de
Salter:pronostico favorable
con crecimiento acetabular
adecuado
Epifisiolisis tipo V de
Salter:pronostico
desfavorable presentando
displasia acetabular e
inestabilidad articular
TRATAMIENTO




Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido
con muletas,analgesia
Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se
utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama
y tracción cutánea
Tipo C:tracción esquelética,si existe
incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS
Tipo D: tracción esquelética longitudinal y
lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS
LESIONES ASOCIADAS


Mortalidad global 9-20%
Remotas(39%)




TCE(61%)
T.Tórax(9%)
T.Abdominal(11%)
Locales



Piel y tejidos blandos
A.Genitourinario(5%)
Lesión neurológica(2%)
COMPLICACIONES

Menos frecuentes que en el adulto







Perdida de la reducción
No unión
Artrosis postraumática
Mala unión
Cierre prematuro del cartílago trirradiado
Miositis osificante
Asimetría pélvica
LUXACION TRAUMATICADE
CADERA



Entidad rara
Representa menos del 5% de todas las
luxaciones pediátricas
Existen dos picos de máxima incidencia



4 a 7 años
11 a 15 años
Predominio masculino 2:1
MECANISMO DE LESION

Traumatismos de baja energía o triviales



Lesiones atléticas
Caídas de altura
Accidentes auto VS peatón
MECANISMO DE LESION

Posterior: rodilla y cadera en flexión




Aduccion = luxación pura
Abduccion = fractura de reborde posterior
Anterior: impacto en la cara posterior del
muslo con la cadera en abd y rotación
externa
Central: traumatismo directo sobre el
trocánter mayor
DIAGNOSTICO

Examen físico:






Posterior: flexión,aduccion y rotación interna
Anterior: flexión,abduccion y rotación externa
Central: acortamiento de la extremidad
Valorar piel y tejidos blandos
Pulsos
Función sensitiva y motora
CLASIFICACION



Puras/Fracturas luxación
De acuerdo a localización:anterior,posterior y central
Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera:
 Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción
 Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de
cabeza femoral o acetábulo
 Tipo III:inestable post reducción
 Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica
 Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello
femoral
CLASIFICACION
FRACTURAS-LUXACION

Thompson-Epstein(posteriores)

Stewart-Mildford

Pipkin
VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

TAC
TRATAMIENTO

Reduccion cerrada de
urgencia bajo anestesia
general




Allis
Stimson
Bigelow
Reducción abierta



Incapacidad para
reducción
Diagnósticos tardíos
Fracturas luxación
TRATAMIENTO POSTREDUCCION

Tracción cutánea



7 días a 6 semanas
Reposo en cama
Protección de la marcha
COMPLICACIONES

Necrosis avascular




Intervalo de tiempo
Intensidad del traumatismo
Luxaciones anteriores
Reducción abierta(40%)
COMPLICACIONES




Lesiones neurológicas(8-19%)
3:1 en las fracturas luxación
Lesión incompleta por tracción
Recuperación funcional a las 4 semanas
COMPLICACIONES


Artrosis postraumática
Incidencia variable



Luxación pura: 15%
Fractura luxación:25%
Fractura de cabeza femoral:50%
COMPLICACIONES




Miositis osificante
Muy rara en luxaciones puras
Incidencia del 2%
Directamente relacionada con la magnitud
del trauma inicial
FRACTURAS DE FEMUR
PROXIMAL





Poco frecuentes
Constituyen menos del 1% de todas las
fracturas de fémur
Comparativamente con el adulto 1:300
Edad media 9 años
Predominio masculino
MECANISMO DE LESION

Traumatismos de alta energía




Caída de grandes alturas
Accidentes automovilísticos
Accidentes auto VS peatón
Traumatismos de baja energía

Condición patológica persistente
Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia
fibrosa
 Abuso infantil

CLASIFICACION

Whitman

Delbet 1907

Colonna 1929
CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria


A: No desplazada
B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV:
intertrocanterica
CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria


A: No desplazada
B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV:
intertrocanterica
CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria


A: No desplazada
B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV:
intertrocanterica
CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria


A: No desplazada
B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV:
intertrocanterica
FRACTURAS TRANSEPIFISIARIAS





Menos frecuente
Incidencia del 1%
Desprendimiento agudo
traumático parcial (IA) o
total con luxación
asociada (IB)
Epifisiolisis tipo I de
Salter
Presentan necrosis
avascular en el 70% de
los casos
FRACTURAS TRANSCERVICALES





A diferencia de los
adultos no presentan
conminucion en la
cortical posterior
Representan el 50% de
los casos
Se presenta necrosis
avascular en el 45-50%
de los casos
Transmisión de energía
durante el traumatismo?
Distensión capsular?
FRACTURAS BASECERVICALES



Ocupa el segundo
lugar de frecuencia
Incidencia del 31%
Presentan necrosis
avascular en el 30%
de los casos
FRACTURAS
INTERTROCANTERICAS



Representan el 11%
de las fracturas
Presenta menor
índice de
complicaciones
Frecuentemente
presenta conminucion
y desplazamiento
CUADRO CLINICO




Dolor en región inguinal
Incapacidad funcional
Extremidad en aduccion y rotación
externa
Acortamiento/desplazamiento
VALORACION RADIOGRAFICA






AP de pelvis
Lateral de cadera
Artrografía (menores de 18 meses)
Ultrasonido
TAC
RMN
COMPLICACIONES





Necrosis avascular
Arresto del crecimiento
Pseudoartrosis
Discrepancia en longitud de la extremidad
Otras
NECROSIS AVASCULAR


Es la complicación mas común
En forma global se presenta en el 40% de
los casos





IA:50%
IB:80-100%
II:30-50%
III:27%
IV:14%
NECROSIS AVASCULAR



Su incidencia se encuentra directamente
ligada a la magnitud del traumatismo
inicial
Se presenta mas frecuentemente en
pacientes mayores de 10 años
Se aprecian cambios radiográficos dentro
del primer año (6 semanas-9 meses)
CAMBIOS RADIOGRAFICOS




Esclerosis de la
cabeza femoral
Ensanchamiento del
espacio femoral
Fragmentación
Deformidad
CLASIFICACION


Ratliff
Se basa en el área de
necrosis
 Tipo I:Involucro total y
colapso de la cabeza
femoral
 Tipo II:Aumento de la
densidad epifisiaria,mínimo
colapso de la cabeza
femoral
 Tipo III:Sin involucro de la
cabeza,aumento de la
esclerosis en el cuello
apartir de la línea de
fractura hacia la fisis
TRATAMIENTO


La mayoría de los pacientes tienen pobres
resultados
No existe tratamiento exitoso e incluyen:





Reposo en cama
No apoyo
Liberación de tejidos blandos
Artrodesis
Osteotomías
ARRESTO DEL CRECIMIENTO

Incidencia del 14-62%

Mayor en fracturas desplazadas

Lesión de fisis con tornillo?
PSEUDOARTROSIS

Incidencia del 4-10%



Diagnostico tardío
Reducción inadecuada
Desplazamientos secundarios
COXA VARA

Relacionada con el tipo de tratamiento





Mas frecuente en las reducciones cerradas
Incidencia del 14-35%
Discrepancia de longitud
Alteración de la marcha
Cambios degenerativos
TRATAMIENTO



Tipo I: Reducción anatómica y fijación con
clavos roscados o tornillos canulados
Tipo II: Reducción anatómica mas fijación
Tipo III: No desplazadas-yeso en abd
Desplazadas- reducción cerrada y fijación

Tipo IV: Niños yeso en abd,adolescentes
DHS