Ficha inscripción 2015-16

FICHA DE INSCRIPCIÓN – TEMPORADA 2015 - 2016
Datos del Jugador/a
Nombre y Apellidos: ______________________________________________ DNI: ________________
Domicilio: ______________________________________ C.P. _________ Localidad _______________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ___________________, ___/___/_____ Estatura ________ Peso _____
Talla: 4 6 8 10 12 14 16
S
M L
XL XXL (Rodee con un círculo la talla que proceda)
Teléfono: ______________ Móvil: ____________ Correo @: __________________________________
(En caso de menores de edad)
Padre/Madre/Tutor legal: D. / Dña. ________________________________________________________
Teléfono: ____________ Móvil: ____________ Correo @: ____________________________________
Marcar la Actividad que la que quiere participar:
Baloncesto no federado. (Participa en actividades del club excepto competiciones oficiales).
Baloncesto Federado. (Compromiso de participación en los partidos de competición oficial).
Solicita información acerca del Aula de Estudio (CEIP Isaac Díaz Pardo), Lunes-Viernes, de 17h a
20h. (1/10/2015 a 20/06/2016). Dirigido a jugadores que cursen E.S.O., Bachiller o F.P.
CONSENTIMIENTO USO DE IMAGEN DEL MENOR
El club dispone en internet de un espacio web (www.cbculleredo.es) donde informa y hace difusión de
sus actividades deportivas y complementarias, que incluye imágenes individuales o de grupo de jugadores
participantes.
Atendiendo que el derecho a la propia imagen está reconocido en el artículo 18.1 de la constitución
española y está regulado por la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, la
intimidad personal y familiar y a la propia imagen, la dirección de este club solicita el consentimiento a
los jugadores, (a los tutores legales, en caso de que sean menores de edad), para poder exponer fotografías
y/o vídeos destinadas a la difusión de la imagen del club en revistas, prensa o publicaciones de ámbito
deportivo.
Se podrá en cualquier momento ejercitar el derecho de cancelación o rectificación a través de un escrito
dirigido al Club Baloncesto Culleredo, c/. Ramón Cabanillas, 14, 15670 Culleredo (A Coruña), o a través
de un mensaje dirigido a [email protected].
Por todo lo anterior, doy mi consentimiento para que, dada la naturaleza de este club, dichas imágenes
puedan ser expuestas en la citada página y locales del C. B. Culleredo, cedidas a medios de comunicación
y entidades que favorezcan la promoción de las citadas actividades, siempre que se ajuste a las
condiciones de la promoción de la actividad física y de deporte.
Firma del jugador (si es mayor de edad)
Firma Padre/Madre/Tutor Legal (menor de edad)
D./Dña.________________________________
D. /Dña. ________________________________
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Banco o Caja _________________________________________
Localidad: ________________
Domicilio de la Entidad _______________________________________________
Código cuenta cliente: IBAN : _ _ _ _
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C.P. __________
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Titular de la Cuenta: D/Dña.: _____________________________________________________________
Muy señores míos:
Ruego a Vds. se sirvan en lo sucesivo pagar con cargo a la cuenta o libreta indicada, los recibos que les
sean presentados por el CLUB BALONCESTO CULLEREDO, correspondientes a la cuota de la
temporada 2015- 2016. Atentamente les saluda,
Firmado,
D. / Dña. _______________________________________ N.I.F.: _______________ - __
Recortar por la línea de puntos y entregar con la ficha de inscripción
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TEMPORADA 2015- 2016
Calendario de Actividades:
 Lunes 17 / agosto / 2015:
 Martes 1/ septiembre/ 2015:
 Viernes 17/ junio / 2016:
Inicio de las categorías Infantil, Cadete, Junior y Senior.
Inicio de categorías PekeBasket, PreBenjamín, Benjamín y Alevín.
Finalización de actividades para todas las categorías.
Tarifas por Categorías
 PekeBasket (2010-11):
 Prebenjamín (2008-09):
 Benjamín (2006-07):
 Alevín (2005-06):
 Infantil, Cadete y Junior:
 Senior
 Aula de Estudio (12 a 18 años):
230 € (Inscripción: 30 € y 10 cuotas de 20 €).
230 € (Inscripción: 30 € y 10 cuotas de 20 €).
315 € (Inscripción: 65 € y 10 cuotas de 25 €).
365 € (Inscripción: 65 € y 10 cuotas de 30 €).
468 € (Inscripción: 100 €, 1 cuota de 18 € y 10 cuotas de 35 €).
468 € (Inscripción: 100 €, 1 cuota de 18 € y 10 cuotas de 35 €).
40 € / mes. (15 horas semanales)
Documentos a entregar:
 1 fotografía tamaño carné (Actualizada)
 Fotocopia DNI, o en su lugar Fotocopia del Libro de Familia (Solamente los Nuevos)
 Ficha federativa cubierta por el médico (para categorías Cadete, Junior y Senior), o autorización
firmada por Padre/Madre/Tutor Legal (para las demás categorías).
 Ficha de Inscripción 2015-16 cubierta
 Solicitud de Domiciliación Bancaria cubierta
Los cargos se pasarán el día 5 de cada mes vencido, esto es, el día 5 de septiembre (solamente para las
categorías que comienzan en Agosto), octubre, noviembre, diciembre, enero, febrero, marzo, abril, mayo,
junio y julio. Los documentos de la inscripción se pueden entregar en la Conserjería de la Polideportiva
de O Burgo (junto al CEIP Isaac Díaz Pardo) de 18.00 a 20.00 h, o bien al entrenador/a del jugador/a.
Material deportivo:
Una vez abonada la inscripción se entregará al jugador/a la equipación oficial del club (camiseta,
cubrecamiseta y pantalón de juego), que quedarán en propiedad del jugador/a. Se pondrá a disposición de
los jugadores/as que lo precisen la posibilidad de adquirir las demás prendas deportivas del club en
condiciones preferentes (chándal, medias, chubasquero, mochila, bolsa, camisetas adicionales, etc.).